Dementia praecox („předčasná demence“) je termín, který zpopularizoval německý psychiatr Emil Kraepelin (1856-1926) v roce 1896, aby popsal stav, který by byl nakonec označen jako schizofrenie. Označuje chronickou, zhoršující se psychotickou poruchu charakterizovanou rychlým kognitivním rozpadem, který obvykle začíná v pozdním věku nebo rané dospělosti.
Primární poruchou u dementia praecox není nálada (jak je tomu u maniodepresivních onemocnění), ale myšlení nebo poznávání. Kognitivní rozpad označuje narušení kognitivních nebo mentálních funkcí, jako je pozornost, paměť a cílené chování.
Dementia praecox byla od počátku považována za postupně degenerující onemocnění, ze kterého se nikdo neuzdravil.
Termín dementia praecox poprvé použil k popisu psychotické poruchy francouzský lékař Benedict-Augustin Morel v roce 1853 a později jej použil ve své učebnici Traité des maladies mentales z roku 1860. Morel tento termín použil k definování poruchy, která poprvé zasáhla muže v jejich dospívání nebo v mladém dospělém věku, poté se jejich intelektuální funkce rychle zhoršily. Morel viděl tuto duševní poruchu jako součást širšího kontextu své teorie degenerace. Tito mladí muži začínali rychlé intelektuální zhoršování, které mělo za následek úplnou invaliditu a možnou smrt.
Morel však neprovedl žádný dlouhodobý ani kvantitativní výzkum o průběhu a výsledku demence praecox (Kraepelin by byl první v historii, kdo by to udělal), takže tato prognóza byla založena na spekulacích.
V roce 1863 vydal pruský Karl Kahlbaum (1828-1899) knihu Die Gruppirung der psychischen Krankheiten (Klasifikace psychiatrických nemocí). V této knize Kahlbaum popsal třídu progresivně degenerujících psychotických poruch, které seskupil pod termín „typická Vesania“ (typické šílenství). V roce 1866 se stal Kahlbaum ředitelem soukromé psychiatrické kliniky v Gorlitzu v Prusku, malém městě nedaleko Drážďan. Doprovázel ho jeho mladší asistent Ewald Hecker (1843-1909) a společně provedli řadu výzkumných studií na mladých psychotických pacientech, které se staly významným vlivem na rozvoj moderní psychiatrie.
Společně s Kahlbaumem a Heckerem jako první popsali a pojmenovali takové syndromy jako dysthymie, cyklothymie, paranoia, katatonie a hebefrenie.
Snad jejich nejtrvalejším přínosem pro psychiatrii bylo zavedení „klinické metody“ z medicíny do studia duševních chorob, metody, která je dnes známá jako psychopatologie.
Kromě Morelova popisu jeho degenerační teorie chyběl v definicích duševních poruch do značné míry prvek času. Psychiatři vytvářeli předpoklady o prognóze, které nebyly založeny na pečlivém pozorování měnících se symptomů pacientů v průběhu času. Psychiatři a další lékaři, kteří psali o šílených, si svévolně vymýšleli názvy pro šílenosti a popisovali jejich charakteristické znaky a symptomy na základě krátkodobého, průřezového pozorování jejich šílených pacientů.
Když se ke konceptu diagnózy přidal prvek času, stala se diagnóza něčím víc než jen popisem souboru příznaků: diagnóza nyní také definuje prognózu (průběh a výsledek). Dodatečným rysem klinické metody bylo, že charakteristické příznaky, které definují syndromy, by měly být popsány bez jakéhokoli předchozího předpokladu mozkové patologie (i když takové vazby by se vytvořily později, jak by pokročily vědecké poznatky). Karl Kahlbaum poprvé apeloval na přijetí klinické metody v psychiatrii ve své knize o katatonii z roku 1874. Bez Kahlbauma a Heckera by neexistovala žádná dementia praecox.
Kvantitativní složka
V roce 1891 Emil Kraepelin opustil svou pozici na univerzitě v Dorpatu (dnes Tartu, Estonsko) a stal se profesorem a ředitelem psychiatrické kliniky na univerzitě v německém Heidelbergu. Přesvědčen o hodnotě Kahlbaumových návrhů na přesnější kvalitativní klinickou metodu v psychiatrii, Kraeplin si uvědomil, že přidáním kvantitativní složky do takového výzkumného programu by mohl umístit psychiatrii na více vědecké základy.
Kvantifikace pomohla eliminovat subjektivní předsudky výzkumníka. První takový výzkumný program v historii psychiatrie zahájil v Heidelbergu v roce 1891, sbíral údaje o každém novém pacientovi, který byl přijat na kliniku (nejen o zajímavých případech, jak tomu bylo v minulosti) a shrnul je na speciálně připravené kartičky, svůj slavný Zahlkarten. Údaje o takových kartičkách uchovával od roku 1887. Ve svých posmrtně vydaných Pamětech (poprvé vydaných v němčině 61 let po jeho smrti) popsal Kraepelin svou metodu:
. . . po prvním důkladném vyšetření nového pacienta musel každý z nás přihodit lístek [do kolonky s diagnózou], na kterém byla napsána jeho diagnóza. Po chvíli byly lístky z kolonky vyjmuty, byly uvedeny diagnózy a případ byl uzavřen, k původní diagnóze byla přidána konečná interpretace nemoci. Tímto způsobem jsme byli schopni zjistit, jaké chyby se staly, a byli jsme schopni sledovat důvody nesprávné původní diagnózy (str. 61).
Kraepelin byl posedlý hledáním vzorů v datech na těchto kartách, občas si je bral s sebou domů nebo na dovolenou. V roce 1893, dva roky po zahájení jeho přísnějšího výzkumného programu v Heidelbergu, 4. vydání Kraepelinovy učebnice Psychiatrie odráželo některé předběžné dojmy odvozené z analýzy jeho karet. Klinické syndromy zahrnovaly nejen diagnózu podle známek a příznaků, ale také průběh a výsledek. V tomto vydání představil třídu psychotických poruch, které nazval „psychické degenerativní procesy“. Tři z nich pocházely přímo z práce Kahlbauma a Heckera: paranoidní demence (náhlá, degenerativní forma Kahlbaumovy paranoie; katatonie (přímo z Kahlbaumovy monografie na toto téma z roku 1874; a demence praecox, což byla v podstatě Heckerova hebefrenie (jak byla popsána v roce 1871). Předčasná demence byla hebefrenie a v Kraepelinových úvahách by tak zůstala dalších 6 let.
V březnu 1896 vyšlo 5. vydání Kraepelinovy učebnice. Kraepelin v ní uvedl, že si je jist hodnotou své klinické metody, která využívá kvalitativních a kvantitativních údajů shromážděných za dlouhé období pozorování pacientů jako způsobu rozvoje diagnózy, která zahrnuje prognózu (průběh a výsledek):
Co mě přesvědčilo o nadřazenosti klinické metody diagnostiky (zde sledované) nad tradiční, byla jistota, s níž jsme mohli předpovídat (ve spojení s novým pojetím nemoci) budoucí průběh událostí. Díky ní si nyní student může snadněji najít cestu v obtížném předmětu psychiatrie.
V 5. vydání z roku 1896 jsou dementia praecox (stále v podstatě hebefrenie), dementia paranoides a katatonie samostatnými psychotickými poruchami zařazenými mezi „metabolické poruchy vedoucí k demenci“.
Kraepelinův vliv na příští století
V 7. vydání z roku 1904 došlo jen k malé změně v popisu demence praecox, ale Kraepelin poprvé připouští, že v malém počtu případů může dojít k uzdravení z demence praecox.
8. vydání Kraepelinovy Psychiatrie bylo čtyřsvazkovým opusem, z nichž každý vyšel v různých letech mezi lety 1909 a 1915. V tomto vydání se dememtia praecox stala jednou z „endogenních demencí“. Právě ve třetím svazku (druhé části) tohoto vydání z roku 1913 Kraepelin upravuje svůj koncept prognózy tak, aby připouštěl, že částečná remise příznaků nastala přibližně u 26 procent jeho pacienta.
Tím se dementia praecox dostala do souladu s tvrzeními Eugena Bleulera o schizofrenii, na kterých od začátku (v roce 1908) trval, že a) v mnoha případech nedošlo k žádnému osudovému progresivnímu zhoršování, že b) v některých případech symptomy skutečně po určitou dobu přetrvávaly a c) byly případy úplného uzdravení.
Osmé vydání z roku 1913 je také pozoruhodné tím, že Kraepelin zvýšil počet forem demence na 11. Tři klasické originální podtypy však zůstaly jako nejvlivnější popis této poruchy pro následující století.
Osmé vydání Psychiatrie bylo to poslední, co Kraepelin za svého života vytvořil. Pracoval na devátém vydání s Johannesem Langem (1891-1938), ale zemřel v roce 1926, než mohlo být dokončeno. Lange dokončil podstatnou část a publikoval ji v roce 1927.
Kraepelin si uvědomil, že stav vědeckého poznání je takový, že nelze učinit definitivní tvrzení o příčině demence praecox. Svou roli zjevně sehrála dědičnost, jak Kraepelin a jeho výzkumní spolupracovníci prokázali ve svém kvantitativním výzkumu. V důsledku použití klinické metody navržené Kahlbaumem Kraepelin odložil tvrzení o skrytých onemocněních mozku nebo specifické neuropatologii v diagnostických popisech duševních poruch. Nicméně od 5. vydání z roku 1896 do třetího dílu 8. vydání z roku 1913 bylo jasné, že Kraepelin věřil, že demence praecox je způsobena otravou mozku a „autointoxikací“, která pravděpodobně vzniká z pohlavních žláz po pubertě.
