Kernberg se narodil ve Vídni v roce 1928 a v roce 1939 jeho rodina opustila Německo, aby unikla nacistickému režimu a emigrovala do Chile, kde později studoval biologii a medicínu a poté psychiatrii a psychoanalýzu u Chilské psychoanalytické společnosti. Poprvé odjel do USA v roce 1959 na stipendium Rockefellerovy nadace, aby studoval výzkum psychoterapie u Jeroma Franka v nemocnici Johnse Hopkinse. V roce 1961 emigroval do USA a nastoupil a později se stal ředitelem C.F. Menninger Memorial Hospital. Byl dozorujícím a školícím analytikem Topeca Institute for Psychoanalysis a ředitelem Psychoterapeutického výzkumného projektu Menningerovy nadace. V roce 1973 se přestěhoval do New Yorku, kde byl ředitelem General Clinical Service of the New York State Psychiatry Institute. V roce 1974 byl jmenován profesorem klinické psychiatrie na College of Physicians and Surgeons of Columbia University. V roce 1976 byl jmenován profesorem psychiatrie na Cornell University a ředitelem Institutu pro poruchy osobnosti v New York Hospital-Cornell Medical Center. V letech 1997 až 2001 byl prezidentem Mezinárodní psychiatrické asociace.
Jeho hlavní přínos byl v oblasti narcismu, objektových vztahů a poruch osobnosti.
V roce 1972 obdržel Heinz Hartmann Award od New York Psychoanalytic Institute and Society, v roce 1975 Edward A. Strecker Award od Institute of Pennsylvania Hospital, v roce 1981 George E. Daniels Merit Award od Association for Psychoanalytic Medicine.
Psychoterapie zaměřená na přenos
Otto Kernberg navrhl intenzivní formu psychoanalytické psychoterapie známou jako Transference-Focused Psychoterapie (TFP), která je vhodná zejména pro pacienty Borderline Personality Organisation (BPO). Vzhledem k tomu, že pacienti BPO trpí rozštěpením svého vlivu a myšlení, je cílem léčby integrace odloučených částí sebe a objektových reprezentací.
TFP je intenzivní forma psychodynamické psychoterapie určená zejména pro pacienty s hraniční organizací osobnosti (BPO), která vyžaduje minimálně dvě a maximálně tři 45minutová nebo 50minutová sezení týdně. Pohlíží na jedince jako na držitele nesmiřitelných a protichůdných internalizovaných reprezentací sebe sama a významných druhých, které jsou afektivně nabité. Obrana proti těmto protichůdným internalizovaným objektovým vztahům se nazývá difuze identity a vede k narušeným vztahům s druhými a se sebou samým. Zkreslené vnímání sebe sama, druhých a přidružených vlivů jsou těžištěm léčby, jak se objevují ve vztahu s terapeutem (transference). Za mechanismus změny se považuje konzistentní interpretace těchto zkreslených vjemů.
Kernberg navrhl TFP speciálně pro pacienty s BPO. Podle něj tito pacienti trpí difuzí identity, primitivními obrannými operacemi a testováním nestabilní reality.
Difuze identity vyplývá z patologických objektových vztahů a zahrnuje protichůdné charakterové rysy, diskontinuitu vlastního já a buď velmi idealizované nebo devalvované objektové vztahy. Obranné operace, které často používají pacienti s BPO, jsou štěpení, popírání, projektivní identifikace, primitivní devalvace / idealizace a všemocnost. Testování reality je negativně ovlivněno primitivními obrannými mechanismy, jak mění vnímání vlastního já a druhých.
