Ukázkový pohled na elektronický zdravotní záznam založený na obrázcích
Ukázkový pohled na elektronický zdravotní záznam
Elektronický záznam o zdravotním stavu (EHR) je vyvíjející se pojem definovaný jako systematický sběr elektronických zdravotních informací o jednotlivých pacientech nebo populacích. Jedná se o záznam v digitálním formátu, který je teoreticky schopen sdílení v různých prostředích zdravotní péče. V některých případech může ke sdílení dojít prostřednictvím sítí propojených podnikových informačních systémů a jiných informačních sítí nebo výměn. EHR mohou zahrnovat řadu údajů, včetně demografických údajů, anamnézy, léků a alergií, stavu imunizace, výsledků laboratorních testů, snímků z radiologie, životních funkcí, osobních statistik, jako je věk a hmotnost, a fakturačních informací.
Osobní zdravotní záznam (PHR) je v moderní hantýrce obecně definován jako EHR, kterou kontroluje jednotlivý pacient.
Filosofické názory EHR
V rámci meta-narativního systematického přezkumu výzkumu v terénu definovala profesorka Trish Greenhalghová a kolegové řadu různých filozofických přístupů k EHR. V literatuře o zdravotnických informačních systémech je EHR vnímána jako schránka obsahující informace o pacientovi a jako nástroj pro agregaci klinických dat pro sekundární použití (účtování, audit atd.). Jiné výzkumné tradice však EHR vnímají jako kontextualizovaný artefakt v rámci socio-technického systému. Například teorie aktérů-sítí by EHR chápala jako aktanta v síti (např.), zatímco výzkum v počítačově podporované kooperativní práci (CSCW) EHR vnímá jako nástroj podporující konkrétní práci.
Bylo navrženo několik možných výhod EHR oproti papírovým záznamům, ale diskutuje se o tom, do jaké míry jsou tyto výhody dosaženy v praxi (např.).
Implementace, úvahy o koncovém uživateli a pacientovi
Několik studií zpochybňuje, zda EHR zlepšují kvalitu péče. Nedávná studie více poskytovatelů péče o diabetiky, publikovaná v časopise New England Journal of Medicine, však našla důkazy, že praxe s EHR poskytují kvalitnější péči.
Vysoká cena EHR a nejistota poskytovatelů, pokud jde o hodnotu, kterou budou mít z přijetí ve formě návratnosti investic, mají na přijetí EHR významný vliv. V projektu iniciovaném Úřadem národního koordinátora pro zdravotnické informace (ONC) inspektoři zjistili, že ředitelé nemocnic a lékaři, kteří EHR přijali, konstatovali, že případné zvýšení efektivity bylo kompenzováno sníženou produktivitou při zavádění technologie, jakož i potřebou zvýšit počet zaměstnanců v oblasti informačních technologií, aby byl systém udržován.
Rozpočtový úřad amerického Kongresu dospěl k závěru, že k úsporám nákladů může dojít pouze ve velkých integrovaných institucích, jako je Kaiser Permanente, a nikoli v malých ordinacích pro lékaře. Zpochybnili odhady úspor společnosti Rand Corp. „Zejména lékaři se sídlem v ordinacích nemusí vidět žádný přínos, pokud si takový produkt koupí – a mohou dokonce utrpět finanční újmu. I když by využívání zdravotních informačních technologií mohlo přinést úspory nákladů pro zdravotnický systém obecně, které by mohly kompenzovat náklady EHR, mnoho lékařů by nemuselo být schopno snížit své kancelářské výdaje nebo zvýšit své příjmy dostatečně na to, aby je zaplatili. Například využívání zdravotních informačních technologií by mohlo snížit počet duplicitních diagnostických testů. Toto zlepšení efektivity by však pravděpodobně nezvýšilo příjmy mnoha lékařů.“ Jeden generální ředitel společnosti EHR argumentoval, že pokud lékař provádí testy v ordinaci, mohlo by to snížit jeho příjmy. „Vzhledem k tomu, jak snadno si lze vyměňovat informace mezi zdravotnickými informačními systémy, mohou mít pacienti, jejichž lékaři je používají, pocit, že jejich soukromí je ohroženo více, než kdyby se používaly papírové záznamy.“
Pochybnosti o úsporách nákladů z EHR vznesli výzkumníci z Harvardovy univerzity, Whartonovy školy Pensylvánské univerzity, Stanfordovy univerzity a dalších.
Nedostatky v kvalitě softwaru a použitelnosti
Společnost Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS), velmi rozsáhlá obchodní skupina amerického zdravotnického IT průmyslu, konstatovala, že míra přijetí EHR „byla pomalejší, než se ve Spojených státech očekávalo, zejména ve srovnání s jinými průmyslovými odvětvími a jinými vyspělými zeměmi. Hlavním důvodem, kromě počátečních nákladů a ztráty produktivity během zavádění EMR, je nedostatečná účinnost a použitelnost EMR, které jsou v současnosti k dispozici.“ Americký Národní institut pro standardy a technologie ministerstva obchodu zkoumal použitelnost v roce 2011 a uvádí řadu konkrétních problémů, které byly hlášeny zdravotnickými pracovníky. EHR americké armády, AHLTA, měla údajně významné problémy s použitelností.
