Psychiatrická anamnéza je výsledkem lékařského procesu, kdy lékař pracující v oblasti duševního zdraví (obvykle psychiatr) systematicky zaznamenává obsah rozhovoru s pacientem. Ten je pak kombinován s vyšetřením duševního stavu a výsledkem je „psychiatrická formulace“ vyšetřované osoby.
Podobnou anamnézu, která se často označuje jako psychologická anamnéza, sestavují i psychologové.
Tento článek se zabývá především úvodním hodnocením anamnézy u pacienta, který se poprvé dostaví s novou stížností.
V medicíně je anamnéza popisem významných událostí v životě pacienta, které mají vztah k řešené problematice. Lékař, který anamnézu odebírá, vede tento proces ve snaze dosáhnout stručného shrnutí těchto relevantních údajů. Velká část anamnézy se získává kladením otázek. Některé z těchto otázek jsou zcela konkrétní, například „Kolik je vám let?“, jiné jsou otevřenější, například „Jak se v poslední době cítíte?“. Ačkoli se struktura rozhovoru může zdát nesourodá, konečný výsledek je obvykle pod souborem rubrik, které mají celosvětovou podobnost.
Shromažďují se základní údaje o tom, kdo je pacient. Patří sem věk, pohlaví, vzdělání, náboženské vyznání, povolání, příbuzenský stav, adresa a kontaktní údaje. To slouží k několika účelům. Zaprvé jsou to nezbytné informace pro administrativní účely, a proto některé z nich často pořizují úředníci. Za druhé, otázky jsou z velké části neohrožující a poskytují jemný úvod do setkání pacienta a lékaře. Za třetí poskytuje formát pro individuální představení vhodný pro danou kulturu. Klinický lékař tak může začít představením sebe sama a poté přejít k těmto otázkám. Tato počáteční struktura může pacientovi, který je ve stresu z toho, co se děje, poskytnout pocit důvěrnosti.
Dalším krokem je zjistit, proč se pacient nachází na místě. Jak se k rozhovoru dostal? Doporučil je někdo (například jiný lékař, příbuzný nebo přítel, policie nebo soud), nebo přišli sami hledat pomoc? Pokud byli někým doporučeni, jaký byl důvod, proč je tato osoba doporučila. Tyto informace jsou často uvedeny v doporučujícím dopise nebo v předchozím telefonátu.
Lékař se dále snaží objasnit, jaké jsou hlavní problémy, které pacienta přivedly do této situace. Něco z toho již mohlo být dosaženo v předchozí části. Pacient může mít více než jeden problém a ty spolu mohou souviset, například posttraumatická stresová porucha a zneužívání alkoholu, nebo spolu zdánlivě nesouviset, například panická porucha a předčasná ejakulace. Je nepravděpodobné, že by pacient uvedl diagnózu, a je pravděpodobnější, že povahu svých problémů popíše běžným jazykem.
Anamnéza stížností
Lékař se pak snaží získat jasný popis těchto problémů. Kdy začaly? Jak začaly, náhle, pomalu nebo v náznacích? Kolísaly v průběhu času? Co pacient popisuje jako základní rysy potíží? Po vytvoření hypotézy, co by mohlo být diagnózou, se lékař dále zabývá příznaky, které by mohly tuto hypotézu potvrdit nebo vést k úvaze o jiné možnosti. Velká část duševního procesu klinického lékaře je spojena s tímto procesem ověřování hypotéz, aby dospěl k diagnostické formulaci, která bude tvořit základ plánu léčby. Posuzuje se závažnost jednotlivých stížností, což může zahrnovat zjišťovací otázky týkající se citlivých otázek, jako jsou sebevražedné myšlenky nebo sexuální obtíže.
Ta se dělí na psychiatrickou anamnézu, která se zabývá všemi předchozími epizodami současných potíží, jakož i dalšími minulými nebo probíhajícími psychiatrickými problémy. Zdravotní anamnéza dokumentuje významná onemocnění, a to jak minulá, tak současná, a významné zdravotní události, jako jsou úrazy hlavy, operace a závažná onemocnění.
Mnoho psychiatrických poruch má genetickou složku, a proto je biologická rodinná anamnéza důležitá. Klinické zkušenosti také naznačují, že odpověď na léčbu může mít i genetickou složku. Pacient, který se dostaví s klinickou depresí, jehož matka rovněž trpěla stejnou poruchou a dobře reagovala na fluoxetin, by tedy naznačoval, že tento lék bude s větší pravděpodobností pomáhat při pacientově poruše.
Kromě genetických faktorů výzkum ukázal, že nemoci rodičů, jako jsou deprese a zneužívání alkoholu, jsou spojeny s vyšší mírou některých onemocnění u dětí vyrůstajících v tomto prostředí. Podobný vliv má i úmrtí rodiče na vleklou nemoc.
Dokumentuje významné události v životě pacienta. V ideálním případě začíná prenatálními faktory, jako jsou nemoci matky nebo komplikace v těhotenství, dále dokumentuje porod a nemoci či problémy v raném dětství. Dále se zabývá významnými událostmi v životě pacienta, jako je rozchod rodičů, zneužívání, vzdělávání, psychosexuální vývoj, vztahy s vrstevníky, aspekty chování a případné právní komplikace. Poté přechází do dospělosti s historií vztahů a povolání. Cílem je získat přehled o tom, kdo pacient je a co v životě zažil, a to jak dobrého, tak špatného. Důležité jsou velké stresy a změny, jako je manželství, rodičovství, odchod do důchodu, úmrtí nebo ztráta partnera, finanční úspěchy a neúspěchy, a také to, jak se s nimi pacient vyrovnal. Důležité může být i sexuální přizpůsobení a problémy, které jsou často zpochybňovány.
Pokud tyto informace ještě nebyly získány, lékař následně dokumentuje sociální situaci pacienta, přičemž se zaměří na faktory, jako jsou finance, bydlení, vztahy, užívání drog a alkoholu a problémy se zákonem nebo jinými orgány. V této fázi je také čas na zdokumentování rasových nebo kulturních problémů, které jsou relevantní pro předkládanou stížnost.
Po shromáždění těchto informací lékař obvykle zváží další faktory, které by mohly být pro konkrétního pacienta relevantní, a dotáže se na ně. Ačkoli shromažďování informací může probíhat spíše podle myšlenek pacienta než podle myšlenek lékaře, není neobvyklé, že lékař zaznamenává psychiatrickou anamnézu do rubrik, jako jsou ty výše uvedené, aby ji usnadnil ostatním, kteří ji budou později číst.
Následné odebírání anamnézy při revizích se soustředí na změny v míře symptomů a reakce na léčbu, včetně možných vedlejších účinků.