Hlavními cíli TFP jsou lepší kontrola chování, zvýšená regulace vlivu, intimnější a potěšující vztahy a schopnost sledovat životní cíle. Toho je dle předpokladů dosahováno rozvojem integrovaných reprezentací sebe a druhých, modifikací primitivních obranných operací a řešením difúze identity, které udržují roztříštěnost vnitřního reprezentačního světa pacienta. K tomu jsou klientovy afektivně nabité vnitřní reprezentace předchozích vztahů důsledně interpretovány tak, jak si je terapeut v terapeutickém vztahu, tedy přenosu, uvědomuje. V rámci vyvíjejícího se transferenčního vztahu mezi pacientem a terapeutem jsou používány techniky objasnění, konfrontace a interpretace.
Charakteristickým rysem TFP v kontrastu k mnoha jiným léčbám pro BPO je myšlenka specifické struktury mysli, která je základem příznaků BPO. Pacienti s BPO trpí základním rozštěpením své mysli. Aspekty sebe a ostatní jsou defenzivně odděleny na „všechny dobré“ a „všechny špatné“ reprezentace. Tento vnitřní rozštěpení určuje způsob pacienta prožívání druhých a obecně prostředí. Cílem léčby je integrace odštěpených částí sebe a objektových reprezentací.
Toto rozdělení je doslova obranou proti agresivním impulsům, které mohou ovládat, ovládat a ničit dobré části sebe sama a reprezentace objektů. Dobré části sebe sama a reprezentace objektů se snaží zabezpečit oddělením.
BPO může být způsobeno afektivně nabitými mezilidskými zkušenostmi, které jsou kumulativně internalizovány v průběhu času v mysli jedince a etablují se v jeho/její psychologické struktuře jako „object relations dyads“.
V průběhu psychologického vývoje se tyto oddělené dyády sjednocují do integrovaného celku s vyzrálejším a pružnějším smyslem pro sebe a druhé.
Léčba začíná vypracováním smlouvy o léčbě, která se skládá z obecných pokynů platných pro všechny klienty a z konkrétních položek vytvořených z problémových oblastí jednotlivého klienta, které by mohly narušit průběh terapie. Smlouva obsahuje také povinnosti terapeuta. Klient a terapeut se musí dohodnout na obsahu smlouvy o léčbě před tím, než může terapie pokračovat.
TFP se skládá z těchto tří kroků:
V psychoterapeutickém vztahu jsou v přenosu aktivovány reprezentace sebe a objektu. V průběhu terapie probíhají projekce a identifikace, tj. na terapeuta jsou promítány devalvované reprezentace sebe sama, zatímco klient se identifikuje s reprezentací kritického objektu. Tyto procesy jsou obvykle spojeny s afektivními prožitky, jako je hněv nebo strach. Příklady reprezentací sebe-objektu, které by mohly být v přenosu aktivovány, jsou uvedeny v následujícím textu:
Informace, která se objeví v rámci přenosu, poskytuje přímý přístup k vnitřnímu světu jednotlivce ze dvou důvodů. Zaprvé je pozorovatelná jak terapeutem, tak pacientem současně, aby bylo možné ihned diskutovat o nekonzistentním vnímání sdílené reality. Zadruhé vnímání sdílené reality je doprovázeno vlivem, zatímco diskuse o historickém materiálu může mít intelektualizovanou kvalitu, a být tak méně informativní.
Interpretační integrace oddělených vlastních reprezentací
TFP klade důraz na roli interpretace v rámci psychoterapeutických sezení. Vzhledem k tomu, že se v průběhu léčby odehrají odloučené reprezentace sebe a ostatních, terapeut pomáhá pacientovi pochopit důvody (obavy nebo úzkosti), které podporují pokračující oddělování těchto roztříštěných smyslů sebe a ostatních. Toto chápání je doprovázeno zkušeností silných vlivů v rámci terapeutického vztahu. Kombinace chápání a afektivní zkušenosti může vést k integraci odloučených reprezentací a k vytvoření integrovaného pocitu pacientovy identity a zkušenosti druhých. Proto integrace psychologické struktury může vést k poklesu symptomů BPO.
