Elektroneuronografie (ENoG) je neurologický neinvazivní test, který byl poprvé popsán Esslenem a Fischem v roce 1979 a používá se ke zkoumání integrity a vodivosti periferního nervu. Spočívá v krátké elektrické stimulaci nervu v jednom bodě pod kůží a současně zaznamenává elektrickou aktivitu (složené akční potenciály) v jiném bodě dráhy nervu v těle. Odezva se zobrazuje v katodové trubici (CRT) nebo prostřednictvím videomonitoru počítače. Stimulace i záznam se provádějí diskovými elektrodami přilepenými na kůži a technik může použít elektricky vodivý gel nebo pastu k posílení vstupních a výstupních signálů. Alternativně mohou být záznamové elektrody použity také k zachycení elektrické aktivity svalu inervovaného tímto nervem. V takových případech elektroneuronografie úzce souvisí s elektromyografií.
Obvykle se tímto způsobem testují nervy v končetinách (pažích a nohou), ale jednou z nejčastějších aplikací elektroneuronografie je test lícního nervu, například v případech svalové slabosti na jedné straně obličeje (Bellova obrna). Provádí ho audiolog, který provádí testy k porovnání obou stran obličeje.
Stimulační elektroda je umístěna na stylomastoid foramen a záznamová elektroda je umístěna poblíž nasolabiálního záhybu. ENoG test je jediným objektivním měřítkem integrity lícního nervu.
V lidském těle se nachází dvanáct párů lebečních nervů. Audiologové se obecně zaměřují na sedmý a osmý nerv, které jsou známé jako lícní nerv, respektive vestibulokochleární nerv. Elektroneuronografie se obvykle zabývá množstvím degradace v lícních nervech, z nichž každý se skládá z tisíců vláken. Motorická a smyslová vlákna se obvykle nacházejí v poměru 2:1 a bylo navrženo, že pouze polovina motorických jednotek musí být funkční, aby došlo k normálnímu vedení nervů. Obličejové nervy vznikají v mozkovém kmeni, procházejí zvukovodem, vystupují z lebky u stylomastoid foramen a končí obličej ve dvou hlavních větvích na každé straně obličeje. Ty kontrolují svalové kontrakce a výrazy obličeje.
Paralýza lícního nervu může mít dopad na několik aspektů života člověka, od emocionálních nebo psychických účinků až po samotná fyzická omezení. Lidé, kteří byli postiženi takovými stavy, mají často potíže mluvit, pít, jíst a projevovat nejjednodušší výrazy obličeje. To vše dohromady omezuje socializaci a aktivní zapojení ve veřejném prostoru. Správné posouzení integrity lícního nervu je proto životně důležité pro odhalení a léčbu takových poruch. Elektroneuronografie se používá jako základ pro postup lékaře při léčbě onemocnění. Lékař se může rozhodnout pro další pozorování pacienta po počátečním vyšetření, nebo může doporučit chirurgický zákrok, aby se s poškozením vypořádal.
Poruchy lícního nervu mohou pramenit z bezpočtu přispívajících faktorů: Bellova obrna, zranění v důsledku chirurgické chyby, trauma spánkové kosti, zánět středního ucha, roztroušená skleróza, příušnice, plané neštovice, a další podmínky.
Testování/Mechanismus provozu
Elektroneuronografické testy provádějí audiologové, a to již od svého vynálezu na konci 70. let, kdy nahradili měření akustických reflexů. Obvykle systém vypočítává rozdíl mezi složenými svalovými akčními potenciály generovanými v blízkosti nosu (nasolabiální záhyb) v reakci na supramaxiální elektrickou stimulaci v blízkosti ucha (stylomastoid foramen). Elektrický stimul tak putuje podél lícního nervu, což umožňuje jeho specifické určení. Zvyšování citlivosti a specifičnosti záznamů bylo konstantním cílem, a předpokládá se, že variabilita vzniká z umístění a tlaku elektrod, stimulačního proudu a odporu kůže. Esslen a Fisch umístili elektrody na nasolabiální záhyb, a to se stalo standardem, ale May a Hughes experimentovali s elektrodami umístěnými na nosní ala, odvolávajíce se na lepší křivky. Obě polohy byly porovnány s ohledem na supramaximální práh, tvar/amplitudu průběhů a opakovatelnost. S ohledem na supramaximální práh, nosní alae prokázala lepší bifázickou průběhovou formu, zatímco k získání adekvátních výsledků vyžadovala menší vstupní stimulaci. Ve všech ostatních kategoriích však nebyl statistický rozdíl mezi měřením v nasolabiálním záhybu v porovnání s nosním alae.
Je běžné, že elektrickou stimulaci nervu doprovází celkový pocit nepohodlí, ale téměř všichni pacienti dávají přednost podstoupení zákroku, aby se uskutečnila léčba jejich stavu. Měření se obvykle provádí nejprve na normální, nezasažené straně obličeje a poté na abnormální straně. Bipolární stimulace je generována na stylomastoid foramen, zatímco záznamové elektrody jsou připevněny na koncových koncích nervu v blízkosti nosu. Zemitá elektroda je umístěna ve středu čela pacienta, dostatečně daleko od obličejového nervu, aby neposkytovala výstupní údaje. Pro získání co nejlepších výsledků lze také použít různá místa stimulace. Audiologové se snaží získat co nejefektivnější odečty optimalizací výsledků s minimálním vstupním stimulem. Velikost poškození se vypočítá jako poměr toho, kolik nervové vodivosti si postižená strana uchovala ve srovnání se zdravou hodnotou. Pro přesnou interpretaci údajů získaných z testování může být zapotřebí obrovské množství klinických zkušeností a chybné odečítání výsledků může pacienta vystavit vážnému riziku vzniku dalšího poškození nebo vzniku problému v jinak zdravých obličejových nervech.
