Příspěvek 2:Model reflexního praktika
Joe Kiff, Dudley South PCT
Vzhledem k rostoucímu důrazu na léčbu lidí se složitými, středně závažnými až závažnými problémy není divu, že klinická psychologie prochází změnou paradigmatu (Stedman et al, 2003). Problém takové léčby spočívá stejně tak v řízení emocionálních jevů, které podkopávají schopnost terapeuta nebo pacienta udržovat užitečné terapeutické setkání, jako v intelektuální analýze studijních historií a kognitivních strategií.
Paradigma reflektivního praktika
Toto paradigma bylo nedávno důkladně přezkoumáno ve zvláštním čísle 27 „Klinická psychologie“ v červenci 2003. Obecně v této profesi roste akceptace toho, že existuje hranice přímé použitelnosti vědeckých poznatků na složité profesní problémy. To organizačně uznávají nová kritéria pro vzdělávání klinických psychologů, která vyžadují, aby byli naučeni, jak uvažovat o své praxi ve snaze uvědomit si, jak tyto tři aspekty:
i. jejich vnitrolidský svět (osobnost, hodnoty, historie učení)
ii. jejich mezilidský vztah k pacientům.
iii. širší společenské síly (institucionální tlaky ze strany manažerů atd.)
přispívají ke klinickému rozhodování. Tyto síly mohou potlačit nebo vést k modifikacím zavedených klinických protokolů založených na výzkumu s dobrými i špatnými důsledky. Praktici musí neustále sledovat svou výkonnost, aby snížili tendenci k chybám pod těmito tlaky a aby se vhodně učili, když jde vše dobře.
Logika tohoto vývoje spočívá v tom, že klinická výkonnost je zvyšována vhodným zapojením sebepoznání a pružnou reakcí terapeuta na klinickou situaci.
Podíváme-li se na různé příklady složitostí v klinické praxi, vidíme, jak relevantní tato nová šířka je:
Složitost lidských problémů
Při prvním setkání s novým klientem máme často zapeklitý problém s identifikací problému, na kterém je třeba pracovat. Jak upozorňuje Schon (1983) ve své vynikající knize „The Reflective Practitioner“:
„V praxi reálného světa se problémy nevyskytují jako dárečky. Musí být postaveny z materiálů problematických situací, které jsou záhadné, znepokojivé a nejisté.“
Nejčastěji se nyní potýkáme s mnoha problémy, které vytváří a udržuje řada faktorů. Pokud někdy existovaly izolované, individuální fobie, zdá se, že jsou nyní nedostatkovým zbožím. I když snížíme míru složitosti tím, že identifikujeme menší počet základních kognitivních schémat, stále zbývá učinit značné volby. To je bezprostřední překážka pro realizaci jakéhokoli programu založeného na přímočarém výzkumu. Pak se musíme vrátit k intuici, zkušenostem, vyjednávání a rozpoznávání vzorů na jemnější základ, na kterém založíme naši praxi. V tomto bodě mohou vstoupit do hry tři soubory sil, které je třeba zvážit. Například:
Složitost pacientova účtu
Z modelu „úsměvu“ je vidět, že čím složitější je prezentující obraz, tím je pravděpodobnější, že dotyčná osoba bude mít emocionálně obtížný příběh k vyprávění. Někdy pochopí, že jejich symptomy vyplývají z jejich života a spouštějí se do rozvětvených spletitých popisů jejich potíží. Někdy je jejich příběh příliš trapný a bolestivý a oni se zdráhají ho zveřejnit. Jak to tedy zvládneme? Například:
Složitost vztahu pacientů s námi
Vztah mezi terapeutem a pacientem často nabývá hlubší rezonance, než by přímočaré pochopení těchto rolí napovídalo.
Složitost našeho chápání jejich příběhu
Co je řečeno, není vždy to, co je slyšeno. Co je míněno, není vždy to, čemu je rozuměno.
