Residency je stupeň postgraduální certifikace lékařského vzdělání v primární péči nebo referralní specializaci. V USA je obsazován rezidentním lékařem, který získal lékařský titul (MD, MBBS, MBChB nebo DO) a skládá se téměř výhradně z péče o hospitalizované nebo klinické pacienty, většinou s přímým dohledem starších lékařů. Residency může následovat po roce stáže nebo může zahrnovat rok stáže jako první rok rezidence. Po rezidenci může také následovat stipendium, během kterého je lékař vyškolen v dílčí specializaci.
Zatímco lékařská fakulta učí lékaře širokému spektru lékařských znalostí, základním klinickým dovednostem a omezeným zkušenostem s lékařskou praxí, lékařská rezidentura poskytuje hloubkovou odbornou přípravu v určitém oboru medicíny. Lékař si může zvolit rezidenturu v oboru anesteziologie, sportovní medicíny, dermatologie, urgentní medicíny, rodinné medicíny, interního lékařství, neurologie, porodnictví a gynekologie, patologie, dětské medicíny, psychiatrie, fyzikální medicíny a rehabilitace, radiologie, radiační onkologie nebo jiných specializací.
Ve Spojených státech to vede ke způsobilosti pro certifikaci radou a členství/členství v několika specializovaných vysokých školách a akademiích.
V Kanadě to vede ke způsobilosti pro certifikaci a členství v Royal College of Physicians and Surgeons of Canada.
V Austrálii a na Novém Zélandu to vede ke způsobilosti pro členství v Royal Australasian College of Physicians, Royal Australasian College of Surgeons nebo řadě podobných orgánů.
Mezinárodní medicínští studenti se mohou účastnit rezidenčního programu v rámci Spojených států také, ale pouze po dokončení stanoveného Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Prostřednictvím svého programu certifikace, Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG®) hodnotí připravenost mezinárodních lékařských absolventů vstoupit rezidenční nebo stipendijní programy ve Spojených státech, které jsou akreditovány Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME).
Rezidentní lékař je častěji označován jako rezident nebo alternativně jako domovní úředník. Rezidenti vystudovali akreditovanou lékařskou fakultu a mají lékařský titul (MD, DO, MBBS nebo MBChB). Rezidenti jsou společně domovním personálem nemocnice. Tento termín vychází ze skutečnosti, že rezidentní lékaři tradičně žili většinu svého života „v domě“, tj. v nemocnici. Délka většiny rezidencí se může pohybovat od tří let [většinou u rezidencí primární péče] do více než sedmi let u specializovaného oboru, jako je neurochirurgie. Rok rezidentury začíná 1. července a končí 30. června následujícího kalendářního roku. Rezident v prvním roce je často označován jako internista. V závislosti na počtu let, které určitá specializace vyžaduje, se termín junior rezident vztahuje na rezidenty, kteří nedokončili polovinu rezidentury. Senior rezidenti jsou rezidenty v posledním roce jejich rezidentury. Některé programy rezidentury označují rezidenty v posledním roce jejich pobytu jako hlavní rezidenty nebo „Senior Registrar“ (často v chirurgických oborech). Alternativně může primář popsat rezidenta, který byl vybrán k prodloužení svého pobytu o jeden rok a dohlíží na činnosti a školení ostatních rezidentů (typicky v interním lékařství). Postrezidenční lékaři se označují jako ošetřující lékaři nebo ošetřující lékaři nebo „konzultanti“.
Rezidence jako příležitost pro pokročilé vzdělávání v lékařské nebo chirurgické specializaci se vyvinuly koncem 19. století z krátkých a méně formálních programů pro další vzdělávání ve zvláštní oblasti zájmu. Formalizovaly se a institucionalizovaly pro hlavní specializace počátkem 20. století, ale ani v polovině století nebyla rezidentura považována za nezbytnou pro všeobecnou praxi a účastnila se jí jen menšina lékařů primární péče. Koncem 20. století v Severní Americe jen velmi málo nových lékařů přechází přímo z lékařské fakulty do nezávislé lékařské praxe bez dozoru a více státních a provinčních vlád vyžaduje jeden nebo více let postgraduálního vzdělávání pro získání lékařské licence.
