Toto je základní článek. Psychologický výzkum v této oblasti viz:
Antiretrovirové léky jsou léky pro léčbu infekce retroviry, především virem HIV. Když se užívá několik takových léků, obvykle tři nebo čtyři, v kombinaci, je tento přístup známý jako vysoce aktivní antiretrovirová terapie, neboli HAART. Americký Národní institut zdraví a další organizace doporučují nabízet antiretrovirovou léčbu všem pacientům s AIDS. Kvůli složitosti výběru a dodržování režimu, závažnosti vedlejších účinků a důležitosti dodržování pravidel pro prevenci virové rezistence však tyto organizace zdůrazňují důležitost zapojení pacientů do výběru terapie a doporučují analyzovat rizika a potenciální přínosy pro pacienty bez příznaků.
Existují různé třídy antiretrovirových léků, které působí v různých fázích životního cyklu HIV.
Antiretrovirové léky jsou obecně klasifikovány podle fáze životního cyklu retroviru, který lék inhibuje.
Fixní kombinace dávek je více antiretrovirových léků kombinovaných do jedné pilulky.
Synergistické stimulátory buď nemají samy o sobě antiretrovirové vlastnosti, nebo jsou nedostatečné nebo nepraktické pro monoterapii, ale pokud jsou užívány souběžně s antiretrovirovými léky, zvyšují účinek jednoho nebo více těchto léků (často změnou metabolismu antiretrovirotik). Patří mezi ně ritonavir, což je antiretrovirové léčivo, které patří do třídy inhibitorů proteázy. Může však být podáván v „kojenecké“ dávce, aby se snížil jaterní metabolismus jiných antiretrovirových léků. Tento princip byl poprvé využit v léku Kaletra (Abbott), který je kombinací ritonaviru s inhibitorem proteázy lopinavirem v poměru (v/v) 1:4. Ritonavir se také používá jako stimulátor jiných inhibitorů proteázy, jako je sachinavir a atazanavir, a zkoumaného inhibitoru integrázy GS-9137. Pro tento účel jsou zkoumány další synergické stimulátory.
Životní cyklus viru HIV může být krátký až 1,5 dne od vstupu viru do buňky, přes replikaci, sestavení a uvolnění dalších virů, až po infekci dalších buněk. HIV postrádá korekturní enzymy, které by opravily chyby, které se vyskytly při konverzi jeho RNA do DNA pomocí reverzní transkripce. Jeho krátký životní cyklus a vysoká chybovost způsobují, že virus mutuje velmi rychle, což má za následek vysokou genetickou variabilitu HIV. Většina mutací je buď méněcenná než mateřský virus (často postrádá schopnost se vůbec rozmnožovat), nebo nepřináší žádnou výhodu, ale některé z nich mají přirozenou selekční převahu nad svým rodičem a mohou jim umožnit proklouznout obranyschopností, jako je lidský imunitní systém a antiretrovirové léky. Čím aktivnější kopie viru, tím větší je možnost, že dojde k vytvoření rezistence vůči antiretrovirovým lékům, a tak se antiretrovirová kombinovaná terapie brání proti rezistenci tím, že replikaci HIV co nejvíce potlačuje.
Kombinace antiretrovirotik vytvářejí mnohonásobné překážky replikace HIV, aby udržely nízký počet potomků a snížily možnost nadřazené mutace. Pokud vznikne mutace, která přenáší rezistenci na jeden z užívaných léků, ostatní léky nadále potlačují reprodukci této mutace. Až na vzácné výjimky nebylo prokázáno, že by jednotlivý antiretrovirový lék potlačoval infekci HIV dlouhodobě; tyto látky musí být užívány v kombinacích, aby měly trvalý účinek. Výsledkem je, že standardem péče je užívání kombinací antiretrovirových léků. Kombinace obvykle obsahují dvě nukleosidové-analogové RTI a jeden nenukleosidový-analogový RTI nebo proteázový inhibitor. Tato kombinace tří léků je běžně známá jako trojitý koktejl.
Kombinace antiretrovirotik jsou předmětem pozitivních a negativních synergií, což omezuje počet užitečných kombinací. Například Didanosin a AZT se navzájem inhibují, takže jejich společné užívání je méně účinné než užívání kteréhokoli z nich samostatně. Jiné problémy dále omezují možnosti léčby některých lidí kombinací antiretrovirotik, včetně jejich komplikovaných dávkovacích schémat a často závažných vedlejších účinků.
