Placebo efekt (latinsky placebo, „I shall please“), také známý jako nespecifické efekty a efekt subjektu-očekávání, je jev, že pacientovy symptomy mohou být zmírněny jinak neúčinnou léčbou, protože jedinec očekává nebo věří, že to bude fungovat. Někteří lidé to považují za pozoruhodný aspekt lidské fyziologie, jiní to považují za iluzi vyplývající ze způsobu, jakým byly prováděny lékařské experimenty.
V opačném případě může dojít u pacienta, který nevěří v léčbu, ke zhoršení příznaků. Tento nocebo efekt (nocebo v překladu z latiny znamená „poškodím“) lze měřit stejně jako placebo efekt, např. když členové kontrolní skupiny, kteří dostávají inertní látku, hlásí zhoršení příznaků. Příjemci inertní látky mohou zamýšlený placebo efekt anulovat pouhým negativním postojem k účinnosti předepsané látky, což často vede k nocebo efektu, který není způsoben samotnou látkou, ale spíše mentalitou pacienta vůči ní nebo jeho schopnosti uzdravit se.
placebo efekt je termín používaný lékařskou vědou k terapeutickým a hojivým účinkům inertních léčiv a/nebo rituálních či vírou hojivých manipulací.
. Pokud jde o léčiva, placebo je přípravek, který je farmakologicky inertní, ale který může mít terapeutický účinek založený výhradně na síle sugesce. Může být podáván kterýmkoli ze způsobů, kterými jsou farmaceutické přípravky podávány. Aktivní placebo je placebo, které napodobuje vedlejší účinky zkoumaného léčiva, ale které postrádá terapeutický účinek. Jsou důležité při klinických hodnoceních léčiv, kdy testované léčivo vyvolává vedlejší účinky, které by mohly účastníkům posloužit jako vodítko k tomu, zda byli v kontrolní nebo experimentální skupině.
Někdy známý jako nespecifické účinky nebo účinky očekávané u subjektu, tzv. placebo efekt nastává, když jsou příznaky pacienta nějakým způsobem změněny (tj. zmírněny nebo zhoršeny) jinak inertní léčbou, protože jedinec očekává nebo věří, že to bude fungovat. Někteří lidé to považují za pozoruhodný aspekt lidské fyziologie, jiní to považují za iluzi vyplývající ze způsobu, jakým jsou prováděny lékařské experimenty.
K placebo efektu dochází tehdy, když pacient užije inertní látku („cukrovou pilulku“) ve spojení s náznakem autority, že pilulka pomůže při hojení a pacientův stav se zlepší. Tento efekt je znám již několik let.
Slovo „placebo“ bylo použito v mnoha poněkud odlišných významech, viz níže.
Metodika podání
Placebo jsou věci jako cukrové pilulky, které vypadají jako skutečná léčba, ale ve skutečnosti nemají žádný fyzický účinek. Používají se k vytváření „slepých“ zkoušek, při nichž účastníci nevědí, zda se jim dostává aktivní léčby, nebo ne, aby fyzické účinky mohly být měřeny nezávisle na očekáváních účastníků. Existují různé účinky očekávání a slepé zkoušky kontrolují všechny tyto dohromady tím, že dělají všechna očekávání, která tam jsou, stejná pro všechny případy. Placebo nejsou jedinou možnou technikou vytváření „slepoty“ (= nevědomosti o léčbě): k otestování účinnosti modlitby druhých, prostě účastníkům neřeknete, kdo za ně měl a neměl odsloužené modlitby. K otestování účinku změny frekvence zářivek na bolesti hlavy stačí vyměnit v noci svítidla v nepřítomnosti kancelářských pracovníků (to je skutečný případ).
S tím souvisí rozšířený názor, že účinky placeba existují, kde víra v přítomnost slibné léčby (i když se ve skutečnosti jedná o inertní placebo) vytváří skutečný výsledek, např. uzdravení z nemoci. Placebo jako technika „zaslepení“ zůstane důležité i v případě, že neexistuje placebo efekt, ale samozřejmě je samo o sobě zajímavé zjistit, zda účinky placeba existují, jak jsou časté a jak jsou velké. Koneckonců, pokud léčí lidi, pak je pravděpodobně chceme na to zaměstnat.