Rezidence jsou tradičně založeny na nemocnicích a v polovině dvacátého století obyvatelé často žili v nemocnicí poskytovaných ubytovnách. „Call“ (noční služba v nemocnici) byla někdy tak častá jako každou druhou nebo třetí noc po dobu až tří let. Plat byl minimální kromě služeb ubytování, stravování a praní prádla. Předpokládalo se, že většina mladých mužů a žen, kteří se vzdělávali jako lékaři, měla v této fázi své kariéry jen málo povinností mimo lékařské vzdělání.
První ročník praktického výcviku zaměřeného na péči o pacienty po lékařské fakultě se dlouho nazýval stáží. Ještě v polovině dvacátého století se většina lékařů po roce praxe věnovala primární péči. Rezidence byly oddělené od stáží, často sloužily v různých nemocnicích a sloužila jim jen menšina lékařů.
Podobné pozice existují i v jiných částech světa.
Ve Francii mohli být studenti medicíny navštěvující klinickou praxi označováni jako externes a nově kvalifikovaní praktičtí lékaři školící se v nemocnicích byli označováni jako internisté. „Internat“ trval asi čtyři roky, byl zapsán po soutěžní zkoušce a bylo zvykem odložit odevzdání diplomové práce až do jejího konce. Stejně jako ve většině ostatních evropských zemí mohla následovat mnohaletá praxe na nižší úrovni.
Ve Spojeném království bývala domácí důstojnická místa nepovinná pro ty, kdo se vydávali do všeobecné praxe, ale téměř nezbytná pro pokrok v nemocniční medicíně. Před nástupem do Národní zdravotní služby byla většina lékařských míst v dobrovolných nemocnicích (včetně většiny univerzitních fakultních nemocnic) neplacena. V prvních letech existence NHS nebyl plat vysoký. Nicméně bezplatná strava, ubytování a prádlo v „lékařské jídelně“ nebo příležitostně přímo na odděleních (jako v Glasgow Royal Infirmary) mohly umožnit klášterní existenci.
Lékařský zákon z roku 1956 učinil uspokojivé dokončení jednoho roku jako domovní referent nutný pro postup od provizorní po úplnou registraci jako praktický lékař.
Tato místa předregistračního domovního referenta trvala šest měsíců a bylo nutné dokončit jedno chirurgické a jedno lékařské místo. Porodnictví mohlo být nahrazeno oběma. V zásadě byla také povolena všeobecná praxe ve „zdravotním středisku“, ale to bylo téměř neslýchané. Tato místa nemusela být ve všeobecném lékařství nebo chirurgii: některé fakultní nemocnice měly velmi specializovaná místa na této úrovni, takže bylo možné, aby nový absolvent dělal neurologii a neurochirurgii nebo ortopedii a revmatologii po dobu jednoho roku, než bude muset přejít na obecněji založenou práci. Většina specializovanějších míst se stala klasifikována jako vyšší domovní referent (kvalifikovaný jeden rok nebo více) nebo jako referent po registraci (placená méně: nalezena pouze ve vyhledávaných pedagogických institucích). Na místa před registrací formálně dohlížela Všeobecná lékařská rada, která v praxi delegovala tento úkol na lékařské fakulty, které jej přenechaly konzultantskému zdravotnickému personálu. Vzdělávací hodnota těchto pracovních míst se nesmírně lišila. Několik z nejchytřejších se mohlo kvalifikovat jako členové Královské lékařské akademie, jakmile mohli složit zkoušku, rok po kvalifikační, ale často bylo zapotřebí několik let.
Pracovní pohotovost v prvních dnech byla na plný úvazek, s příležitostnými nocemi nebo víkendy volna jako privilegium. Jedna noc ve dvou byla běžná a později jedna noc ve třech. To znamenalo, že víkendy na pohotovosti začínaly v pátek v 9 hodin ráno a končily v pondělí v 17 hodin (80 hodin). Směrnice Evropské unie o pracovní době s tím byla v rozporu: Spojené království nejprve vyjednalo výjimku na několik let, ale pracovní doba musela být postupně zkracována. Pracovní pohotovost byla neplacená až do roku 1975 (rok jednodenní stávky mladých lékařů) a rok nebo dva závisela na osvědčení příslušného konzultanta – řada z nich odmítla podepsat, takže jejich podřízení dostávali nižší plat než ostatní. Pracovní pohotovost byla zpočátku placena ve výši 30% standardní sazby. Před zavedením placené pracovní pohotovosti bylo v domě vždy několik podřízených „v domě“ a „druhý na zavolání“ mohl vycházet domovní strážník za předpokladu, že nemocnici průběžně informovali o jejich telefonním čísle.
