Intenzivní krátkodobá dynamická psychoterapie (ISTDP) je forma krátkodobé psychoterapie vyvinutá empirickým výzkumem Habiba Davanlooa, MD. Tento článek je úvodním přehledem; ti, kteří chtějí dále zkoumat, jsou odkázáni na Davanloovu „Intenzivní krátkodobá dynamická psychoterapie“.
Hlavním cílem ISTDP je pomoci pacientovi překonat vnitřní odpor k prožívání skutečných pocitů přítomnosti a minulosti, které byly odvráceny, protože jsou buď příliš děsivé, nebo příliš bolestivé. Technika je intenzivní v tom, že jejím cílem je pomoci pacientovi prožívat tyto odvrácené pocity v maximální možné míře; je krátkodobá v tom, že se snaží dosáhnout této zkušenosti co nejrychleji; je dynamická, protože zahrnuje práci s nevědomými silami a pocity přenosu.
Pacienti přicházejí na terapii buď kvůli příznakům, nebo interpersonálním potížím. Příznaky zahrnují tradiční psychické problémy, jako je úzkost a deprese, ale zahrnují také lékařsky nevysvětlitelné příznaky (např. bolest hlavy, dušnost, průjem, náhlá slabost), které se objevují v tísnivých situacích, kdy jsou mimo vědomí vyvolány bolestivé nebo zakázané emoce.
Samotnou terapii vyvinul v šedesátých až devadesátých letech Dr. Habib Davanloo, psychiatr a psychoanalytik z Montrealu, který začal být frustrován zdlouhavostí a relativně omezenou účinností psychoanalýzy. Začal videozáznamy rozhovorů s pacienty a sledoval záznamy do nejmenších detailů, aby co nejpřesněji určil, jaké druhy zásahů jsou nejúčinnější při překonávání odporu. Kromě četných článků jsou jeho hlavními knihami Unlocking the Unconscious (Wiley, 1990) a Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (Wiley, 2001).
Počátky a teoretické základy ISTDP
V roce 1895 Breuer a Sigmund Freudovi publikovali své „Studie o hysterii“, které se zabývaly řadou případů, kdy se u pacientů objevily velmi dramatické neurologické symptomy. Tyto symptomy neodpovídaly známým vzorcům neuroanatomických onemocnění, a tehdejší neurologové tak byli zcela mystifikováni. Breuerovým průlomem byl objev, že symptomatickou úlevu lze dosáhnout tím, že se pacienti povzbuzují k tomu, aby prostě svobodně mluvili o emocionálně obtížných aspektech svého života. Nešlo však jen o mluvení, ale také o prožívání emocí, dříve mimo vědomí, které se zdály být léčebné. Tento lék vešel ve známost jako katarze a prožívání dříve zakázaných nebo bolestivých emocí bylo opomenutím.
Freud zkoušel různé techniky, aby se vypořádal s tím, že pacienti jsou zcela přirozeně odolní vůči prožívání bolestivých pocitů. Od hypnózy přešel k bdělé sugesci a nakonec k volnému sdružování a interpretaci snů. S každým krokem se terapie prodlužovala a prodlužovala. Dále, jak se Freud a první analytici setkávali se stále obtížnějšími případy, uvědomili si, že míra odolnosti pacienta může být ve skutečnosti docela hluboká. Freud sám byl docela otevřený možnosti, že existuje mnoho pacientů, pro které by analýza mohla přinést jen malou nebo žádnou úlevu, a faktory rozebírá ve své práci z roku 1937 „Analysis Terminable and Interminable“.
Od třicátých do padesátých let 20. století se řada analytiků zabývala otázkou, jak zkrátit průběh terapie, ale přesto dosáhnout terapeutické účinnosti. Patřili mezi ně Sándor Ferenczi, Franz Alexander, Peter Sifneos, David Malan a Habib Davanloo. Jedním z prvních objevů bylo, že pacienti, kteří měli tendenci mít z terapie největší prospěch, byli ti, kteří se dokázali rychle zapojit, dokázali popsat specifické terapeutické zaměření a dokázali rychle přejít k prožitku svých dříve utajovaných pocitů. Ti také náhodou zastupovali ty pacienty, kteří byli na začátku nejzdravější, a proto měli nejmenší potřebu nabízené terapie. Klinický výzkum odhalil, že tito pacienti byli schopni mít prospěch, protože byli nejméně odolní. Byli nejméně odolní, protože byli nejméně traumatizovaní, a proto měli nejmenší zátěž potlačovaných emocí. Mezi pacienty, kteří přicházeli na kliniku kvůli různým problémům, však rychlou reakci představovala jen malá menšina. Co by mohlo být nabídnuto těm, kteří představovali ohromnou většinu pacientů přicházejících na léčbu?
