Aneurysma (nebo aneurysma) je lokalizovaný, krev-naplněné dilatace (vyboulení) cévy způsobené nemocí nebo oslabení cévní stěny. Aneurysms nejčastěji se vyskytují v tepnách na bázi mozku (kruh Willis) a v aortě (hlavní tepna vycházející ze srdce), tzv. aortální aneurysma. Vyboulení v cévě může prasknout a vést k smrti kdykoliv, podobně jako vyboulení v nadměrně nafouklé innertube. Čím větší aneurysma se stává, tím větší je pravděpodobnost, že praskne. Aneurysms může být léčena.
Aneurysmy mohou zahrnovat tepny nebo žíly a mají různé příčiny. Běžně jsou dále klasifikovány podle tvaru, struktury a umístění.
Sackulární aneurysma připomíná malou bublinu, která se objevuje z boku krevní cévy. Nejvnitřnější vrstva tepny, která je v přímém kontaktu s tekoucí krví, je tunica intima, běžně nazývaná intima. Vedle této vrstvy je tunica media, známá jako media a složená z buněk hladkého svalstva a elastické tkáně. Vnější vrstva je tunica adventitia nebo tunica externa. Tato vrstva je složena z tvrdší pojivové tkáně. Sackulární aneurysma vzniká, když se vlákna ve vnější vrstvě oddělí, což umožňuje tlaku krve donutit dvě vnitřní vrstvy, aby se nafoukly.
Fusiformní aneurysma je vyboulení po celém obvodu cévy bez výčnělku vnitřních vrstev. Má tvar fotbalového míče nebo vřetena.
Tyto výdutě mohou být důsledkem hypertenze ve spojení s aterosklerózou, která oslabuje tunica adventitia, z vrozené slabosti adventiciální vrstvy (jako u Marfanova syndromu) nebo z infekce.
Ve skutečné výduti se vnitřní vrstvy nádoby vyboulily mimo vnější vrstvu, která je normálně uzavírá. výduť je obklopena těmito vnitřními vrstvami.
Falešné nebo pseudoaneurysma primárně nezahrnuje takové zkreslení cévy. Jedná se o sbírku krve unikající zcela z tepny nebo žíly, ale uzavřené vedle cévy okolní tkání. Tato krví naplněná dutina se nakonec buď trombózou (sraženinou) dostatečně utěsní únik, nebo praskne z tužší tkáně, která ji obklopuje, a volně proudí mezi vrstvami jiných tkání nebo do volnějších tkání. Pseudoaneurysma mohou být způsobena traumatem, které tepnu propíchne a jsou známou komplikací perkutánních arteriálních procedur, jako je arteriografie nebo arteriální transplantace nebo použití tepny pro injekci, například u uživatelů drog, kteří nejsou schopni najít použitelnou žílu. Stejně jako pravá aneurysma mohou být pociťována jako abnormální pulzující hmota na palpaci.
Většina non-intrakraniální aneurysma (94%) vznikají distální k původu renálních tepen v infrarenální břišní aorty, stav většinou způsobené aterosklerózou.
Hrudní aorta může být také zapojen.
Jedna společná forma hrudní aorty aneurysma zahrnuje rozšíření proximální aorty a aortální kořen, což vede k aortální nedostatečnosti.
Aneurysmy se vyskytují v nohou také, zejména v hlubokých cévách (např., popliterální cévy v koleni). Arteriální aneurysma jsou mnohem častější, ale žilní aneurysma se dějí (například popliterální žilní aneurysma).
Ruptura a srážení krve jsou rizika spojená s výdutí. Ruptura vede k poklesu krevního tlaku, rychlé srdeční frekvenci a točení hlavy. Riziko smrti je vysoké s výjimkou prasknutí končetin.
Krevní sraženiny z popliterálních arteriálních aneurysmat mohou putovat po proudu a udusit tkáň. Pouze v případě, že je výsledná bolest a/nebo necitlivost ignorována po významnou dobu, budou zapotřebí tak extrémní výsledky, jako je amputace. Srážení v popliterálních žilních aneurysmatech je mnohem závažnější, protože sraženina může embolizovat a putovat do srdce, nebo přes srdce do plic (plicní embolie). Rizikovými faktory pro aneurysma jsou cukrovka, obezita, hypertenze, kouření tabáku a alkoholismus.
Výskyt kraniálních aneurysmat se odhaduje mezi 0,4% a 3,6%. U osob bez rizikových faktorů se očekává prevalence 2-3%.:181 U dospělých mají aneurysma častěji ženy, stejně jako osoby mezi 60 a 80 lety. Aneurysma jsou u dětí vzácná.