Těmto domácím důstojníkům se často říkalo „rezidenti“. Termín „internista“ nebyl používán lékařskou profesí, ale britská veřejnost jej převzala z americké televize (např. Dr. Kildare). Někdy se jim říkalo „rezidentní zdravotnický důstojník“ (R.M.O.) nebo „rezidentní chirurgický důstojník“ (R.S.O.), například v Aberdeenu, ale tato neoficiální označení se obvykle vztahovala na staršího praktikanta v registrační třídě, často v neučitelské okresní nemocnici.
„Domovník“ mohl pracovat jako „vyšší podnikový úředník“ nejméně jeden rok, než se ucházel o místo matrikáře. Pracovní místa na SHO mohla trvat šest měsíců nebo rok a začínající lékaři museli často cestovat po celé zemi, aby se zúčastnili pohovorů a každých šest měsíců přestěhovali dům a zároveň si vybudovali vlastní vzdělávací program pro všeobecnou praxi nebo specializaci nemocnic. Organizované programy se vyvíjely později a střídání kutilů se v 90. letech stalo vzácným jevem.
Funkce matrikáře trvaly jeden nebo dva roky a někdy i mnohem déle mimo akademické prostředí. Bylo běžné přesouvat se z jednoho místa matrikáře na druhé. Obory jako psychiatrie a radiologie bývaly zapsány ve stadiu matrikáře, ale ostatní matrikáři obvykle složili první část vyšší kvalifikace, jako je členství nebo členství v Royal College. Druhá část byla nezbytná k získání vyššího místa matrikáře, obvykle spojeného s lékařskou fakultou, ale mnozí v této fázi nemocniční praxi raději opustili, než aby čekali roky na povýšení.
Většina britských klinických diplomů (vyžadujících jeden nebo dva roky praxe) a členské nebo stipendijní zkoušky nejsou vázány na konkrétní stupně odborné přípravy, i když délka odborné přípravy a povaha praxe mohou být upřesněny. Účast ve schváleném programu odborné přípravy je vyžadována některými Královskými univerzitami. Podspecializační zkoušky v oboru chirurgie, pro Společenstvo Královské akademie chirurgů, byly původně omezeny na vyšší registrační úředníky. Tato pravidla brání mnoha z těch, kteří jsou ve stupních bez odborné přípravy, aby se kvalifikovali k postupu. Velký počet vyučovaných magisterských kurzů (částečný úvazek, plný úvazek a distanční studium) byl univerzitami zřízen pro tento trh, s mnohem vyššími poplatky pro ty ze zámoří, ale tyto kvalifikace mají omezenou hodnotu pro povýšení v rámci britského systému.
Jakmile je jednou vyšší registrační úředník, může podle specializace trvat od jednoho do šesti let, než se dostane na místo stálého konzultanta a/nebo přednášejícího. Může být nutné získat titul MD nebo ChM a mít značný publikovaný výzkum: ale příliš mnoho titulů nebo publikací může být nevýhodou při hledání neakademického místa. Někdy bylo výhodné přesunout se na místo v nižší platové třídě ve váženější instituci. Přesun do všeobecné praxe nebo do méně zvýhodněné specializace mohl být proveden v kterékoli fázi této cesty: Lord Moran proslule označoval praktické lékaře jako ty, kteří „spadli ze žebříčku“.