Mezi krátkodobými dynamickými výzkumníky se všeobecně uznávalo, že hlavním úkolem psychoterapeutického výzkumu je překonávání rezistence. K tomuto cíli doktor David Malan poprvé pojal model rezistence, známý jako trojúhelník konfliktu. Na dně trojúhelníku jsou pacientovy skutečné, impulzem nabité pocity, mimo vědomé vědomí. Když tyto emoce vzrostou do určité míry a hrozí, že proniknou do vědomého vědomí, vyvolají úzkost. Pacient tuto úzkost zvládá nasazením obranných mechanismů, které úzkost zmírňují tím, že emoce zatlačují zpět do nevědomí.
Emoce na dně Malanova Trojúhelníku Konfliktu mají původ v pacientově minulosti a Malanův druhý trojúhelník, trojúhelník osob, vysvětluje, že staré emoce generované z minulosti jsou spouštěny v současných vztazích a jsou spouštěny i ve vztahu s terapeutem. Jak je ale možné, že lidé skončí s bolestivými emocemi na prvním místě, které si chrání před vědomím?
Bowlby and Attachment Trauma
John Bowlby, britský psychiatr, psychoanalytik a etolog, se velmi zajímal o dopad nepříznivých zážitků na dítě v souvislosti s jeho primárními vazbami (obvykle matka, ale často i otec a další) v raném věku. Dospěl k závěru, v rozporu s přijatým psychoanalytickým dogmatem té doby, že zážitek z dětství je mnohem důležitější než nevědomá fantazie. Objasnil také povahu vazby, systému chování, které se projevuje u lidských a jiných savčích kojenců, které jsou vrozené a mají za cíl fyzickou blízkost k matce. Například dítě, které je vytrženo z matčiny náruče, hlasitě křičí na protest a je utišeno pouze tím, že je navráceno do matčiny náruče. Bowlby poznamenal, že systém vrozené vazby by byl aktivován ztrátou blízkosti k matce a že dlouhodobé trauma pro dítě by mohlo vyplynout z přerušení vazby.
Davanloovo objevení nevědomých následků atakčního traumatu
V šedesátých letech, když Bowlby pozoroval děti přímo, začínal Davanloo svou práci se symptomatickými a charakterově narušenými dospělými. Když začal svou práci na nahrávání videí a postupně se mu dařilo proti vyšším úrovním rezistence, všiml si, že konkrétní témata se znovu objevují s udivující důsledností u jednoho pacienta za druhým.
Za prvé, snaha terapeuta poznat skutečné pocity pacienta často vzbuzovala v pacientovi současně smíšený pocit, složený z hlubokého uznání za neúnavnou snahu terapeuta poznat pacienta do hloubky, v kombinaci se stejně hlubokým podrážděním terapeuta za to, že vyzval pacienta, aby se vzdal dlouhotrvajících odporů, které by mohly terapeutické úsilí zmařit.
Davanloo v souladu s Malanovým Trojúhelníkem konfliktů konstatoval, že pacienti nevědomky odolávají terapeutovým snahám dostat se ke kořenům svých potíží. Ze svých nahrávaných sezení také vypozoroval, že pacienti současně vysílají signály své nevědomé úzkosti. Davanloo tyto signály úzkosti pečlivě sledoval a viděl, že představují vzestup komplexních smíšených pocitů s terapeutem. Směs představovala tu část pacienta, která hledá úlevu od bolestivých symptomů, ale také aktivní touhu vyhnout se bolestivým, potlačeným pocitům.
Jak se Davanloo stával zkušenějším v odemykání pacientových skutečných podvědomých pocitů, všiml si často velmi předvídatelné posloupnosti pocitů. Posloupnost nebyla v žádném případě neměnná, ale vyskytovala se tak často, že terapeut mohl ve většině případů její existenci předpokládat.