Pediatrická aneurysmata mají jiný výskyt a rysy než aneurysmata dospělých. Intrakraniální aneurysmata jsou v dětství vzácná, přes 95% všech aneurysmat se vyskytuje u dospělých.:235 Incidence je dvakrát až třikrát vyšší u mužů, zatímco je více velkých a obřích aneurysmat a méně mnohočetných aneurysmat.:235 Intrakraniální krvácení je 1,6 krát pravděpodobnější, že je způsobeno aneurysmaty než mozkové arteriovenózní malformace u bělochů, ale čtyřikrát méně u některých asijských populací.:235
Většina pacientů, zejména kojenců, trpí subarachnoidálním krvácením a odpovídajícími bolestmi hlavy nebo neurologickými deficity. Úmrtnost dětských aneurysmat je nižší než u dospělých.:235
Rizikové faktory pro aneurysma patří cukrovka, obezita, hypertenze, užívání tabáku, alkoholismus, vysoká hladina cholesterolu, nedostatek mědi, a rostoucí věk. [citace nutná] Některé typy jsou výsledkem vrozené, nebo zděděné, slabost v tepenných stěnách.
Aneurysmy aorty jsou hlavní příčinou smrti kuřat s nedostatkem mědi; ochuzení mědi způsobuje výdutě u krůt.
Muži, kteří zemřou na aneurysma, mají obsah jater (mědi), který může být až 26% normální hodnoty. U takových mužů je střední vrstva cévy (kde je elastin) tenčí, ale obsah elastinové mědi je stejný jako u normálních mužů. Celková tloušťka se neliší. Tělo proto musí mít nějaký způsob, jak zabránit růstu elastinové tkáně, pokud pro ni není dostatek aktivované lysyloxidázy. Muži jsou náchylnější k aneurysmatům než mladé ženy, pravděpodobně proto, že estrogen zvyšuje účinnost vstřebávání mědi. Ženy však mohou být některými z těchto problémů postiženy po těhotenství, pravděpodobně proto, že ženy musí játrům svých dětí dávat měď, aby přežily nízkou hladinu mědi v mléce. Játra dítěte mají až desetkrát více mědi než dospělá játra.
Vyšší obsah alkoholu zvyšuje vstřebávání mědi, zatímco vstřebávání zinku, železa a mědi se snižuje se zvyšujícím se obsahem cukru a alkoholu. Ukázalo se, že manipulace se železem nebo pozinkovaným železem vyčerpává měď téměř o 100% počátečních hodnot, což má potenciál v aplikacích pro snížení zdravotních rizik.
Nadměrný příjem zinku může vést k nedostatku mědi (hypocupremia). Tento nedostatek se děje, protože nadbytek zinku v těle spouští sníženou absorpci mědi v trávicím traktu, což vede ke zvýšené fekální ztrátě mědi.
Nejčastějším místem výskytu je přední mozková tepna z Willisova kruhu.
Výskyt a expanze aneurysmatu v daném segmentu arteriálního stromu zahrnuje lokální hemodynamické faktory a faktory, které jsou vlastní samotnému arteriálnímu segmentu.
Lidská aorta je relativně nízký odpor obvod pro cirkulující krev. Dolní končetiny mají vyšší arteriální odpor, a opakované trauma odražené arteriální vlny na distální aorty může zranit oslabenou aortální stěnu a přispět k aneurysmální degeneraci. Systémová hypertenze znásobuje zranění, urychluje expanzi známých aneurysmat, a může přispět k jejich vzniku.
Aneurysma formace je pravděpodobně výsledkem více faktorů, které ovlivňují, že arteriální segment a jeho místní prostředí.
Hemodynamicky je spojení aneurysmální dilatace a zvýšeného napětí stěny aproximováno Laplaceovým zákonem. Konkrétně Laplaceovým zákonem je řečeno, že (arteriální) napětí stěny je úměrné tlaku krát poloměr arteriálního potrubí (T = P X R). Jak se zvětšuje průměr, zvyšuje se napětí stěny, což přispívá ke zvětšování průměru. Jak se zvyšuje napětí, zvyšuje se riziko ruptury. Zvýšený tlak (systémová hypertenze) a zvýšená velikost aneurysmatu zhoršují napětí stěny, a proto zvyšují riziko ruptury.