Hypotézní mechanismy změny v TFP vycházejí z Kernbergovy vývojově založené teorie Borderline Personality Organisation, pojaté z hlediska neintegrovaných a nediferencovaných vlivů a reprezentací vlastního a jiného. Částečné reprezentace vlastního a jiného jsou spárovány a propojeny vlivem v mentálních jednotkách zvaných dyády objektových vztahů. Tyto dyády jsou prvky psychologické struktury. V hraniční patologii nedostatek integrace dyád vnitřních objektových vztahů odpovídá „rozštěpené“ psychologické struktuře, v níž jsou naprosto negativní reprezentace odděleny/odděleny od idealizovaných pozitivních reprezentací vlastního a jiného (vidění lidí jako všech dobrých nebo všech špatných). Předpokládaným globálním mechanismem změny u pacientů léčených TFP je integrace těchto polarizovaných vlivových stavů a reprezentací vlastního a jiného do soudržnějšího celku.
Teorie o narcismu a sporech s H. Kohutem
Kernbergův vývojový model
Dalším významným Kernbergovým přínosem je jeho vývojový model. V tomto modelu popisuje 3 vývojové úkoly, které musí jedinec splnit, když se mu nepodaří splnit určitý vývojový úkol, reaguje to na zvýšené riziko rozvoje určitých psychopatologií. Pročež nesplnění prvního vývojového úkolu, totiž psychického objasnění sebe a jiných, má za následek zvýšené riziko rozvoje různých druhů psychózy. Nesplnění druhého úkolu, překonání štěpení, má za následek zvýšené riziko rozvoje hraniční osobnosti.
Podle Kernberga jsou narcistické osobnosti odlišeny jak od normálního dospělého narcismu, tak od fixace na normální infantilní narcismus nebo od regrese k normálnímu infantilnímu narcismu. Fixace na primitivním stupni vývoje nebo nedostatku vývoje specifických intrapsychických struktur není dostačující k vysvětlení charakteristik narcistických osobností. Tyto charakteristiky (prostřednictvím procesu patologické diferenciace a integrace struktur ega a superega) jsou důsledkem patologických objektových vztahů. Patologický narcismus není pouze libidinální investicí do vlastního já, ale do patologické, málo rozvinuté struktury vlastního já. Tato patologická struktura představuje obranyschopnost proti raným obrazům vlastního já a objektu, které jsou buď libidivně, nebo agresivně investovány. Psychoanalytický proces přivádí na povrch primitivní objektové vztahy, konflikty a obranyschopnosti, které jsou typické pro vývojová stadia, která předcházejí stabilitě objektu.
Otto Kernberg a Heinz Kohut mohou být považováni za dva teoretiky, kteří výrazně ovlivnili minulé a současné psychoanalytické myšlení. Oba se zaměřili na pozorování a léčbu pacientů, kteří byli jinak považováni za nevhodné pro analytickou terapii. Jejich hlavní práce se většinou týkala jedinců s narcistickou, hraniční a psychotickou psychopatologií. Přesto se jejich pohledy na příčiny, psychickou organizaci a léčbu těchto poruch značně lišily. Kohut je jako celek považován za teoretika, který se radikálně odchýlil od Sigmundových Freudových dohadů a zaměřil se především na potřebu sebeorganizace a sebevyjádření lidí. Kernberg naopak zůstal věrný freudovské metapsychologii a soustředil se více na boj lidí mezi láskou a nenávistí. Jejich hlavní rozdíly jsou shrnuty níže.