Na úrovni subkonzultantů existují i stálá místa, která se neučí: dříve vedoucí nemocniční lékař a lékařský asistent (oba zastaralé) a nyní zaměstnanecký stupeň a asistent specialista. Předpisy nevyžadují mnoho zkušeností ani vyšší kvalifikaci, ale v praxi je běžné obojí a tyto stupně mají vysoký podíl zahraničních absolventů, etnických menšin a žen. Nemocniční lékaři na částečný úvazek mohou být v třídě klinický asistent, nebo, pokud také ve všeobecné praxi, v lépe placené třídě nemocniční praktický lékař. Výzkumní pracovníci a kandidáti doktorského studia jsou často klinickými asistenty, ale několik jich bylo vedoucími nebo odbornými registračními pracovníky. Nové NHS Trusts vytvořily velký počet nestandardních nebo „hodnostních“ míst pro běžnou práci a mnoho mladších lidí musí na těchto místech trávit čas, než přejdou mezi nové stupně vzdělávání, i když jim není přiznán žádný zápočet za vzdělání nebo odbornou přípravu. Držitelé těchto míst mohou pracovat na různých úrovních, sdílet povinnosti s lékaři nižšího nebo středního stupně nebo s konzultanty, ale za nižší plat než posledně jmenovaní a s malým nebo žádným dohledem. V zásadě by neměli vykonávat pohotovostní práci, ale to je více ctěno při porušení než dodržování povinností.
Britské lékařské vzdělání je neustále reorganizováno. Důstojníci a vyšší úředníci byli nahrazeni dvouletým školením v rámci roku nadace (FY1 a FY2). Třídy Registrar a Senior Registrar byly sloučeny v letech 1995/6 jako třída Specialist Registrar (SpR) (nastoupili po delší době jako senior house officer, po získání vyšší kvalifikace, a trvali až šest let), přičemž hlavní roli hrály pravidelné místní hodnotící komise, a tato místa byla zase v roce 2007 nahrazena Specialisty Registrars, kteří mohou být ve funkci až sedm let, v závislosti na oboru.
V některých Spojených státech mohou lékaři získat všeobecnou lékařskou licenci po absolvování jednoho roku stáže. Mnoho obyvatel má lékařskou licenci a legálně praktikuje medicínu bez dohledu („moonlight“) v prostředích, jako jsou centra urgentní péče a venkovské nemocnice. Ve většině lékařských prostředí spojených s pobytem jsou však obyvatelé pod dohledem ošetřujících lékařů, kteří musí schválit jejich rozhodování.
Proces pohovorů zahrnuje 5-15 samostatných pohovorů v nemocnicích po celé zemi, v závislosti na poddruhu. Často musí jednotlivý uchazeč hradit cestovní výdaje a výdaje za ubytování, ale některé poddruhy (např. neurologie, psychiatrie) budou často své uchazeče sponzorovat. Obecně pohovor sestává z večeře večer předtím, v prostředí „setkání a pozdravu“. Současní obyvatelé a/nebo zaměstnanci jsou přítomni a vzduch je uvolněnější. Formální pohovory se konají druhý den v kancelářích poddruhu. Koná se sezení jeden na jednoho s uchazečem a přítomným, ale starší obyvatelé jsou často přítomni. Otázky pohovoru se primárně týkají:•Zájem uchazeče o konkrétní program
•Zájem uchazeče o poddruh
Další běžně kladené dotazy na pohovory jsou uvedeny zde
Některé poddruhy pořádají pohovory v konkurenčnějším formátu. V některých chirurgických poddruzích byli například uchazeči požádáni, aby si vyřízli nos z kostky mýdla a svázali šití načasovaným způsobem. Účelem těchto úkolů je donutit vás k nastavení tlaku a méně vyzkoušet váš specifický soubor dovedností.
Ve snaze uhradit náklady na pohovory o pobytu byly vytvořeny sociální sítě, jako je MyInterviewTrail.com, které umožňují žadatelům se společnými daty pohovorů sdílet cestovní výdaje. Nicméně dodatečné půjčky jsou často vyžadovány pro „pobyt a přemístění“.
Přístup k absolventským lékařským vzdělávacím programům, jako jsou rezidenční pobyty, je soutěžní proces známý jako „the Match“. Senioři medicíny obvykle zahajují proces podávání přihlášek na začátku svého (obvykle) čtvrtého a posledního ročníku na lékařské fakultě. Poté, co se přihlásí do programů, programy přezkoumají přihlášky a pozvou vybrané uchazeče na pohovory, které se konají od října do února. Poté, co skončí období pohovorů, předloží studenti do února „seznam pořadí“ centralizované srovnávací službě (v současnosti National Residency Matching Program, zkráceně NRMP). Podobně rezidenční programy předkládají stejné službě seznam svých preferovaných uchazečů v pořadí. Proces je zaslepený, takže ani uchazeč, ani program neuvidí seznam toho druhého. Souhrnné pořadí programů naleznete zde a jsou sestavovány v reálném čase do tabulek na základě anonymně předložených seznamů pořadí uchazečů.
