Expoziční terapie je technika kognitivně-behaviorální terapie pro snížení strachu a úzkostných reakcí, zejména fobie. Je podobná systematické desenzibilizaci, působí však rychleji a přináší výraznější výsledky. Je také velmi úzce spjata s Expozicí a prevencí reakce, metodou hojně využívanou při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy. Je založena na principech habituace a kognitivní disonance.
Expoziční terapie by spočívala v tom, že by se klient (pod vedením terapeuta) vystavoval postupně silnějším podnětům, čímž by došlo k habituaci.
Jak provádět expoziční terapii
Některá pravidla pro sestavení dobrého programu expoziční terapie jsou následující:
Potenciální problémy s terapiemi založenými na expozici
Jaké jsou vedlejší účinky expoziční terapie?
Stejně jako u každé formy psychoterapie může dojít k dočasnému zvýšení stresu; mohou se objevit znepokojivé a nevyřešené vzpomínky; někteří klienti mohou během léčebného sezení zažít reakce, které ani oni, ani vedoucí klinik neočekávali, včetně vysoké úrovně emocí nebo fyzických pocitů.
Po léčebném sezení může zpracování událostí/materiálu pokračovat a mohou se objevit další sny, vzpomínky pocity atd.
Možné kontraindikace expoziční terapie
Bryant & Harvey (2000) doporučují zachovat opatrnost a vážně zpochybnit použití expoziční terapie, pokud se u akutně traumatizovaného klienta objeví některý z následujících problémů:
– extrémní úzkost
– záchvaty paniky
– výrazná disociace
– hraniční porucha osobnosti
– psychotické onemocnění
– hněv jako primární reakce na trauma
– nevyřešená předchozí traumata (např. uprchlíci)
– těžká deprese nebo riziko sebevraždy
– komplexní komorbidita
– zneužívání návykových látek, které není ve stabilní remisi
– výrazné trvalé stresory (např. lékařské zákroky)
– akutní ztráta blízké osoby
– Pacienti žijící v nebezpečných podmínkách
– zdravotní problémy, které vylučují vystavení intenzivnímu fyziologickému vzrušení
– závažná organičnost
– omezená kognitivní kapacita,
– probíhající soudní spor
– snaha o odškodnění
– stádium změny
V případech, kdy je expozice kontraindikována, mohou být účinné jiné techniky, včetně zvládání úzkosti, kognitivní terapie nebo farmakologické intervence (Bryant & Harvey, 2000).
Potenciální překážky expoziční terapie
– Nadměrné vyhýbání se
Častou překážkou léčby poruchy autistického spektra je míra, do jaké se osoba aktivně vyhýbá konfrontaci se svými traumatickými vzpomínkami nebo obávanými situacemi. Klienti mohou používat zjevné nebo skryté strategie vyhýbání se, aby minimalizovali stres během expozice. Klienti mohou například myslet na méně stresující aspekty traumatu, aby omezili svůj stres. Důvody pro expozici může být třeba dále prodiskutovat. Klienti se mohou cítit pohodlněji při expozici méně stresujícím aspektům traumatu, než přejdou k těm více stresujícím.
POZNÁMKA: Expozice je založena na principu, že vyhýbání se je maladaptivní. V akutní fázi po katastrofě musí být terapeut opatrný při definování vyhýbání jako maladaptivního, protože vyhýbání může být často užitečným mechanismem zvládání. Výzkum naznačuje, že trvalé a všudypřítomné vyhýbání bývá problematické. Mnohé vyhýbavé tendence pozorované v akutní fázi se postupem času zmírní.
– Disociace
Disociace může bránit aktivaci sítí strachu a znemožňovat habituaci kvůli omezenému emočnímu zapojení. To lze překonat nasměrováním pozornosti na emoce, které jsou přístupné, ale dejte si pozor na to, že klient může tuto obranu potřebovat, aby se vyhnul vzpomínkám, které v současné době nedokáže zvládnout.
– Hněv
Hněv je velmi častou reakcí po traumatickém zážitku. Reakce hněvu jsou obzvláště časté u obětí násilných trestných činů. Výzkum naznačuje, že reakce hněvu na traumatické vzpomínky nebudou mít z expozice výrazný prospěch, protože tito jedinci neprožívají zvýšený strach v souvislosti se svým hněvem. Přínosnějším přístupem může být v těchto případech kognitivní terapie.
– Zármutek/smutek
Zármutek je velmi častý stav po traumatické události, kdy došlo ke ztrátě (Raphael & Martinek, 1997). Posttraumatický stres a zármutek se navíc vzájemně ovlivňují a umocňují klinický obraz (Goenjian et al, 1995). U osob, které se projevují problémy se zármutkem, je třeba používat expozici v akutní fázi traumatu opatrně, pokud vůbec. Akutní reakce na zármutek mohou být také charakterizovány vtíravými příznaky, otupělostí a určitým stupněm vyhýbání se, jak bylo popsáno výše, ale tyto jevy se od reakcí na traumatický stres liší. Proces truchlení však vyžaduje čas a nemusí být vhodné poskytovat akutně truchlícímu klientovi expozici v době, kdy se vyrovnává se ztrátou. Uznání potřeby, aby lidé prošli procesem truchlení, často znamená nezatěžovat klienty expozicí v akutní fázi.
– Katastrofická přesvědčení
Opakovaná expozice nemusí prospět klientům, kteří své vzpomínky interpretují katastrofickým nebo příliš negativním způsobem. V těchto případech mohou převládat zejména otázky viny, odpovědnosti a obviňování. Ve spojení s expozicí je třeba aktivně pokračovat v kognitivní terapii.
– Ambivalence / nízká motivace
Klienti se nemusí účastnit expozice z důvodu nízké motivace ke spolupráci v rámci tohoto přístupu. Mohou vyžadovat přehodnocení důvodů pro expozici a přehodnocení motivace klienta k léčbě.
Lékař by měl být citlivý k dopadu hodnocení na akutně traumatizovanou, pozůstalou nebo postiženou osobu. V prvním měsíci po traumatu je mnoho lidí ve velkém stresu, fungují v chaotickém prostředí a snaží se vyrovnat s mnoha změnami. V tomto kontextu se klient často jeví jako křehký a snaží se udržet si určitou kontrolu nad svým neklidným prostředím.
Špatně provedené hodnocení má potenciál způsobit další stres, pokud je vnímáno jako pokračování původního traumatického zážitku. V extrémních případech může špatně provedené posouzení přispět k sebevražedným pokusům křehkých jedinců. Hodnocení by proto mělo začínat tím, že klinický pracovník uzná, že materiál, který je předmětem hodnocení, může být stresující, a klient by měl být výslovně vyzván, aby o tomto stresu informoval osobu provádějící hodnocení.
Základem tohoto procesu by měl být koncept „terapeutického posouzení“. To znamená, že je třeba zajistit, aby proces hodnocení „neškodil“ a aby byl pokud možno: pro osobu užitečný, načasovaný na její individuální reakce a zohledňoval její potřeby. Proces zjišťování historie o jejich zkušenostech a různých stresorech může zahájit proces jejich zvládnutelného řešení. Může vést k terapii a stát se jejím základem, pokud je to nutné.
Lékař by měl klienta také informovat o tom, že během hodnocení je možné si oddechnout. Kliničtí pracovníci by měli být citliví k reakcím klienta na hodnocení. Schopnost tolerovat hodnocení může být důležitým ukazatelem následné reakce klienta na terapii. Často je užitečné informovat klienty o tom, že po hodnocení může dojít k zhoršení symptomů opětovného prožívání a že je to součást procesu řešení traumatického zážitku (Bryant & Harvey, 2000).
V některých případech je nutné odeslání ke specialistovi, které by mělo být provedeno podpůrně. Níže uvedeným problémům je třeba věnovat zvláštní pozornost a odkázat je na odborné služby, které se na ně specializují.
– Extrémní agitovanost, zejména pokud vede k jednání, které ohrožuje život vlastní nebo druhých.
– Zjevné psychiatrické poruchy vyžadující samostatnou péči, například „psychotická“ dekompenzace, kdy se postižený jeví mimo kontakt s realitou a možná dokonce reaguje halucinacemi nebo bludy. To je vzácné, ale může k tomu dojít.
– Dlouhodobé popírání reality. Určité uzavírání se před tím, co se stalo, je zpočátku přirozené, ale osoba, která například stále mluví o někom, kdo zemřel, jako by byl stále naživu, bude pravděpodobně potřebovat odbornou péči.
– Osoby, které trápí ohromující záchvaty úzkosti, strachu nebo paniky, i když nebezpečí již dávno pominulo. Určitá míra paniky je na začátku přirozená, ale pokud s přibývajícími týdny a měsíci postupně neodeznívá a nezmenšuje se její intenzita, je pravděpodobně nutná odborná pomoc.
– Ačkoli je určitá deprese po traumatu velmi pravděpodobná, obraz těžké deprese doprovázené beznadějí, neutuchajícím zoufalstvím a ztrátou víry v jakoukoli hodnotnou budoucnost svědčí o závažné reakci. Pokud je navíc nízké sebevědomí, výrazně zhoršený spánek, výrazný úbytek hmotnosti a ztráta zájmu o svět a celkové zpomalení všech aktivit, je třeba mít podezření na depresivní onemocnění a urychleně vyhledat odbornou pomoc.
– Ačkoli sebevražda není po úrazu tak častá, je třeba mít se na pozoru před možností, že s touto mírou zoufalství mohou být spojeny pocity beznaděje. Podobně by měl být znepokojen pozůstalý, který se zabývá myšlenkami na shledání s někým, kdo zemřel.
– Tělesné potíže, zejména mírné, špatně definované a chronické potíže, jako je apatie a bolesti hlavy, často doprovázené podrážděností a poruchami spánku, mohou odrážet chronické, skryté a nevyřešené psychické potíže, které vyžadují posouzení, možné psychiatrické onemocnění nebo riziko rozvoje špatného fyzického zdraví.
– Narušené mezilidské vztahy se projevují jako závažné a dlouhodobé narušení schopnosti mezilidských vztahů (například při rozpadu rodiny nebo manželství, odmítání nebo navazování pouze přechodných vztahů).
– Posttraumatická stresová porucha. Jedná se o závažný a invalidizující stav, který se často stává chronickým, pokud není léčen v rané fázi svého průběhu a pomocí nejúčinnějších forem léčby (EMDR nebo CBT zaměřená na trauma). Lidé s takovými indikátory by měli být odkázáni na specializované odborníky a služby za účelem posouzení a péče. Lidé s PTSD jsou také vystaveni zvýšenému riziku dalších psychiatrických problémů, jako jsou těžké deprese nebo problémy s alkoholem a jinými drogami, a může se tak u nich vyvinout řada chronických stavů vyžadujících péči.
– Zneužívání alkoholu nebo léků může být dalším příznakem snahy osoby vypořádat se s nevyřešeným psychickým stresem souvisejícím s traumatickým zážitkem. Mnozí se tímto způsobem pokoušejí uzavřít nebo otupit bolestné zážitky, ale takové způsoby zvládání obvykle vedou jen k dalším potížím. Pokud se tento cyklus nepodaří přerušit poskytovanou podporou, doporučujeme obrátit se na odborníka.
Je však třeba zdůraznit, že expozice není vhodná pro každého, například pro pozůstalé a osoby, které přežily mučení. Existuje řada potenciálních překážek pro provádění expoziční terapie a také určité skupiny, u nichž je tato technika kontraindikována (Bryant & Harvey, 2000).