Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) vydává Americká psychiatrická asociace a poskytuje diagnostická kritéria duševních poruch. Používá se ve Spojených státech a v různé míře po celém světě, klinickými lékaři, výzkumníky, agenturami pro regulaci psychiatrických léků, zdravotními pojišťovnami, farmaceutickými společnostmi a tvůrci politik.
DSM si vysloužil kontroverzi a kritiku i chválu. Od roku 1952, kdy byl poprvé publikován, došlo k pěti revizím, které postupně zahrnovaly další poruchy. Zpočátku se vyvíjel ze systémů pro sběr sčítání lidu a statistik psychiatrických léčeben a z příručky vyvinuté americkou armádou. Poslední velkou revizí byl DSM-IV publikovaný v roce 1994, i když „textová revize“ byla vytvořena v roce 2000. DSM-V je v současné době ve fázi konzultací, plánování a přípravy, která má být zveřejněna v květnu 2012. První návrh bude vydán k připomínkování v roce 2009. Sekce duševních poruch Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD) je dalším běžně používaným průvodcem, který se v některých částech světa používá častěji. Obě klasifikace se vyvíjely vedle sebe a používají stejné diagnostické kódy.
Za druhé světové války došlo k rozsáhlému zapojení amerických psychiatrů do výběru, zpracování, hodnocení a léčby vojáků. To přesunulo pozornost od psychiatrických ústavů a tradičních klinických perspektiv. Komise vedená psychiatrem a brigádním generálem Williamem C. Menningerem vyvinula nové klasifikační schéma nazvané Medical 203, vydané v roce 1943 jako „War Department Technical Bulletin“ pod záštitou Office of the Surgeon General. Předmluva k DSM-I uvádí, že americké námořnictvo samo provedlo několik menších revizí, ale „armáda zavedla mnohem rozsáhlejší revizi, opustila základní obrys standardu a pokusila se vyjádřit dnešní pojetí duševní poruchy. Toto nomenklatura byla nakonec přijata všemi ozbrojenými silami“ a „různé modifikace nomenklatury ozbrojených sil byly zavedeny do mnoha klinik a nemocnic psychiatry vracejícími se z vojenské služby“. Správa veteránů také přijala mírně upravenou verzi Medical 203.
V roce 1949 zveřejnila Světová zdravotnická organizace šestou revizi Mezinárodní statistické klasifikace nemocí (ICD), která poprvé obsahovala oddíl o duševních poruchách. Předmluva k DSM-1 uvádí toto „kategorizované duševní poruchy v rubrikách podobné těm, které jsou v nomenklatuře ozbrojených sil“. Výbor APA pro nomenklaturu a statistiku byl zmocněn vyvinout verzi speciálně pro použití ve Spojených státech, aby standardizoval různorodé a zmatené používání různých dokumentů. V roce 1950 výbor APA provedl revizi a konzultaci. Rozeslal adaptaci Medical 203, systému VA a nomenklatury Standard přibližně 10% členů APA. Odpovědělo 46% z nich, z toho 93% schválilo a po několika dalších revizích (které vyústily v název DSM-I) byla Diagnostická a statistická příručka duševních poruch schválena v roce 1951 a zveřejněna v roce 1952. Struktura a koncepční rámec byly stejné jako v Medical 203 a mnoho pasáží textu bylo identických. Manuál měl 130 stran a uváděl 106 duševních poruch.
Ačkoli se APA úzce podílela na další významné revizi sekce duševní poruchy v MKN (verze 8 v roce 1968), rozhodla se také pokračovat v revizi DSM-II. Byla také publikována v roce 1968, uváděla 182 poruch a měla 134 stran. Byla dosti podobná DSM-I. Termín „reakce“ byl vypuštěn, ale termín „neuróza“ byl zachován. Jak DSM-I, tak DSM-II odrážely převládající psychodynamickou psychiatrii, i když zahrnovaly také biologické perspektivy a koncepty z Kraepelinova systému klasifikace. Příznaky nebyly podrobně specifikovány pro konkrétní poruchy. Mnohé byly považovány za odraz širokých skrytých konfliktů nebo maladaptivních reakcí na životní problémy, které vycházely z rozdílu mezi neurózou a psychózou (zhruba úzkost/deprese široce v kontaktu s realitou, nebo halucinace/bludy, které se jevily odtržené od reality). Sociologické a biologické znalosti byly rovněž začleněny do modelu, který nezdůrazňoval jasnou hranici mezi normalitou a abnormalitou.