Za prvé, po vysokém vzestupu smíšených pocitů s terapeutem, projevujících se jako signály intenzivní úzkosti (napětí kosterního svalstva, často projevující se jako lomení rukou, doprovázené hlubokým, vzdychavým dýcháním), často dojde k průlomu vzteku, doprovázenému okamžitým poklesem úzkosti. Tento vztek, jak Davanloo zjistil, je intenzivně pociťován. Často je s ním spojen prudký impuls, někdy dokonce vražedný impuls. Jakmile pacienti tento vztek pocítí, jsou schopni živě popsat detailní fantazie o tom, co by vztek udělal, kdyby začal žít vlastním životem.
Vztek je produktem zmařených snah přimknout se k minulosti. Ty zmařené snahy milovat a být milován přinášejí bolest v podobě toho, co Bowlby popsal jako protest. Bolest přináší reaktivní vztek na milovanou osobu, která zmařila snahy přimknout se k sobě.
Úplné prožití zuřivého impulsu je typicky doprovázeno obrovskou úlevou, že se konečně dostane ven něco, co toužilo po uvolnění. Nicméně úleva je typicky krátká.
Dále Davanloo téměř bez výjimky poznamenal, že pacienti pak zažívají obrovskou vlnu viny kvůli vzteku. Vina je produktem skutečnosti, že staré zuřivé pocity byly s osobou, která byla také milována. Právě tato vina, jak Davanloo zjistil, je klíčovou složkou při vzniku příznaků a obtíží s charakterem. Příznaky a mezilidské obtíže (obvykle nevědomé snahy odvrátit intimitu a blízkost) jsou produktem viny, která obrací vztek zpět na sebe. Například vztek dvouletého dítěte na matku, která zemře, je v současnosti prožíván jako sebevražedné pocity (sebeřízený vražedný vztek).
Pod pocity viny z minulosti Davanloo téměř bez výjimky zaznamenával bolestné pocity ze zmařených snah o citovou blízkost k rodičům a ostatním v dětství. A konečně, v nejhlubší vrstvě pocitů jsou stále silné touhy po blízkosti, připoutanosti a lásce.
Cílem ISTDP terapeuta je, co nejrychleji, pomoci pacientovi překonat odpor, a pak zažít všechny vlny smíšených, nefalšovaných pocitů, dříve nevědomých, vyvolaných intenzivním terapeutickým procesem. Tyto pocity jsou vystopovány zpět k jejich původu v minulosti, a pak jak terapeut, tak pacient pochopí, jak se pacient stal „vědomě zmatenou, nevědomě řízenou“ osobou v přítomnosti. Staré ostrůvky emocí jsou vysávány, pacient má jasnější sebevyprávění, a sebedestruktivní symptomy a obranyschopnost jsou zřeknuty. Získané porozumění není jen kognitivní, ale jde k základnímu, emočnímu jádru.
Specifické terapeutické zásahy ISTDP
Davanloo objevil vrstvy dynamického nevědomí procesem vývoje specifických zákroků, které terapeutovi umožní dosáhnout těchto vrstev. Všechny tyto zákroky, aplikované specifickým způsobem v určitých obdobích terapeutického procesu, jsou vypočítány tak, aby co nejrychleji a úplně překonaly odpor pacienta a umožnily co nejrychlejší a nejúplnější prožití skutečných pocitů ze současnosti a minulosti. Tyto zákroky jsou známé jako tlak, výzva a čelní srážka.
