Syndrom selhání zad nebo postlaminektomický syndrom je stav charakterizovaný přetrvávající bolestí po operacích zad.
Syndrom selhání zad (anglicky Failed back syndrome, FBS), také nazývaný „syndrom neúspěšné operace zad“ (anglicky failed back surgery syndrome, FBSS), označuje chronickou bolest zad a/nebo nohou, která se objevuje po operaci zad (páteře). Je charakterizován jako syndrom chronické bolesti. K nástupu nebo rozvoji FBS může přispět více faktorů. Přispívající faktory zahrnují mimo jiné reziduální nebo rekurentní hernizaci plotének, přetrvávající pooperační tlak na míšní nerv, změněnou pohyblivost kloubů, hypermobilitu kloubů s nestabilitou, jizvovou tkáň (fibrózu), depresi, úzkost, nespavost a spinální svalovou dekontinenci. Jedinec může být predisponován k rozvoji FBS v důsledku systémových poruch, jako je cukrovka, autoimunitní onemocnění a onemocnění periferních cév (cévní onemocnění). Kouření je rizikem pro špatnou rekonvalescenci.
Mezi časté příznaky spojené s FBS patří difuzní, tupá a bolestivá bolest zad a/nebo nohou. Abnormální citlivost může zahrnovat ostrou, píchavou a bodavou bolest v končetinách. Termín „post-laminektomický syndrom“ používají někteří lékaři k označení stejného stavu jako syndrom selhaných zad.
Léčba postlaminektomického syndromu zahrnuje fyzikální terapii, drobné nervové bloky, transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS), behaviorální medicínu, nesteroidní protizánětlivé (NSAID) léky, membránové stabilizátory, antidepresiva, stimulaci míchy a intrakatekální morfinovou pumpu. Použití injekcí epidurálních steroidů může být v některých případech minimálně nápomocné. Cílené anatomické použití účinných protizánětlivých anti-TNF terapií se zkoumá.
Množství operací páteře se ve světě liší. Nejvíce se jich provádí ve Spojených státech a v Holandsku. Nejméně ve Velké Británii a Švédsku. V poslední době se v Evropě objevují výzvy k agresivnější chirurgické léčbě (viz níže). Úspěšnost operací páteře se liší z mnoha důvodů.
Páteřní chirurgové operující záda.
Pacienty, kteří prodělali jednu nebo více operací bederní páteře a i poté pociťují a hlásí bolest, lze rozdělit do dvou skupin. První skupinou jsou ti, u nichž operace nebyla nikdy indikována, nebo provedená operace pravděpodobně nikdy nedosáhla požadovaného výsledku; a ti, u nichž byla operace indikována, ale technicky nedosáhli zamýšleného výsledku. Bylo zjištěno, že pacienti, u nichž převažuje bolestivá prezentace v radikulárním obrazci, budou mít lepší výsledek než ti, u nichž převažují stížnosti na bolesti zad. Soudní spory mají tendenci snižovat úspěšné výsledky všech operací páteře. Patří sem případy újmy na zdraví (občanskoprávní delikt) a případy odškodnění zaměstnanců.
Druhá skupina zahrnuje pacienty, kteří prodělali nedokončenou nebo nedostatečnou operaci. Stenóza bederní páteře může být přehlížena, zejména pokud je spojena s výčnělkem ploténky nebo kýlou. Odstranění ploténky při neřešení základní přítomnosti stenózy může vést k neuspokojivým výsledkům. Občas dochází k operaci na nesprávné úrovni, stejně jako k nerozpoznání vytlačeného nebo izolovaného úlomku ploténky. Nedostatečná nebo nevhodná chirurgická expozice může vést k dalším problémům při nedostupnosti k základní patologii. Hakelius hlásil 3% výskyt závažného poškození nervového kořene.
V roce 1992 publikoval Turner a kol. průzkum 74 článků v časopisech, které uváděly výsledky po dekompresi u spinální stenózy. Dobré až výborné výsledky uvádělo v průměru 64 % pacientů. Byly zde však velké rozdíly v hlášených výsledcích. Lepšího výsledku bylo dosaženo u pacientů, kteří prodělali degenerativní spondylolýzu. Podobně žádaná studie Mardjekta a kol. zjistila, že souběžná spinální artróza (fúze) měla větší úspěšnost. Herron a Trippi hodnotili 24 pacientů, všichni s degenerativní spondylolistézou léčení pouze laminektomií. Při sledování, které se pohybovalo mezi 18 až 71 měsíci po operaci, uvádělo dobrý výsledek 20 z 24 (83 %) pacientů. Epstein uváděl 290 pacientů léčených v průběhu 25 let. Výborných výsledků bylo dosaženo u 69 % a dobrých výsledků u 13 %. Tyto optimistické zprávy však nekorelují s mírou „návratu ke konkurenceschopnému zaměstnání“, která je ve většině sérií spinálních operací většinou neutěšená. Upřímně řečeno, většina článků o chirurgickém úspěchu nehlásí návrat do práce.
Další vysoce relevantní úvahou je stále větší uznání významu „chemické radikulitidy“ při vzniku bolesti zad. Primárním zaměřením chirurgie je odstranění „tlaku“ nebo snížení mechanické komprese na nervový prvek: buď míchu, nebo nervový kořen. Stále více se však uznává, že bolest zad, spíše než že by byla výhradně způsobena kompresí, může být zcela způsobena chemickým zánětem nervového kořene. Již několik desetiletí je známo, že kýly na ploténkách mají za následek masivní zánět přidruženého nervového kořene. V posledních pěti letech stále více důkazů poukazuje na specifický zánětlivý mediátor této bolesti. Tato zánětlivá molekula, zvaná tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF), se uvolňuje nejen kýlní nebo vyčnívající ploténkou, ale také v případech trhliny ploténky (prstencové trhliny), ploškovými klouby a u spinální stenózy. Kromě toho, že způsobuje bolest a zánět, může TNF také přispívat k degeneraci plotének. Pokud příčinou bolesti není komprese, ale spíše zánět zprostředkovaný TNF, pak to může dobře vysvětlit, proč operace nemusí zmírnit bolest, a může ji dokonce zhoršit, což vede k FBSS.
