Svalový relaxant je lék, který ovlivňuje funkci kosterního svalstva a snižuje svalový tonus. Může se používat ke zmírnění příznaků, jako jsou svalové křeče, bolest a hyperreflexie. Termín „svalový relaxant“ se používá k označení dvou hlavních terapeutických skupin: neuromuskulární blokátory a spasmolytika. Neuromuskulární blokátory působí tak, že narušují přenos na neuromuskulární koncové ploténce a nevykazují žádnou aktivitu CNS. Často se používají při chirurgických zákrocích a v intenzivní péči a urgentní medicíně k vyvolání paralýzy. Spasmolytika, také známá jako „centrálně působící“ svalový relaxant, se používají ke zmírnění muskuloskeletální bolesti a křečí a ke snížení spasticity u řady neurologických stavů. Zatímco neuromuskulární blokátory a spasmolytika se často seskupují jako svalový relaxant, termín se běžně používá k označení pouze spasmolytik.
Nejstarší známé použití léků na uvolnění svalů se datuje do 16. století, kdy se evropští badatelé setkali s domorodci z Amazonské pánve v Jižní Americe pomocí šípů s otrávenými hroty, které způsobily smrt ochrnutím kosterního svalstva. Tento jed, dnes známý jako kurare, vedl k některým z prvních vědeckých studií ve farmakologii. Jeho aktivní složka, tubokurarin, stejně jako mnoho syntetických derivátů, hrály významnou roli ve vědeckých experimentech, které zjišťovaly funkci acetylcholinu v neuromuskulárním přenosu. Do roku 1943 se neuromuskulární blokátory staly zavedenými jako léky na uvolnění svalstva v praxi anestezie a chirurgie.
f
Neuromuskulárně blokující léky
Detailní pohled na neuromuskulární spoj:1. Presynaptická svorka2. Sarcolemma3. Synaptická vezikula4. Nikotinic acetylcholinový receptor5. Mitochondrion
K uvolnění a ochrnutí svalů může teoreticky dojít přerušením funkce na několika místech, včetně centrálního nervového systému, myelinizovaných somatických nervů, nemyelinizovaných motorických nervových zakončení, nikotinových acetylcholinových receptorů, motorické koncové destičky a svalové membrány nebo kontraktilního aparátu. Většina neuromuskulárních blokátorů funguje tak, že blokuje přenos na koncové destičce neuromuskulárního spojení. Normálně na koncovou část motorického nervu dorazí nervový impuls, který iniciuje příliv iontů vápníku, který způsobuje exocytózu synaptických váčků obsahujících acetylcholin. Acetylcholin pak difunduje přes synaptickou štěrbinu. Může být hydrolyzován acetylcholinesterázou (AchE) nebo se vázat na nikotinové receptory umístěné na motorické koncové destičce. Vazba dvou acetylcholinových molekul má za následek konformační změnu v receptoru, která otevírá sodno-draselný kanál nikotinového receptoru. To umožňuje iontům Na+ a Ca2+ vstoupit do buňky a iontům K+ opustit buňku a způsobit depolarizaci koncové destičky, což vede ke svalové kontrakci. Po depolarizaci jsou molekuly acetylcholinu poté odstraněny z oblasti koncové destičky a enzymaticky hydrolyzovány acetylcholinesterázou.
Normální funkce koncové desky může být blokována dvěma mechanismy. Nedepolarizující látky jako tubokurarin blokují agonistu acetylcholinu vazbu nikotinových receptorů a jejich aktivaci, čímž zabraňují depolarizaci. Alternativně jsou depolarizující látky jako je sukcinylcholin agonisté nikotinových receptorů, které napodobují Ach, blokují kontrakci svalů depolarizací do takové míry, že znecitlivují receptor a již nemohou iniciovat akční potenciál a způsobit kontrakci svalů. Tyto neuromuskulární blokátory jsou strukturálně podobné acetylcholinu, endogennímu ligandu, v mnoha případech obsahují dvě acetylcholinové molekuly spojené end-to-end systémem tuhých uhlíkových kruhů, jako u pancuronia.
Chemický diagram pancuronia s červenými čarami označujícími dvě acetylcholinové „molekuly“ ve struktuře.
Pohled na míchu a kosterní svalstvo ukazující působení různých svalových relaxantů. Černé čáry končící šipkami představují chemické látky nebo akce, které zvyšují cíl čar. Modré čáry končící čtverci představují chemické látky nebo akce, které inhibují cíl čáry. Klikněte na obrázek pro zvětšení diagramu.
Tvorba neuronálních signálů v motorických neuronech, které způsobují svalové kontrakce, je závislá na rovnováze synaptické excitace a inhibice, které se motorickému neuronu dostává. Spasmolytická činidla obecně působí buď zvýšením úrovně inhibice, nebo snížením úrovně excitace. Inhibice je posílena napodobováním nebo zvýšením působení endogenních inhibičních látek, jako je GABA.
Vzhledem k tomu, že mohou působit na úrovni mozkové kůry, mozkového kmene nebo míchy nebo všech tří oblastí, jsou tradičně označovány jako „centrálně působící“ svalové relaxanty. Nyní je však známo, že ne každá látka v této třídě má aktivitu CNS (např. dantrolen), takže tento název je nepřesný.
Termín „spasmolytický“ je také považován za synonymum pro antispasmodický.
Spasmolytika jako karisoprodol, cyklobenzaprin, metaxalon a methokarbamol se běžně předepisují při bolestech dolní části zad nebo krku, fibromyalgii, tenzních bolestech hlavy a syndromu myofasciálních bolestí. Nicméně se nedoporučují jako léky první volby; při akutních bolestech dolní části zad nejsou účinnější než paracetamol nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a při fibromyalgii nejsou účinnější než antidepresiva. Nicméně existují určité (málo kvalitní) důkazy, které naznačují, že svalová relaxancia mohou zvýšit přínos léčby NSAID. Obecně neexistují žádné vysoce kvalitní důkazy, které by jejich užívání podpořily. Nebylo prokázáno, že by byl některý lék lepší než jiný a všechny z nich mají nežádoucí účinky, zejména závratě a ospalost. Obavy z možného zneužívání a interakce s jinými léky, zejména pokud je zvýšená sedace rizikem, dále omezují jejich užívání.
Látky jako dantrolen a baklofen se nedoporučují u ortopedických stavů, ale spíše u neurologických stavů, jako je spasticita u mozkové obrny a roztroušené sklerózy. Dantrolen, ačkoliv je považován především za periferně působící látku, je spojován s účinky na CNS, zatímco baklofenová aktivita je striktně spojena s CNS.
Svalová relaxancia jsou považována za užitečná při bolestivých poruchách na základě teorie, že bolest vyvolává křeče a křeče bolest. Existuje však značné množství důkazů, které tuto teorii vyvracejí.
Vzhledem ke zvýšení inhibice v CNS má většina spasmolytických látek vedlejší účinky sedace, ospalosti a může způsobit závislost při dlouhodobém užívání. Několik z těchto látek má také potenciál ke zneužívání a jejich předepisování je přísně kontrolováno.
Benzodiazepiny, jako je diazepam, interagují s GABAA receptorem v centrálním nervovém systému. I když jej lze použít u pacientů se svalovými křečemi téměř jakéhokoli původu, u většiny jedinců vyvolává sedaci v dávkách nutných ke snížení svalového tonu.
Baklofen je považován za přinejmenším stejně účinný jako diazepam při snižování spasticity a způsobuje mnohem menší sedaci. Působí jako agonista GABA na GABAB receptorech v mozku a míše, což vede k hyperpolarizaci neuronů exprimujících tento receptor, nejspíše v důsledku zvýšené vodivosti draselných iontů. Baklofen také presynapticky inhibuje nervovou funkci tím, že snižuje příliv kalciových iontů, a tím snižuje uvolňování excitačních neurotransmiterů jak v mozku, tak v míše. Může také snižovat bolest u pacientů tím, že inhibuje uvolňování látky P také v míše.
Bylo rovněž prokázáno, že klonidin a další sloučeniny imidazolinu snižují svalové křeče svou aktivitou centrálního nervového systému. Tizanidin je zřejmě nejdůkladněji studovaným analogem klonidinu a je agonistou α2-adrenergních receptorů, ale snižuje spasticitu v dávkách, které vedou k výrazně menší hypotenzi než klonidin. Neurofyziologické studie ukazují, že tlumí excitační zpětnou vazbu od svalů, které by za normálních okolností zvýšily svalový tonus, a tím minimalizují spasticitu. Kromě toho několik klinických studií ukazuje, že tizanidin má podobnou účinnost jako jiné spasmolytické látky, jako je diazepam a baklofen, s odlišným spektrem nežádoucích účinků.
Derivát hydantoinu dantrolen je spasmolytická látka s jedinečným mechanismem působení mimo CNS. Dantrolen snižuje sílu kosterního svalstva tím, že inhibuje spojení excitace a kontrakce ve svalovém vlákně. Při normální kontrakci svalstva se vápník uvolňuje ze sarkoplazmatického retikula přes kanál ryanodinového receptoru, což způsobuje interakci aktinu a myosinu vytvářející napětí. Dantrolen narušuje uvolňování vápníku tím, že se váže na ryanodinový receptor a kompetitivní inhibicí blokuje endogenní ligand ryanodin. Svaly, které se stahují rychleji, jsou citlivější na dantrolen než svaly, které se stahují pomalu, i když srdeční svalstvo a hladké svalstvo jsou stlačeny jen mírně, nejspíše proto, že uvolňování vápníku jejich sarkoplazmatickým retikulem zahrnuje mírně odlišný proces. Mezi hlavní nežádoucí účinky dantrolenu patří celková svalová slabost, sedace a občas i hepatitida.
Centrálně působící svalové relaxanty
K léčbě spasticity se používají i léky z jiných tříd, než je třída svalových relaxantů:
anat (h/n, u, t/d, a/p, l)/phys/devp/hist
noco (m, s, c)/cong (d)/tumr, sysi/epon, injr
Antacida • Antiemetika • Antagonisté H₂ receptorů • Inhibitory protonové pumpy • Laxativa • Antiprůjmová léčiva
Antikoagulancia • Antiagregancia • Trombolytika
Antiarytmika • Antihypertenziva • Diuretika • Vazodilatancia • Antianginóza • Betablokátory • Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin • Antihyperlipidemika
Hormonální antikoncepce • Fertilita • Selektivní modulátory estrogenových receptorů • Sexuální hormony
Antidiabetici • Kortikosteroidy • Sexuální hormony • Hormony štítné žlázy
Antibiotika • Antivirotika • Vakcíny • Antimykotika • Antiprotozoály • Anthelmintika
Protinádorová léčiva • Imunosupresiva
Anabolické steroidy • Protizánětlivé látky • Antirevmatika • Kortikosteroidy • Svalové relaxanty
Anestetika • Analgetika • Antikonvulziva • Stabilizátory nálady • Anxiolytika • Antipsychotika • Antidepresiva • Stimulanty nervového systému
Bronchodilatancia • Decongestants • Antihistaminika