V posledních letech farmaceutické společnosti spolupracovaly na kombinování těchto složitých režimů do jednodušších vzorců, nazývaných fixní kombinace dávek. Například dvě pilulky obsahující dvě nebo tři léky, z nichž každá může být užívána dvakrát denně. To výrazně zvyšuje snadnost, s jakou mohou být užívány, což zase zvyšuje jejich dodržování, a tím i jejich účinnost v dlouhodobém horizontu. Nedostatečné dodržování je primární příčinou rozvoje rezistence u pacientů již léčených léky. Pacienti, kteří jsou schopni dodržovat tento a vyšší podíl, mohou udržovat jeden režim až po dobu deseti let, aniž by si vytvořili rezistenci. To výrazně zvyšuje šance na dlouhodobé přežití, protože to nechává pacientovi více léků k dispozici po delší dobu.
Současné pokyny pro léčbu
Pokyny pro léčbu antiretrovirotiky se mnohokrát změnily. První doporučení se pokusila o přístup „hit hard, hit early“. Následoval konzervativnější přístup s výchozím bodem někde mezi 350 a 500 CD4+ T lymfocyty/mm³. Současné pokyny používají nová kritéria pro zvážení zahájení léčby HAART, jak je popsáno níže. Na toto téma však zůstává řada názorů a rozhodnutí, zda zahájit léčbu, nakonec záleží na pacientovi a jeho lékaři.
Pokyny pro léčbu dospělých nakažených HIV-1 v rozvinutém světě (tedy v těch zemích, které mají přístup ke všem nebo většině terapií a laboratorních testů) stanovuje International AIDS Society-USA (IAS-USA) od roku 1996. IAS-USA je nezisková organizace 501(c)(3) v USA (a není spřízněna s celosvětovou International AIDS Society nebo IAS). Pokyny IAS-USA pro antiretrovirovou terapii jsou vytvářeny dobrovolnou komisí odborníků. Její poslední aktualizace byla zveřejněna v srpnu 2008 v Journal of the American Medical Association . V této aktualizaci komise doporučuje, aby terapie byla zahájena dříve, než počet CD4+ buněk klesne pod 350/l a aby byla individualizována podle konkrétní situace pacienta a jeho komorbidit. Pro úvodní terapii doporučuje 2 NRTI buď s NNRTI nebo s ritonavirem potencovaným PI. Při selhání antiretrovirové terapie je cílem následné léčby potlačení HIV-1 RNA až pod detekci; léčba by měla mít ideálně 3 nové léky, na které je pacientův virus citlivý. Popsána je také terapie ve vybraných klinických situacích. IAS-USA také sponzoruje vypracování pokynů pro použití testování lékové rezistence u pacientů s HIV-1 infekcí
Pokyny pro léčbu speciálně pro USA stanovuje Ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb Spojených států (DHHS). Současné pokyny pro dospělé a dospívající byly stanoveny 6. října 2005 :
Preferované počáteční režimy jsou:
V zemích s vysokým výskytem výchozí rezistence se doporučuje provést testy rezistence před zahájením léčby; nebo, pokud je zahájení léčby naléhavé, pak by měl být zahájen léčebný režim podle nejlepšího odhadu, který je pak upraven na základě testů rezistence. Ve Spojeném království je na počátku 11,8% středně až vysoce rezistentní na kombinaci efavirenz + zidovudin + lamivudin a 6,4% středně až vysoce rezistentní na stavudin + lamivudin + nevirapin.
Vzhledem k tomu, že progrese onemocnění HIV u dětí je rychlejší než u dospělých a laboratorní parametry méně predikují riziko progrese onemocnění, zejména u malých kojenců, byla doporučení pro léčbu od DHHS u dětí agresivnější než u dospělých, byly aktuální pokyny zveřejněny 3. listopadu 2005 .
V roce 2005 Střediska pro kontrolu a prevenci nemocí ve Spojených státech doporučila 28denní léčebný režim proti HIV osobám, které byly vystaveny HIV (HIV Postexposure Prophylaxis [PEP]). Doporučení WHO ohledně léčby jsou taková, že minimum, které by mělo být použito, je duální NRTI po dobu 28 dní, přičemž tam, kde existuje riziko rezistence, je nabízena trojkombinace (duální NRTI plus posílené PI). Účinnost této intervence nebyla nikdy přesně stanovena, ale předpokládá se, že je nejúčinnější, čím dříve jsou léky podány, a zbytečná, pokud je léčba oddálena příliš dlouho; proto se obvykle nedoporučuje, aby byla zahájena na základě expozice více než 76 hodin před zahájením terapie.
Použití antiretrovirotik se doporučuje také k prevenci přenosu HIV-1 z matky na dítě. Současný doporučený režim podle WHO je následující: pokud těhotná žena ještě nemusí z terapeutických důvodů zahájit ART, měla by začít se zidovudinem (AZT) od 28. týdne nebo co nejdříve poté, měla by dostat jednorázovou dávku nevirapinu (NVP) při nástupu do porodu a dostávat AZT+3TC po dobu jednoho týdne po porodu. Ať už byla matka na výše uvedené nebo standardní ART, dítě by mělo dostávat jednorázovou dávku nevirapinu bezprostředně po porodu a denní dávku zidovudinu do jednoho týdne věku. Doplňková opatření, která mohou být také použita, zahrnují císařský řez a krmení výživou; v některých prostředích se kombinací všech těchto opatření podařilo snížit riziko infekce z 25% na asi 1%.