Tvrzení, že účinky placeba jsou velké a rozšířené, se datují přinejmenším od Beechera (1955). Kienle a Kiene (1997) však provedli opětovnou analýzu jeho nahlášené práce a dospěli k závěru, že jeho tvrzení nemají oporu v jeho důkazech. Beecher si špatně vyložil své údaje. Také Beecherova metodika byla velmi sporná. Pak Hrobjartsson & Gotzsche (2001) provedli metaanalýzu nebo přezkoumání důkazů a dospěli k závěru, že většina těchto tvrzení nemá oporu v dosud zveřejněných klinických studiích. Tento názor je široce rozšířen v literatuře o placebu. Hlavní body jejich skeptického argumentu jsou:
Nicméně i oni dospívají k závěru, že existuje skutečný placebo efekt na bolest (což není překvapivé, protože to je částečně chápáno teoreticky: Wall, 1999)); a na některé další průběžně hodnocené subjektivně hodnocené účinky. Byla hlášena nedávná experimentální demonstrace: Zubieta et al. (2005) „Endogenní opiáty a placebo efekt“ The journal of neuroscience vol.25 no.34 p.7754-7762
To zřejmě ukazuje, že psychologická příčina (přesvědčení, že léčba placebem může být účinná při snižování bolesti) způsobuje uvolňování opioidů v mozku, který pak pravděpodobně funguje analogicky k externě podávanému morfinu.
Nedávný a rozsáhlejší přehled celkového sporu je: M. Nimmo (2005) Placebo: Real, Imagined or Expected? A Critical Experimental Exploration Final year undergraduate Critical Review, Dept. of Psychology, University of Glasgow. PDF copy.
Nedávné studie publikované v Proceedings of the National Academy of Sciences využívající pokroky v neurovědě (PET skeny) ukázaly, že placebo může prokazatelně snížit bolest u lidí. Výzkumníci z Columbia and Michigan University ukázali, že mozky dobrovolníků, kteří věřili, že to, co užívají, jsou léky proti bolesti, se prokazatelně spontánně uvolňují opioidy, neboli přírodní úleva od bolesti. Podle této zprávy ABC Food and Drug Administration tvrdí, že až 75 procent pacientů mělo reakci na tablety s cukrem. Poukázala na to, že všechny hlavní klinické studie používají skupiny placeba, protože účinek je významný a dá se očekávat.
Tento účinek je znám již několik let. Obecně jedna třetina kontrolní skupiny užívající placebo vykazuje zlepšení a Herbert Benson z Harvardovy univerzity tvrdí, že placebo efekt přináší prospěšné klinické výsledky u 60-90% nemocí, včetně anginy pectoris, bronchiálního astmatu, herpes simplex a duodenálních vředů.
Níže jsou uvedeny některé otázky, které poukazují na zásadní problém:
Ačkoli jsou placeba obecně charakterizována jako farmakologicky inertní látky nebo preparáty, předstíraná léčba nebo neaktivní postupy, jsou pouze inertní, předstíraná, neúčinná nebo neaktivní v tom konkrétním smyslu, že nemají žádný známý příčinný vztah k žádnému z předem určených, biochemických, fyziologických, behaviorálních, emocionálních a/nebo kognitivních výsledků farmakologicky aktivních a známých účinných zákroků, které by jinak mohly být použity (viz níže).
Placebo je neaktivní nebo neúčinná léčba nebo léková forma; pacient však může při jejím užívání zaznamenat buď pozitivní, nebo negativní klinický účinek. Pokud je placebo podáváno k napodobení dříve podávaného léku, může mít také stejné vedlejší účinky jako předchozí autentický lék. Většina těchto účinků je považována za psychologické povahy nebo je způsobena jinými nesouvisejícími faktory. Ne všechna placeba jsou stejně účinná. Placebo, které zahrnuje požití, injekci nebo řez, je často silnější než neinvazivní technika. Placebo podávané autoritami, jako jsou praktičtí lékaři a další odborníci, může být také silnější, než když tento psychologický autoritativní účinek chybí.