V roce 1974 padlo rozhodnutí vytvořit novou revizi DSM a Robert Spitzer byl vybrán jako předseda pracovní skupiny. Prvotním impulsem bylo uvést nomenklaturu DSM do souladu s Mezinárodní statistickou klasifikací nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD), kterou vydala Světová zdravotnická organizace. Revize získala daleko širší mandát pod vlivem a kontrolou Spitzera a jím vybraných členů výboru. Jedním z cílů bylo zlepšit jednotnost psychiatrické diagnostiky v návaznosti na řadu kritik, včetně slavného Rosenhanova experimentu. Rovněž byla pociťována potřeba standardizovat diagnostické postupy v rámci USA a s dalšími zeměmi. Stanovení těchto kritérií bylo také pokusem usnadnit farmaceutický regulační proces.
Kritéria přijatá pro mnoho duševních poruch byla převzata z Research Diagnostic Criteria (RDC) a Feighner Criteria, která byla právě vyvinuta skupinou výzkumně orientovaných psychiatrů se sídlem především na Washingtonské univerzitě a ve Státním psychiatrickém institutu v New Yorku. Další kritéria a potenciální nové kategorie poruch byly stanoveny na základě konsensu během zasedání výboru, kterému předsedal Spitzer. Klíčovým cílem bylo založit kategorizaci na hovorovém anglickém popisném jazyce (který by se snáze používal federálními správními úřady) spíše než na předpokladech etiologie, i když její kategorický přístup předpokládal každý konkrétní vzorec příznaků v kategorii odrážející konkrétní základní patologii (přístup popisovaný jako „neokraepeliniánský“). Psychodynamický nebo fyziologický pohled byl opuštěn, ve prospěch regulačního nebo legislativního modelu. Nový „multiaxiální“ systém se pokusil poskytnout obrázek přístupnější statistickému sčítání obyvatelstva, spíše než jen jednoduchou diagnózu. Spitzer tvrdil, „duševní poruchy jsou podmnožinou zdravotních poruch“, ale pracovní skupina rozhodla o prohlášení DSM: „Každá z duševních poruch je pojata jako klinicky významný behaviorální nebo psychologický syndrom.“
První návrh DSM-III byl připraven během jednoho roku. Bylo zavedeno mnoho nových kategorií poruch. Terénní studie sponzorované americkým Národním ústavem duševního zdraví (NIMH) byly prováděny v letech 1977 až 1979, aby se otestovala spolehlivost nových diagnóz. Objevila se kontroverze ohledně vypuštění konceptu neurózy, hlavního proudu psychoanalytické teorie a terapie, který však byl pracovní skupinou DSM vnímán jako vágní a nevědecký. Vzhledem k obrovské politické opozici hrozilo, že DSM-III nebude schválena správní radou APA, pokud nebude „neuróza“ zahrnuta v nějaké funkci, politický kompromis znovu vložil termín do závorek za slovo „porucha“ v některých případech. V roce 1980 byla vydána DSM-III, která měla 494 stran a obsahovala 265 diagnostických kategorií. DSM-III se rychle dostala do širokého mezinárodního použití mnoha zainteresovanými stranami a byla označena za revoluci nebo transformaci v psychiatrii.
V roce 1987 byl DSM-III-R publikován jako revize DSM-III, pod vedením Spitzera. Kategorie byly přejmenovány, reorganizovány a byly provedeny významné změny v kritériích. Šest kategorií bylo zrušeno, zatímco jiné byly přidány. Kontroverzní diagnózy jako pre-menstruační dysforická porucha a masochistická porucha osobnosti byly zváženy a vyřazeny. Celkem DSM-III-R obsahoval 292 diagnóz a měl 567 stran.
