Opioid je jakákoli látka, která se váže na opioidní receptory, jež se nacházejí především v centrální nervové soustavě a gastrointestinálním traktu. Existují čtyři široké třídy opioidů: endogenní opioidní peptidy, které se vytvářejí v těle, opiové alkaloidy, jako je morfin (prototyp opioidu) a kodein, polosyntetické opioidy, jako je heroin a oxykodon, a plně syntetické opioidy, jako je petidin a metadon, které nemají strukturu příbuznou opiovým alkaloidům.
Ačkoli se termín opiát často používá jako synonymum pro opioid, správněji se omezuje na přírodní opiové alkaloidy a polosyntetika z nich odvozená.
Hlavní článek: opioidní receptor
Opioidy se vážou na specifické opioidní receptory v centrálním nervovém systému a v dalších tkáních. Existují nejméně čtyři hlavní třídy opioidních receptorů: Kromě toho existují dva podtypy μ receptorů: μ1 a μ2. Všechny tyto receptory jsou vázány na G-protein a působí na GABAergní neurotransmisi. Farmakodynamická odpověď na opioid závisí na tom, na který receptor se váže, na jeho afinitě k tomuto receptoru a na tom, zda je opioid agonistou nebo antagonistou. Například supraspinální analgetické vlastnosti opioidního agonisty morfinu jsou zprostředkovány aktivací receptoru μ1, respirační deprese a fyzická závislost (dependence) receptorem μ2 a sedace a spinální analgezie receptorem κ.
Opioidy se již dlouho používají k léčbě akutní bolesti (např. pooperační bolesti). Ukázalo se, že jsou neocenitelné také v paliativní péči, kde zmírňují silnou, chronickou a invalidizující bolest při nevyléčitelných stavech, jako je rakovina. V paliativní léčbě jsou často zapotřebí velmi vysoké dávky, aby se zlepšila kvalita života pacientů v terminálním stadiu.
V posledních letech se v léčbě nenádorové chronické bolesti stále častěji používají opioidy. Tento trend je stále poněkud kontroverzní kvůli otázkám závislosti.
Ještě na počátku 20. století podávali lékaři opioidy k léčbě těžkých depresí a jiných psychických poruch. Tato praxe byla ukončena kvůli návykovému potenciálu opioidů. V posledních desetiletích vědci experimentovali se smíšenými agonisty/antagonisty opioidů, jako je buprenorfin, pro léčbu deprese a dalších psychiatrických poruch, k čemuž je povzbudila snížená náchylnost ke zneužívání těchto látek a závislost na nich ve srovnání s plnými agonisty opioidů. [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]
Jediné klinické indikace opioidů v USA jsou podle Drug Facts and Comparisons, 2005, tyto.
Opioidy jsou zakázány pro psychickou úlevu (s úzkou výjimkou úzkosti způsobené dušností), a to navzdory jejich hojně uváděným psychologickým přínosům. Základem tohoto zákazu není terapeutický, ale právní důvod (obava ze závislosti a zneužívání). Zákaz nepřipouští žádné výjimky, a to ani v oblastech, kde vědci uvádějí, že opioidy jsou obzvláště účinné a kde je možnost vzniku závislosti nebo zneužití velmi nízká – například při léčbě stařecké demence, geriatrických depresí a psychických potíží v důsledku chemoterapie nebo terminální diagnózy.
Rekreační použití a zneužití
Většina opioidů vyvolává u mnoha lidí euforii při perorálním, intravenózním, subkutánním, rektálním, nosním nebo kuřáckém podání. Rekreační užívání a zneužívání opioidů je obvykle motivováno touhou zažít tuto euforii, což může snadno vést k závislosti. Tolerance se vyvíjí rychle; pravidelný uživatel může k dosažení požadovaného účinku vyžadovat výrazně vyšší dávky drogy.
Neklinické užívání a klinické užívání mimo klinickou praxi bylo v USA kriminalizováno Harrisonovým zákonem o dani z narkotik z roku 1914 a dalšími zákony po celém světě. Od té doby je téměř veškeré neklinické užívání a off-label klinické užívání opioidů hodnoceno nulou na stupnici souhlasu téměř všech společenských institucí. Ve Velké Británii však zpráva Resortního výboru pro morfin a heroinovou závislost z roku 1926 pod vedením předsedy Královské lékařské fakulty znovu potvrdila lékařskou kontrolu a zavedla „britský systém“ kontroly – ten trval až do 60. let 20. století; v USA zákon o kontrolovaných látkách z roku 1970 výrazně zmírnil tvrdost Harrisonova zákona.
Před dvacátým stoletím bylo institucionální schválení často vyšší, a to i v Evropě a Americe. V některých kulturách bylo schvalování opioidů výrazně vyšší než schvalování alkoholu.
Opioidy jsou spojeny s řadou nežádoucích účinků – většinou souvisejících s jejich farmakologickým působením na opioidní receptory.
