Oční myasthenia gravis (MG) je onemocnění neuromuskulárního spojení, které má za následek charakteristickou variabilitu svalové slabosti a únavy. MG je autoimunitní onemocnění, při kterém se tvoří anomální protilátky proti přirozeně se vyskytujícím acetylcholinovým (ACh) receptorům v dobrovolných svalech. MG může být omezeno na svaly oka (oční MG), což vede k náhlému nástupu slabosti/únavy očních víček nebo očních pohybů. MG může také zahrnovat jiné svalové skupiny (generalizované MG). Tento článek se zaměří na oční MG, protože generalizovaná forma je diskutována jinde (Myasthenia gravis).
Za normálních podmínek je svalová kontrakce výsledkem elektrických signálů vysílaných z centrálního nervového systému do svalových vláken prostřednictvím nervových impulzů. Na neuromuskulárním spojení je tato elektrická zpráva převedena na chemickou zprávu, neboť z nervových vláken se uvolňuje chemická látka acetylcholin (ACh) a váže se na odpovídající ACh receptory na svalovém vlákně.
V MG jsou vytvářeny protilátky, které blokují ACh receptory, brání vazbě ACh molekuly na receptor a vedou k rozpadu komunikace mezi nervovým systémem a svalem, což vede k svalové únavě a někdy i ochrnutí. Autoprotilátky proti ACh receptorům jsou detekovatelné u 70-90% pacientů s generalizovaným MG, ale pouze u 50% pacientů s oční myastenií.
Ačkoli tyto blokující protilátky mohou být omezeny na jeden z větších svalů, který je zodpovědný za pohyb obličeje nebo přívěsků nebo za dýchání, přibližně 90% pacientů s MG má nakonec oční postižení. Nejčastějšími příznaky jsou dvojité vidění (diplopie) a poklesnutí očního víčka (ptóza), zatímco zornice je vždy ušetřena. Diplopie nastává, když MG ovlivňuje jeden extraokulární sval v jednom oku, omezuje pohyb oka a vede k dvojitému vidění, když je oko otočeno směrem k postiženému svalu. Ptóza nastává, když je sval zodpovědný za zvednutí očního víčka ovlivněn na jedné nebo obou stranách, což vede k poklesnutí očního víčka. Ačkoli tyto příznaky nemusí být snadno patrné u odpočatých pacientů, slabost může být obvykle vyvolána cvičením běžně postižených svalů (tj. tím, že se pacient dívá nahoru asi 60 sekund).
V 75% případů MG je počáteční projev v oku. Během 2 let se u 80% pacientů s očním nástupem MG rozvine zapojení dalších svalových skupin, čímž dojde k rozvoji generalizovaného MG. Zbylých 20% pacientů má nadále čistě oční MG. Pokud je MG omezeno na oční svaly po dobu delší než 3 roky, je 94% pravděpodobnost, že se příznaky nezhorší nebo nezgeneralizují.
Kromě asymetrické ptózy (horší s únavou, trvalým upzíráním a na konci dne) a variabilního omezení extraokulárních svalů/diplopie, další klinické příznaky očního MG zahrnují pohled evokovaný nystagmus (rychlý, mimovolní, oscilační pohyb oční bulvy) a záškuby Coganova víčka (záškuby horního víčka přítomné při pohledu pacienta před sebe po dobu 10-15 sekund).
MG je charakteristicky variabilní v průběhu, s frekvencí diplopie a ptózy ovlivněné okolními, emočními a fyzikálními faktory, jako je jasné sluneční světlo, stres, virové onemocnění, menstruace, těhotenství atd. Spontánní remise může nastat u každého pacienta a přetrvávat roky. Ve studii přirozené anamnézy generalizovaného MG mezi 168 pacienty (s průměrnou dobou sledování 12 let) došlo u 14% k úplné remisi.
Predilekce pro oční svaly
Přesné důvody přednostního zapojení očních svalů do MG nejsou dobře pochopeny, ale existuje několik myšlenkových směrů.
Funkční hypotézy naznačují, že i když může být postiženo více svalů, deficit může být snadněji patrný v očích z několika důvodů. Mírná slabost končetiny může být tolerována, ale mírná slabost v extraokulárních svalech by vedla k vychýlení obou očí, a to i v malé míře, která by mohla vést k diplopii. Oči mohou být také méně schopné přizpůsobit se variabilní slabosti, protože extraokulární svaly používají spíše vizuální než proprioceptivní (body position-sensing) podněty pro doladění.
Imunologické hypotézy naznačují, že mohou existovat rozdíly v protilátkách v okulárním MG oproti generalizovanému MG, které mohou upřednostňovat svaly zodpovědné za pohyb očí a zvednutí víček.
Fyziologické hypotézy naznačují, že právě jedinečná struktura a funkce extraokulárních svalů je predisponuje ke slabosti v MG. Ve srovnání s končetinami jsou extraokulární svaly menší, obsluhují je více nervových vláken a patří mezi nejrychleji se stahující svaly v těle. Tato vyšší úroveň aktivity je může predisponovat k únavě v MG. Některé zprávy navíc naznačují, že v extraokulárních svalech může být méně ACh receptorů oproti svalům končetin.
Na rozdíl od generalizovaného MG se čistě oční MG vyskytuje stejně u žen i mužů, má vyšší výskyt u osob čínského původu a je pravděpodobně spojeno s onemocněním štítné žlázy, thymomy (15% výskyt) a dalšími autoimunitními onemocněními (tj. sklerodermie, systémový lupus erythematosus, revmatoidní artritida, Hashimotova tyroiditida, roztroušená skleróza a thyreoidní oftalmologie).
Proměnlivý průběh MG může diagnózu ztížit. Podrobnější popis diagnostických testů lze nalézt jinde (Myasthenia gravis). Stručně řečeno, diagnóza MG se většinou opírá o pacientovu anamnézu a fyzikální nálezy, se zvláštním důrazem na neurologii, motilitu očí a vyšetření očních víček. Často pacienti popisují prožívání střídavé ptózy (pokles víčka v jednom oku, který se zlepšuje, pak následuje ptóza v druhém oku), stejně jako diplopii, která se zhoršuje během dne (se zvyšující se únavou extraokulárních svalů).
Lze použít test tensilon (edrophonium chloride), který dočasně blokuje odbourávání ACh a krátce zmírňuje slabost, ale běžně se vyskytují falešně negativní výsledky. Elektromykografii z jednoho vlákna lze použít k elektrické stimulaci jednotlivých svalových vláken, aby se zjistilo, zda je přítomna svalová slabost. Diagnózu MG lze také potvrdit krevním testem, který měří množství přítomné blokující protilátky, ale pouze 70% pacientů s očním MG má detekovatelnou hladinu protilátek. Doporučují se také další laboratorní a obrazové testy pro běžně přidružená onemocnění štítné žlázy, brzlíku a autoimunitní onemocnění.
Prognóza bývá u pacientů s MG příznivá. Často je nejlepší mírné případy MG neléčit. Léčba MG vyžaduje vyhnout se lékům, které mohou zhoršit neuromuskulární přenos, jako jsou aminoglykosidová antibiotika, beta-blokátory a chlorochin. Dále je třeba se vyhnout antiarytmikům, blokátorům kalciových kanálů, některým antikonvulzivům a intravenóznímu jodovanému kontrastu.
Pokud jsou příznaky středně závažné, perorální anticholinesterázy (tj. Mestinon) mohou zmírnit velkou většinu očních příznaků, se správnou úpravou dávky a dávkovacích intervalů. Steroidní terapie je kontroverzní, v tom, že některé údaje naznačují, že časná imunosuprese může snížit progresi na generalizované MG, ale tato volba musí být provedena opatrně, s ohledem na běžně spojené steroidní nežádoucí účinky a potíže při odstavení pacientů od steroidů bez zhoršení příznaků.
Pacienti s MG by navíc měli být vyšetřeni na thymomy, a pokud budou nalezeni, měli by podstoupit chirurgický zákrok, který by tento stav řešil. Profylaktická thymektomie je kontroverzní, ale bylo prokázáno, že je užitečná u mladých pacientů s MG s akutním onemocněním do 3 let od vzniku nemoci, u pacientů se zvětšeným brzlíkem, u kterých je operace málo riziková, a u pacientů s generalizovaným MG, kteří nereagují na léčbu.
Pacienti s oční myastenií jsou obvykle léčeni zpočátku anticholinesterázou léky. Pokud je neúčinná, pacienti jsou pak zahájena na steroidní terapii. Vzhledem k tomu, oční MG je méně závažné onemocnění než generalizované formě, a nemusí postupovat, tymiktomie je obvykle odložena o několik let, aby se umožnilo spontánní remise nebo generalizace onemocnění.
Příznaky očního MG mohou být řešeny i jinými než léčebnými prostředky. Ptózu lze korigovat umístěním berlí na brýle a páskou proti ptóze pro zvýšení sklopenosti očních víček. Diplopii lze řešit okluzí s páskou přes oko, namrzlou čočkou, okluzí kontaktní čočky nebo prostým umístěním neprůhledné pásky přes část brýlí. Také plastové hranoly (Fresnelovy hranoly) mohou být připevněny na brýle diplopického pacienta, což umožňuje zarovnání vidění z obou očí v ovlivněném směru, ale jsou často problematické, pokud stupeň svalové slabosti, a tedy i oční nesouososti, často kolísá.