Lékaři však mobilní technologie, jako jsou chytré telefony a tablety, přijímají rychlým tempem. Podle průzkumu společnosti Physicians Practice z roku 2012 62,6 procenta respondentů (1 369 lékařů, praktických manažerů a dalších poskytovatelů zdravotní péče) uvádí, že mobilní zařízení používají při výkonu své práce. Mobilní zařízení jsou stále více schopna synchronizace se systémy elektronických zdravotních záznamů, což lékařům umožňuje přístup k záznamům o pacientech ze vzdálených míst. Většina zařízení jsou rozšíření desktopových systémů EHR, které ke komunikaci a přístupu k souborům na dálku využívají nejrůznější software. Výhody okamžitého přístupu k záznamům o pacientech kdykoli a kdekoli jsou jasné, ale přinášejí celou řadu bezpečnostních problémů. S rostoucím rozšířením mobilních systémů budou praxe potřebovat komplexní politiky, které upravují bezpečnostní opatření a předpisy o ochraně soukromí pacientů.
Na základě empirického výzkumu v oblasti sociální informatiky může využití informačních a komunikačních technologií (ICT) vést k zamýšleným i nezamýšleným důsledkům.
Sentinel Event Alert z roku 2008 vydaný americkou Společnou komisí, organizací, která akredituje americké nemocnice pro poskytování zdravotnických služeb, uvádí, že „vzhledem k tomu, že zdravotnické informační technologie (HIT) a ‚konvergující technologie‘ – vzájemný vztah mezi zdravotnickými prostředky a HIT – jsou stále více přijímány zdravotnickými organizacemi, musí mít uživatelé na paměti bezpečnostní rizika a nežádoucí události, kterým lze předcházet a které mohou tyto implementace vytvořit nebo udržovat. Nežádoucí události související s technologiemi mohou být spojeny se všemi součástmi komplexního technologického systému a mohou zahrnovat chyby buď provize, nebo opomenutí. Tyto nezamýšlené nežádoucí události obvykle pramení z rozhraní mezi lidmi a stroji nebo z uspořádání organizace/systému.“ Společná komise uvádí jako příklad databázi United States Pharmacopeia MEDMARX, kde ze 176 409 záznamů o chybách v medikaci za rok 2006 přibližně 25 procent (43 372) zahrnovalo nějaký aspekt počítačové technologie jako alespoň jednu příčinu chyby.
National Health Service (NHS) ve Spojeném království uvádí konkrétní příklady potenciálních a skutečných nezamýšlených následků způsobených EHR ve svém dokumentu z roku 2009 o řízení klinického rizika souvisejícího se zaváděním a používáním zdravotnického softwaru.
V memorandu amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) z února 2010 FDA konstatuje, že nezamýšlené důsledky EHR zahrnují lékařské chyby související s EHR v důsledku 1) chyb v provizi (EOC), 2) chyb v opomenutí nebo přenosu (EOT), 3) chyb v analýze dat (EDA) a 4) nekompatibility mezi softwarovými aplikacemi nebo systémy více prodejců (ISMA) a uvádí příklady. Ve zprávě FDA také konstatuje, že „absence povinného vynucování podávání zpráv o otázkách bezpečnosti H-IT omezuje počty zpráv o zdravotnických prostředcích (MDR) a brání komplexnějšímu pochopení skutečných problémů a důsledků“.
Stanovisko správní rady z roku 2010 vypracované Americkou asociací lékařské informatiky (AMIA) obsahuje doporučení týkající se bezpečnosti pacientů v souvislosti s EHR, transparentnosti, etické výchovy pro kupující a uživatele, přijetí osvědčených postupů a přezkoumání regulace elektronických zdravotních aplikací. Kromě konkrétních otázek, jako je střet zájmů a obavy o soukromí, byly vzneseny otázky ohledně toho, jakým způsobem by byl vztah mezi lékařem a pacientem ovlivněn elektronickým zprostředkovatelem.
Soukromí a důvěrnost
Ve Spojených státech bylo v roce 2011 zaznamenáno 380 závažných případů porušení pravidel týkajících se 500 a více záznamů pacientů uvedených na internetových stránkách Úřadu pro občanská práva Ministerstva zdravotnictví a lidských služeb Spojených států (HHS). Od prvních nástěnných oznámení v září 2009 až po poslední z letošního 8. prosince bylo dosud zaznamenáno 18 059 831 „postižených osob“ a i toto masivní číslo je podhodnocením problému s porušením pravidel. Úřad pro občanská práva nezveřejnil záznamy o desítkách tisíc případů porušení, které obdržel na základě federálního mandátu pro podávání zpráv o případech porušení, která se týkala méně než 500 pacientů na jeden případ.
Správa, soukromí a právní otázky
Ve Spojených státech, Velké Británii a Německu byl koncept národního centralizovaného serverového modelu zdravotnických dat přijat špatně. Otázky soukromí a bezpečnosti v takovém modelu vzbuzují obavy.
Obavy o ochranu soukromí ve zdravotnictví se týkají jak papírových, tak elektronických záznamů. Podle Los Angeles Times má zhruba 150 lidí (od lékařů a sester až po techniky a fakturační úředníky) přístup alespoň k části záznamů pacienta během hospitalizace a 600 000 plátců, poskytovatelů a dalších subjektů, které zpracovávají fakturační údaje poskytovatelů, má také určitý přístup. Nedávná odhalení „bezpečného“ narušení dat v centralizovaných datových úložištích, v bankovních a dalších finančních institucích, v maloobchodu a ve vládních databázích vyvolala obavy ohledně uchovávání elektronických lékařských záznamů v centrálním místě. Záznamy, které se vyměňují přes internet, jsou předmětem stejných obav o bezpečnost jako jakýkoli jiný typ datové transakce přes internet.
Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA) byl v USA schválen v roce 1996 s cílem stanovit pravidla pro přístup, ověřování, uchovávání a audit a předávání elektronických lékařských záznamů. Tato norma zpřísnila omezení pro elektronické záznamy oproti těm pro papírové záznamy. Existují však obavy, pokud jde o přiměřenost těchto norem.
Ohrožení informací o zdravotní péči lze rozdělit do tří okruhů:
Tyto hrozby mohou být buď interní, externí, úmyslné nebo neúmyslné. Při diskusích o způsobech ochrany zdravotních informací pacientů proto narazíme na odborníky v oblasti zdravotnických informačních systémů, kteří mají tyto konkrétní hrozby na paměti. Zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA) vypracoval rámec pro zmírnění škod způsobených těmito hrozbami, který je komplexní, ale ne natolik konkrétní, aby omezoval možnosti zdravotnických pracovníků, kteří mohou mít přístup k různým technologiím.
V Evropské unii (EU) chrání zpracování a volný pohyb osobních údajů, a to i pro účely zdravotní péče, několik směrnic Evropského parlamentu a Rady.
Zákon o ochraně osobních informací a elektronických dokumentech (PIPEDA) dostal v Kanadě 13. dubna 2000 královský souhlas ke stanovení pravidel pro používání, zveřejňování a shromažďování osobních informací. Osobní informace zahrnují jak nedigitální, tak elektronickou formu. V roce 2002 se PIPEDA rozšířila na zdravotnictví ve 2. etapě implementace zákona. Existují čtyři provincie, kde tento zákon neplatí, protože jeho zákon o ochraně soukromí byl považován za podobný PIPEDA: Alberta, British Columbia, Ontario a Quebec.
Jednou z hlavních otázek, která vyvstala v souvislosti se soukromím americké sítě pro elektronické zdravotní záznamy, je strategie zabezpečení soukromí pacientů. Bývalý americký prezident Bush vyzval k vytvoření sítí, ale federální vyšetřovatelé uvádějí, že neexistuje jasná strategie ochrany soukromí pacientů, protože propagace elektronických zdravotních záznamů se rozšiřuje po celých Spojených státech. V roce 2007 vládní úřad pro odpovědnost uvádí, že existuje „změť studií a vágních politických prohlášení, ale žádná celková strategie, která by zajistila, že ochrana soukromí by byla zabudována do počítačových sítí spojujících pojišťovny, lékaře, nemocnice a další poskytovatele zdravotní péče“.
Klíčovým zájmem je ohrožení soukromí, které interoperabilita národní sítě představuje. Jeden z nejhlasitějších kritiků EMR, profesor Newyorské univerzity Jacob M. Appel, prohlásil, že počet lidí, kteří budou muset mít přístup k takovému skutečně interoperabilnímu národnímu systému, který odhaduje na 12 milionů, nevyhnutelně povede k narušení soukromí v masovém měřítku. Appel napsal, že „nemocnice sice pečlivě sledují, kdo přistupuje ke kartám VIP pacientů“, ale jsou bezmocné jednat proti „všetečnému lékárníkovi na Aljašce“, který „vyhledá toxikologii moči snoubence své dcery na Floridě, aby zjistil, zda ten chlapík nemá návyk na kokain“. To je významná překážka pro přijetí EHR. Odpovědnost všech stran, které se podílejí na zpracování elektronických transakcí, včetně pacienta, zaměstnanců ordinací lékařů a pojišťoven, je klíčem k úspěšnému pokroku EHR v USA Zastánci EHR argumentují, že pokud má dojít k přijetí EHR, musí dojít k zásadnímu posunu v „postojích, povědomí, návycích a schopnostech v oblasti soukromí a bezpečnosti“ zdravotních záznamů jednotlivce.
Podle Wall Street Journalu DHHS nepřijímá žádná opatření ohledně stížností podle HIPAA a lékařské záznamy jsou zveřejňovány na základě soudních příkazů v rámci právních žalob, jako jsou nároky vzniklé z automobilových nehod. HIPAA má zvláštní omezení týkající se záznamů o psychoterapii, ale záznamy o psychoterapii mohou být podle Journalu zveřejňovány také bez vědomí nebo svolení klienta. Například Patricia Galvinová, právnička ze San Francisca, navštívila psychologa ve Stanford Hospital & Clinics poté, co její snoubenec spáchal sebevraždu. Její terapeut ji ujistil, že její záznamy budou důvěrné. Ale poté, co požádala o dávky pro invalidy, Stanford dal pojišťovně její poznámky o terapii a pojišťovna jí odepřela dávky na základě toho, co Galvinová tvrdí, že byla chybná interpretace poznámek.
V rámci soukromého sektoru se mnoho společností posouvá kupředu ve vývoji, zřizování a zavádění bank lékařských záznamů a ve výměně zdravotních informací.
Podle zákona jsou společnosti povinny dodržovat všechny standardy HIPAA a přijmout stejné postupy nakládání s informacemi, které platí pro federální vládu už léta. Patří sem dvě myšlenky, standardizované formátování elektronicky vyměňovaných dat a federalizace postupů v oblasti bezpečnosti a ochrany soukromí mezi soukromým sektorem.
Soukromé společnosti slíbily, že budou mít „přísné zásady a postupy v oblasti ochrany soukromí“. Pokud ochrana a bezpečnost nebudou součástí vyvinutých systémů, lidé nebudou této technologii důvěřovat a nebudou se na ní podílet. Soukromý sektor tedy ví, jak je důležité soukromí a bezpečnost systémů, a s elektronickými zdravotními záznamy nadále postupuje daleko před federální vládou.
Právní odpovědnost ve všech aspektech zdravotní péče byla v 90. letech a v roce 2000 stále větším problémem. Nárůst počtu advokátů na obyvatele a změny v systému občanskoprávních deliktů způsobily zvýšení nákladů na všechny aspekty zdravotní péče a technologie zdravotní péče nebyla výjimkou.
Selhání nebo škody způsobené při instalaci nebo využívání systému EHR se v soudních sporech obávali jako hrozby. Stejně tak je důležité si uvědomit, že zavádění elektronických zdravotních záznamů s sebou nese značná právní rizika.
I když neexistuje argument, že elektronická dokumentace návštěv pacientů a dat přináší lepší péči o pacienty, roste obava, že by taková dokumentace mohla lékaře otevřít zvýšenému výskytu žalob pro zanedbání povinné péče. Vypínání upozornění lékařů, výběr z rozbalovacích nabídek a používání šablon může lékaře povzbudit k tomu, aby vynechali kompletní přehled o minulosti pacienta a lécích, a přehlédli tak důležitá data.
Dalším možným problémem jsou elektronická časová razítka. Mnoho lékařů si neuvědomuje, že systémy EHR vytvářejí elektronické časové razítko pokaždé, když je záznam pacienta aktualizován. Pokud se žaloba kvůli zanedbání povinné péče dostane k soudu, prostřednictvím procesu odhalení může obžaloba požadovat podrobný záznam všech záznamů provedených v elektronickém záznamu pacienta. Čekání na sepsání záznamů pacienta do konce dne a vytváření dodatků k záznamům dlouho po návštěvě pacienta může být problematické v tom, že tato praxe by mohla vést k nepřesným údajům o pacientovi nebo naznačovat možný úmysl nezákonně změnit záznam pacienta.
V případech přeshraničního používání implementací EHR vyvstává další otázka právní interoperability. Různé země mohou mít rozdílné právní požadavky na obsah nebo používání elektronických zdravotních záznamů, což může vyžadovat radikální změny technického složení dotyčného provádění EHR. (zejména pokud se jedná o zásadní právní neslučitelnosti) Prozkoumat tyto otázky je proto často nutné při zavádění přeshraničních řešení EHR.
Bezpečnostní předpis podle Zdravotnictví a lidských služeb (HHS) stanoví bezpečnostní rámec pro malé praktiky i velké instituce. Všechny zahrnuté subjekty musí mít písemný bezpečnostní plán. HHS určuje tři složky, které jsou pro bezpečnostní plán nezbytné:
administrativní záruky, fyzické záruky a technické záruky.
Poskytovatelé zdravotní a zdravotní péče však v období 2006–2012 zaznamenali 767 narušení bezpečnosti, které mělo za následek ohrožení důvěrných zdravotních informací 23 625 933 pacientů.
Většina krajů v Evropě vypracovala strategii pro rozvoj a zavádění systémů elektronické zdravotní dokumentace. To by znamenalo větší přístup ke zdravotním záznamům mnoha zúčastněných stran, a to i ze zemí s nižší úrovní ochrany soukromí. Nadcházející provádění směrnice o přeshraniční zdravotní péči a plány Evropské komise na centralizaci všech zdravotních záznamů jsou prvořadým zájmem veřejnosti EU, která se domnívá, že zdravotnickým organizacím a vládám nelze důvěřovat, že budou své údaje spravovat elektronicky a vystavovat je dalším hrozbám.
Myšlenka centralizovaného systému elektronických zdravotních záznamů byla špatně přijata veřejností, která se obává, že vlády mohou rozšířit používání systému nad rámec jeho účelu. Existuje také riziko narušení soukromí, které by mohlo umožnit, aby se citlivé informace o zdravotní péči dostaly do špatných rukou. Některé země přijaly zákony, které požadují zavedení ochranných opatření na ochranu bezpečnosti a důvěrnosti lékařských informací, jelikož jsou sdíleny elektronicky, a na poskytnutí některých důležitých práv pacientům ke sledování jejich lékařských záznamů a k obdržení oznámení o ztrátě a neoprávněném získání informací o zdravotním stavu. Spojené státy a EU zavedly povinná oznámení o narušení bezpečnosti lékařských údajů. Spojené státy a EU zavedly povinná oznámení o narušení bezpečnosti lékařských údajů.
Zákon o přenositelnosti a přístupnosti zdravotního pojištění (HIPAA) vyžaduje ochranná opatření k omezení počtu osob, které mají přístup k osobním informacím. Vzhledem k počtu osob, které mohou mít přístup k vašim informacím v rámci operací a podnikání poskytovatele zdravotní péče nebo plánu, však neexistuje realistický způsob, jak odhadnout počet osob, které mohou narazit na vaše záznamy.
Kromě toho je přístup orgánů činných v trestním řízení povolen podle HIPAA. V některých případech mohou být lékařské informace zveřejněny bez povolení nebo soudního příkazu.
Účelem oznámení o narušení bezpečnosti osobních údajů je chránit jednotlivce tak, aby mohli přijmout všechna nezbytná opatření k omezení nežádoucích účinků narušení a motivovat organizaci ke zvýšení bezpečnosti infrastruktury za účelem ochrany důvěrnosti údajů. Zákon USA vyžaduje, aby subjekty v případě porušení informovaly jednotlivce, zatímco směrnice EU v současnosti vyžaduje oznámení o narušení pouze v případě, že narušení pravděpodobně nepříznivě ovlivní soukromí jednotlivce. Údaje o osobním zdraví jsou pro jednotlivce cenné, a je proto obtížné posoudit, zda narušení způsobí újmu na pověsti nebo finanční újmu nebo nepříznivě ovlivní něčí soukromí.
Bezpečnostní pravidlo, které bylo přijato v roce 2005, nevyžadovalo oznámení o porušení. Oznámení však mohou vyžadovat státní zákony, které se vztahují na celou řadu odvětví, včetně poskytovatelů zdravotní péče. V Kalifornii platí od roku 2003 zákon, který vyžaduje, aby porušení ze strany organizace kryté HIPAA mohlo vyvolat oznámení, i když oznámení nebylo vyžadováno bezpečnostním pravidlem HIPAA. Od 1. ledna 2009 jsou obyvatelé Kalifornie povinni obdržet oznámení o porušení zdravotních informací.
Federální zákony a nařízení nyní poskytují práva na oznámení o porušení zdravotních informací. Zákon o zdravotnických informačních technologiích pro ekonomické a klinické zdraví (HITECH) vyžaduje, aby HHS a Federální obchodní komise (FTC) společně studovaly a podávaly zprávy o ochraně soukromí a bezpečnosti dat u osobních zdravotních informací. HITECH také vyžaduje, aby agentury vydávaly pravidla pro oznamování porušení, která se vztahují na subjekty zahrnuté v HIPAA a na webové prodejce, kteří ukládají zdravotní informace elektronicky. FTC přijala pravidla týkající se oznamování porušení pro internetové prodejce.
Zákon o oznamování porušení v EU poskytuje lepší ochranu soukromí s menším počtem výjimek, na rozdíl od amerického zákona, který vyjímá neúmyslné získání, přístup nebo použití chráněných zdravotních informací a neúmyslné zveřejnění v dobré víře.
Americká federální vláda vydala nová pravidla elektronických zdravotních záznamů.
Každé zdravotnické prostředí funguje jinak, často významným způsobem. Je obtížné vytvořit „univerzální“ systém EHR.
Ideální systém EHR bude mít standardizaci záznamů, ale rozhraní, která lze přizpůsobit každému prostředí poskytovatele. Modularita v systému EHR to usnadňuje. Mnoho společností EHR zaměstnává dodavatele, kteří zajišťují přizpůsobení.
Toto přizpůsobení může být často provedeno tak, že vstupní rozhraní lékaře věrně napodobuje dříve používané papírové formuláře.
Zároveň hlásili negativní dopady v komunikaci, zvýšené přesčasy a chybějící záznamy, když byl využit neupravený systém EMR. Přizpůsobení softwaru při jeho uvolnění přináší nejvyšší výhody, protože je přizpůsoben pro uživatele a přizpůsoben pracovním tokům specifickým pro danou instituci.
Přizpůsobení může mít své nevýhody. Implementace přizpůsobeného systému je samozřejmě zpočátku spojena s vyššími náklady. Více času musí věnovat jak realizační tým, tak poskytovatel zdravotní péče, aby pochopili potřeby workflow.
Dlouhodobé uchovávání a uchovávání záznamů
Důležitým hlediskem v procesu vývoje elektronických zdravotních záznamů je plánování dlouhodobého uchovávání a uchovávání těchto záznamů. V terénu bude třeba dospět ke shodě ohledně délky doby uchovávání EHR, metod pro zajištění budoucí přístupnosti a kompatibility archivovaných dat s dosud nerozvinutými systémy vyhledávání a způsobu zajištění fyzické a virtuální bezpečnosti archivů[citace nutná].
Úvahy o dlouhodobém uchovávání elektronických zdravotních záznamů navíc komplikuje možnost, že by záznamy mohly být jednoho dne používány podélně a integrovány napříč místy péče. Záznamy mají potenciál být vytvářeny, používány, upravovány a prohlíženy více nezávislými subjekty. Mezi tyto subjekty patří mimo jiné lékaři poskytující primární péči, nemocnice, pojišťovny a pacienti. Mandl a kol. konstatovali, že „volby týkající se struktury a vlastnictví těchto záznamů budou mít hluboký dopad na dostupnost a soukromí informací o pacientech“.
Požadovaná délka uchovávání individuálního elektronického zdravotního záznamu bude záviset na vnitrostátních a státních předpisech, které se mohou v průběhu času měnit. Ruotsalainen a Manning zjistili, že typická doba uchovávání údajů o pacientech se pohybuje mezi 20 a 100 lety. V jednom příkladu, jak by mohl fungovat archiv EHR, jejich výzkum „popisuje kooperativní důvěryhodný notářský archiv (TNA), který přijímá zdravotní data z různých systémů EHR, ukládá data společně se souvisejícími metainformacemi po dlouhou dobu a distribuuje datové objekty EHR. TNA může ukládat objekty ve formátu XML a dokazovat integritu uložených dat pomocí záznamů událostí, časových razítek a archivních elektronických podpisů.“
Kromě archivu TNA popsaného Ruotsalainenem a Manningem jsou možné i další kombinace systémů EHR a archivních systémů. Celkové požadavky na konstrukci a zabezpečení systému a jeho archivu se budou opět lišit a musí fungovat podle etických a právních zásad specifických pro daný čas a místo[potřebná citace].
I když v současné době není přesně známo, jak dlouho se EHR budou uchovávat, je jisté, že doba překročí průměrnou trvanlivost papírových záznamů. Vývoj technologií je takový, že programy a systémy používané k zadávání informací pravděpodobně nebudou dostupné uživateli, který si přeje zkoumat archivovaná data. Jedním z navrhovaných řešení problému dlouhodobé přístupnosti a použitelnosti dat budoucími systémy je standardizace informačních polí časově neměnným způsobem, například s jazykem XML. Olhede a Peterson uvádějí, že „základní formát XML prošel předběžným testováním v Evropě v rámci projektu Spri a byl shledán vhodným pro účely EU. Spri doporučila Švédskému národnímu výboru pro zdravotnictví a sociální péči a Švédskému národnímu archivu, aby vydaly směrnice týkající se používání XML jako archivního formátu pro informace EHCR (Electronic Health Care Record).“
Synchronizace záznamů
Pokud je péče poskytována ve dvou různých zařízeních, může být obtížné aktualizovat záznamy na obou místech koordinovaným způsobem.
Pro řešení tohoto problému byly použity dva modely: centralizované řešení datového serveru a program pro synchronizaci souborů peer-to-peer (jak bylo vyvinuto pro jiné peer-to-peer sítě).
Synchronizační programy pro distribuované úložné modely jsou však užitečné až po standardizaci záznamů.
Sloučení již existujících databází veřejné zdravotní péče je běžnou softwarovou výzvou. Schopnost systémů elektronických zdravotních záznamů zajistit tuto funkci je klíčovým přínosem a může zlepšit poskytování zdravotní péče.
Sdílení informací o pacientech mezi zdravotnickými organizacemi a informačními systémy se mění z modelu „point to point“ na model „many to many“. Evropská komise podporuje kroky k usnadnění přeshraniční interoperability systémů elektronického zdravotnictví a k odstranění případných právních překážek, jako je tomu v projektu www.epsos.eu/. Aby bylo možné globálně sdílet pracovní postupy, budou studie při čtení uzamčeny a po dokončení čtení odemknuty a aktualizovány. Radiologové budou moci obsluhovat více zdravotnických zařízení a číst a podávat zprávy napříč rozsáhlými geografickými oblastmi, a tím vyvážit pracovní zátěž. Největší problémy se budou týkat interoperability a právní srozumitelnosti. V některých zemích je provozování teleradiologie téměř zakázáno. Rozmanitost mluvených jazyků je problémem a vícejazyčné šablony pro podávání zpráv pro všechny anatomické oblasti dosud nejsou k dispozici. Trh s elektronickým zdravotnictvím a teleradiologií se však vyvíjí rychleji než jakékoli zákony nebo předpisy.
Evropská unie: Směrnice 2011/24/EU o právech pacientů v přeshraniční zdravotní péči
Zdravotnictví vydává na HIT pouze 2% hrubých příjmů, což je málo ve srovnání s jinými odvětvími náročnými na informace, jako jsou finance, které vydávají více než 10%.[80]
Hlava IV zákona slibuje maximální výši pobídkových plateb pro program Medicaid pro ty, kteří přijmou a budou používat „certifikované EHR“ ve výši 63 750 dolarů po dobu 6 let počínaje rokem 2011. Způsobilí odborníci musí začít dostávat platby do roku 2016, aby se kvalifikovali pro program. Pro program Medicare jsou maximální platby 44 000 dolarů po dobu 5 let. Lékaři, kteří nepřijmou EHR do roku 2015, budou penalizováni 1% plateb v rámci programu Medicare, přičemž během 3 let se zvýší na 3%. Aby mohli lékaři dostávat peníze na stimul EHR, vyžaduje zákon HITECH, aby prokázali „smysluplné využití“ systému EHR. Od června 2010 neexistují pro program Medicaid žádná sankční ustanovení.
Výměna zdravotnických informací (HIE) se ukázala jako základní schopnost nemocnic a lékařů dosáhnout „smysluplného využití“ a získat stimulační finanční prostředky. Prodejci zdravotní péče tlačí na HIE jako na způsob, jak umožnit systémům EHR získávat nesourodá data a fungovat na interoperabilnější úrovni[potřebná citace].
Od roku 2015 budou nemocnice a lékaři podléhat finančním sankcím v rámci programu Medicare, pokud nebudou používat elektronické zdravotní záznamy.
Hlavní složky smysluplného použití jsou:
Jinými slovy, poskytovatelé musí prokázat, že používají certifikovanou technologii EHR způsoby, které lze významně měřit kvalitou a kvantitou.[84]
Smysluplné využití EHR zamýšlené vládními pobídkami USA je kategorizováno následovně:
Zdravotní IT program Obamovy administrativy má v úmyslu využít federální investice ke stimulaci trhu elektronických zdravotních záznamů:
Podrobná definice „smysluplného využití“ má být rozvedena ve třech fázích v časovém období do roku 2015. Podrobnosti každé fáze jsou předmětem vášnivých debat různých skupin. Byla definována pouze fáze 1, zatímco zbývající fáze se budou vyvíjet v čase.[85]
Prvními kroky k dosažení smysluplného využití je mít certifikovaný elektronický záznam o zdravotním stavu (EHR) a být schopen prokázat, že je používán ke splnění požadavků. Fáze 1 obsahuje 25 cílů/opatření pro způsobilé poskytovatele (EPS) a 24 cílů/opatření pro způsobilé nemocnice. Cíle/opatření byly rozděleny do základního souboru a souboru nabídek. EPS a způsobilé nemocnice musí splňovat všechny cíle/opatření v základním souboru (15 pro EPS a 14 pro způsobilé nemocnice). EPS musí splňovat 5 z 10 položek souboru nabídek během fáze 1, z nichž jeden musí být cílem veřejného zdraví.[86]
Úplný seznam hlavních požadavků a úplný seznam požadavků na menu.
Aby CMS obdržela federální motivační peníze, vyžaduje, aby účastníci programu Medicare EHR Incentive Program „osvědčili“, že během 90denního vykazovaného období používali certifikovaný EHR a splňovali kritéria 1. stupně pro cíle smysluplného používání a měření klinické kvality. U programu Medicaid EHR Incentive Program se poskytovatelé řídí podobným procesem pomocí systému osvědčování svého státu.[87]
Vláda vydala konečné rozhodnutí o dosažení 2. etapy smysluplného využití v srpnu 2012. Způsobilí poskytovatelé budou muset splnit 17 z 20 hlavních cílů 2. etapy a splnit tři ze šesti cílů menu. Požadované procento setkání pacientů, kteří splní každý cíl, se oproti cílům 1. etapy obecně zvýšilo.
Zatímco fáze 2 se více zaměřuje na výměnu informací a zapojení pacientů, mnoho velkých systémů EHR má tento typ funkcí zabudovaný ve svém softwaru, což usnadňuje dosažení souladu. Také pro ty způsobilé poskytovatele, kteří úspěšně osvědčili fázi 1, by splnění fáze 2 nemělo být tak obtížné, protože se postupně staví na požadavcích pro první fázi.[88][89]
V průzkumu společnosti DesRoches a kol. (2008) uvedlo 66 % lékařů bez EHR jako překážku adopce kapitálové náklady, zatímco 50 % si nebylo investicí jisto. Přibližně 56 % lékařů bez EHR uvedlo, že finanční pobídky k nákupu a/nebo používání EHR usnadní adopci. V roce 2002 byly počáteční náklady odhadnuty na 50 000 – 70 000 dolarů na jednoho lékaře v praxi s třemi lékaři. Od té doby se náklady s rostoucí adopcí snížily.[90] Průzkum z roku 2011 odhadl náklady na 32 000 dolarů na jednoho lékaře v praxi s pěti lékaři během prvních 60 dnů implementace.[91]
Jedna případová studie Millera a kol. (2005) čtrnácti malých praxí primární péče zjistila, že průměrná praxe hradila počáteční a průběžné náklady během 2,5 roku.[92] Analýza nákladů a přínosů z roku 2003 zjistila, že používání EMR po dobu 5 let vytvořilo čistý přínos ve výši 86 000 dolarů na poskytovatele.[93]
Někteří lékaři jsou k pozitivním tvrzením skeptičtí a domnívají se, že data jsou zkreslena prodejci a dalšími, kteří mají zájem na implementaci EHR.[citace nutná]
Brighamova a ženská nemocnice v Bostonu v Massachusetts odhadla, že dosáhla čistých úspor ve výši 5 až 10 milionů dolarů ročně po instalaci počítačového systému pro zadávání objednávek lékařů, který snížil závažné chyby v medikaci o 55 procent. Jiná velká nemocnice vytvořila roční úspory ve výši asi 8,6 milionu dolarů tím, že nahradila papírové lékařské karty EHR pro ambulantní pacienty a asi 2,8 milionu dolarů ročně zavedením elektronického přístupu k laboratorním výsledkům a zprávám.[94]
Náklady na údržbu mohou být vysoké.[90] Miller a kol. zjistili, že průměrné odhadované náklady na údržbu byly 8500 dolarů na jednoho poskytovatele zdravotní péče na plný úvazek ročně.[92]
Softwarové technologie se navíc vyvíjejí rychlým tempem. Většina softwarových systémů vyžaduje časté aktualizace, často s výraznými průběžnými náklady. Některé typy softwaru a operačních systémů vyžadují pravidelnou plnou implementaci, což narušuje nejen rozpočet, ale také pracovní postupy. Náklady na aktualizace a související regresní testování mohou být obzvláště vysoké tam, kde se aplikace řídí předpisy FDA (např. systémy klinických laboratoří). Lékaři si přejí modulární aktualizace a možnost průběžně upravovat, bez rozsáhlé reimplementace[citace nutná].
Školení zaměstnanců, jak používat systém EHR, je nákladné, stejně jako školení v používání jakéhokoli jiného nemocničního systému. Noví zaměstnanci, stálí nebo dočasní, budou také vyžadovat školení při přijímání.[95]
Ve Spojených státech se podstatná většina poskytovatelů zdravotní péče někdy během své kariéry vzdělává v zařízení pro veterány. S rozšířeným přijetím systému elektronických zdravotních záznamů Veterans Health Information Systems and Technology Architecture (VistA) ve všech zařízeních pro veterány nebude mít v systémech elektronických zdravotních záznamů zkušenosti jen málo nedávno vyškolených zdravotníků. Starší praktičtí lékaři, kteří mají menší zkušenosti s používáním systémů elektronických zdravotních záznamů, časem odejdou do důchodu.[citace nutná]
Ve Spojených státech má Department of Veterans Affairs (VA) největší celopodnikový zdravotnický informační systém, který zahrnuje elektronický lékařský záznam, známý jako Veterans Health Information Systems and Technology Architecture (VistA). Klíčovou složkou VistA je jejich zobrazovací systém VistA, který poskytuje komplexní multimediální data z mnoha oborů, včetně kardiologie, radiologie a ortopedie. Grafické uživatelské rozhraní známé jako Computerized Patient Record System (CPRS) umožňuje poskytovatelům zdravotní péče přezkoumat a aktualizovat elektronický lékařský záznam pacienta v kterémkoli z více než 1000 zdravotnických zařízení VA. CPRS zahrnuje schopnost zadávat objednávky, včetně léků, speciálních postupů, rentgenových snímků, ošetřovatelských objednávek o pacienta, stravy a laboratorních testů.[citace nutná]
Národní obranný autorizační zákon z roku 2003 (National Defense Authorization Act, NDAA) zajistil, že VA a DoD budou spolupracovat na vytvoření obousměrné výměny referenčních kvalitních lékařských snímků. Zpočátku se demonstrační práce prováděly pouze v El Pasu v Texasu, ale kapacity byly rozšířeny na šest různých míst VA a DoD zařízení. Tato zařízení zahrnují VA polytraumacentra v Tampě a Richmondu, Denveru, severním Chicagu, Biloxi a zdravotnická zařízení v oblasti národního Kapitolu. Radiologické snímky jako CT, MRI a rentgenové snímky jsou sdíleny pomocí BHIE. Cíle VA a DoD v blízké budoucnosti jsou využití několika řešení pro sdílení snímků (řešení VistA Imaging a DoD Picture Archiving & Communications System (PACS).[96]
Průběhový graf elektronických zdravotních záznamů
Clinical Data Repository/Health Data Repository (CDHR) je program, který umožňuje sdílení záznamů o pacientech, zejména informací o alergiích a farmaceutikách, mezi ministerstvem pro záležitosti veteránů (VA) a ministerstvem obrany (DoD) ve Spojených státech. Program sdílí data překladem různých slovníků přenášených informací, což umožňuje všem zařízením VA přístup k záznamům o pacientech a jejich interpretaci.[97] Aplikace Laboratory Data Sharing and Interoperability (LDSI) je nový implementovaný program, který umožňuje sdílení na určitých místech mezi VA a DoD „laboratorních testů chemie a hematologie“. Na rozdíl od CHDR je LDSI v současné době omezen ve svém rozsahu.[98]
Jedním z atributů pro zahájení zavádění EHR ve státech je rozvoj celostátní zdravotnické informační sítě, která je rozpracovaná a stále se vyvíjí. Začalo to Severní Karolínou
Společnost Healthcare Information and Communication Alliance byla založena v roce 1994 a získala finanční prostředky od ministerstva zdravotnictví a lidských služeb.[99]
Americká indická zdravotní služba používá EHR podobnou VistA s názvem RPMS. VistA Imaging se také používá k integraci obrázků a koordinaci PACS do systému EHR.
V roce 2005 začala National Health Service (NHS) ve Spojeném království zavádět systémy EHR. Cílem bylo mít všechny pacienty s centralizovaným elektronickým zdravotním záznamem do roku 2010.[103] Centrální architektura však neexistovala a nevyvíjeli ji lékaři a koncoví uživatelé, ale externí konzultanti.[104][105][106][107][108] Odhadované náklady pro daňového poplatníka ve Spojeném království činily více než 24 miliard dolarů (12 miliard GPB), aniž by byl splněn některý z jeho hlavních cílů.[109]
Austrálie se věnuje vývoji celoživotního elektronického zdravotního záznamu pro všechny své občany. PCEHR – Personally Controlled Electronic Health Record – je hlavní národní iniciativa EHR v Austrálii, která je poskytována prostřednictvím území, státu a federálních vlád. Tento elektronický zdravotní záznam byl původně zaveden v červenci 2012, a je v aktivním vývoji a rozšíření. Záznam lze nalézt na www.ehealth.gov.au.
MediConnect je dřívější program, který poskytuje elektronický záznam o lécích, aby bylo možné sledovat recepty pacientů a poskytovat zúčastněným stranám upozornění na léky, aby se předešlo chybám při předepisování.[110]
Kanadská provincie Alberta zahájila v roce 2005 rozsáhlý projekt operačního systému EHR s názvem Alberta Netcare, který by měl do roku 2008 obsáhnout celou Albertu.
College of Dental Surgeons of British Columbia sestavila dokument Dental Records Management, který stanoví požadavky, pro záznamy pro jejich průmysl v provincii Britská Kolumbie.
Každý z pěti regionů využívá vlastní nastavení systémů elektronických zdravotních záznamů. Veškeré údaje o pacientech jsou však evidovány v národním elektronickém časopise.
Estonsko je první zemí na světě, která zavedla celostátní systém EHR, který registruje prakticky všechny lékařské záznamy obyvatel od narození do smrti.[111]
V listopadu 2011 byla odložena plánovaná vnitrostátní elektronická evidence pacientů pro Nizozemsko.[112]
Abú Zabí stojí v čele využívání národních údajů EHR jako živé longitudinální kohorty při posuzování rizika kardiovaskulárních onemocnění.[113]
Arab Health Awards 2010 oceňuje Zdravotní záležitosti Národní gardy Saúdské Arábie za největší pokrok ve vývoji EHR.[114]