Kromě toho je stěna cévy u lidí zásobována krví v rámci svého lumenu. Proto při rozvíjející se aneurysmatu je nejvíce ischemická část aneurysmatu na nejvzdálenějším konci, což vede k oslabení stěny cévy tam a napomáhá dalšímu rozšíření aneurysmatu. Tak nakonec všechny aneurysma, pokud jsou ponechány k dokončení jejich evoluce, prasknou bez zásahu. U psů, vedlejší cévy zásobují cévu a aneurysma jsou vzácná.
Diagnóza prasklého mozkového aneurysmatu se běžně provádí nálezem známek subarachnoidálního krvácení na počítačové tomografii (CT) skenu. Pokud je CT sken negativní, ale na základě klinických nálezů je stále podezření na prasklé aneurysma, lze provést lumbální punkci k detekci krve v mozkomíšním moku. Počítačová tomografie angiografie (CTA) je alternativou k tradiční angiografii a lze ji provést bez nutnosti arteriální katetrizace. Tento test kombinuje pravidelný CT sken s kontrastním barvivem vstříknutým do žíly. Jakmile je barvivo vstříknuto do žíly, putuje do mozkových tepen a snímky jsou vytvořeny pomocí CT skenu. Tyto snímky přesně ukazují, jak krev proudí do mozkových tepen.
Příznaky pro mozkové aneurysma dochází, když aneurysma tlačí na strukturu v mozku. V případě mozkového aneurysma, příznaky pro aneurysma, které prasklo a ten, který nebyl praskl jsou různé.
Příznaky pro aneurysma, které nepropuklo:
Příznaky pro prasklé aneurysma:
Historicky se léčí arteriální aneurysma chirurgickým zákrokem, nebo pozorným čekáním v kombinaci s kontrolou krevního tlaku. V poslední době byly vyvinuty endovaskulární nebo minimálně invazivní techniky pro mnoho typů aneurysmat.
Léčba mozkových aneurysmat
V současné době existují dvě možnosti léčby mozkových aneurysmat: chirurgické odříznutí nebo endovaskulární svinování. Chirurgické odříznutí zavedl Walter Dandy z nemocnice Johnse Hopkinse v roce 1937. Spočívá v provedení kraniotomie, obnažení aneurysmatu a uzavření báze aneurysmatu svorkou. Chirurgická technika byla v průběhu let modifikována a zdokonalována. Chirurgické odříznutí zůstává nejlepší metodou k trvalé eliminaci aneurysmat. Endovaskulární svinování zavedl Guido Guglielmi na UCLA v roce 1991. Spočívá v průchodu katetru do stehenní tepny v třísle, přes aortu, do mozkových tepen a nakonec do samotné aneurysmatu. Jakmile je katetr v aneurysmatu, jsou platinové cívky zatlačeny do aneurysmatu a uvolněny. Tyto cívky iniciují srážlivost nebo trombotickou reakci uvnitř aneurysmatu, která, pokud je úspěšná, eliminuje aneurysma. V případě výdutí se širokým základem je nejprve do mateřské tepny zaveden stent, který slouží jako lešení pro cívky („stent-asistované svinování“).
V tuto chvíli se zdá, že rizika spojená s chirurgickým ořezáním a endovaskulárním navíjením, pokud jde o cévní mozkovou příhodu nebo úmrtí po zákroku, jsou stejná. Hlavním problémem spojeným s endovaskulárním navíjením je však vysoká míra recidivy a následné krvácení výdutí. Například nejnovější studie Jacquese Moreta a kolegů z Paříže ve Francii (skupina s jednou z největších zkušeností s endovaskulárním navíjením) uvádí, že 28,6% výdutí se opakovalo do jednoho roku od navíjení a že míra recidivy se s časem zvyšovala. (Piotin M a kol., Radiology 243(2):500-508, květen 2007) Tyto výsledky jsou podobné výsledkům, které dříve uváděly jiné endovaskulární skupiny. Například Jean Raymond a kolegové z Montrealu v Kanadě (další skupina s velkými zkušenostmi s endovaskulárním navíjením) uvedli, že 33,6% výdutí se opakovalo do jednoho roku od navíjení. (Raymond J a kol., mrtvice 34(6):1398-1403, červen 2003) Dlouhodobé výsledky svinování jedné ze dvou prospektivních, randomizovaných studií porovnávajících chirurgické ořezávání s endovaskulárním svinováním, konkrétně International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), se ukazují být podobně znepokojivé. V ISAT byla potřeba pozdní obnovy aneurysmat u endovaskulárního svinování 6,9krát pravděpodobnější ve srovnání s chirurgickým ořezáváním. (Campi A a kol., mrtvice 38(5):1538-1544, květen 2007)
Proto se zdá, že i když je endovaskulární svinování spojeno s kratší dobou rekonvalescence ve srovnání s chirurgickým ořezáním, je také spojeno s významně vyšší recidivou a četností krvácení po léčbě. Pacienti, kteří podstupují endovaskulární svinování, musí absolvovat každoroční studie (jako je MRI/MRA, CTA nebo angiografie) na dobu neurčitou, aby se odhalily časné recidivy. Pokud je zjištěna recidiva, je třeba aneurysma odstranit buď chirurgickým zákrokem, nebo dalším svinováním. Rizika spojená s chirurgickým ořezáním dříve svinutých aneurysmat jsou velmi vysoká. Rozhodnutí léčit chirurgickým ořezáním versus endovaskulárním svinováním by měl nakonec učinit cerebrovaskulární tým s rozsáhlými zkušenostmi v obou modalitách. V současnosti se zdá, že prospěch z endovaskulárního svinování mají spíše pouze starší pacienti s aneurysmaty, které jsou obtížně dosažitelné chirurgicky. Tato zobecnění se však obtížně aplikují na každý případ, což se odráží v široké mezinárodní variabilitě v použití chirurgického ořezu versus endovaskulárního stočení.