Vztah mezi narcistickou osobností a hraniční osobností
Normální vs. patologický narcismus
Jeden z hlavních argumentů mezi Kohutem a Kernbergem se týká normálního a patologického narcismu. Jak již bylo zmíněno, Kohut předpokládá, že narcistická osobnost trpí vývojovou zástavou. Konkrétně předpokládá, že tento typ osobnosti zrcadlí adaptivní narcistická přání, potřeby a cíle, které nicméně nebyly během vývoje v dětství uspokojeny rodičovským prostředím. Tady není grandiózní já ničím jiným než archaickou formou, která by se výhledově měla stát normálním já. Když k tomu nedojde, pak se objeví patologický narcismus. Ve svém vysvětlení patologického narcismu věnuje pozornost libidinálním silám nebo nábojům, aby poskytl etiologii toho, jak se tato porucha vyvíjí. Pro něj má agresívní pud druhořadý význam vzhledem k libidinálnímu pudu, a proto by měl člověk rozlišovat mezi obyčejnou agresí a narcistickým vztekem. První je podle něj adaptivní pro vymýcení obstrukcí, když směřuje k realistickému cíli, zatímco druhým je razantní reakce na narcistické poranění. Kernberg však vidí Kohutovy myšlenky jako de-zdůraznění síly agrese. Spojuje se spíše s freudovskou konceptualizací, když tvrdí, že narcistické chování vyplývá z patologického vývoje, ve kterém hrají agresivní pudy ústřední roli. Tvrdí, že narcismus vcelku zahrnuje silný agresivní pud, který nelze analyzovat odděleně od libidinálního. Jak říká, „nelze studovat proměnlivosti normálního a patologického narcismu, aniž by se vývoj příslušných internalizovaných objektových vztahů vztahoval jak k libidinálním, tak k agresivním pohonným alternativám“.
Vztah mezi narcistickou ideologií a grandiózním já
Kohut se odchýlil od klasického freudovského názoru, který naznačoval, že někteří pacienti nemohou být analyzováni vzhledem k tomu, že nemají schopnost rozvíjet přenosy. Předpokládal, že narcističtí pacienti jsou schopni prezentovat přenosy, ale ty jsou poněkud odlišné od těch ostatních pacientů, jako jsou neurotici. Rozlišoval tři typy, a to idealizaci, zrcadlo nebo dvojsmyslný přenos. Jeho debata s Kernbergem se týká především idealizujícího přenosu, který se podle Kohuta vztahuje k fixaci na archaické úrovni normálního vývoje. Kernberg stále věřil, že idealizující přenos není nic jiného než patologický typ idealizace, který vzniká jako reakce na podstatné podněcování grandiózního já v přenosu.
Psychoanalytická technika a narcistická translace
Kernberg a Kohut vnímají analytický proces i roli analytika zcela odlišně.
Konkrétně se Kohut zasazuje o to, aby pozice analytika v rámci léčby byla taková, kde by měl být podporován úplný narcistický přenos [jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]. Ve stejném směru myšlení by měl být analytik dále schopen prezentovat empatický styl, který by odrážel narcistovu vlastní zkušenost, aby se nakonec objevilo nové sjednocené a zdravé já. Empatie je podle něj nejdůležitějším terapeutickým nástrojem, který může analytik použít pro pomoc pacientovi. Přesto Kernberg, i když také podporuje rozvoj úplného přenosu, soudí, že hlavní funkcí analytika by měla být podpora integrovanějšího objektového vztahu zkoumáním a objasňováním narcistovy základní agrese [jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]. Role analytika by měla být spíše neutrální než podpůrná, zejména během procesu konfrontace, s cílem modifikovat narcistovu patologickou strukturu.
Kernbergův vývojový model
Jedním z hlavních Kernbergových příspěvků je jeho vývojový model. Tento model je postaven na hlavních vývojových úkolech, které musí člověk splnit, aby se mohl vyvinout zdravý. Dokončení každého vývojového úkolu představuje úroveň psychopatologie, jak je popsáno pod hlavičkou vývojová stádia. Dále jeho vývojový model zahrnuje Kernbergův pohled na pudy, ve kterém se liší od Freuda. Kernberg byl zjevně inspirován Melanií Kleinovou, jejíž model čerpá především z polohy paranoidní-schizoidní a z polohy depresivní. Podrobnější informace o Kernbergových myšlenkách lze nalézt v nedávné publikaci Cohena M. (2000).