Pacienti, kteří mají bolesti ischiasu (bolest v zádech, vyzařující přes hýždě do nohy) a jasné klinické nálezy identifikovatelné radikulární nervové ztráty způsobené herniated ploténky bude mít lepší pooperační průběh, že ti, kteří prostě mají bolesti v dolní části zad. Pokud konkrétní ploténkové herniace způsobující tlak na nervový kořen nelze identifikovat, výsledky operace jsou pravděpodobně zklamáním. Pacienti zapojeni do odškodnění pracovníka, občanskoprávní spor nebo jiné kompenzační systémy mají tendenci vést více špatně po operaci. Operace pro spinální stenózy má obvykle dobrý výsledek, pokud je operace provedena extenzivním způsobem, a provedeno v rámci prvního nebo tak rok od objevení příznaků.
Oaklander a North definují syndrom selhání zad jako pacienta s chronickou bolestí po jednom nebo více chirurgických zákrocích na páteři. Vymezili tyto charakteristiky vztahu mezi pacientem a chirurgem: (1) Pacient klade na chirurga stále větší nároky na úlevu od bolesti. Chirurg může cítit silnou odpovědnost za poskytnutí nápravy, když operace nedosáhla požadovaných cílů. (2) Pacient je stále více naštvaný na neúspěch a může se stát sporným. (3) Přibývá narkotických léků proti bolesti, které jsou návykové nebo návykové. (4) Tváří v tvář drahé konzervativní léčbě, která pravděpodobně selže, je chirurg přesvědčován, aby se pokusil o další operaci, i když i ta pravděpodobně selže. (5) Pravděpodobnost návratu do výdělečné činnosti klesá se zvyšující se délkou invalidity. (6) Finanční motivace zůstat invalidní daleko převažuje nad motivací zotavit se.
Při neexistenci velkorysého nebo pohodlného ekonomického balíčku pro případ postižení nebo kompenzace pracovníka mohou jiné psychologické rysy omezit schopnost pacienta zotavit se po operaci. Někteří pacienti jsou prostě nešťastní a spadají do kategorie „chronické bolesti“ navzdory jejich touze po uzdravení a maximálnímu úsilí lékařů, kteří se podílejí na jejich péči. Ani méně invazivní formy chirurgie nejsou jednotně úspěšné; přibližně 30 000-40 000 pacientů s laminektomií nedosáhne buď žádné úlevy od symptomatologie, nebo návratu příznaků. Jiná méně invazivní forma chirurgie páteře, operace perkutánních plotének, hlásí míru revizí až 65%. Není proto divu, že FBSS je významným lékařským zájmem, který si zaslouží další výzkum a pozornost lékařské a chirurgické komunity.
Před nástupem CT skenování byla patologie u syndromu neúspěšných zad obtížně pochopitelná. Počítačová tomografie ve spojení s metrizamidovou myelografií na přelomu 60. a 70. let minulého století umožnila přímé pozorování mechanismů podílejících se na pooperačních selháních. Bylo identifikováno šest odlišných patologických stavů:
Opakující se nebo přetrvávající herniace plotének
CT snímek velkého kýlního ploténku v bederní páteři.
Odstranění ploténky na jedné úrovni může později vést k herniaci ploténky na stejné úrovni nebo na jiné úrovni. I nejúplnější chirurgická excize ploténky stále zanechává 30-40% ploténky, kterou nelze bezpečně odstranit. Tato zachovaná ploténka může někdy po operaci znovu hernizovat. Prakticky každá větší struktura v oblasti břicha a zadní retroperitoneální oblasti byla poraněna při odstraňování plotének z chirurgických zákroků zadní laminetomie/discektomie. Nejvýraznější z nich je lacerace levé vnitřní kyčelní žíly, která leží v těsné blízkosti přední části ploténky. V některých studiích může být opakovaná bolest ve stejném radikulárním obrazci nebo jiném obrazci až 50% po operaci ploténky. Mnoho pozorovatelů zaznamenalo, že nejčastější příčinou syndromu neúspěšných zad je opakovaná herniace ploténky na stejné úrovni, která byla původně operována. Rychlé odstranění při druhém chirurgickém zákroku může být kurativní. Klinický obraz opakované kýly ploténky obvykle zahrnuje významný interval bez bolesti. Fyzické nálezy však mohou chybět a je nutná dobrá anamnéza. Časové období pro vznik nových příznaků může být krátké nebo dlouhé. Diagnostické příznaky, jako je test na zvednutí rovné nohy, mohou být negativní i v případě, že je přítomna skutečná patologie. Přítomnost pozitivního myelogramu může představovat novou kýlu ploténky, ale může také svědčit o pooperační zjizvené situaci jednoduše napodobující novou ploténku. Novější zobrazovací techniky MRI toto dilema poněkud objasnily. Naopak, opakovaná ploténka může být obtížně detekovatelná v přítomnosti pooperačního zjizvení. Myelografie je nedostatečná pro úplné vyšetření pacienta na rekurentní onemocnění ploténky a CT nebo MRI vyšetření je nezbytné. Pomocné může být měření hustoty tkáně.
I když komplikace laminektomie pro herniaci plotének mohou být významné, nedávná série studií zahrnující tisíce pacientů publikovaná pod záštitou Dartmouth Medical School dospěla při čtyřletém sledování k závěru, že ti, kteří podstoupili operaci pro herniaci bederní ploténky, dosáhli většího zlepšení než neoperativně léčení pacienti ve všech primárních a sekundárních výstupech s výjimkou pracovního stavu.
CT vyšetření laminektomie ukazující tvorbu jizev (zvýrazněno červeně)způsobující novou stenózu.
Spinální stenóza může být pozdní komplikací po laminektomii pro herniaci plotének nebo když byl proveden chirurgický zákrok pro primární patologický stav spinální stenózy.
Ve studii Maine byly u pacientů se stenózou bederní páteře, kteří dokončili 8leté až 10leté sledování, úleva od bolesti dolní části zad, převládající zlepšení příznaků a spokojenost se současným stavem podobné u pacientů, kteří byli původně léčeni chirurgicky nebo bez chirurgického zákroku. Úleva od bolesti dolních končetin a větší funkční stav zad však nadále zvýhodňovaly pacienty, kteří byli původně léčeni chirurgicky.
