Neschopnost prospívat (anglicky Failure to thrive, FTT) je lékařský termín, který označuje slabý přírůstek na váze a selhání fyzického růstu po delší dobu v kojeneckém věku. Tento termín se v lékařství používá již více než sto let. Jak jej používají pediatři, zahrnuje špatný fyzický růst z jakékoli příčiny a neznamená abnormální intelektuální, sociální nebo emoční vývoj. Neschopnost prospívat je hmotnost trvale pod 3. až 5. percentilem věku, postupný pokles hmotnosti pod 3. až 5. percentil nebo pokles v percentilovém pořadí 2 hlavních růstových parametrů v krátkém období. Příčinou může být zjištěný zdravotní stav nebo související s faktory prostředí. Oba typy se vztahují k nedostatečné výživě. Cílem léčby je obnovit správnou výživu.
Etiologie a patofyziologie
Fyziologickým základem pro neprospívání (DFT) jakékoliv etiologie je nedostatečná výživa.
Porucha růstu je způsobena akutní nebo chronickou poruchou, která narušuje příjem živin, absorpci, metabolismus nebo vylučování nebo která zvyšuje energetické nároky. Příčinou může být onemocnění jakéhokoli orgánového systému.
Až 80% dětí s poruchou růstu nemá zjevnou poruchu inhibující růst (organickou); k poruše růstu dochází v důsledku zanedbávání životního prostředí (např. nedostatek potravy) nebo stimulační deprivace.
Nedostatek potravy může být způsoben ochuzením, špatným pochopením krmných technik, nesprávně připravenou výživou (např. přeředěním výživy na „natažení“ kvůli finančním potížím), nebo nedostatečnou zásobou mateřského mléka (např. protože matka je v extrémním stresu, špatně vyživená, krmí se příliš zřídka, dítě má špatnou západku, nebo matka konzumuje léky, které snižují zásobu mléka).
Nonorganická FTT je často komplexem neuspořádané interakce mezi dítětem a pečovatelem. V některých případech se psychologický základ nonorganické FTT jeví podobně jako u „hospitalismu“, což je syndrom pozorovaný u kojenců, kteří mají depresi v důsledku stimulační deprivace. Nestimulované dítě se stává depresivním, apatickým a v konečném důsledku anorektickým. Stimulace může chybět, protože pečovatel je depresivní nebo apatický, má špatné rodičovské schopnosti, je úzkostlivý nebo nenaplněný pečovatelskou rolí, cítí nepřátelství vůči dítěti nebo reaguje na skutečné nebo vnímané vnější stresy (např. požadavky ostatních dětí ve velkých nebo chaotických rodinách, manželská dysfunkce, významná ztráta, finanční potíže).
Špatná péče nezohledňuje plně všechny případy mimoorganické DFT. Charakter dítěte, jeho schopnosti a reakce pomáhají utvářet výchovné vzorce pečovatelů. Běžné scénáře zahrnují nesoulad mezi rodiči a dětmi, kdy požadavky dítěte, i když nejsou patologické, nemohou být dostatečně splněny rodiči, kteří by však mohli dobře vycházet s dítětem, které má jiné potřeby, nebo dokonce se stejným dítětem za jiných okolností.
U smíšených FTT se mohou organické a neorganické příčiny překrývat; u osob s organickými poruchami dochází také k narušenému prostředí nebo dysfunkčním rodičovským interakcím. Stejně tak u osob s těžkou podvýživou z neorganických FTT se mohou rozvinout organické zdravotní problémy.
Děti s organickou FTT se mohou objevit v jakémkoli věku v závislosti na základní poruše. Většina dětí s neorganickou FTT manifestuje poruchu růstu před 1 rokem věku a mnoho do 6 měsíců věku. Věk by měl být vynesen proti hmotnosti, výšce a velikosti hlavy. Dokud nedonošené děti nedosáhnou 2 roky, věk by měl být korigován na gestaci.
Hmotnost je nejcitlivějším ukazatelem nutričního stavu. Snížený lineární růst obvykle ukazuje na závažnější, dlouhotrvající podvýživu. Vzhledem k tomu, že mozek je přednostně ušetřen při bílkovinně-energetické podvýživě (viz bílkovinně-energetická podvýživa), dochází ke sníženému růstu obvodu hlavy pozdě a indikuje velmi závažnou nebo dlouhotrvající podvýživu.
Obvykle, když je zaznamenáno selhání růstu, je získána anamnéza (včetně dietní history¾viz tabulka 286-2), je poskytnuto dietní poradenství a hmotnost dítěte je často sledována. Dítě, které přes ambulantní vyšetření a zákrok nepřibývá na váze uspokojivě, je obvykle přijato do nemocnice, aby mohla být provedena všechna potřebná pozorování a rychle provedeny diagnostické testy. Bez historických nebo fyzických důkazů o specifické základní etiologii pro selhání růstu nemůže žádný jednotlivý klinický rys nebo test spolehlivě odlišit organický od neorganického FTT. Protože neorganický FTT není diagnóza vyloučení, měl by lékař současně hledat základní fyzický problém a osobní, rodinné a rodinné charakteristiky dítěte, které podporují psychosociální etiologii. Optimálně je hodnocení multidisciplinární, zahrnuje lékaře, zdravotní sestru, sociálního pracovníka, výživového poradce, odborníka na vývoj dítěte a často psychiatra nebo psychologa. Musí být dodržováno stravovací chování dítěte u zdravotnických pracovníků a u rodičů, ať už je prostředí ústavní nebo ambulantní.
Zapojení rodičů jako spoluřešitelů je nezbytné. Pomáhá posilovat jejich sebevědomí a vyhýbá se obviňování těch, kteří se již mohou cítit frustrovaní nebo vinní kvůli vnímané neschopnosti vychovávat své dítě. Rodina by měla být povzbuzována k návštěvám tak často a tak dlouho, jak je to jen možné. Zaměstnanci by se měli cítit vítáni, podporovat jejich pokusy krmit dítě a poskytovat hračky a nápady, které podporují hraní rodičů s dětmi a další interakce. Zaměstnanci by se měli vyvarovat jakýchkoli komentářů, které by naznačovaly rodičovskou nedostatečnost, nezodpovědnost nebo jiné zavinění jako příčinu DFT. Měla by však být vyhodnocena rodičovská přiměřenost a smysl pro odpovědnost. Podezření na zanedbání nebo zneužití musí být nahlášeno sociálním službám, ale v mnoha případech je vhodnější požádat o preventivní služby, které jsou zaměřeny na uspokojení potřeb rodiny v oblasti podpory a vzdělávání (např. další stravenky, dostupnější péče o dítě, rodičovské kurzy).
Během hospitalizace je pečlivě sledována interakce dítěte s lidmi v prostředí a jsou zaznamenány důkazy o sebestimulačním chování (např. houpání, bouchání do hlavy). Některé děti s neorganickou FTT byly popsány jako hyperbdělé a ostražité vůči úzkému kontaktu s lidmi, preferující interakce s neživými předměty, pokud se vůbec vzájemně ovlivňují. Ačkoli neorganická FTT je více v souladu se zanedbáváním než hrubým rodičovstvím, dítě by mělo být důkladně vyšetřeno na známky zneužívání (viz Dětská maltéza). Měl by být proveden screeningový test vývojové úrovně, a pokud je indikován, následován sofistikovanějším posouzením.
Testování: Rozsáhlé laboratorní testy jsou obvykle neproduktivní. Pokud důkladná anamnéza nebo fyzikální vyšetření neukazuje na konkrétní příčinu, většina odborníků doporučuje omezit screeningové testy na CBC s diferenciálem, ESR, BUN nebo hladinu kreatininu v séru, vyšetření moči (včetně schopnosti soustředit se a okyselit), kultivaci moči a vyšetření stolice na pH, redukční látky, zápach, barvu, konzistenci a obsah tuku. Vezměme si malabsorpční podmínky, jako je celiakie. V závislosti na prevalenci specifických poruch v komunitě může být opodstatněné vyšetření na hladinu olova v krvi, HIV nebo TBC.
Mezi další testy, které jsou někdy vhodné, patří koncentrace elektrolytů, pokud má dítě v anamnéze výrazné zvracení nebo průjem; hladina tyroxinu, pokud je růst výšky závažnější než růst hmotnosti; a test potu, pokud má dítě v anamnéze rekurentní onemocnění horních nebo dolních cest dýchacích, slanou chuť při polibku, hladovou chuť k jídlu, páchnoucí objemnou stolici, hepatomegalii nebo v rodinné anamnéze cystickou fibrózu. Vyšetření infekčních onemocnění by mělo být vyhrazeno pro děti s prokázanou infekcí (např. horečka, zvracení, kašel, průjem). Radiologické vyšetření by mělo být vyhrazeno pro děti s prokázanou anatomickou nebo funkční patologií (např. pylorická stenóza, gastroezofageální reflux).
Prognóza s organickým FTT závisí na příčině. Při neorganickém FTT dosahuje 50 až 75% dětí > 1 rok stabilní hmotnosti > 3. percentil. Kognitivní funkce, zejména verbální dovednosti, zůstávají pod normálním rozmezím přibližně v 1/3; děti, u kterých se vyvine FTT před 1 rokem věku, jsou vystaveny vysokému riziku a děti s diagnózou < 6 m3 věku, kdy je rychlost postnatálního růstu mozku maximální, jsou vystaveny nejvyššímu riziku. Obecné poruchy chování, zjištěné učiteli nebo odborníky na duševní zdraví, se objevují přibližně v 50%. Problémy specificky související s jídlem (např. vybíravost, pomalost) nebo vylučování se obvykle objevují u podobného podílu dětí, obvykle u dětí s jinými poruchami chování nebo osobnosti.
U dětí s organickou nebo smíšenou FTT by měla být základní porucha léčena rychle. U dětí se zjevnou neorganickou FTT nebo smíšenou FTT zahrnuje léčba poskytování vzdělání a emoční podpory k nápravě problémů zasahujících do vztahu mezi rodičem a dítětem. Vzhledem k tomu, že je často nutná dlouhodobá sociální podpora nebo psychiatrická léčba, může být hodnotící tým schopen pouze definovat potřeby rodiny, poskytnout počáteční instrukce a podporu a zavést vhodná doporučení komunitním agenturám. Rodiče by měli pochopit, proč jsou doporučení prováděna, a pokud existují možnosti, měli by se podílet na rozhodování o tom, které agentury budou zapojeny. Pokud je dítě hospitalizováno ve středisku terciární péče, měl by být odkázaný lékař konzultován ohledně místních agentur a úrovně odborných znalostí, které jsou v komunitě k dispozici.
Ideální je plánovací konference před propuštěním za účasti nemocničního personálu, zástupců komunitních agentur, které budou poskytovat následné služby, a primárního lékaře dítěte. Oblasti odpovědnosti a linie odpovědnosti musí být jasně definovány, nejlépe písemně, a rozděleny všem zúčastněným. Rodiče by měli být pozváni na souhrnné jednání po konferenci, aby se mohli setkat s komunitními pracovníky, klást otázky a domlouvat následné schůzky.
V některých případech musí být dítě umístěno do pěstounské péče. Pokud se očekává, že se dítě nakonec k biologickým rodičům vrátí, musí jim být poskytnuto školení rodičovských dovedností a psychologické poradenství. Pokrok jejich dítěte musí být pečlivě sledován. Návrat k biologickým rodičům by měl být založen na prokázané schopnosti rodičů o dítě adekvátně pečovat, nikoli pouze na plynutí času.
V medicíně dospělých je neschopnost prosperovat popisný, nespecifický termín, který zahrnuje „nevede se dobře“: např. malátnost, úbytek váhy, špatná sebepéče, která může být pozorována u starších jedinců.
V poslední době se termín „klopýtavý růst“ stal populární náhradou za „neschopnost prosperovat“, což v myslích některých lidí představuje eufemističtější termín.