Seznamy obou stran jsou kombinovány počítačem NRMP, který (teoreticky) pomocí algoritmu vytváří optimální shodu rezidentů s programy. Třetí čtvrtek v březnu každého roku („Match Day“) jsou tyto výsledky vyhlašovány v rámci ceremonií Match Day na 125 amerických lékařských fakultách. Vstupem do Match systému jsou žadatelé smluvně zavázáni jít do rezidenčního programu v instituci, do které byli spárováni. Totéž platí pro programy; jsou povinni vzít žadatele, kteří se do nich spárovali.
V pondělí před Match Day se uchazeči dozví od NRMP, zda (ne kde) se shodovali. Pokud se shodovali, musí počkat do Match Day (čtvrtek), aby zjistili kde. Pokud si nezajistili pozici prostřednictvím Match, místa zbývajících neobsazených rezidentských pozic jsou následující den uvolněna neporovnatelným uchazečům. Tito uchazeči dostanou možnost kontaktovat programy ohledně otevřených pozic. To je to, co je známé jako „The scramble“. Tento zběsilý, volně strukturovaný systém nutí nastávající absolventy lékařských fakult, aby si vybrali programy, které nejsou na jejich původním Match listu. Občas a bohužel to někdy vyžaduje, aby si studenti vybrali zcela nové specializace. The scramble je všeobecně považován za nepříznivý a vysoce stresující způsob získání rezidentské pozice.
Nevyhnutelně se objeví nesrovnalosti mezi preferencemi studenta a programy. Studenti mohou být přiřazeni k programům, které jsou na jejich žebříčku velmi nízko, zejména v soutěžních specializacích jako dermatologie, oftalmologie, ortopedie, otolaryngologie, radiační onkologie a urologie.
Podobný, ale samostatný osteopatický zápas existuje, který oznamuje své výsledky v únoru, před NRMP. Osteopatičtí lékaři (DO) se mohou zúčastnit kteréhokoli zápasu, obsadit buď tradičně alopatické (MBBS,MD,MBChB,atd.) pozice akreditované Akreditační radou pro absolventské lékařské vzdělání (A.C.G.M.E.), nebo osteopatické pozice akreditované Americkou osteopatickou asociací (A.O.A.).
V letech 2000-2004 byl proces přiřazování napaden jako protisoutěžní právníky podávajícími hromadné žaloby. Viz např. Jung v. Association of American Medical Colleges et al., 300 F.Supp.2d 119 (D.D.C. 2004). Kongres reagoval požadavkem, aby antimonopolní případy nemohly tento argument předložit. Viz Pension Funding Equity Act of 2004 § 207, Pub. L. No. 108-218, 118 Stat. 596 (2004) (kodifikováno na 15 U.S.C. § 37b
).
Lékařské rezidentury tradičně vyžadují dlouhou pracovní dobu svých stážistů. Raní rezidenti doslova pobývali v nemocnicích a během svého vzdělávání často pracovali na neplacených pozicích. Během této doby mohl být rezident vždy „na telefonu“ nebo se o tuto službu dělit jen s jedním dalším lékařem. V poslední době byly 36hodinové směny odděleny 12 hodinami odpočinku, během více než 100 hodinových týdnů. Americká veřejnost a zařízení lékařského vzdělávání si uvědomovaly, že takto dlouhá pracovní doba je kontraproduktivní, protože nedostatek spánku zvyšuje míru lékařských chyb. To bylo zaznamenáno v přelomové studii o dopadech nedostatku spánku a chybovosti na jednotce intenzivní péče. Akreditační rada pro postgraduální lékařské vzdělávání (ACGME) omezila počet pracovních hodin na 80 hodin týdně, frekvenci nočních hovorů na nejvýše jednu noc každý třetí den, 30 hodin maximálně na jednu přímou směnu a 10 hodin volna mezi směnami. I když jsou tyto limity dobrovolné, jejich dodržování bylo nařízeno pro účely akreditace.