Rozsáhlá studie spinální stenózy z Finska zjistila, že prognostickými faktory pro schopnost pracovat po operaci jsou schopnost pracovat před operací, věk do 50 let a žádná předchozí operace zad. Velmi dlouhodobý výsledek (průměrná doba sledování 12,4 roku) byl výborný až dobrý u 68 % pacientů (59 % žen a 73 % mužů). Dále v longitudinálním sledování se výsledek zlepšil v letech 1985 až 1991. Během této velmi dlouhodobé doby sledování se neprojevily žádné zvláštní komplikace. Nejlepšího výsledku dosáhli pacienti s celkovým nebo mezisoučtovým blokem v předoperační myelografii. Dále pacienti s blokovou stenózou významně zlepšili svůj výsledek v longitudinálním sledování. Pooperační stenóza pozorovaná na snímcích počítačové tomografie (CT) byla pozorována u 65 % z 90 pacientů a závažná byla u 23 pacientů (25 %). Tato úspěšná nebo neúspěšná chirurgická dekomprese však nekorelovala se subjektivním postižením pacientů, jejich schopností chůze nebo závažností bolesti. Předchozí operace zad měla silný zhoršující se vliv na výsledky operací. Tento vliv byl velmi zřetelný u pacientů s totálním blokem v předoperační myelografii. Chirurgický výsledek pacienta po předchozí operaci zad byl podobný jako u pacienta bez předchozí operace zad, kdy časový interval mezi posledními dvěma operacemi byl delší než 18 měsíců.
Pooperační nálezy stenózy na magnetické rezonanci mají pravděpodobně omezenou hodnotu ve srovnání s příznaky u pacientů. Vnímání zlepšení u pacientů mělo mnohem silnější korelaci s dlouhodobým chirurgickým výsledkem než strukturální nálezy pozorované při pooperačním zobrazování pomocí magnetické rezonance. Degenerativní nálezy měly větší vliv na schopnost chůze pacientů než stenotické nálezy
Pooperační radiologická stenóza byla velmi častá u pacientů operovaných pro stenózu bederní páteře, ale nekorelovala s klinickým výsledkem. Klinik musí být opatrný při slaďování klinických příznaků a projevů s pooperačními nálezy počítačové tomografie u pacientů operovaných pro stenózu bederní páteře.
Studie Georgetownské univerzity informovala o sto pacientech, kteří v letech 1980 až 1985 podstoupili dekompresivní chirurgický zákrok pro lumbální stenózu. Do studie byli zařazeni čtyři pacienti s postfúzní stenózou. Pětileté sledovací období bylo dosaženo u 88 pacientů. Průměrný věk byl 67 let a 80% pacientů bylo starších 60 let. Vyskytoval se vysoký výskyt současně existujících zdravotních onemocnění, ale hlavním postižením byla lumbální stenóza s neurologickým postižením. Zpočátku byl vysoký výskyt úspěchu, ale opakovaný výskyt neurologického postižení a přetrvávání bolesti v dolní části zad vedly ke zvyšujícímu se počtu selhání. Do 5 let dosáhl tento počet 27% dostupného populačního souboru, což naznačuje, že míra selhání mohla dosáhnout 50% v rámci předpokládané délky života většiny pacientů. Z 26 selhání bylo 16 sekundárním následkem obnoveného neurologického postižení, které se objevilo na nových úrovních stenózy u osmi a opakovaného výskytu stenózy na operačních úrovních u osmi. Reoperace byla úspěšná u 12 z těchto 16 pacientů, ale dva vyžadovali třetí operaci. Incidence spondylolistézy v 5 letech byla vyšší u chirurgických selhání (12 z 26 pacientů) než u chirurgických úspěchů (16 z 64). Spondylolistetická stenóza měla tendenci se opakovat během několika let po dekompresi. Vzhledem k věku a přidruženým onemocněním může být v této skupině obtížné dosáhnout fúze. [80]
U malé části pacientů po operaci bederní páteře se vyvine pooperační infekce. Ve většině případů se jedná o špatnou komplikaci a nevěstí nic dobrého pro případné zlepšení nebo budoucí zaměstnatelnost. Zprávy z chirurgické literatury uvádějí míru infekce od 0% do téměř 12%. [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] Výskyt infekce se zvyšuje s rostoucí složitostí zákroku a dobou operace. Použití kovových implantátů (přístrojů) má tendenci zvyšovat riziko infekce. Mezi faktory spojené se zvýšenou infekcí patří diabetes mellitus, obezita, podvýživa, kouření, předchozí infekce, revmatoidní artritida a imunodeficience. [97] [98] [99] [100] [101] [102]
Předchozí infekce rány by měla být považována za kontraindikaci k dalším operacím páteře, protože pravděpodobnost zlepšení stavu takových pacientů při dalších operacích je malá. [103] [104] [105] [106] [107] [108]
Antimikrobiální profylaxe (podávání antibiotik během nebo po operaci před začátkem infekce) snižuje míru infekce v místě operace v bederní páteři, ale existuje velká variabilita, pokud jde o její použití. V japonské studii, využívající doporučení Centra pro kontrolu nemocí pro antibiotickou profylaxi, byl zaznamenán celkový výskyt 0,7% infekce, přičemž skupina s jednorázovou dávkou antibiotik měla 0,4% míru infekce a četnost opakovaných dávek antibiotik 0,8%. Autoři předtím používali profylaktická antibiotika 5 až 7 pooperačních dnů. Na základě pokynů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí byla jejich antibiotická profylaxe změněna pouze na den operace. Byl učiněn závěr, že mezi dvěma různými antibiotickými protokoly není statistický rozdíl v míře infekce. Na základě pokynů CDC byla prokázána účinnost jednorázové dávky profylaktického antibiotika pro prevenci infekce při operacích bederní páteře. [109]
Epidurální pooperační fibróza
Epidurální zjizvení po laminektomii pro excizi ploténky je běžným rysem při opakované operaci pro rekurentní ischias nebo radikulopatii. [110] Je-li zjizvení spojeno s herniací ploténky a/nebo rekurentní spinální stenózou, je relativně časté, vyskytuje se ve více než 60% případů. Nějakou dobu se teoretizovalo, že umístění tukového štěpu přes duru by mohlo zabránit pooperačnímu zjizvení. Počáteční nadšení však v posledních letech opadlo. [111] [112] [113] [114] [115] Při rozsáhlé laminektomii zahrnující 2 nebo více obratlů je pooperační zjizvení normou. Nejčastěji se vyskytuje kolem nervových kořenů L5 a S1. [116] [117] [118]
Myelogram vykazuje typické nálezy arachnoiditidy v bederní páteři.