Nejzávažnějším nežádoucím účinkem spojeným s užíváním opioidů je respirační deprese. Ta se může objevit již při podání jedné dávky. Ačkoli se tolerance vyvíjí rychle, respirační deprese je mechanismem, který stojí za fatálními následky předávkování.
Chronické užívání opioidů může vést k závažné zácpě, která může přejít ve střevní obstrukci, impakci stolice nebo paralytický ileus. Vzhledem k tomu, že tyto stavy mohou vyžadovat chirurgický zákrok, jsou stimulační laxativa obvykle podávána jako doplněk k prevenci těchto komplikací. Fyziologická tolerance se s ohledem na zácpu nevyvíjí. Je třeba poznamenat, že v některých terapeutických režimech (např. zaměřených na léčbu průjmu) je mírná zácpa žádoucím účinkem, a proto by se laxativa nepodávala.
U některých jedinců může užívání opioidů vést k hyperalgezii vyvolané opioidy, kdy jedinci užívající opioidy ke zmírnění bolesti mohou mít paradoxně v důsledku užívání léků větší bolest. Tento jev je pravděpodobně důsledkem změn NMDA receptorů v dorzálním rohu míchy.
Terapeutické i chronické užívání opioidů může narušit funkci imunitního systému. Opioidy snižují proliferaci progenitorových buněk makrofágů a lymfocytů a ovlivňují diferenciaci buněk. (Roy & Loh, 1996) Opioidy mohou také inhibovat migraci leukocytů.
Předávkování opioidy může být smrtelné. Mechanismus se projevuje útlumem dechové jednotky, což vede k hypoxii a nakonec ke smrti. Předávkování opioidy lze rychle zvrátit pomocí antagonisty opioidů, jako je naloxon nebo naltrexon. Tito kompetitivní antagonisté se vážou na opioidní receptory s vyšší afinitou než agonisté, ale neaktivují receptory. Tím vytěsní agonistu, čímž oslabí a/nebo zvrátí účinky agonisty. Eliminační poločas naloxonu však může být kratší než poločas samotného opioidu, takže může být nutné opakované dávkování nebo kontinuální infuze.
Tolerance, závislost, návyk a zneužívání
Tolerance je tendence organismu přizpůsobit se přítomnosti opioidů; tato adaptace způsobuje, že je nutné používat stále vyšší dávky opioidů, aby bylo dosaženo stejných účinků. Tolerance je u některých účinků výraznější než u jiných.
Závislost je tendence organismu projevovat charakteristický a nepříjemný abstinenční syndrom, pokud jsou pravidelné dávky opioidů náhle přerušeny po vzniku tolerance.
Závislost je psychická vazba na určité účinky opioidů (jako je euforie, kterou mnozí lidé zažívají, když si drogu vezmou v dostatečně velkých dávkách), která vede uživatele k užívání drogy navzdory nepříznivým a nepřizpůsobivým důsledkům. Závislost a nepříjemnost odvykání mohou působit na udržení závislosti, i když ji nezpůsobují.
U všech osob, které z jakéhokoli důvodu užívají opioidy, se časem vyvine určitý stupeň tolerance a závislosti, ačkoli nedávný výzkum naznačuje, že tyto účinky lze snížit současným podáváním antagonistů opioidů. . U některých osob se také vyvine závislost.
Zneužívání je zneužívání nebo nadužívání opioidů; fenomén tolerance a závislosti spolu s návykovým potenciálem, který představují některé účinky opioidů (např. euforie), činí z těchto drog hlavní kandidáty na zneužívání.
Psychiatrická nomenklatura v DSM-IV definuje závislost jako návyk. V důsledku toho diagnóza závislosti neznamená, že přerušení užívání opioidů nutně vyvolá abstinenční syndrom. Tato nomenklatura se pro DSM-V přehodnocuje.
Toleranci lze zjistit během 12-24 hodin po podání morfinu (Rang et al., 2003) a podobně je tomu i u některých dalších opioidních agonistů. Tolerance vede k nutnosti zvyšovat dávku v průběhu času, aby bylo dosaženo požadovaného klinického účinku.
Zdá se, že tolerance se nejprve rozvíjí na analgetické, sedativní, emetické, euforizující a respiračně depresivní účinky opioidů. Miotické a zácpové účinky jsou vůči rozvoji tolerance odolnější. (Rang et al., 2003)
Závislost a problémy s odvykáním
Pravidelné užívání opioidů z jakéhokoli důvodu rychle vyvolává fyzickou závislost, která je charakterizována velmi nepříjemným abstinenčním syndromem, když se droga přestane užívat nebo se rychle sníží její dávka, nebo když se podá antagonista, ačkoli nedávný vývoj slibuje možnost chronického užívání opioidů bez tolerance nebo abstinenčního syndromu. Akutní abstinenční syndrom se obecně skládá z příznaků a symptomů opačných než při původním podání drogy: častá je silná dysforie, úzkost, slzení očí, rýma, husí kůže, pocení, nevolnost, zvracení, křeče a hluboké bolesti. Rychlost a závažnost odvykání závisí na poločasu rozpadu opioidu – odvykání heroinu probíhá rychleji a je závažnější než odvykání metadonu, ale odvykání metadonu trvá déle. Po akutní fázi odvykání často následuje vleklé stadium deprese a nespavosti, které může trvat i několik měsíců.
Fyzická závislost se liší od psychické závislosti, která je definována jako nekontrolované užívání drog navzdory škodlivosti, a neznamená ji. Fyzická závislost však může zhoršovat psychickou závislost, pokud k ní dojde.
U některých pacientů se závislostí na narkotikách se opakovaně objevují silné bolesti břicha a nevolnost, které vedou k hospitalizaci a rozsáhlým diagnostickým vyšetřením v průběhu měsíců až let. Nezvladatelná nevolnost ustoupí, když je bolest léčena narkotiky, pacient může jít domů, ale další epizoda se opakuje, když dojdou léky proti bolesti.
Abstinenční příznaky lze minimalizovat pomalým snižováním dávky v průběhu několika dnů nebo týdnů, někdy po přechodu na dlouhodobě působící opioid, jako je metadon. Příznaky z vysazení opioidů lze léčit také jinými léky, například klonidinem proti sympatické hyperaktivitě a benzodiazepinem proti úzkosti a nespavosti.
„Rychlá detoxikace“ je relativně nová technika, která využívá antagonisty opioidů k akutnímu odvykání, zatímco je pacient v celkové anestezii, aby se eliminoval jinak extrémní diskomfort. Tento postup vyvolává kontroverze kvůli vysoké ceně a riziku; několik pacientů při něm zemřelo. Mnozí odborníci na bolest se domnívají, že tento postup je zbytečný, a odborníci na závislosti jej kritizují, protože nijak nezabraňuje tomu, aby se závislý po ukončení zákroku vrátil k užívání opioidů. Skutečně se objevily zprávy o závislých, kteří podstoupili rychlou detoxikaci s plným úmyslem obnovit závislost, protože tato technika drasticky snižuje toleranci, čímž snižuje náklady na závislost. Rychlá detoxikace také nezmírňuje vleklý abstinenční syndrom, který trvá týdny nebo měsíce po akutní fázi.
Opioidní peptidy, které jsou produkovány v těle:
Dynorfin Působí prostřednictvím κ-opioidních receptorů a je široce rozšířen.
v CNS, včetně míchy a hypotalamu, zejména v arcuate nucleus a v neuronech oxytocinu a vazopresinu v supraoptickém jádru.
[met]-enkefalin je široce rozšířen v CNS; [met]-enkefalin je produktem genu proenkefalin a působí prostřednictvím μ a δ-opioidních receptorů.
[leu]-enkefalin , rovněž produkt genu proenkefalin, působí prostřednictvím δ-opioidních receptorů.
Nociceptin, dříve známý jako orphanin FQ, je peptid příbuzný opioidům, ale nepůsobí na klasické opioidní receptory a jeho účinky nejsou antagonizovány opioidním antagonistou naloxonem. Nociceptin je silné antianalgetikum. Noiceptin je široce rozšířen v CNS; nachází se v mnoha oblastech hypotalamu, mozkového kmene, předního mozku a také ve ventrálních a dorzálních rozích míchy. Nociceptin působí na receptor NOP1, dříve známý jako ORL-1. Receptor je také široce distribuován v mozku, včetně kůry, předního čichového jádra, laterálního septa, hypotalamu, hipokampu, amygdaly, centrální šedé, pontinních jader, interpedunkulárního jádra, substantia nigra, raphe komplexu, locus coeruleus a míchy.
Endomorfin. Působí přes μ-opioidní receptory a je na těchto receptorech silnější než jiné endogenní opioidy.
β-endorfin je exprimován v buňkách POMC v arcuate nucleus a v malé populaci neuronů v mozkovém kmeni a působí prostřednictvím μ-opioidních receptorů. β-endorfin má mnoho účinků, včetně vlivu na sexuální chování a chuť k jídlu. β-endorfin je také vylučován do oběhu z kortikotropů a melanotropů hypofýzy.
α-neoendorfin je také exprimován v buňkách POMC v arcuate nucleus.
Fenantreny přirozeně se vyskytující v opiu:
Přípravky ze směsi opiových alkaloidů, včetně papaveretu, se stále příležitostně používají.
Deriváty difenylpropylaminu
{Alfentanil}
{Buprenorfin}
{Karfentanil}
{Codeine}
{Codeinone}
{dextropropoxyphenes}
{Diamorfiny (heroin)}
{Dihydrokodein}
{Fentanyl}
{hydrokodony}
{Hydromorfon}
{Methadone}
{Morfin}
{Morfinon}
{Oxycodone}
{Oxymorfon}
{Pethidine (Meperidine)}
{Remifentanil}
{Sufentanil}
{Tramadol}