Výzkum ke zlepšení současné léčby zahrnuje snížení vedlejších účinků současných léků, další zjednodušení lékových režimů ke zlepšení jejich dodržování a určení nejlepší sekvence režimů ke zvládnutí lékové rezistence.
Reakce na léčbu u starších dospělých
Jak lidé stárnou, jejich těla nejsou schopna opravovat a obnovovat poškozené buňky, orgány nebo tkáně tak rychle jako u mladších lidí. Nemoci jako HIV, které napadají a ničí obranyschopnost těla, mohou toto zpomalování zhoršit a zvýšit riziko vzniku dalších zdravotních problémů, jako je cukrovka a vysoký krevní tlak, a více fyzických omezení než u mladších dospělých s HIV. V prvních letech epidemie HIV (před HAART) se zdravotní stav starších dospělých zhoršoval rychleji než u mladších jedinců – bez ohledu na počet CD4. Několik studií zjistilo, že starší dospělí měli nižší počet CD4 v době diagnózy, rychlejší progresi k diagnóze AIDS, více oportunních infekcí a kratší míru přežití než mladší dospělí, bez ohledu na to, kdy u nich byl poprvé diagnostikován HIV.
Nedávné studie zjistily, že věk člověka neovlivňuje schopnost HAARTu snižovat virovou zátěž, ale mohou existovat rozdíly mezi mladšími a staršími lidmi v tom, jak dobře imunitní systém reaguje na léčbu. Studie publikovaná v oblasti AIDS (2000) Robertem Manfredim a Francescem Chiodem zkoumala vliv HAARTu na starší lidi (definované jako 55 let a starší) v porovnání s mladšími lidmi (35 let a mladší). Studie zahrnovala 21 starších lidí (8 žen, 13 mužů) a 84 mladších lidí (29 žen, 55 mužů). Výzkumníci zjistili, že obě skupiny reagovaly na HAART, zejména při snižování virové zátěže. Počty CD4 se však u starších lidí nezvyšovaly tolik v porovnání s mladšími. Počty CD4 se v průměru zvýšily z 212 na 289 u starších dospělých po jednom roce užívání HAARTu. Ve stejném období se počty CD4 zvýšily z 231 na 345 u mladších lidí.
Někteří lidé mohou mít velmi nízký počet CD4, i když mají nedetekovatelnou virovou nálož. To může souviset se sníženou aktivitou v brzlíku (žláze, kde se tvoří buňky CD4). Studie AIDS z roku 2001, kterou provedli výzkumníci v Los Angeles, zahrnovala 80 HIV pozitivních veteránů (13 bylo starších 55 let a 67 bylo mladších). Ačkoli obě skupiny veteránů vykazovaly po léčbě dramatické snížení virové nálože, výzkumníci zjistili významné rozdíly v hladinách CD4 ve 3., 9., 15. a 18. měsíci. Po jednom roce léčby HAART se průměrný počet CD4 zvýšil u starších mužů o 50, zatímco u mladších se zvýšil o 100. Tento rozdíl nesouvisel s výchozí virovou náloží HIV, kofekcí s hepatitidou C nebo rasou/etnickou příslušností účastníků. Tyto studie představují důležitý první krok v pochopení toho, jak může jejich věk ovlivnit odpověď starších dospělých na léčbu HIV, ale k pochopení dlouhodobých účinků věku na HAART u starších dospělých je zapotřebí více studií.
Omezení antiretrovirové lékové terapie
Pokud se infekce HIV stane rezistentní na standardní HAART, existují omezené možnosti. Jednou z možností je užít větší kombinace antiretrovirových léků, což je přístup známý jako mega-HAART nebo záchranná terapie. Záchranná terapie často zvyšuje vedlejší účinky léků a náklady na léčbu. Další možností je užít pouze jeden nebo dva antiretrovirové léky, konkrétně takové, které indukují mutace HIV, které snižují virulenci infekce. Zdá se, že to způsobuje zejména nejčastější mutace rezistence na lamivudin (3TC). 3TC tak může být poněkud účinný i samostatně a když je na něj virus rezistentní.
Pokud se infekce HIV stane dostatečně odolnou vůči antiretrovirovým lékům, léčba se zkomplikuje a prognóza se může zhoršit. Možnosti léčby se stále zlepšují, protože do klinických studií vstupují další nové léky. Omezená distribuce mnoha takových léků však upírá jejich přínos pro pacienty v rozvojovém světě.