Amplituda je klíčovou složkou při interpretaci elektroneuronografických testů. Výsledné křivky se analyzují a uvádějí v procentech pomocí následujícího vzorce:
Dysfunkční strana (volty) / zdravá strana (volty) = procento odezvy
Jiné formy záznamu výstupu zahrnují použití procentuálního podílu vláken, která již nejsou aktivní. To je v podstatě stejné jako odečtení procentuálního podílu odezvy od 100%. Obě metody jsou klinicky akceptovány za předpokladu, že terminologie je konzistentní a není zaměnitelná.
Každá citlivá hladina nad 10 % je považována za schopnou spontánního zotavení a obvykle nevyžaduje chirurgický zásah. Cokoliv pod prahovou hodnotou obvykle vyžaduje aktivní a invazivní prostředky k nápravě. Pro zajištění přesných výsledků a následně vhodného postupu může být nutné provádět odečty každých několik dní, dokud nejsou zaznamenány poměrně konstantní hodnoty.
Pro testování integrity lícního nervu existuje několik alternativních postupů. K posouzení životaschopnosti nervů lze použít také elektrojografii, vyšetření akustických reflexů (dříve zlatý standard), magnetickou rezonanci, CT skenování, transkraniální magnetickou stimulaci, vyšetření blinkových reflexů a vyšetření maximální/minimální stimulace. V současné době však elektroneuronografie slouží jako jediný objektivní test ve srovnání s těmito možnostmi a test se přednostně provádí před ostatními.
House-Brackmannova obličejová stupnice
House-Brackmannova (HB) stupnice je standard používaný zdravotnickými odborníky k hodnocení funkce obličejového nervu. Je měřítkem rozsahu záměrného pohybu obličejových svalů pacienta a je z velké části založena na pozorování lékaře. Vzhledem k subjektivní povaze stupnice mohou existovat nesrovnalosti mezi hodnoceními různých lékařů, ale celková spolehlivost a snadnost použití učinila z této stupnice nejčastěji používanou zdravotnickými odborníky.
Samotná stupnice se skládá ze šesti úrovní funkce obličejového nervu, od zdravého (úroveň 1) až po celkový nedostatek pohybu (úroveň 6). Při provádění vizuálního vyšetření je úroveň, na které pacientovy obličejové nervy fungují, uváděna jako zlomek ze 6 úrovní. Proto by někdo s normální integritou obličejového nervu byl uváděn jako „1/6“ nebo „úroveň 1 ze 6“. Stupeň 2 je spojen s mírným oslabením obličejového nervu a stupně 3 a 4 mají mírné poškození, které se liší pouze na základě schopnosti zavřít oko. Další dvě úrovně zahrnují závažné poškození, respektive celkovou paralýzu. Elektroneuronografie může být použita pouze v nejzávažnějších případech (5/6 nebo 6/6), protože v ostatních případech existují jasné důkazy, že nerv je většinou neporušený. I tak může být užitečné zmapovat pacientův pokrok počínaje nejnižšími úrovněmi poškození.
Snad nejčastější příčinou poškození lícního nervu je Bellova obrna (BP). Má hlášený výskyt asi 0,00015% v rámci světové populace každý rok, a až do přibližně 10% těchto případů, porucha se bude opakovat. Etiologie tohoto onemocnění je v současné době neznámá, ale hypotézy zahrnují infekce, genetické predispozice, faktory životního prostředí, a neuropatie. Mezi těmi, kteří se objeví porucha, jednostranné ochrnutí obličejových svalů se vyskytuje za den nebo dva, ale to je běžné, že pacient zotavit se sám v průběhu několika týdnů. I v případě, že stav je vyřešen, pacient stále má 20% šanci mít celoživotní slabost v obličejových svalů, a 5% z těchto lidí bude mít trvalé poškození odpovídající úrovni 4 nebo vyšší na House-Brackmannovy stupnice.
Dalším možným účinkem Bellovy obrny je Wallerianova degenerace (WD), která se může projevit až za několik dní. Vzhledem k pomalému účinku této patologie může pacient předložit výsledky zdravé elektroneuronografie i přes nedostatečnou volitelnou kontrolu obličejových svalů bezprostředně po nástupu Bellovy obrny. Je to proto, že degenerace ještě nedospěla do konce a některá vlákna jsou stále neporušená. Proto je standardním postupem počkat alespoň tři dny poté, co se symptomy projeví, na provedení elektroneuronografického testu, aby se předešlo falešným negativům. Na druhém konci spektra se testy obvykle nedoporučují po uplynutí jednadvaceti dnů. Obvykle se elektroneuronografické záznamy pořizují třetí den příznaků a opakují se každé čtyři dny, dokud není dosaženo plató.