Složitost generování a dodržování léčebného plánu
Pro ty z nás, kteří pracujeme na druhé úrovni (Mowbray, 1989), je tvorba léčebných plánů a jejich následování poměrně přímočarý život ve srovnání s těmi z nás, kteří pracují na třetí úrovni. Ale moderní psychologové jsou školeni v řadě modelů obvykle kognitivně behaviorální, psychodynamické a humanistické poradenství a většina z nás se snaží, nutně, pracovat na složitější úrovni. Ať už dodáváme různé přístupy vhodně jako jednotlivé modely nebo jako součást individuálního integračního přístupu, je zde často dilema, jakou techniku a teorii použít u konkrétního pacienta v určitém čase. Například:
Zdá se mi, že existuje kontinuum, podél kterého může probíhat reflexe a naše pozice závisí na našich modelech klinické psychologie a našich vlastních osobnostech. Mohli bychom to ilustrovat odkazem na dvě extrémní pozice podél tohoto kontinua; dvě odlišné verze modelu reflexního praktika:
Například předpokládejme, že pracuji v dětské specializaci a zastávám názor, že jsem tam od toho, abych léčila příznaky. Pracovala jsem mnoho let a úspěšně jsem léčila mnoho pomočovačů prostřednictvím rutinní administrace hvězdných tabulek. V mém modelu klinické psychologie není třeba věnovat přílišnou pozornost souvislostem, pocitům, historii učení nebo příběhu dítěte. Možná nejsem typ člověka, pro kterého je snadné takto přemýšlet o životě. Co pro mě reflexní praxe znamená? Možná to v podstatě znamená přezkoumání technických aspektů mého výkonu: mohla jsem přístup jasněji představit konkrétnímu dítěti? Možná bych se podívala na konkrétní aspekty podmínek nastavení, abych zjistila, zda by to mohlo přinést efektivnější/efektivnější výkon. Například bych si měla pamatovat na zatažení závěsů před jednosměrnou obrazovkou, abych zabránila rozptylování dětí.
V této verzi je důraz kladen na usnadnění racionálního myšlení. Oblasti relevantní pro úvahu jsou omezeny předpoklady učiněnými z osobních a profesních důvodů.
Předpokládejme, že jsem jiný druh terapeuta, který pracuje ve stejné oblasti a léčí noční pomočování. Ale pro mě jsou primární pocity, kontext je vše a historie učení a příběh dítěte je mým vodítkem. Pro mě má reflexní praxe daleko širší důsledky. Jaký je vztah mezi nočním pomočováním a rodiči, kteří se chystají rozvést? Jak je má reakce zabarvena mou vlastní zkušeností s rozvodem rodičů, mými pocity empatie s dítětem? Jak mohu dát dítěti sebedůvěru, aby mohlo vyprávět svůj příběh? Jak mohu naslouchat vhodně a profesionálně?
Kromě rutinní realizace technické dovednosti je lidský rozdíl mezi terapeuty v tom, jak najít způsob, jak říct správnou věc, správným způsobem ve správný čas. Na to neexistuje žádný recept a je to hluboká dovednost, která vychází z toho, kým jsme se stali jako kliničtí lékaři. Je to integrovaný výkon, který čerpá z mnoha aspektů nás samých v jednom bodě: z našeho osobního modelu světa a vztahů, z naší vlastní historie, z našeho tréninku, z našich znalostí, z našich odborných teorií, z naší klinické zkušenosti, ze vztahů v místnosti. To vše se naplňuje a my neustále musíme spontánně mluvit z tohoto pozadí způsobem, který je prospěšný pro ostatní. Podle mých zkušeností (a zkušeností mnoha kolegů) si uvědomujeme, že tyto procesy probíhají neustále mnoha nenápadnými způsoby u většiny klientů, se kterými jednáme. Toto pochopení pak vede k potřebě aktivně a pravidelně reflektovat všechny úrovně naší výkonnosti, abychom mohli sledovat a pochopit, jak tyto síly využívat a zmírňovat.
S reflexním džinem z láhve je pravděpodobné, že silná verze může být vnímána jako základ klinické dokonalosti a že slabá verze bude vnímána jako příliš klinicky omezující. Reflektivita je o zohlednění kontextu. Potíž s větším vědomím kontextu je v tom, že to přináší nejistotu. Většina výše zvažovaných reflexních otázek nemá definitivní odpověď, která by mohla být vybrána z literatury; člověk se musí rozhodnout na základě klinického úsudku, jak nejlépe umí. Jako reflektivní praktik musí člověk snášet nevědomost. Odtrhnuti od našich pozitivistických jistot nyní potřebujeme nový filozofický postoj, který nás podpoří v naší práci.
Z této analýzy modelu reflexivního praktika se mi zdá, že existuje možnost vytvořit životaschopný alternativní pohled ke starému modelu vědeckého praktika. V dalším příspěvku bych chtěl tento reflexivní způsob myšlení zasadit do širšího kontextu nedávného vývoje ve filozofii poznání a vědy, která je základem postmoderní revoluce v myšlení, jež má ještě ucelený dopad v běžné klinické psychologii.
Adresa
Dr Joe Kiff, c/o Psychologické oddělení, Cross Street Health Centre, Cross St., Dudley, DY1 1RN. ; joe.kiff@dudley.nhs.uk