Lékové prázdniny (nebo „strukturované přerušení léčby“), jsou záměrné přerušení antiretrovirové léčby. Studie takových přerušení léčby se pokoušejí zvýšit citlivost HIV na antiretrovirové léky. Přerušení léčby se pokoušejí změnit selekční tlak z lékové rezistence zpět k rezistenci na lidský imunitní systém, a tak vypěstovat vir citlivější na léky. HIV tráví část svého životního cyklu ve stavu, kdy je jeho DNA zcela integrována do lidské DNA. Za určitých podmínek mohou rezistentní kmeny viru zůstat v tomto stavu nečinné, protože CD4 T-buňky jsou také nečinné, pokud nejsou probuzeny invazními organismy. Rezistentní kmen se pak může znovu objevit, když jsou antiretrovirové léky znovu zavedeny.
Intermitentní léčba je experimentální přístup, jehož cílem je snížit expozici antiretrovirovým lékům ve snaze zmírnit vedlejší účinky. Intermitentní léčba se od přerušení léčby liší v tom, že zahrnuje použití mnohem kratšího cyklu zapínání a vypínání antivirotik. Studie takových přístupů zahrnují rozvrhy týdenního, týdenního volna (také známého jako „wowo“) a pětidenního, dvoudenního volna (také známého jako „foto“), které vynechávají léčbu o víkendech. Snaží se také zjistit, jaké druhy pacientů jsou pro tento přístup nejvhodnější. První údaje však naznačují, že intermitentní léčba je neúčinná a vede k lékové rezistenci.
Stále není jasné, zda potlačení nebo dokonce eliminace HIV bude adekvátní k obnovení normální imunitní funkce v dlouhodobém horizontu, protože HIV může poškodit schopnost brzlíku produkovat normálně různorodé T-buňky. Také rychlé potlačení HIV a částečná obnova imunitního systému někdy vyvolává nebezpečnou hypersenzitivní reakci, imunitní rekonstituční zánětlivý syndrom. Výzkum v těchto oblastech pokračuje.
Nežádoucí účinky antiretrovirových léků se liší podle léku, etnické příslušnosti a jedince a podle interakce s jinými léky, včetně alkoholu. U některých jedinců se může objevit také přecitlivělost na některé léky. Následující seznam není úplný, ale zahrnuje několik častých nežádoucích účinků, které se vyskytly u pacientů užívajících některé antiretrovirové léky:
HIV · AIDS · struktura a genom HIV · HIV test · CDC Classification System for HIV Infection · HIV disease progression rates · HIV vaccine · WHO Disease Staging System for HIV Infection and Disease · AIDS dementia complex · Antiretroviral drug · Tuberculosis (coinfection)
Původ AIDS · pandemie AIDS · Muzeum AIDS · Časová osa AIDS · Orální vakcína proti obrně Hypotéza AIDS · Přehodnocení hypotézy HIV–AIDS · Duesbergova hypotéza
International AIDS Conference · International AIDS Society · World AIDS Day · Treatment Action Campaign · UNAIDS · PEPFAR · NAMES Project AIDS Memorial Quilt · HIV and AIDS misconceptions · List of HIV-positive people · People With AIDS Self-Empowerment Movement · HIV-positive fictional characters
Subsaharská Afrika (v Jižní Africe • Uganda) · Asie (v Číně • Indie • Myanmar • Pákistán • Tchaj-wan • Japonsko) · v Latinské Americe (v Brazílii) · Karibik · Východní Evropa a střední Asie (v Rusku) · Západní Evropa · Spojené státy · Seznam zemí podle výskytu HIV/AIDS mezi dospělými
Aciklovir • Cidofovir • Docosanol • Famciclovir • Fomivirsen • Foscarnet • Ganciklovir • Idoxuridin • Penciklovir • Trifluridin • Tromantadin • Valaciklovir • Valganciklovir • Vidarabin
Arbidol • deriváty adamantanu/inhibitory M2 (Amantadin, Rimantadin) • inhibitory neuraminidázy (Oseltamivir, Peramivir, Zanamivir)
Abakavir • Didanosin • Emtricitabin • Lamivudin • Stavudin • Zalcitabin • Zidovudin
Efavirenz • Delavirdin • Nevirapin • Lovirid
Amprenavir • Atazanavir • Darunavir • Fosamprenavir • Indinavir • Lopinavir • Nelfinavir • Ritonavir • Sachinavir • Tipranavir
obecné (Inosin, Interferon) • HIV (Maravirok) • Picornavirus (Pleconaril) • Hepatitida C (Ribavirin, Viramidin) • Lidský papilomavirus/Molluscum contagiosum (Imiquimod, Podophyllotoxin)