Komplikací v subarachnoidálním prostoru může být také fibrózní zjizvení. Je notoricky obtížné ho odhalit a vyhodnotit. Před rozvojem magnetické rezonance byl jediný způsob, jak zjistit přítomnost arachnoiditidy, otevřením tvrdé pleny mozkové. V dobách CT skenování a Pantopaque a později Metrizamidové myelografie se o přítomnosti arachnoiditidy dalo spekulovat na základě radiografických nálezů. Často byla myelografie před zavedením Metrizamidu příčinou arachnoiditidy. Může být také způsobena dlouhodobým tlakem vyvolaným buď diskovitou herniací nebo spinální stenózou. [119] [120] [121] [122] [123] Přítomnost epidurálního zjizvení a arachnoiditidy u stejného pacienta je pravděpodobně poměrně častá.
Arachnoiditida je široký termín označující zánět mozkových plen a subarachnoidálního prostoru. Existuje celá řada etiologií, včetně infekčních, zánětlivých a neoplastických procesů.
Infekční etiologie zahrnují bakteriální, virové, plísňové a parazitární látky. Neinfekční zánětlivé procesy zahrnují chirurgii, intratekální krvácení a podávání intratekálních (uvnitř durálního kanálu) látek, jako jsou myelografická kontrastní média, anestetika a steroidy.
Neoplazie zahrnuje hematogenní šíření systémových nádorů, jako je karcinom prsu a plic, melanom a nehodgkinský lymfom. Neoplazie také zahrnuje přímé nasazení mozkomíšního moku (CSF) z primárních nádorů centrálního nervového systému (CNS), jako je multiformní glioblastom, meduloblastom, ependymom a karcinom choroidního plexu. Přesněji řečeno, nejčastější příčinou arachnoiditidy u syndromu selhaných zad není infekční nebo z rakoviny. Je způsobena nespecifickým zjizvením sekundárně po operaci nebo základní patologii.
[124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131]
Tržná rána nervového kořene nebo poškození způsobené kauterizací nebo trakcí může vést k chronické bolesti, nicméně to může být obtížné určit. Trvale poškodit nervový kořen může také chronická komprese nervového kořene perzistentním činidlem, jako je ploténka, kost (osteofyt) nebo zjizvení. K poškození nervů může přispět také epidurální zjizvení způsobené počáteční patologií nebo vzniklé po operaci. V jedné studii neúspěšných pacientů se zády byla zaznamenána přítomnost patologie na stejném místě jako úroveň operace provedená v 57 % případů. U zbývajících případů se patologie vyvinula na jiné úrovni nebo na opačné straně, ale na stejné úrovni, jako byla provedena operace. Teoreticky mají všichni neúspěšní pacienti se zády nějaký druh nervového poranění nebo poškození, které vede k přetrvávání příznaků po přiměřené době hojení. [132] [133] [134]
CT ukazuje pooperační zjizvení a arachnoiditidu.
V průlomové kanadské studii Waddell a kol. [135] informovali o hodnotě opakované operace a návratu do práce v případech odškodnění zaměstnanců. Dospěli k závěru, že pracovníkům, kteří podstoupí operaci páteře, trvá návrat do zaměstnání déle. Po provedení dvou operací páteře se jen málo z nich, pokud vůbec nějaké, vrátí do výdělečné činnosti jakéhokoli druhu. Po dvou operacích páteře se většině lidí v systému odměňování zaměstnanců další operace nezlepší. Většině se po třetí operaci přitíží.
Epizody bolesti zad spojené s úrazy na pracovišti v kompenzačním nastavení pracovníka mají obvykle krátké trvání. Zhruba 10% takových epizod nebude jednoduchých a degeneruje do chronických a invalidizujících bolestí zad, i když se chirurgický zákrok neprovádí. [136] [137]
Byla vyslovena hypotéza, že nespokojenost se zaměstnáním a individuální vnímání fyzických požadavků jsou spojeny se zvýšenou dobou zotavení nebo se zvýšeným rizikem, že nedojde k žádnému zotavení. [138] S dobou a mírou zotavení jsou pravděpodobně spojeny také individuální faktory psychologické a sociální práce, jakož i vztahy mezi pracovníkem a zaměstnavatelem. [139] [140] [141]
Finská studie návratu do práce u pacientů s spinální stenózou léčených operací zjistila, že: (1) žádná z pacientek, které odešly do důchodu před operací, se po operaci do práce nevrátila. (2) Proměnné, které předpovídaly pooperační schopnost pracovat u žen, byly: zdatnost pracovat v době operace, věk < 50 let v době operace a trvání příznaků lumbální spinální stenózy < 2 roky. (3) U mužů byly tyto proměnné: zdatnost pracovat v době operace, věk < 50 let v době operace, bez předchozí operace a rozsah chirurgického zákroku rovnající se nebo menší než jedna laminektomie. Pracovní schopnost žen a mužů se po operaci lumbální spinální stenózy neliší. Pokud je cílem maximalizovat pracovní schopnost, pak, pokud je indikována operace lumbální spinální stenózy, by měla být provedena bez prodlení. U pacientů se stenózou bederní páteře, kteří jsou starší 50 let a jsou na nemocenské, je nereálné očekávat, že se vrátí do práce. Proto by po tak rozsáhlém chirurgickém zákroku mohla převýchova pacientů na lehčí pracovní místa zvýšit šance těchto pacientů na návrat do práce. [142]
V příbuzné finské studii bylo přibližně 4 roky po dekompresivní operaci znovu vyšetřeno a vyhodnoceno z hlediska funkční a funkční kapacity celkem 439 pacientů operovaných pro stenózu bederní páteře v období 1974-1987. Schopnost pracovat před nebo po operaci a anamnéza žádné předchozí operace zad byly proměnné, které předpovídaly dobrý výsledek. Před operací pracovalo 86 pacientů, 223 pacientů bylo v pracovní neschopnosti a 130 pacientů bylo v důchodu. Po operaci se do práce vrátilo 52 zaměstnaných pacientů a 70 nezaměstnaných pacientů. Žádný z pacientů v důchodu se do práce nevrátil. Schopnost pracovat před operací, věk do 50 let v době operace a absence předchozí operace zad předpovídaly pooperační schopnost pracovat. [143]
Zpráva z Belgie uvádí, že pacienti se údajně vracejí do práce v průměru 12 až 16 týdnů po operaci herniace bederní ploténky. Existují však studie, které dokládají hodnotu dřívější stimulace návratu do práce a výkonu běžných činností po omezené discektomii. Při následném hodnocení bylo zjištěno, že žádný pacient nezměnil zaměstnání z důvodu bolesti zad nebo nohou.