Léčba periferních aneurysmat
Pro výdutě aorty nebo výdutě, které se dějí v cévách, které dodávají krev do rukou, nohou a hlavy (periferních cév), chirurgie zahrnuje nahrazení oslabené části cévy s umělou trubicí, tzv. štěp. V poslední době, kryté kovové stent štěpy mohou být vloženy přes tepny nohy a nasazeny přes výduť.
Hypertenzní srdeční onemocnění – Hypertenzní nefropatie – Sekundární hypertenze (Renovaskulární hypertenze)
Angina pectoris (Prinzmetalova angina) – infarkt myokardu – Dresslerův syndrom
Plicní embolie – Cor pulmonale
Perikarditida – Perikardiální výpotek – Srdeční tamponáda
Endokarditida – mitrální chlopně (regurgitace, prolaps, stenóza) – aortální chlopně (stenóza, nedostatečnost) – plicní chlopně (stenóza, nedostatečnost) – trikuspidální chlopně (stenóza, nedostatečnost)
Myokarditida – kardiomyopatie (Dilatační kardiomyopatie, hypertrofická kardiomyopatie, Loefflerova endokarditida, restriktivní kardiomyopatie) – arytmogenní dysplazie pravé komory
Srdeční blokáda: AV blokáda (1. stupeň, 2. stupeň, 3. stupeň) – Bundle branch block (Left, Right) – Bifascicular block – Trifascicular blockPre-excitační syndrom (Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine) – Long QT syndrom – Adams-Stokesův syndrom – Srdeční zástava Arytmie: Paroxysmální tachykardie (Supraventrikulární, AV nodální reentrant, Ventrikulární) – Flutter síní – Fibrilace síní – Fibrilace komor – Předčasná kontrakce (Atriální, Ventrikulární) – Sick sinus syndrom
Srdeční selhání – kardiovaskulární onemocnění – kardiomegalie – ventrikulární hypertrofie (vlevo, vpravo)
Intrakraniální/cerebrální krvácení: Extraaxiální krvácení (Epidurální krvácení, Subdurální krvácení, Subarachnoidální krvácení) – Intraaxiální hematom (Intraventrikulární krvácení, Intraparenchymální krvácení) – Syndrom přední páteřní tepny – Binswangerova choroba – Moyamoya choroba
Ateroskleróza (stenóza renální arterie) – disekce aorty/aneurysma aorty (aneurysma Abdominální aorty) – Aneurysma – Raynaudův fenomén/Raynaudova choroba – Buergerova choroba – Arteritida (Aortitida) – Intermitentní klaudikace – Arteriovenózní píštěl – Hereditární krvácivá telangiektázie – Spiderův angiom
Trombóza/flebitida/tromboflebitida (hluboká žilní trombóza, May-Thurnerův syndrom, trombóza portální žíly, žilní trombóza, Budd-Chiariho syndrom, trombóza renální žíly, Paget-Schroetterova choroba) – křečové žíly/Portakavální anastomóza (hemoroidy, jícnové varixy, varikokéla, žaludeční varixy, Caput medusae) – syndrom nadřazené vena cava – lymfa(lymfadenitida, lymfodémy, lymfangitida)