Kritici dlouhé doby pobytu poukazují na problém, že rezidentní lékaři nemají k nabízeným pozicím žádné alternativy, což znamená, že rezidenti musí akceptovat všechny podmínky zaměstnání, včetně velmi dlouhé pracovní doby, a že se také musí v mnoha případech potýkat se špatným dohledem. Tento proces podle nich snižuje konkurenční tlaky na nemocnice, což vede k nízkým platům a dlouhé, nebezpečné pracovní době.
Absolventi starého systému (100+ hodinový pracovní týden) předpokládají, že kratší pracovní doba může vést k tomu, že obyvatelé získají méně klinických zkušeností. Ti, kteří se během výcviku pohybovali v obou formátech, často uvádějí, že kratší pracovní týden nesnížil množství práce, kterou je třeba dokončit. Osmdesátihodinový týden jednoduše zajistil, že člověk bude muset být vzhůru a pracovat po celou dobu svého pobytu v nemocnici, místo aby měl příležitostně čas na spánek. Aktuální údaje nyní ukázaly, že od zavedení osmdesátihodinového týdne nedošlo k žádnému snížení lékařských chyb, což možná odráží zvýšenou intenzitu práce.
Část klinické práce, kterou tradičně vykonávají rezidenti, byla přesunuta na nelékařský personál. To může zahrnovat některé aspekty péče o pacienty, které se v medicíně obvykle označují jako „šmejdská práce“.
Přijetí 80hodinového pracovního týdne
Byly navrženy regulační a legislativní pokusy o omezení pracovní doby rezidentů ve zdravotnictví, které však dosud nebyly schváleny. Další cestou k vyřešení této záležitosti byl skupinový soudní spor jménem 200 000 rezidentů ve zdravotnictví v USA.
Dr. Richard Corlin, prezident Americké lékařské asociace, vyzval k přehodnocení tréninkového procesu a prohlásil: „Musíme se znovu podívat na otázku, proč tam rezident je.“
Americký úřad pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci (OSHA) zamítl petici podanou Výborem stážistů a rezidentů/SEIU, národním svazem rezidentních lékařů, Americkou asociací lékařských studentů a organizací Public Citizen, která se snažila omezit pracovní dobu rezidentů ve zdravotnictví. OSHA se místo toho rozhodla spoléhat na standardy přijaté ACGME, soukromým obchodním sdružením, které zastupuje a akredituje rezidenční programy. 1. července 2003 ACGME zavedlo standardy pro všechny akreditované rezidenční programy a omezilo pracovní týden na 80 hodin/týdně v průměru za období čtyř týdnů. Tyto standardy byly dobrovolně přijaty rezidenčními programy.
Dne 1. listopadu 2002 vstoupil v platnost osmdesátihodinový pracovní limit v rezidenturách akreditovaných Americkou osteopatickou asociací (AOA). Rozhodnutí také nařizuje, že stážisté a rezidenti v programech schválených AOA nesmí pracovat déle než 24 po sobě jdoucích hodin kromě ranních a poledních vzdělávacích programů. Umožňuje až šest hodin nepřetržité péče a převádění péče na lůžkové a ambulantní pacienty. Stážisté a rezidenti však nesmějí převzít odpovědnost za nového pacienta po 24 hodinách.
I když opětovná akreditace může být negativně ovlivněna a akreditace pozastavena nebo odebrána pro nedodržení programu, množství hodin odpracovaných obyvateli se stále značně liší mezi specializacemi a jednotlivými programy. Některé programy nemají zavedeny žádné mechanismy sebekontroly, které by zabránily 100+ hodinovým pracovním týdnům, zatímco jiné vyžadují, aby se obyvatelé sami hlásili o odpracovaných hodinách. Strach z toho, že jejich program ztratí akreditaci, někdy vede obyvatele k podhodnocení odpracovaných hodin.
Kritika omezení pracovního týdne zahrnuje narušení kontinuity péče a omezení školení získaného zapojením do péče o pacienty.
Změny v postgraduálním vzdělávání lékařů
V postgraduálním vzdělávání lékařů došlo za posledních padesát let k mnoha změnám: