Toto je základní článek
Oddělení první pomoci (anglicky emergency department, ED), někdy nazývané pohotovost (ER), pohotovost (EW), úrazové a pohotovostní oddělení (A&E) nebo úrazové oddělení je oddělení nemocnice nebo primární péče, které poskytuje počáteční léčbu pacientům se širokým spektrem nemocí a úrazů, z nichž některé mohou být život ohrožující a vyžadují okamžitou pozornost. Oddělení první pomoci vznikla během 20. století v reakci na zvýšenou potřebu rychlého vyhodnocování a zvládání kritických onemocnění. V některých zemích se oddělení první pomoci stala důležitými vstupními místy pro pacienty bez jiných prostředků přístupu k lékařské péči.
Po příjezdu do lůžkového oddělení lidé obvykle absolvují krátký třídicí pohovor nebo třídicí pohovor, který pomůže určit povahu a závažnost jejich onemocnění. Jedince s vážnými onemocněními pak lékař prohlédne rychleji než ty s méně závažnými příznaky nebo zraněními. Po počátečním vyšetření a ošetření jsou pacienti buď přijati do nemocnice, stabilizováni a z různých důvodů převezeni do jiné nemocnice, nebo propuštěni. Personál pohotovostních oddělení zahrnuje nejen lékaře a sestry se specializovaným vzděláním v urgentní medicíně, ale i domácí techniky urgentní medicíny, radiologické techniky, asistenty lékařů, dobrovolníky a další pomocný personál, kteří všichni pracují jako tým při ošetřování urgentních pacientů a poskytují podporu úzkostným rodinným příslušníkům. Pohotovostní oddělení většiny nemocnic fungují nepřetržitě, i když počet personálu je v noci obvykle mnohem nižší. Vzhledem k tomu, že diagnózu musí stanovit ošetřující lékař, je pacientovi zpočátku přidělena spíše hlavní obtíž než diagnóza. To je obvykle příznak: bolest hlavy, nevolnost, ztráta vědomí. Hlavní obtíž zůstává primárním faktem, dokud ošetřující lékař nestanoví diagnózu.
První specializované centrum péče o traumata na světě bylo otevřeno v Louisvillské univerzitní nemocnici v roce 1911 a vyvinuto chirurgem Arnoldem Grishwoldem během 30. let 20. století.
Vchod pohotovostního oddělení v nemocnici svatého Marie na Mayo Clinic. Červenobílý nouzový znak je jasně patrný.
Typické pohotovostní oddělení má několik různých oblastí, z nichž každá se specializuje na pacienty s určitou závažností nebo typy onemocnění.
V oblasti třídění pacienty prohlédne ošetřující sestra, která dokončí předběžné vyšetření, a poté převede péči do jiné oblasti ED nebo na jiné oddělení v nemocnici. Pacienti se stavy ohrožujícími život nebo končetiny mohou třídění obejít a nechat se prohlédnout přímo lékařem.
Oblast resuscitace je klíčovou oblastí pohotovostního oddělení. Obvykle obsahuje několik jednotlivých resuscitačních oddělení, obvykle s jedním speciálně vybaveným pro resuscitaci dětí. Každé oddělení je vybaveno defibrilátorem, dýchacími přístroji, kyslíkem, intravenózními hadičkami a tekutinami a léky pro akutní případy. Oblasti resuscitace mají také přístroje EKG a často omezené rentgenové vybavení pro provádění snímků hrudníku a pánve. Další vybavení může zahrnovat neinvazivní ventilaci (NIV) a přenosné ultrazvukové přístroje.
Velká, neboli všeobecná lékařská, oblast je pro stabilizované pacienty, kteří stále potřebují být upoutáni na lůžko (všimněte si, že „lůžko“ v kontextu ED je téměř vždy spíše nosítka než plné nemocniční lůžko). Tato oblast je často velmi zaneprázdněná, zaplněná mnoha pacienty s širokou škálou zdravotních a chirurgických problémů. Mnoho z nich bude vyžadovat další vyšetření a případný příjem. Pacienti, kteří nepotřebují okamžitou léčbu, jsou posíláni do oblasti pro nezletilé. U takových pacientů mohou být stále zjištěny významné problémy, včetně zlomenin, vykloubení a tržných ran vyžadujících šití.
Standardem se v poslední době stal dětský koutek pro léčbu dětí, kde jsou vyhrazeny oddělené čekárny a zázemí pro děti. Některá oddělení zaměstnávají herního terapeuta, jehož úkolem je uklidňovat děti, aby se snížila úzkost způsobená návštěvou pohotovostního oddělení, a také poskytovat rozptylující terapii pro jednoduché procedury.
Velmi málo ED má v dnešní době vyhrazenou oblast pro porodnictví. Ve většině případů je těhotná žena, která se ED prezentuje, okamžitě odeslána na porodnické oddělení nebo na porodní a porodní oddělení, pokud nemá jiný zdravotní stav, který vyžaduje léčbu jako první.
Mnohé nemocnice mají samostatnou oblast pro hodnocení psychiatrických problémů. Ty jsou často obsazeny psychiatry a sestrami vyškolenými v psychiatrii a psychiatrickými sociálními pracovníky. Obvykle existuje alespoň jedna místnost pro lidi, kteří jsou aktivně rizikoví pro sebe nebo ostatní (např. sebevrazi).
Oddělení pohotovosti mohou mít také odděleně streamovanou službu pro méně závažné a rychle léčitelné stavy, jako jsou lehká poranění. Rychlou trať mohou obsluhovat praktičtí a/nebo lékaři pohotovostních sester a speciálně pro tento účel jsou určeny speciální konzultační místnosti. Tento systém umožňuje rychlejší léčbu pacientů, kteří mohou být jinak nuceni čekat na vyřešení naléhavějších případů. Tato část oddělení může být nazývána několika názvy, např. Středisko urgentní péče, Rychlá trať nebo Primary Care Suite v závislosti na místním důrazu. Pokud je tento typ služby poskytován na odděleném pracovišti od místního ED, nazývá se jednotka pro méně závažná poranění nebo klinika urgentní péče.
Příklad značení kalifornské nemocnice
Nemocnice s pohotovostním oddělením má obvykle prominentní nápis Emergency or Accident and Emergency (často v bílém textu na červeném pozadí) a šipku ukazující, kam mají pacienti postupovat. Některé americké státy podobu a obsah takových nápisů přísně regulují a požadují formulace jako „Komplexní pohotovostní lékařská služba“ a „Lékař ve službě“[1], aby se osoby, které potřebují kritickou péči, nemohly dostavit do zařízení, která nejsou plně vybavena a obsazena personálem.
V Austrálii a na Novém Zélandu je toto oddělení obvykle označováno jako pohotovostní oddělení. Ve Spojeném království, Hongkongu, Singapuru a Irsku se obvykle nazývá úrazové a pohotovostní oddělení (A&E). Populární termín úraz již lékaři pohotovostních služeb v Austrálii, Spojeném království a Irsku nepovažují za vhodný. Přední časopisy včetně Annals of Emergency Medicine, vydávané American College of Emergency Physicians a Emergency Medicine Journal (emj), časopis Britské asociace pro urgentní medicínu (BAEM), důsledně používají termín pohotovostní oddělení.
V Kanadě je slangové slovo pro pohotovostní oddělení „emerge“.
V Malajsii jsou pacienti tříděni -jedna, dvě, tři a čtyři podle stavu pacienta a pak viděn podle třídění.(HUKM).Pohotovostní medicína je v Kuala Lumpur poměrně dobře rozvinutá, postgraduální studium je dostupné na různých lékařských fakultách.
Ve Spojených státech je pohotovostní oddělení laiky často označováno jako pohotovost (pohotovost). Zdravotničtí odborníci ho obvykle nazývají, ať už je jeho název v rámci jejich konkrétních nemocnic jakýkoliv, nebo jednoduše „pohotovost“. Termín „pohotovost“ je chybné pojmenování, protože moderní nemocniční pohotovostní zařízení se skládá z desítek pokojů. Pohotovostní oddělení spolupracuje s každým dalším oddělením v nemocnici a často představuje významné procento pracovní zátěže a financí nemocnice. Je běžné, že lékaři pohotovostního oddělení pracují pro společnost, kterou si nemocnice najímá, aby poskytovala pohotovostní služby.
V průběhu 90. let se objevila snaha o změnu na přesnější termín pohotovostní oddělení (anglicky emergency department, ED), což je termín, který stále více používají členové této specializace v mezinárodním měřítku. Tato snaha ztroskotala a ED se nikdy neuchytil mezi americkou veřejností, možná kvůli popularitě televizního pořadu ER a masivnímu marketingu eufemismu „ED“ pro erektilní dysfunkci farmaceutickými společnostmi. Nicméně tento termín má určitou cirkulaci mezi lékaři pohotovostní medicíny. Jednotlivé nemocnice mohou také označovat oddělení různými názvy, například pohotovostní oddělení, pohotovostní centrum, pohotovostní jednotka atd.
Menší zařízení, které může poskytovat pomoc při lékařských pohotovostech, je známé jako klinika. Větší komunity často poskytují kliniku, kde mohou být vidět lidé se zdravotními problémy, které by nebyly považovány za natolik vážné, aby vyžadovaly návštěvu pohotovostního oddělení. Tyto kliniky často nefungují 24 hodin denně a jejich návštěva je někdy levnější než návštěva přednosty.
V roce 1986 schválil kongres zákon běžně označovaný jako EMTALA (Federal Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, také známý jako Patient Anti-Dumping Law), který měl řešit rostoucí obavy, že ED odmítají léčit pacienty na základě jejich platební schopnosti. Tento zákon vyžaduje, aby každý ED poskytoval minimální úroveň péče všem příchozím bez ohledu na jejich platební schopnost.
Zákon o EMTALA byl schválen kongresem v roce 1986. Podle tohoto zákona má každá osoba, která se dostaví na pohotovostní oddělení, ze zákona nárok na lékařské screeningové vyšetření. Účelem tohoto vyšetření je zjistit, zda je přítomna nějaká nemoc nebo úraz, které by bez okamžitého zásahu mohly mít vážné následky, pokud se léčba zpozdí o více než 24 hodin. V praxi to často vyžaduje úplné vyhodnocení všech pacientů, kteří se dostaví na pohotovostní oddělení. Teprve po úplném dokončení tohoto vyšetření mohou být pacienti odkázáni na ambulantní kliniku nebo k lékaři poskytujícímu primární péči, pokud to jejich stav a/nebo diagnóza umožňuje. Podle studie Americké lékařské asociace (AMA) z května 2003 poskytují lékaři na pohotovostních odděleních ročně v průměru 138 300 dolarů nekompenzované péče pod záštitou EMTALA. Náklady na provedení těchto vyšetření vedly k rostoucím finančním ztrátám nemocnic. Mnohé z nich reagovaly uzavřením pohotovostních oddělení a dalším přeplněním okolních pohotovostních oddělení, která zůstala otevřená. Kombinace těchto faktorů vedla ke stále delšímu čekání i na vážně nemocné pacienty, protože většina pohotovostních oddělení v Americe běžně funguje daleko nad rámec své plánované kapacity. Přeplněnost dále zhoršují nepojištění nebo nedostatečně pojištěni pacienti, kteří jsou nuceni využívat pohotovostní oddělení jako své zařízení primární péče, protože byli odmítnuti jinde. Pohotovostní oddělení byla také zaplavena pacienty, kteří se ucházejí o vyšetření a/nebo vyšetření, která zpravidla vyžadují dlouhé čekání na schválení jejich zdravotními plány HMO, a pacienty, kteří jsou na pohotovostní oddělení odkázáni k přijetí jejich primárními lékaři, kteří se obávají, že jim bude odepřena platba za předvstupní testy, o nichž může správce zdravotního plánu rozhodnout, že nebyly z lékařského hlediska nezbytné. Čekací doby přesahující 12 nebo dokonce 24 hodin již nejsou ve většině amerických měst za normálních okolností neobvyklé. Přírodní nebo člověkem způsobené katastrofy mohou nyní rychle zahltit a uzavřít i největší zdravotnická střediska a nechat lidi bez přístupu k jakékoli lékařské péči. Nejnovější příklad tohoto jevu byl v New Orleans poté, co hurikán Katrina zahltil systém městských hrází.
Většina fakultních nemocnic a okresních všeobecných nemocnic (DGH) má pohotovostní oddělení. Největší takové oddělení ve Spojeném království je v nemocnici svatého Tomáše. Tradičně se v některých oblastech Spojeného království čekalo na posouzení v A&E velmi dlouho. V říjnu 2002 ministerstvo zdravotnictví zavedlo politiku, která nutila oddělení posuzovat a léčit pacienty do čtyř hodin od příjezdu, s doporučením a posouzením ostatními odděleními, pokud to bylo považováno za nutné.[1]. Současná politika je, že 98% všech pacientů toto čtyřhodinové čekání „neporuší“.
V jiných zemích bez této politiky (například v Irsku a Austrálii) mohou pacienti čelit delšímu čekání hodin nebo dokonce dnů na vozících pro nemocniční lůžka.
Pacienti přijíždějí na pohotovost dvěma hlavními způsoby: sanitkou nebo samostatně. Posádka sanitky předem informuje nemocnici, pokud převáží těžce nemocného pacienta, a pokud to stav pacienta vyžaduje, může lékař nařídit posádce sanitky, aby zahájila léčbu ještě na cestě. Tito pacienti jsou převezeni na resuscitační oddělení pohotovosti, kde se s nimi setká tým s odbornými znalostmi, který se zabývá stavem pacientů. Například pacienty se závažným úrazem vyšetřuje traumatým skládající se z lékařů a sester pohotovostní služby, chirurga a anesteziologa (anesteziologa).
Pacienti přijíždějící samostatně nebo sanitkou jsou obvykle tříděni zdravotní sestrou s výcvikem v urgentní medicíně. Pacienti jsou viděni v pořadí podle lékařské naléhavosti, ne podle pořadí příjezdu. Pacienti jsou tříděni do resuscitační oblasti, velké oblasti nebo nezletilé oblasti. Oddělení urgentní/úrazové a pohotovostní mají obvykle jeden vchod s vestibulem a čekárnou pro pacienty s méně naléhavými stavy a další vchod je vyhrazen pro sanitky.
Řešené kritické podmínky
Při ED/A&E může dojít k srdeční zástavě nebo může být pacient v tomto stavu přepraven sanitkou na oddělení urgentního příjmu. Léčba je základní a pokročilá podpora života, jak je vyučována v kurzech pokročilé podpory života a pokročilé podpory života. Jedná se o stav bezprostředně ohrožující život, který vyžaduje v zachránitelných případech okamžitý zásah.
Pacienti přijíždějící na pohotovost s infarktem myokardu (srdečním infarktem) budou pravděpodobně zařazeni do resuscitační oblasti. Budou dostávat kyslík a sledování a budou mít časné EKG; aspirin bude podáván, pokud není kontraindikován nebo nebyl již podán týmem záchranářů; morfin nebo diamorfin budou podávány proti bolesti; sublingvální (pod jazyk) nebo bukální (mezi tvář a horní dáseň) glyceryltrinitrát (nitroglycerin) (GTN nebo NTG) budou podávány.
EKG, které odhalí elevaci ST segmentu nebo nový blok větve levého svazku, naznačuje úplné zablokování jedné z hlavních koronárních tepen. Tito pacienti vyžadují okamžitou reperfuzi (znovuotevření) uzavřené cévy. Toho lze dosáhnout dvěma způsoby: trombolýzou (léky na srážení sraženin) nebo perkutánní transluminální koronární angioplastikou (PTCA). Obě tyto metody jsou účinné při výrazném snížení úmrtnosti na infarkt myokardu. Mnoho center nyní přechází na používání PTCA, protože je poněkud účinnější než trombolýza, pokud může být podána včas. To může zahrnovat převoz do nedalekého zařízení se zařízením pro angioplastiku.
Závažné trauma, termín pro pacienty s mnohočetnými poraněními, často z dopravní nehody nebo pádu, je ošetřováno trauma týmem, který byl vyškolen podle zásad vyučovaných v mezinárodně uznávaném kurzu Advanced Trauma Life Support (ATLS) při American College of Surgeons. Některé další mezinárodní vzdělávací orgány začaly provozovat podobné kurzy založené na stejných principech.
Služby, které jsou poskytovány na pohotovostním oddělení, mohou sahat od jednoduchých rentgenových snímků a nastavení zlomených kostí až po služby traumacentra v plném rozsahu. Zdravotničtí technici pohotovostních služeb často pracují jako pomocný personál na pohotovostních odděleních pod dohledem sester a lékařů. Šance pacienta na přežití se výrazně zvýší, pokud je pohotovostní péče zahájena do jedné hodiny od nehody (například dopravní nehody) nebo nástupu akutního onemocnění (například infarktu). Tento kritický časový rámec je obecně znám jako „zlatá hodina“.
Některá pohotovostní oddělení v menších nemocnicích jsou umístěna v blízkosti přistávací plochy pro vrtulníky, které slouží k přepravě pacienta do traumacentra. Tento mezinemocniční převoz se často provádí v případě, že pacient vyžaduje pokročilou lékařskou péči, která není v místním zařízení k dispozici. V takových případech může pohotovostní oddělení pacienta pouze stabilizovat pro převoz.
Někteří pacienti přijíždějí na pohotovost kvůli stížnosti na duševní onemocnění. V mnoha jurisdikcích (včetně mnoha států USA) mohou být pacienti, kteří se jeví jako duševně nemocní a představují nebezpečí pro sebe nebo ostatní, proti své vůli dopraveni na pohotovost příslušníky bezpečnostních složek k psychiatrickému vyšetření. Z pohotovosti mohou být pacienti považovaní za duševně nemocné převezeni na psychiatrické oddělení (v mnoha případech nedobrovolně).
Akutní exacerbace chronických respiračních onemocnění, především astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), jsou vyhodnoceny jako naléhavé a léčeny kyslíkovou terapií, bronchodilatancii, steroidy nebo teofylinem, mají urgentní rentgen hrudníku a arteriální krevní plyny a v případě potřeby jsou odeslány na jednotku intenzivní péče. Neinvazivní ventilace u ED snížila potřebu intubace v mnoha případech závažných exacerbací CHOPN.
Speciální zařízení, školení a vybavení
ED vyžaduje jiné vybavení a jiné přístupy než většina ostatních nemocničních oddělení. Pacienti často přicházejí s nestabilními podmínkami, a proto musí být léčeni rychle. Mohou být v bezvědomí a informace jako jejich anamnéza, alergie a krevní skupina mohou být nedostupné. Personál ED je vyškolen, aby pracoval rychle a efektivně i s minimem informací.
Zaměstnanci ED musí také efektivně komunikovat s poskytovateli přednemocniční péče, jako jsou EMT, zdravotníci a další, kteří příležitostně sídlí v ED. Poskytovatelé pre-hospital mohou používat vybavení, které běžný lékař nezná, ale ED lékaři musí být odborníci na používání (a bezpečné odstraňování) specializovaného vybavení, protože zařízení jako Vojenské protišokové kalhoty („MAST“) a trakční dlahy vyžadují zvláštní postupy. Mimo jiné proto, že musí být schopni zacházet se specializovaným vybavením, mohou se nyní lékaři specializovat na urgentní medicínu a ED zaměstnávají mnoho takových specialistů.
Zaměstnanci ED mají mnoho společného se záchranáři a hasiči, bojovými zdravotníky, pátracími a záchrannými týmy a zásahovými týmy. Často se organizuje společný výcvik a nácvik, aby se zlepšila koordinace tohoto komplexního zásahového systému. Zaneprázdnění ED si vyměňují velké množství vybavení s posádkami sanitek a oba musí zajistit výměnu, návrat nebo proplacení nákladných věcí.
Srdeční zástava a velké trauma jsou u ED poměrně časté, proto se ve velké míře používají defibrilátory, přístroje pro automatickou ventilaci a resuscitaci a obvazy pro kontrolu krvácení. Přežití v takových případech výrazně zvyšuje zkrácení čekání na klíčové zákroky a v posledních letech se část tohoto specializovaného vybavení rozšířila do přednemocničních zařízení. Nejznámějším příkladem jsou defibrilátory, které se šíří nejprve do sanitek, pak v automatické verzi do policejních aut a nejnověji do veřejných prostor, jako jsou letiště, kancelářské budovy, hotely, a dokonce i nákupní centra.
Vzhledem k tomu, že čas je tak zásadním faktorem při akutní léčbě, mají ED obvykle vlastní diagnostické vybavení, aby nemuseli čekat na vybavení instalované jinde v nemocnici. Téměř všechny mají rentgenovou místnost a mnohé z nich mají dnes kompletní radiologické vybavení včetně CT skenerů a ultrazvukového vybavení. Laboratorní služby může přednostně zajišťovat nemocniční laboratoř, nebo může mít ED vlastní „STAT Lab“ pro základní laboratoře (krevní obraz, krevní rozbor, toxikologické rozbory atd.), které musí být velmi rychle vráceny.
Oddělení pohotovostní péče po celém světě jsou kvůli přetíženým zdravotnickým systémům stále více využívána pro neakutní péči. Mnoho lidí, postižených lehkými úrazy nebo onemocněními pozdě v noci nebo v době, kdy je ordinace jejich lékaře zavřená, je nuceno uchýlit se k návštěvě VZP. To platí zejména pro stavy s tíživými příznaky, jako je například infekce ucha u dítěte. Lidé z nižších socioekonomických tříd častěji využívají VZP pro služby primární péče, protože obvykle zjistí, že je pro ně nepříjemné nebo nemožné zmeškat práci kvůli návštěvě ordinace lékaře.
Ve Spojeném království se návštěva A&E stala populárnější od doby, kdy se stala povinnou pro pacienty, kteří mají být plně ošetřeni a propuštěni z oddělení do čtyř hodin po příjezdu. Zavedení nové smlouvy pro lékaře primární péče v této zemi také snížilo dostupnost služeb praktických lékařů (GP). Podle této smlouvy se GP mohou odchýlit od krytí pohotovosti a pacienti se někdy místo toho dostaví na A&E.