Studie z University of Washington School of Medicine zjistily, že 68% pracovníků podstupujících spinální fúzi nepracovalo dva roky po operaci.
Čím dříve je doporučení vrátit se do práce a vykonávat běžné činnosti vydáno, tím větší je pravděpodobnost, že pacient doporučení splní. Pacienti s trvalým zdravotním postižením zad mají nízké předpoklady pro návrat do práce. Pravděpodobnost návratu do práce se snižuje s rostoucím volnem. Platí to zejména v Belgii, kde 20 % jednotlivců neobnovilo pracovní činnosti po operaci ploténkové hernizace bederní páteře.
V Belgii mají lékařští poradci zdravotních pojišťoven významnou právní roli při posuzování pracovní schopnosti a lékařských rehabilitačních opatření pro zaměstnance, jejichž pracovní způsobilost je ohrožena nebo snížena ze zdravotních důvodů. Opatření jsou stanovena v právních předpisech o nemocenské a invaliditě. Jsou v souladu se zásadou prevence dlouhodobé pracovní neschopnosti. Ze zkušenosti autorů vyplývá, že tato opatření nejsou v lékařské praxi důsledně přizpůsobována. Většina lékařských poradců se zaměřuje čistě na vyhodnocení tělesných škod a na rehabilitační úsilí jim ponechává málo nebo vůbec žádný čas. V mnoha jiných zemích vyhodnocení pracovní schopnosti provádějí lékaři sociálního zabezpečení se srovnatelným úkolem. [144]
V uceleném souboru studií, které provedla lékařská fakulta Washingtonské univerzity, bylo zjištěno, že výsledek lumbální fúze prováděné na zraněných pracovnících byl horší, než uváděla většina publikovaných sérií případů. Zjistili, že 68 % pacientů s lumbální fúzí se ani dva roky po operaci nemohlo vrátit do práce. To bylo v příkrém rozporu se zprávami o 68% spokojenosti po operaci v mnoha sériích. [145] [146] V následné studii bylo zjištěno, že používání zařízení pro intervertebrální fúzi po jejich zavedení v roce 1996 rychle vzrostlo. Tento nárůst používání kovů byl spojen s větším rizikem komplikací bez zlepšení míry invalidity nebo opakované operace. [147] [148] [149] [150]
Chronická bolest a užívání narkotik
Syndrom selhání páteře (FBS) je dobře známou komplikací operace bederní páteře. Může mít za následek chronickou bolest a postižení, často s katastrofálními emočními a finančními důsledky pro pacienta. Mnoho pacientů bylo tradičně klasifikováno jako „páteřní mrzáci“ a jsou odkázáni na dlouhodobou narkotickou léčbu s malou šancí na uzdravení. I přes rozsáhlou práci v posledních letech zůstává FBS náročnou a nákladnou poruchou. [151]
Švédská studie chronické bolesti a iatrogenní závislosti na opioidech byla hlášena z metadonového programu ve fakultní nemocnici v Uppsale. Cílem bylo zlepšit úlevu od bolesti a kvalitu života u pacientů trpících bolestmi s problematickým užíváním opioidů a prozkoumat základní faktory vysvětlující problémy s užíváním opioidů. Titrace perorální směsi metadonu v denních dávkách v rozmezí od 10 do 350 mg byla provedena u všech pacientů. Podkladovými faktory byly bolesti dolní části zad a muskuloskeletální bolesti u 40%, psychiatrické onemocnění u 68% a poruchy užívání návykových látek u 32% pacientů. Před léčbou metadonem byli všichni pacienti v pracovní neschopnosti. Po léčbě se pět pacientů vrátilo do práce. Deset pacientů selhalo v léčbě, 4 kvůli nezvladatelné nauzee, 4 kvůli zneužívání léků, 1 kvůli arytmii související s metadonem a 1 kvůli nedostatečné analgezii. Úleva od bolesti byla hodnocena jako dobrá u 75% a střední u 25% pacientů. Celková kvalita života se považovala za mírně zlepšenou. Byl vyvozen závěr, že strukturovaný metadonový program lze použít k léčbě pacientů s chronickou bolestí se závislostí na opioidech, což zlepšuje úlevu od bolesti a kvalitu života. Příznivé účinky metody však mohou omezit nežádoucí účinky a závažné nežádoucí příhody. [152]
Studie pacientů s chronickou bolestí z University of Wisconsin zjistila, že methadon je nejvíce známý pro své použití v léčbě závislosti na opioidech, ale methadon také poskytuje účinnou analgezii. Pacienti, kteří pociťují nedostatečnou úlevu od bolesti nebo nesnesitelné vedlejší účinky s jinými opioidy nebo kteří trpí neuropatickou bolestí, mohou mít prospěch z přechodu na methadon jako jejich analgetikum. Nežádoucí účinky, zejména respirační deprese a smrt, činí základní znalost farmakologických vlastností methadonu nezbytnou pro poskytovatele, který zvažuje methadon jako analgetickou terapii pro pacienta s chronickou bolestí. [153] Příznivá zkušenost s užíváním methadonu u některých pacientů s chronickou bolestí byla zjištěna také v Kanadě. [154]
Nedávná italská studie zkoumala použití fentanylových náplastí, morfinu s prodlouženým uvolňováním a metadonu u pacientů s chronickou bolestí a nádorovým onemocněním. Všechny tři opioidy používané jako terapie první linie byly účinné, dobře tolerované a vyžadovaly podobné množství symptomatických léků nebo souběžných analgetik. Metadon byl výrazně levnější, ale vyžadoval více změn, nahoru a dolů, dávek, což naznačuje, že titrace dávky tohoto léku vyžaduje velké klinické odborné znalosti. [155]
Celková náhrada bederní ploténky byla původně navržena jako alternativa k lumbální artodii (fúzi). Postup se setkal s velkým vzrušením a zvýšenými očekáváními jak ve Spojených státech, tak v Evropě. Koncem roku 2004 získala první celková náhrada bederní ploténky schválení FDA ve Spojených státech. Více zkušeností existovalo v Evropě. Od té doby původní vzrušení ustoupilo skepsi a obavám. [156] [157] [158] [159] [160] [161] [162] Byly hlášeny různé počty poruch a strategie revize celkové náhrady ploténky. [163]
Role umělé nebo úplné náhrady ploténky v léčbě poruch páteře zůstává nejasná a nejasná. [164] Vyhodnocení jakékoli nové techniky je obtížné nebo nemožné, protože zkušenosti lékaře mohou být minimální nebo chybějí. Očekávání pacientů mohou být zkreslená. [165] [166] Bylo obtížné stanovit jasné jednoznačné indikace umělé náhrady ploténky. Nemusí se jednat o náhradní postup nebo alternativu k fúzi, protože nedávné studie ukázaly, že 100% pacientů s fúzí mělo jednu nebo více kontraindikací k náhradě ploténky. [167] [168] [169] Úloha náhrady ploténky musí vycházet z nových indikací, které nejsou definovány v dnešní literatuře, nebo uvolnění současných kontraindikací. [170]
Studie Regan [171] zjistila, že výsledek výměny byl stejný u L4-5 a L5-S1 s diskem CHARITE. ProDisc II však měl příznivější výsledky u L4-5 ve srovnání s L5-S1. [172]
Mladší věk byl prediktorem lepšího výsledku v několika studiích. [173] [174] [175] V jiných bylo zjištěno, že jde o negativní prediktor nebo nemá žádnou prediktivní hodnotu. [176] [177] [178] [179] [180] Starší pacienti mohou mít více komplikací. [181]
Předchozí operace páteře má na náhradu ploténky smíšené účinky. V několika studiích se uvádělo, že je negativní. [182] [183] [184] [185] [186] [187] V jiných studiích se uvádělo, že nemá žádný účinek. [188] [189] [190] [191] [192] [193] Mnohé studie jsou jednoduše neprůkazné. [194] Stávající důkazy neumožňují vyvodit definitivní závěry o stavu náhrady ploténky v současnosti. [195]
Mnoho pacientů se selháním zad je významně poškozeno chronickou bolestí zad a nohou. Mnoho z nich bude léčeno nějakou formou elektrické stimulace. Může to být buď transkutánní zařízení pro elektrickou stimulaci nervů umístěné na kůži přes záda nebo nervový stimulátor implantovaný do zad elektrickými sondami, které se přímo dotýkají míchy. Někteří pacienti s chronickou bolestí také využívají fentanylové nebo narkotické náplasti. Tito pacienti jsou obecně těžce postižení a je nereálné dojít k závěru, že aplikace neurostimulace toto postižení sníží. Je například pochybné, že neurostimulace pacienta zlepší natolik, aby se mohl vrátit do konkurenceschopného zaměstnání. Neurostimulace je paliativní. Jednotky TENS fungují tak, že blokují přenos neurotransmise, jak je popsáno v teorii bolesti Melzacka a Walla. [196] Úspěšnost implantované neurostimulace byla udávána mezi 25 a 55 %. Úspěšnost je definována jako relativní snížení bolesti. [197]
CT ukazuje výrazně zahuštěné vazivo flavum (žlutý vaz) způsobující spinální stenózu v bederní páteři.
Nedávné studie ukázaly, že kuřáci cigaret běžně selžou při všech operacích páteře, pokud je cílem této operace snížení bolesti a poškození. Mnoho chirurgů považuje kouření za absolutní kontraindikaci operací páteře. Zdá se, že nikotin narušuje metabolismus kostí prostřednictvím indukované rezistence na kalcitonin a snížené osteoblastické funkce. Může také omezit malý průměr cévy vedoucí ke zvýšené tvorbě jizev. [198] [199] [200] [201] [202] [203] [204]
Existuje souvislost mezi kouřením cigaret, bolestmi zad a chronickými bolestivými syndromy všech typů. [205] [206] [207] [208] [209]
Ve zprávě 426 pacientů po operaci páteře v Dánsku bylo prokázáno, že kouření má negativní vliv na fúzi a celkovou spokojenost pacientů, ale žádný měřitelný vliv na funkční výsledek. [210]
Potvrzuje se hypotetický předpoklad, že pooperační odvykání kouření pomáhá zvrátit dopad kouření cigaret na výsledek po spinální fúzi. Pokud pacienti přestanou kouřit v bezprostředním pooperačním období, má to pozitivní dopad na úspěch. [211]
Pravidelné kouření v období dospívání bylo u mladých dospělých spojováno s bolestmi dolní části zad. Balení let kouření vykazovalo mezi dívkami vztah expozice a odpovědi. [212]
Nedávná studie naznačila, že kouření cigaret nepříznivě ovlivňuje hladiny hydrokodonu v séru. Předepisující lékaři by si měli být vědomi toho, že u některých kuřáků cigaret nemusí být hladiny hydrokodonu v séru zjistitelné. [213]
Ve studii z Dánska, která revidovala mnoho zpráv v literatuře, se dospělo k závěru, že kouření by mělo být považováno za slabý rizikový ukazatel a ne za příčinu bolesti dolní části zad. V mnoha epidemiologických studiích byla hlášena souvislost mezi kouřením a bolestí dolní části zad, ale rozdíly v přístupu a výsledcích studií tuto literaturu ztěžují. [214]
V rozsáhlé studii 3482 pacientů, kteří podstoupili operaci bederní páteře od National Spine Network, byly komorbidity (1) kouření, (2) kompenzace, (3) vlastního hlášeného špatného celkového zdravotního stavu a (4) již existující psychologické faktory prediktivní pro vysoké riziko selhání. Následné sledování bylo prováděno 3 měsíce a jeden rok po operaci. Předoperační depresivní poruchy neměly tendenci vést dobře. [215]