V roce 1994 vyšla publikace DSM-IV, která uvádí 297 poruch na 886 stranách. Pracovní skupině předsedal Allen Frances. Byl zaveden řídící výbor složený z 27 lidí, včetně čtyř psychologů. Řídící výbor vytvořil 13 pracovních skupin po 5–16 členech. Každá pracovní skupina měla přibližně 20 poradců. Pracovní skupiny prováděly třístupňový proces. Nejprve každá skupina provedla rozsáhlý přehled literatury o svých diagnózách. Poté si vyžádala údaje od výzkumníků, prováděla analýzy, aby určila, která kritéria vyžadují změnu, s pokyny být konzervativní. Nakonec prováděla multicentrické terénní studie týkající se diagnóz klinické praxe. Zásadní změnou oproti předchozím verzím bylo zařazení kritéria klinické významnosti do téměř poloviny všech kategorií, které vyžadovaly, aby symptomy způsobovaly „klinicky významné potíže nebo poruchy v sociálních, pracovních nebo jiných důležitých oblastech fungování“.
V roce 2000 byla vydána „Textová revize“ DSM-IV, známá jako DSM-IV-TR. Diagnostické kategorie a velká většina specifických kritérií pro diagnózu zůstaly nezměněny. Textové části poskytující dodatečné informace o každé diagnóze byly aktualizovány, stejně jako některé diagnostické kódy, aby byl zachován soulad s MKN.
Mnoho odborníků na duševní zdraví používá tuto knihu, aby pomohli sdělit diagnózu pacienta po vyhodnocení. Mnoho nemocnic, klinik a pojišťoven vyžaduje „pětiosou“ DSM diagnózu všech sledovaných pacientů. Do DSM lze nahlédnout kvůli diagnostickým kritériím. Nezabývá se metodou hodnocení nebo léčby. DSM používají méně často zdravotníci, kteří se nespecializují na duševní zdraví.
Další využití DSM je pro výzkumné účely. Studie prováděné na konkrétních onemocněních často nabírají pacienty, jejichž příznaky odpovídají kritériím uvedeným v DSM pro dané onemocnění. Mezinárodní průzkum provedený mezi psychiatry v 66 zemích, který porovnával použití ICD-10 a DSM-IV, zjistil, že první z nich je častěji používán pro klinickou diagnózu, zatímco druhý je více ceněn pro výzkum.
Studenti se také mohou odkazovat na DSM, aby se naučili kritéria požadovaná pro jejich kurzy.
DSM, včetně DSM-IV, je registrovaná ochranná známka patřící Americké psychiatrické asociaci.
DMS-IV-TR, aktuální vydání DSM
DSM-IV je kategorický klasifikační systém. Kategorie jsou prototypy a pacient s blízkým přiblížením k prototypu má prý tuto poruchu. DSM-IV uvádí: „není předpoklad, že každá kategorie duševní poruchy je zcela diskrétní entita s absolutními hranicemi…“, ale izolovaným, nízkostupňovým a nekritizačním příznakům (neuvedeným pro danou poruchu) se nepřikládá důležitost. Někdy se používají kvalifikátory, například mírné, středně těžké nebo těžké formy poruchy. U téměř poloviny poruch musí být příznaky dostatečné k tomu, aby způsobily „klinicky významnou tíseň nebo zhoršení sociálních, pracovních nebo jiných důležitých oblastí fungování“, ačkoliv DSM-IV-TR odstranil nouzové kritérium z tikových poruch a několika parafilií. Každá kategorie poruchy má číselný kód převzatý z kódovacího systému MKN, používaný pro administrativní účely zdravotních služeb (včetně pojištění).
DSM-IV organizuje každou psychiatrickou diagnózu do pěti úrovní (os) týkajících se různých aspektů poruchy nebo postižení:
Mezi časté poruchy osy I patří deprese, úzkostné poruchy, bipolární porucha, ADHD, fobie a schizofrenie.
Poruchy obecné osy II zahrnují poruchy osobnosti: paranoidní porucha osobnosti, schizoidní porucha osobnosti, schizotypální porucha osobnosti, hraniční porucha osobnosti, antisociální porucha osobnosti, narcistická porucha osobnosti, histrionická porucha osobnosti, vyhýbavá porucha osobnosti, závislá porucha osobnosti, obsedantně-kompulzivní porucha osobnosti a mentální retardace.
Časté poruchy osy III zahrnují poranění mozku a další zdravotní/fyzické poruchy, které mohou zhoršit existující onemocnění nebo vykazovat příznaky podobné jiným poruchám.
DSM-IV-TR uvádí, že vzhledem k tomu, že se vyrábí pro dokončení federálních legislativních mandátů, může jeho použití lidmi bez klinického výcviku vést k nevhodnému použití jeho obsahu. Vhodné použití diagnostických kritérií prý vyžaduje rozsáhlý klinický výcvik a jeho obsah „nelze jednoduše aplikovat jako v kuchařce“. Poznámky APA diagnostické etikety jsou primárně určeny pro použití jako „pohodlná zkratka“ mezi profesionály. DSM radí laikům, aby se na DSM obraceli pouze s cílem získat informace, nikoli stanovit diagnózy, a lidé, kteří mohou mít duševní poruchu, by měli být odkázáni na psychiatrickou poradnu nebo léčbu. Sdílená diagnóza/nálepka může mít dále různé etiologie (příčiny) nebo vyžadovat různou léčbu; DSM neobsahuje žádné informace týkající se léčby nebo příčiny z tohoto důvodu. Rozsah DSM představuje rozsáhlý rozsah psychiatrických a psychologických otázek nebo stavů a není výlučný pro to, co lze považovat za „nemoci“.
DSM-V je předběžně naplánován k publikaci v roce 2012. V roce 1999 se konala konference o plánování výzkumu DSM-V, sponzorovaná společně APA a Národním ústavem duševního zdraví (NIMH), jejímž cílem bylo stanovit priority výzkumu. Pracovní skupiny pro plánování výzkumu vypracovaly „bílé knihy“ o výzkumu potřebném k informování a formování DSM-IV a výsledná práce a doporučení byly uvedeny v monografii APA a v recenzované literatuře. Bylo vytvořeno šest pracovních skupin, z nichž každá se zaměřovala na široké téma: nomenklatura, neurověda a genetika, vývojové otázky a diagnóza, osobnostní a vztahové poruchy, duševní poruchy a postižení a mezikulturní otázky. Do roku 2004 měly být rovněž vypracovány tři další bílé knihy týkající se genderových otázek, diagnostických otázek u geriatrické populace a duševních poruch u kojenců a malých dětí. Po bílých knihách následovala řada konferencí s cílem vypracovat doporučení týkající se specifických poruch a problémů, přičemž účast byla omezena na 25 pozvaných výzkumných pracovníků.
Dne 23. července 2007 APA oznámila pracovní skupinu, která bude dohlížet na vývoj DSM-V. Pracovní skupina DSM-V se skládá z 27 členů, včetně předsedy a místopředsedy, kteří společně zastupují výzkumné vědce z psychiatrie a dalších oborů, poskytovatele klinické péče a obhájce spotřebitelů a rodin. Vědci, kteří pracují na revizi DSM, mají zkušenosti z výzkumu, klinické péče, biologie, genetiky, statistiky, epidemiologie, veřejného zdraví a obhajoby spotřebitelů. Mají zájmy sahající od mezikulturní medicíny a genetiky až po geriatrické otázky, etiku a závislost. Správní rada APA požadovala, aby všichni kandidáti do pracovních skupin zveřejnili jakékoli konkurenční zájmy nebo potenciálně konfliktní vztahy se subjekty, které mají zájem na psychiatrických diagnózách a léčbě, jako podmínku pro jmenování do pracovní skupiny. APA zpřístupnila všechny informace o členech pracovní skupiny během oznámení pracovní skupiny. Několik osob bylo kvůli svým konkurenčním zájmům prohlášeno za nezpůsobilé pro jmenování do pracovní skupiny. Revize DSM bude pokračovat v příštích pěti letech. Budoucí oznámení budou zahrnovat pojmenování pracovních skupin podle konkrétních kategorií poruch a jejich doporučení založená na výzkumu ohledně aktualizace různých poruch a definic.
Jmenování dvou členů pracovní skupiny, Kennetha Zuckera a Raye Blancharda, v květnu 2008, vedlo k internetové petici za jejich odstranění. Podle MSNBC „Petice obviňuje Zuckera, že se během své kariéry zabýval ‚junk science‘ a propagoval ‚zraňující teorie‘.“ Podle The Gay City News „Dr. Ray Blanchard, profesor psychiatrie na univerzitě v Torontu, je považován za urážlivého pro své teorie některé typy transsexuality jsou parafilie, nebo sexuální nutkání. V tomto modelu není transsexualita základním aspektem jedince, ale nesprávně zaměřeným sexuálním impulsem.“ Blanchard odpověděl: „Přirozeně je to pro mě velké zklamání, že se zdá, že je o mně na internetu tolik dezinformací. [Nezkreslili] mé názory, úplně obrátili mé názory.“ Zucker „odmítá obvinění z junk science s tím, že ‚musí existovat empirický základ pro modifikaci čehokoliv‘ v DSM. Pokud jde o ubližování lidem, „v mé vlastní kariéře je mou primární motivací při práci s dětmi, dospívajícími a rodinami pomoci jim s tísní a utrpením, které zažívají, bez ohledu na důvody, proč mají tyto boje. Chci pomoci lidem, aby se cítili lépe, ne jim ublížit.“
DSM a sexuální orientace
Po kontroverzích a protestech homosexuálních aktivistů na výročních konferencích APA v letech 1970 až 1973, stejně jako po objevení nových dat od výzkumníků jako Alfred Kinsey a Evelyn Hooker, sedmý tisk DSM-II v roce 1974 již homosexualitu jako kategorii poruchy neuváděl. Ale díky úsilí psychiatra Roberta Spitzera, který vedl vývojový výbor DSM-II, hlasování dozorčích orgánů APA v roce 1973 a potvrzenému širším členstvím APA v roce 1974, byla diagnóza nahrazena kategorií „porucha sexuální orientace“. Ta byla nahrazena diagnózou egodystonické homosexuality v DSM-III v roce 1980, ale pak byla odstraněna v roce 1987 s vydáním DSM-III-R. Kategorie „sexuální porucha jinak nespecifikovaná“ pokračuje v DSM-IV-TR, která může zahrnovat „přetrvávající a výrazné rozrušení z vlastní sexuální orientace“.
Počínaje faktem, že v oblasti psychiatrie neexistuje jediný objektivní diagnostický test duševních chorob (ale DSM odkazuje pouze na „duševní poruchu“, definovanou jako psychologický nebo behaviorální vzorec), DSM-IV se v průběhu let dostala pod různou kritiku. Argumentovalo se, že design DSM a rozšíření kritérií představuje rostoucí medializaci lidské přirozenosti, neboli „šíření chorob“, řízené vlivem farmaceutických firem na psychiatrii. Zvýšil se potenciál přímého střetu zájmů, částečně proto, že zhruba polovina autorů, kteří vybírali a definovali psychiatrické poruchy DSM-IV, měla nebo dříve měla finanční vztahy s farmaceutickým průmyslem. Prezident organizace navrhuje a vydává DSM, Americká psychiatrická asociace, nedávno obecně uznávaná Americká psychiatrie „umožnila, aby se biopsychosociální model stal bio-bio-bio modelem“ a běžně přijímala „úplatky a úplatky“ od farmaceutických společností.