Tlak je hlavní složkou ISTDP a má mnoho podob. Zpočátku má tlak podobu povzbuzování pacienta, aby popisoval symptomy a interpersonální obtíže co nejkonkrétněji, takže jak pacient, tak terapeut získají co nejjasnější představu o přesných obtížích. Začíná od okamžiku, kdy pacient vejde do místnosti, v podobě otázky: „Máte nějaké obtíže, se kterými se potýkáte a chcete, abychom se na ně podívali?“
Primární formou nátlaku je nátlak na city. Opět je to vyvíjeno hlavně formou otázek, jako například: „Jak jste se cítili vůči svému šéfovi, že vás ponížil před vašimi zaměstnanci? Vidíme, že jste dostali úzkost a depresi, ale jak jste se cítili vy?“
Tlak může směřovat k pacientově vůli: „Můžeme se dívat na vaše pocity? Chcete, abychom se dívali na vaše pocity?“
Tlak je také vyvíjen směrem k terapeutickému úkolu: „Naším cílem zde, pokud chcete, je dostat se ke kořenu, k motoru, řídit své potíže. Můžeme se tedy podívat na konkrétní dobu, kdy jste zažili úzkost? To nám dá jasný obraz problému, který můžeme použít, abychom se dostali k motoru.“
Ve své podstatě je tlak povzbuzením od terapeuta k pacientovi. Je to povzbuzení zřeknout se obranyschopnosti, snášet úzkost a jít s terapeutem do míst, která byla dříve nepřístupná. Je to způsob, jak říci: „Není tam nic, čemu bychom spolu nemohli čelit, a děláme to ve vašich službách, abychom vás zbavili bolestivých obtíží.“
Pacienti s nízkou rezistencí jsou často poměrně citliví pouze na tlak. Nicméně, jak bylo vysvětleno výše, jsou to pacienti, kteří jsou nejzdravější na začátku. U pacientů s vyšší úrovní rezistence, obvykle produktem traumatizovanější rané fáze života, tlak rychle vede k tomu, že si pacient s terapeutem staví bariéry. Tyto bariéry jsou pacientovou obvyklou obranou proti vyhýbaným pocitům. Kombinace úmyslné (vědomé) a neúmyslné (nevědomé) obrany se nazývá rezistence. Terapeut neustále sleduje jak nárůst úzkosti, tak i vznik rezistence. Když se rezistence objeví, jsou kromě tlaku nutné i nové intervence.
Výzva je dvoustupňový proces. První fází je objasnění, což je snaha terapeuta potvrdit, že odpor funguje, a také seznámit pacienta s konkrétní obranou, která je nasazena. Pacienti si často vůbec neuvědomují vlastní obranu. Objasnění má podobu otázky, která má objasnit obhajobu pacientovi i terapeutovi: „Všimnete si, že když mluvíte o zlobě na svého šéfa, tak se usmíváte a hihňáte? Je úsměv něco, co občas děláte, abyste zakryli hlubší pocit?“
Když je obhajoba řádně objasněna, mohou proti ní spolupracovat jak pacient, tak terapeut, protože představuje překážku terapeutického úkolu dostat se ke skutečným pocitům pacienta. Obhajoba, která nebyla objasněna, je pro pacienta stále neviditelná.
Výzva k obraně představuje výzvu pacientovi, aby se vzdal obhajoby: „Opět se usmíváte, když se vás ptám na pocity ve vztahu k tomu, že vás manžel ponížil. Pokud se neusmíváte, jak jste se skutečně cítila?“ Tento konkrétní zásah je v arzenálu terapeuta velmi silný. Stejně jako u všech silných zákroků, pokud je nesprávně aplikován, mohou být následky vážné: rychlé špatné spojenectví s terapeutem, zhoršení příznaků a ukončení léčby. Je to proto, že pacient vnímá předčasnou výzvu, aplikovanou v případě, že obhajoba nebyla objasněna, jako kritiku nebo osobní útok.
Častým nepochopením ISTDP je, že úlohou terapeuta je otravovat pacienta pomocí Challenge. Správné použití challenge je však jako pomůcka nebo posílení terapeutické aliance odstraněním překážky nárůstu komplexních pocitů s terapeutem. Pokud challenge vzniká jako produkt frustrace u terapeuta nebo jako nepochopení nevědomí, pak je patová situace prakticky zajištěna.
Většina pacientů je schopna prožívat své skutečné smíšené pocity s kombinací Tlaku a správně vyjasněné Výzvy. Značná menšina pacientů však s terapeutem vztyčuje masivní stěnu odporu. Tato stěna se vztyčuje automaticky a je to naučená, navyklá reakce, používaná k vyhýbání se emocionálním intimitám, a to jak s terapeutem, tak s dalšími důležitými postavami v osobním oběhu pacienta. Když terapeut pozoruje, že pacientův odpor plně vykrystalizoval, je na čase nasadit konečný zásah.
Čelní srážka je zásah, jehož cílem není žádná jednotlivá obrana, ale spíše celá obranná struktura, kterou pacient nasazuje. Je to naléhavá výzva pacientovi, aby vyvinul maximální úsilí k překonání odporu, a má podobu souhrnného sdělení pacientovi, které vysvětluje důsledky pokračujícího odporu:
Pojďme se podívat, co se tady děje. Přišli jste z vlastní vůle, protože prožíváte problém, který vám působí bolest. Vyrazili jsme, abychom se dostali ke kořenům vašich potíží, ale pokaždé, když se k nim pokusíme přiblížit, postavíte tuhle masivní zeď. Ta zeď mě drží venku a vám brání poznat vaše vlastní skutečné pocity. Když mě držíte venku, držíte mě nepoužitelného. To je to, co chcete? Protože, jak vidíte, jste jistě schopni udržet mě nepoužitelného pro vás. Moje první otázka zní, proč byste chtěli, abych byl nepoužitelný? Víte, následky toho by byly, že bych vám nebyl schopen pomoci. Rád bych, ale podstata této práce je, že nemůžu pomoci všem. Někdy selžu. Nicméně, můžete si dovolit selhat? Jak dlouho chcete ještě nést tohle břemeno?
Tento složitý zásah je současně zaměřen na vůli pacienta, je připomínkou tohoto úkolu a je budíčkem pro terapeutickou alianci, aby vyvinula maximální úsilí proti odporu. Je to připomínka, stroze řečeno, že terapeutický úkol je v ohrožení a může docela dobře selhat. A konečně je to připomínka pro pacienta důsledků neúspěchu, stejně jako implicitní připomínka, že úspěch je také možný.
Intervence typu Pressure, Challenge a Head-on Collision, jejichž cílem bylo pomoci pacientovi prožít skutečné pocity ve vztahu k současnosti a minulosti, umožnily Davanloovi rozšířit okruh pacientů, kterým může pomoci krátkodobá psychodynamická psychoterapie. Model, který původně fungoval pouze u vysoce motivovaných pacientů schopných popsat jasně problematickou oblast, lze nyní aplikovat na pacienty, jejichž potíže jsou rozptýlené a jejichž motivace je také zpočátku dost rozptýlená. Výsledkem jsou hluboké, trvalé změny v oblastech symptomatických i mezilidských poruch.
Stojí také za to zdůraznit, že ISTDP se na rozdíl od tradičních psychodynamických terapií neúnavně vyhýbá interpretaci, dokud není nevědomí otevřené. Výslovně se vyhýbá použití zkušebních interpretací. Fáze interpretace začíná až poté, co je terapeutovi i pacientovi jasné, že došlo k průchodu dříve nevědomých emocí. Dost často je to pak pacient, kdo se ujímá vedení při interpretaci: „Neuvěřitelný vztek, který jsem k tobě cítil, když jsi mě odmítl pustit z háčku, pokud jde o mé city, je přesně stejný vztek, jaký jsem cítil vůči svému otci, když mi bylo pět let a zjistil jsem, že byl zabit ve válce a že se nevrátí domů. Ten den jsem ten vztek pohřbil, protože jsem se kvůli tomu cítil tak provinile. Ten den jsem začal být v depresi.“
Jaký je důkaz, že ISTDP funguje?
Davanloovy prvotní výzkumy byly publikovány v podobě kvalitativní případové řady čítající přibližně 200 pacientů. Vede rozsáhlou videoknihovnu léčených případů, kterou používá pro výukové konference. Všeobecně se doufá, že v budoucnu bude tato obrovská knihovna klinických dat zpřístupněna psychoterapeutickým výzkumníkům, kteří mohou nezávisle ověřit a kvantifikovat Davanloova tvrzení. Tvrdil, že účinnost u psychologických symptomů, medicínsky nevysvětlitelných symptomů (tzv. funkční nebo somatoformní poruchy) a charakteristických poruch (v DSM označovaných jako poruchy osobnosti).
Současný empirický výzkum účinnosti ISTDP u psychiatrických poruch je z velké části veden Dr. Allanem Abbassem, ředitelem Centra pro emoce a zdraví na Dalhousie University v Halifaxu, Nové Skotsko, Kanada. Publikoval řadu článků, dostupných prostřednictvím Medline (vyhledávaný termín „Abbass A“), které dokládají účinnost i širokou použitelnost ISTDP. Publikoval přehled účinnosti celého oboru krátkodobých psychodynamických psychoterapií v rámci Cochrane Collaboration.
Jeho hlavní oblastí zájmu je využití ISTDP k léčbě lékařsky nevysvětlitelných symptomů. To je klíčová otázka současného lékařského výzkumu, protože velké procento návštěv v naléhavých případech, návštěv rodinných praktik a diagnostických testů v současnosti nepřináší žádné patologické nálezy. Pokud jsou tyto návštěvy spojeny s blokovanými emocemi z minulosti, pak existuje naděje, že frustrující cyklus návštěv terapeutů, negativní testy a zhoršující se symptomy mohou být přerušeny použitím krátkých psychoterapií, jako je ISTDP.
Lze s jistotou říci, že zatímco kognitivní behaviorální terapie je skokem vpřed, pokud jde o množství zveřejněných výzkumných dat, ISTDP a další psychodynamické terapie začínají odpovídat na volání po poskytnutí důkazů pro empirickou účinnost. To povede k rozšíření počtu alternativ založených na důkazech, které jsou k dispozici pacientům trpícím psychoneurotickými poruchami.
Vztah ISTDP k CBT
Kognitivní behaviorální terapie (CBT), kterou vyvinul Aaron T. Beck, se zaměřuje na nelogické myšlenky jako hlavní hnací sílu emocionálních obtíží. Tato přesvědčení, jako „Vše, o co se pokusím, nevyhnutelně selže“, jsou postulována tak, aby vyvolávala emocionální stavy jako deprese nebo beznaděj. Terapeut spolupracuje s pacientem, aby určil, které chybné kognice jsou v současnosti pacientem přijímány jako pravdivé. Společně pacient a terapeut tyto kognice objevují a společně zkoumají důkazy pro a proti nim. Úleva od příznaků pochází z nahrazení nepodložených kognitivních myšlenek více založenými na realitě. CBT byla prokázána účinnost v mnoha studiích, zejména u deprese a úzkostných poruch.
Zatímco ISTDP akceptuje přítomnost vadných poznávání, kauzalita je považována za obrácenou. Terapeut ISTDP by předpokládal, že nevědomé emoce vedou k nevědomé úzkosti, která je řízena nevědomými obranami. Tyto obranyschopnosti mohou jistě zahrnovat beznadějné, bezmocné nebo sebepodceňující se poznávání. Místo zkoumání důkazů pro a proti myšlence typu „nejsem schopen poznat své vlastní skutečné pocity“ by terapeut ISTDP mohl říci: „Pokud zaujmete tuto pozici, která je v podstatě pozicí bezmoci, nedostaneme se k motoru, který řídí vaše potíže. Pokud se zřeknete této bezmocné pozice, jak se teď skutečně cítíte?“
CBT i ISTDP terapeut zpochybňují myšlenku s cílem nakonec pacienta osvobodit. Rozdíl je v tom, že ISTDP terapeut vidí vadné poznání jako bránící přístupu ke skutečným, pohřbeným pocitům, zatímco CBT terapeut vidí vadné poznání jako příčinu bolestivých emocí vedoucích k bolestivému psychickému stavu. Je docela dobře možné, že kauzalita proudí oběma směry, v závislosti na jednotlivci, emocích a souvisejících poznáních. Přestože CBT i ISTDP od tohoto psaní vykazují dobré důkazy klinické účinnosti, teoretická otázka, zda pocity řídí myšlenky nebo myšlenky řídí pocity, zůstává nevyřešena; je docela dobře možné, že myšlenky a pocity jsou neoddělitelně svázány a že jsme dosud nerozvinuli odpovídající psychologické nebo neurovědecké koncepty a nástroje, abychom tyto druhy otázek správně formulovali.
Davanloo, Habib. Základní principy a techniky krátkodobé dynamické psychoterapie. Jason Aronson Publishers, 1994.
Davanloo, Habib. Krátkodobá dynamická psychoterapie. Jason Aronson Publishers, 1992.
Sifneos, Peter. Krátkodobá dynamická psychoterapie: hodnocení a technika. Springer, 1987.