Bylo prokázáno, že kouření zvyšuje výskyt pooperační infekce a snižuje míru fúze. Jedna studie prokázala, že 90 % postinfekcí se vyskytlo u kuřáků a také u myonekrózy (zničení svalů) v okolí rány. [216] [217]
CT ukazuje dva pohledy na herniaci L4-5 disku
Zpráva ze Španělska konstatovala, že výzkum a vývoj nových technik intrumentované chirurgie páteře není prost střetu zájmů. Vliv finančních sil na vývoj nových technologií a jejich okamžité uplatnění v chirurgii páteře ukazuje vztah mezi publikovanými výsledky a podporou průmyslu. Autoři, kteří vyvinuli a obhajovali techniky fúze, také publikovali nové články chválící nové technologie páteře. Autor nazývá chirurgii páteře „americkou burzou“ a „bublinou chirurgie páteře“. Vědecká literatura neukazuje jasné důkazy ve studiích nákladů a přínosů většiny přístrojových chirurgických zákroků páteře ve srovnání s konzervativní léčbou. Dosud nebylo prokázáno, že operace fúze a náhrada ploténky jsou lepší možností než konzervativní léčba. Je nutné zdůraznit, že v současnosti „existují vztahy mezi průmyslem a bolestmi zad a existuje také průmysl bolesti zad“. Nicméně „trh s chirurgií páteře“ roste, protože pacienti požadují řešení svých problémů se zády. Zdá se, že příliv vědeckých důkazů jde proti fúzím páteře u degenerativního onemocnění plotének, diskogenních bolestí a u specifických bolestí zad. Po desetiletích pokroku v této oblasti jsou výsledky fúzí páteře průměrné. Nové epidemiologické studie ukazují, že „fúze páteře musí být akceptována jako neprovedená nebo experimentální metoda léčby bolesti zad“. Chirurgická literatura o fúzi páteře publikovaná v posledních 20 letech konstatuje, že přístrojové vybavení zřejmě mírně zvyšuje míru fúze a že přístrojové vybavení obecně nezlepšuje klinické výsledky. Stále potřebujeme randomizované studie, které by porovnaly chirurgické výsledky s přirozenou anamnézou onemocnění, placebo efektem nebo konzervativní léčbou. Evropské směrnice pro léčbu chronické bolesti v bedrech ukazují „přesvědčivé důkazy“, které naznačují, že komplexní a náročná operace páteře, kde se používá jiné přístrojové vybavení, není účinnější než jednoduchá, bezpečnější a levnější posterolaterální fúze bez přístrojového vybavení. V poslední době literatura publikovaná v této oblasti vysílá poselství o používání „minimálně invazivních technik“; – upuštění od transpedikulárních fúzí. Chirurgie obecně a používání fixace kovů by mělo být ve většině případů zavrženo. [218]
Ve Švédsku národní registr operací bederní páteře v roce 2000 uvedl, že souběžnou fúzi podstoupilo 15 % pacientů s operací spinální stenózy. [219] Navzdory tradičně konzervativnímu přístupu k operacím páteře ve Švédsku se v posledních letech z tohoto kraje ozývají hlasy volající po agresivnějším přístupu k operacím bederní páteře.
Cherkin a kol. [220] hodnotili celosvětové chirurgické postoje. Ve Spojených státech bylo dvakrát více chirurgů na jednoho obyvatele v porovnání s Velkou Británií. Čísla byla podobná jako ve Švédsku. Přestože mělo Nizozemsko velmi málo spinálních chirurgů, ukázalo se, že je v chirurgii poměrně agresivní. Švédsko, přestože mělo velký počet chirurgů, bylo konzervativní a produkovalo relativně málo operací. Nejvíce operací bylo provedeno ve Spojených státech. Ve Velké Británii čekala více než třetina nespěchajících pacientů na návštěvu spinálního chirurga více než rok. Ve Walesu čekala více než polovina pacientů na konzultaci přes tři měsíce. Zjistilo se, že nižší míra doporučení ve Velké Británii obecně odrazuje od chirurgie. Poplatky za služby a snadný přístup k péči měly podpořit spinální chirurgii ve Spojených státech, zatímco platová pozice a konzervativní filozofie vedly k menšímu počtu operací ve Velké Británii. Ve Švédsku bylo více spinálních chirurgů než ve Spojených státech. Spekulovalo se však, že omezení švédských chirurgů na kompenzaci 40-48 hodin týdně by mohlo vést ke konzervativní filozofii. Je třeba poznamenat, že v posledních letech se ve Spojeném království i ve Švédsku ozývaly hlasy volající po agresivnějším přístupu k lumbální chirurgii. [221] [222]
Možnosti vyšetřovací léčby
Identifikace tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF) jako hlavní příčiny zánětlivé bolesti páteře nyní naznačuje možnost zcela nového přístupu k vybraným pacientům s FBSS. Specifické a silné inhibitory TNF byly v USA dostupné v roce 1998 a bylo prokázáno, že jsou potenciálně účinné pro léčbu ischiasu v experimentálních modelech počínaje rokem 2001.[223][224][225] Cílené anatomické podání jedné z těchto anti-TNF látek, etanerceptu, patentované léčebné metody,[226] bylo navrženo v publikovaných pilotních studiích jako účinné pro léčbu vybraných pacientů s chronickou bolestí plotének a FBSS.[227][228] Vědecký základ pro úlevu od bolesti u těchto pacientů je podpořen mnoha současnými přehledovými články.[229][230] V budoucnu mohou nové zobrazovací metody umožnit neinvazivní identifikaci míst neuronálního zánětu, a tím umožnit přesnější lokalizaci „generátorů bolesti“ zodpovědných za tvorbu příznaků. Tyto způsoby léčby jsou stále experimentální.