Univerzálnost onemocnění
Kraepelin věřil, že dementia praecox není syndrom vázaný na kulturu a že představuje chorobný proces, který lze nalézt po celém světě. Kraepelin sám miloval cestování a v Asii pozoroval, že dementia praecox je podobná evropské formě nemoci u čínských, japonských, tamilských a malajských pacientů, což ho vedlo k tomu, že v 8. vydání časopisu Psychiatrie navrhl, že „musíme proto hledat skutečnou příčinu demence praecox v podmínkách, které jsou rozšířeny po celém světě a které tedy nespočívají v rase nebo v klimatu, v jídle nebo v jiných obecných životních okolnostech…“
Aniž by znal příčinu demence praecox nebo maniodepresivního onemocnění, Kraepelin opakovaně tvrdil, že neexistuje žádná léčba specifická pro tyto stavy. Léčba těchto šíleností byla stejná pro každého pacienta v ústavu s jakoukoli diagnózou: příležitostné užívání léků (opiátů, barbiturátů a tak dále) ke zmírnění akutních epizod úzkosti, prodloužené koupele (Kraepelin velmi obdivoval jako humánní metodu zklidnění pacientů a pracovní aktivity (pokud to bylo možné). Kraepelin sám experimentoval s hypnózou na začátku své kariéry a zjistil, že mu chybí. Psychoterapie jako taková nebyla součástí lékařského poznání Kraepelina. Ve skutečnosti Kraepelin nenáviděl Freuda i Junga za zavedení diagnostických termínů a forem léčby, které neměly empirický základ.
Do roku 1899 napočítal sám Kraepelin téměř 20 německy psaných publikací, které odkazovaly na jeho nový diagnostický termín, dementia praecox. V dekádě po roce 1899 explodoval počet německy psaných publikací, které používaly Kraepelinovy kategorie dementia praecox a maniodepresivních onemocnění jako základ pro klinické spekulace a experimentální výzkum. Psychiatrické koncepty v německém jazyce byly vždy zaváděny mnohem rychleji v Americe (než třeba v Británii), kde emigrantští němečtí, švýcarští a rakouští lékaři v podstatě vytvořili americkou psychiatrii. Švýcar Adolf Meyer, pravděpodobně nejvlivnější psychiatr první poloviny 20. století v Americe, publikoval první kritiku dementia praecox v knižní recenzi 5. vydání Kraepelinovy učebnice z roku 1896. První tři americké publikace o demenci praecox se však objevily až v roce 1900, jednou z nich byl překlad několika oddílů Kraepelinova 6. vydání z roku 1899 o demenci praecox.
Demence praecox vs schizofrenie
Protože tolik vlivných amerických lékařů začalo brát psychoanalýzu vážně poté, co se Freud a Jung v roce 1909 zúčastnili konference na Clarkově univerzitě, byly otevřeně přijaty psychogenní teorie dementia praecox a do roku 1920 i Bleulerova schizofrenie. Až do roku 1910 byl Bleuler prostřednictvím Junga periferně napojen na Freudovo psychoanalytické hnutí, což usnadnilo přijetí jeho širší verze dementia praecox (schizofrenie) v Americe oproti Kraepelinově užší a prognosticky negativnější.
Až do konce 50. let se v americké psychiatrii zaměňovaly termíny dementia praecox a schizofrenie. Přijímání dementia praecox jako uznávané diagnózy v britské psychiatrii přicházelo mnohem pomaleji, možná se uchytilo až někdy v době první světové války. Ve Francii starší psychiatrická tradice týkající se psychotických poruch předcházela Kraepelinovi a Francouzi nikdy plně nepřijali Kraepelinův klasifikační systém. Místo toho Francouzi udržovali nezávislý klasifikační systém po celé 20. století. Po roce 1980, kdy DSM-III totálně přetvořila psychiatrickou diagnózu, začala francouzská psychiatrie konečně měnit svůj pohled na diagnózu tak, aby se sblížila se severoamerickým systémem. Kraepelin tak konečně dobyl Francii přes Ameriku.
Vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch od prvního vydání v roce 1952 odráželo názory na schizofrenii jako na „reakce“ nebo „psychogenní“ (DSM-I) nebo jako na manifestující freudovské představy o „obranných mechanismech“ (jako v DSM-II z roku 1968, v němž byly příznaky schizofrenie interpretovány jako „psychologicky sebechráněné“). Diagnostická kritéria byla široká, zahrnovala buď pojmy, které již neexistují, nebo které jsou dnes označovány jako poruchy osobnosti (například schizotypní porucha osobnosti) Nebyla tam ani zmínka o hrozivé prognóze, kterou Kraepelin učinil. Schizofrenie se zdála být rozšířenější a léčitelnější, než by Kraepelin nebo Bleuler připustili.
V přímém důsledku snahy sestavit výzkumná diagnostická kritéria (RDC) v 70. letech, která byla nezávislá na jakémkoli klinickém diagnostickém manuálu, se Kraepelinovy myšlenky začaly vracet do popředí. Pro výzkumné účely se definice schizofrenie vrátila do úzkého rozmezí, které umožňovala Kraepelinova dementia praecox. Navíc se porucha opět postupně zhoršovala, s představou, že uzdravení, pokud k němu vůbec došlo, bylo vzácné. Tato revize schizofrenie se stala základem diagnostických kritérií v DSM-III. Někteří psychiatři, kteří pracovali na této revizi, se označovali jako „neo-krapeliniáni“.