Přetrvávají také vědecké pochybnosti o platnosti a spolehlivosti konstruktu diagnostických kategorií a kritérií v DSM, přestože byly stále více standardizovány, aby se zlepšila interraterová shoda v kontrolovaném výzkumu. Tvrdilo se, že tvrzení DSM o tom, že jsou empiricky podložené, jsou obecně nadsazená. Spolehnutí se na operační definice vyžaduje intuitivní pojmy, jako je deprese, musí být operativně definovány, než se stanou přístupnými vědeckému zkoumání. Takové definice jsou používány jako návaznost na koncepční definici, v níž je specifický pojem definován jako měřitelný výskyt. John Stuart Mill poukázal na nebezpečí, když se věří, že cokoliv, co by mohlo být pojmenováno, musí odkazovat na věc, a Stephen Jay Gould a další kritizovali psychology, že právě to dělají. Angažovaný operacionalista by reagoval spekulací o věci samotné, neboli noumenonu, by se měl bránit jako nesmyslnému a vyjadřoval by se pouze k jevům pomocí operačně definovaných pojmů a tabulek operačně definovaných měření.
Navzdory výhradám v úvodu k DSM se dlouho tvrdilo, že jeho systém klasifikace činí neodůvodněné kategorické rozlišení mezi poruchami a mezi normálními a abnormálními. Ačkoli se DSM-V může v některých omezených oblastech od tohoto kategorického přístupu odchýlit, někteří tvrdí, že by důkazy lépe odrážel plně dimenzionální, spektrální nebo stížnostmi orientovaný přístup.
Bylo argumentováno, že čistě symptomatická diagnostická kritéria dostatečně nezohledňují kontext, ve kterém člověk žije, a do jaké míry existuje vnitřní porucha jedince nebo psychologická reakce na nepříznivé situace. Tvrdí se, že použití tísně a postižení jako dalších kritérií pro mnoho poruch tento falešně pozitivní problém nevyřešilo, protože úroveň postižení často nekoreluje s počtem příznaků a může pramenit z různých individuálních a sociálních faktorů.
Podobně bylo argumentováno, že DSM nedokáže určit, co se skrývá pod vzorci příznaků nebo vztahy mezi poruchami. Je založen na vzhledu a říká se, že je jako přírodovědec v terénním průvodci ptáky, s podobnými výhodami a nevýhodami. Klíčové postavy ve vývoji moderního DSM však tvrdí, že „…bylo dosaženo jen malého pokroku v pochopení patofyziologických procesů a etiologie duševních poruch. Pokud něco, výzkum ukázal, že situace je ještě složitější, než se původně předpokládalo, a domníváme se, že není známo dost pro strukturování klasifikace psychiatrických poruch podle etiologie.“
Někteří tvrdí, že stávající schéma nezaujímá integrovaný evoluční přístup k podmínkám, které klasifikuje. Tvrdí se, že se „neřídí žádnou teorií o struktuře a fungování normálních myslí“ a nerozlišuje mezi těmi podmínkami, které jsou „poruchami“ v kognitivním aparátu, a těmi, které jsou vyvinutými psychologickými adaptacemi. Někteří tvrdí, že tyto rozdíly mají reálné důsledky pro diagnózu a léčbu, ale také se diskutuje o jejich důsledcích a souvisejících hodnotových úsudcích.
Existuje vědecká a politická polemika ohledně pokračujícího zařazování diagnóz souvisejících se sexem, jako jsou parafilie (sexuální fetiše) a ženská hypoaktivní porucha sexuální touhy (nízká ženská sexuální touha). Někteří uvádějí rozhodnutí APA odstranit homosexualitu z DSM jako důkaz, že APA tyto stavy bytí nebo orientace nesprávně označila za duševní choroby. Náboženské skupiny tvrdí, že homosexualita neměla být nikdy odstraněna a že splňuje kritéria pro to, aby byla duševní poruchou.
Mezi další stavy dříve klasifikované jako duševní patří epilepsie a poruchy cirkadiánního rytmu spánku.
DSM byl kritizován za používání kritérií, definic a terminologie, které nejsou v souladu s modelem obnovy, a proto může bránit obnově. Bylo naznačeno, že DSM-V vyžaduje větší citlivost ke kulturním otázkám a genderu, musí uznat potřebu změny pro ostatní, stejně jako pro ty, u nichž jsou diagnostikovány poruchy DSM, a musí přijmout dimenzionální přístup způsobem, který lépe vystihuje individualitu a chybně neimplikuje nadměrnou psychopatologii nebo chronicitu.