Pokud má chronická bolest u FBSS chemickou složku produkující zánětlivou bolest, pak před dalším chirurgickým zákrokem může mít smysl použít protizánětlivý přístup. Často se o to nejprve pokouší nesteroidní protizánětlivé léky, ale dlouhodobé užívání NSAID u pacientů s přetrvávající bolestí zad je komplikováno jejich možnou kardiovaskulární a gastrointestinální toxicitou; a NSAID mají omezenou hodnotu pro zásah do procesů zprostředkovaných TNF. Často používanou alternativou je injekce kortizonu do páteře přiléhající k generátoru podezřelé bolesti, což je technika známá jako „injekce epidurálních steroidů“.[231] Ačkoli tato technika začala u FBSS před více než deseti lety, má se dnes obecně za to, že účinnost injekcí epidurálních steroidů je omezena na krátkodobou úlevu od bolesti pouze u vybraných pacientů.[232] Navíc injekce epidurálních steroidů v určitých podmínkách mohou vést k vážným komplikacím.[233] Naštěstí se nyní objevují nové metody, které se přímo zaměřují na TNF.[227] Tyto metody cílené na TNF představují velmi slibný nový přístup pro pacienty s chronickou těžkou bolestí páteře, jako jsou například pacienti s FBSS.[227] Pomocné přístupy, jako je rehabilitace, fyzikální terapie, antidepresiva a zejména odstupňované cvičební programy, mohou být všechny užitečnými doplňky protizánětlivých přístupů. Kromě toho invazivnější modality, jako je stimulace míchy, mohou nabídnout úlevu pro některé pacienty s FBSS, ale tyto modality, ačkoliv jsou často označovány jako „minimálně invazivní“, vyžadují další chirurgický zákrok a mají vlastní komplikace.[234][235]
Sociální zabezpečení osob se zdravotním postižením
Podle pravidel vyhlášených hlavami II a XVI zákona Spojených států o sociálním zabezpečení jsou chronická radikulopatie, arachnoiditida a spinální stenóza uznány jako invalidizující stavy podle seznamu 1.04 A (radikulopatie), 1.04 B (arachnoiditida) a 1.04 C (spinální stenóza).
[236] [237]
Výkres kýly bederního disku.
Dvaačtyřicetiletý muž, který pracoval jako řidič kamionu a poslíček pro místní mlékárnu, pocítil bolest při zvedání kufříku na mléko na zastávce. Bolest byla okamžitá a přešla z nízkých zad do levé nohy. Snažil se pokračovat v práci, ale nebyl schopen dokončit svou trasu. Bolest přetrvávala v nezmenšené míře po dobu jednoho týdne, kdy byl podnikovým lékařem odeslán k páteřnímu chirurgovi. Při vyšetření mu byl zjištěn chybějící reflex trhnutí levého kotníku (S 1) a určitá ztráta nervů a motorická slabost v S1. Byla nařízena magnetická rezonance, která ukázala velkou vytlačenou ploténku na L5-S1 na levé straně. Byl převezen na chirurgii, kde byla ploténka odstraněna. Do práce se vrátil za 6 týdnů bez jakékoli změny rozvrhu. Byl schopen vykonávat své povinnosti po dobu asi 2 let, když ho rostoucí bolest v zádech a noze přiměla opustit práci. Opět se poradil s páteřním chirurgem, který diagnostikoval novou ploténkovou herniaci na úrovni L4-5 a pooperační zjizvení v předchozím místě laminektomie. Byl převezen na chirurgii, kde mu byla odstraněna jizva a odstraněna nová ploténková herniace. Po 8 týdnech se pokusil vrátit ke své staré práci, ale nepodařilo se mu to. Pokusil se získat rekvalifikaci na sedavou práci. Nakonec po 2 letech našel nové zaměstnání ve službách spojených s počítači. Tuto práci byl schopen vykonávat asi 3 roky. Pomalu se mu zvyšovaly příznaky v oblasti zad a nohou. Podstoupil třetí operaci, která spočívala v široké dekompresivní laminektomii z L3 na S1 se zadní laterální fúzí. To mu neulevilo od bolesti a do práce se již nikdy nemohl vrátit. Po poslední operaci byl udržován na narkotikách Norco a percocet na předpis a vyhledal invaliditu.
Sedmadvacetiletý muž, dělník a denní dělník, kuřák jednoho balení denně, pocítil bolest v zádech při zvedání stavebního materiálu o váze kolem 100 liber v průběhu svého zaměstnání. Snažil se pokračovat v práci, ale nebyl schopen dokončit den. Oznámil problém a byl poslán k firemnímu lékaři, který ho poslal k páteřnímu chirurgovi. Tam byl diagnostikován kýlní L5-S1 disk s pravostrannou radikulopatií S1. Podstoupil kurz konzervativní terapie po dobu tří týdnů a jeho stav se nezlepšil. Pokračoval ve ztrátě motorické síly v pravých svalech S1. Bylo rozhodnuto provést omezenou laminotomii s odstraněním ploténky. Pacientovi se první tři dny po operaci dařilo dobře a měl úlevu od příznaků. Byl poslán domů v dobré náladě a zdánlivě lépe. Onemocněl čtvrtý den po operaci. Byl viděn na pohotovosti, kde měl horečku 101,4, počet bílých krvinek 12 200 s mírným posunem doleva. Stěžoval si na silné bolesti v chirurgickém řezu. Při vyšetření byl řez červený a mohl být vyjádřen hnis. Byly mu odebrány kultivace a byl vrácen do práce, kde mu byl odsát absces, který sestoupil až do tvrdé pleny mozkové. Byla zavedena drenáž hadičky a byla mu zahájena léčba methicillinem a gentamicinem. V kulturách rostl stafylokok citlivý na methicillin. Dva týdny pokračoval v nitrožilním podávání antibiotik. Jeho bolest pokračovala nezmenšeně jak v dolní části zad, tak v pravé noze. V nemocnici byl udržován na percodanu. Dva roky po úrazu byl stále nezaměstnaný a byl udržován na metadonu s vicodinem a percodanem pro průlomové bolesti. Vyhledával invaliditu, protože mu jeho páteřní chirurg sdělil, že je nepravděpodobné, že by se někdy vrátil do práce.