Kernberg viděl dítě v prvních můrách svého života, jak se snaží utřídit si svůj zážitek na základě afektivní valence tohoto zážitku. Dítě se pohybuje sem a tam mezi dvěma různými afektivními stavy. Jeden stav je charakterizován jako příjemný a uspokojený, druhý stav je nepříjemný, bolestivý a frustrující. Bez ohledu na to, v čem se člověk nachází, nedělá se rozdíl mezi sebou a ostatními.
První vývojový úkol: psychické objasnění sebe a dalších
První vývojový úkol ztělesňuje schopnost rozlišovat mezi tím, co je já a co je druhé. Když by tento úkol nebyl splněn, nelze si vytvořit spolehlivý smysl pro já jako oddělené a odlišné, protože nelze rozlišovat mezi vlastní zkušeností a zkušeností druhých. Toto selhání je hypoteticky hlavním předchůdcem všech psychotických stavů. V příznacích schizofrenních příznaků (halucinace, bludy, psychická fragmentace) můžeme vidět nedostatek schopnosti oddělit vnitřní a vnější svět, vlastní zkušenost a zkušenost druhých, vlastní mysl a mysl druhého.
Druhý vývojový úkol: překonat splitting
Druhým vývojovým úkolem je překonat štěpení. Když je splněn první vývojový úkol, je člověk schopen rozlišovat mezi vlastními obrazy a obrazy objektů; tyto obrazy však zůstávají odděleny láskyplně. Milující obrazy sebe sama a obrazy dobrých objektů drží pohromadě pozitivní vlivy, neboli libidinální vlivy. Nenávistné obrazy sebe sama a špatné, frustrující obrazy objektů drží pohromadě negativní nebo agresivní vlivy. Dobré je odděleno od špatného. Vývojový úkol je splněn, protože dítě je schopno vidět objekty jako „celek“, což znamená, že dítě může vidět objekty jako dobré i špatné. Vedle vidění „celých“ objektů je od dítěte vyžadováno, aby bylo k sobě milující a nenávidějící, aby bylo zároveň dobré i špatné. Když člověk nesplní tento druhý vývojový úkol, bude to mít za následek hraniční patologii. To znamená, že předměty nebo já nemohou být vnímány jako dobré i zlé, nebo je něco dobré, nebo je to špatné, oba vlivy nemohou být ve stejném předmětu společně.
Jak je patrné z popisu vývojových úkolů, Kernberg stanovil vývojová stádia, která, pokud nejsou splněna, vyústí v psychopatologii.
Když se člověku nepodaří dosáhnout prvního vývojového cíle, není schopen stanovit jasné hranice mezi sebou a ostatními; to je považováno za předzvěst psychózy.
Když člověk splní první vývojový úkol, ale nesplní druhý vývojový úkol, tedy není schopen integrovat milující a nenávidějící, dobré a špatné, má to za následek hraniční psychopatologii.
Odrůdy osobnostního vývoje na vyšší úrovni, odpovídající Freudově vizi neurózy, se mohou rozvinout, když je splněn první a druhý vývojový úkol, čímž jsou stanoveny hranice vlastního objektu a integrovány obrazy objektů. Neuróza je výsledkem konfliktu mezi libidinálními a agresivními impulsy.
Kernbergova vize o pohonech
Na rozdíl od Freudovy vize o pudech nejsou pudy podle Kernberga vrozené. Libidinální a agresivní pudy jsou formovány, rozvíjeny v průběhu času zkušenostmi interakcí s ostatními. Dobré a špatné vlivy dítěte se konsolidují a formují do libidinálních a agresivních pudů. Dobré, příjemné interakce s ostatními se v průběhu času konsolidují do libidinálního (libidinálního) pudu vyhledávajícího potěšení. Stejně tak špatné, neuspokojivé a frustrující interakce s ostatními se v průběhu času konsolidují do destruktivního (agresivního) pudu.