Nejsou však neteční, falešní ani jinak neaktivní, a sami o sobě mohou v kterémkoli předmětu vyvolat značnou změnu, kdykoli a za jakýchkoli okolností. Podle Shapira:
Otázka inertní versus aktivní placebo je vlastně akademická, protože nic takového jako neaktivní látka neexistuje. Například injekce destilované vody mohou způsobit hemolýzu a intoxikaci vodou. Požití dvou pětizrnných [325 mg] tobolek sacchari lactis [mléčného cukru], QID [kvartéru v die, „čtyřikrát denně“], po dobu 30 let, může mít za následek váhový přírůstek 30 liber, takže i cukr může být stěží považován za neškodný, lhostejný nebo inertní.
Slovo placebo je latinský výraz pro „I will please“. Je v latinském textu v Bibli (Žalm 114:1-9, Vulgátní verze), odkud se dostalo do povědomí veřejnosti prostřednictvím církevní bohoslužby Office of the Dead (podrobnosti viz Placebo (na pohřbu).
Kdykoliv je placebo požadováno v lékařském předpisu, může z toho vyplývat prohlášení předepisujícího lékaře, že „Tento pacient za mnou přišel s prosbou o léčbu, která neexistuje nebo kterou nemohu nebo nebudu poskytovat; potěším ho tím, že mu dám něco neúčinného a budu tvrdit, že je to účinné.“ Mohlo by to také naznačovat přesvědčení, že účinek byl způsoben podvědomou touhou pacienta potěšit lékaře. Vzhledem k tomu, že placebo efekt je u pacienta a ne u lékaře, může to být více samokonzistentní. Včasné použití tohoto termínu nenaznačuje, proč byl zvolen.
Někdy lékař, který to dělá, říká, že falešný lék je „Obecalp“, což je „placebo“ napsané pozpátku. (a mnoho dalších odkazů)
Antibiliózní hořké a jiné rané placebo
Původně bylo placebo látka, kterou by dobře míněný lékař podal pacientovi a řekl mu, že je to silný lék (např. lék proti bolesti), zatímco ve skutečnosti to nebylo nic jiného než cukrová pilulka. Hooperův lékařský slovník z roku 1811 tedy říká, že placebo je „přídomek, který se dává jakémukoli léku přizpůsobenému více k potěšení než prospěchu pacienta“. Následné zmírnění příznaků pacienta bylo připsáno důvěře pacienta v jeho lékaře, a tudíž jeho víře v lék. (Tato kategorie, zejména před schválením prvního zákona o léčivech, se může sloučit do falešných léků.)
Moderní klinická aplikace
Experimentátoři obvykle používají placebo v rámci klinické studie, ve které „testovací skupina“ pacientů dostává testovanou terapii a „kontrolní skupina“ dostává placebo. Poté může být stanoveno, zda výsledky z „testovací“ skupiny převyšují výsledky v důsledku placebo efektu. Pokud tomu tak je, předpokládá se, že terapie nebo pilulka podaná „testovací skupině“ měla účinek.
Původ pojmu „placebo efekt“ (1920)
Možná byl Graves (1920) první, kdo mluvil o placebo efektu, když mluvil o „placebo efektech drog“ projevujících se v těch případech, kdy „se zdá, že byl vyvolán skutečný psychoterapeutický efekt“.
V roce 1933 (Evans a Hoyle) (s použitím 90 subjektů) a v roce 1937 (Gold, Kwit a Otto) (s použitím 700 subjektů) publikovali každý studii, která porovnávala výsledky podání aktivního léku a simulátoru s neúčinným přípravkem (které obě výzkumné skupiny nazývaly placebo) ve stejné studii. Ani jeden z experimentů nevykazoval žádný významný rozdíl mezi léčbou léky a léčbou placebem; což vedlo výzkumníky k závěru, že lék nevykazoval žádné specifické účinky ve vztahu k léčeným stavům.
V roce 1946 Yaleský biostatistik a fyziolog E. Morton Jellinek jako první hovořil buď o „reakci na placebo“, nebo o „reakci na placebo“. Hovoří o „reakci na placebo“ (str.88), o těch, kteří „reagovali na placebo“ (str.88), o „reakci na placebo“ (str.89) a o „reaktorech na placebo“ (str.90). Z toho je zřejmé, že pro Jellineka byly pojmy „odpověď na placebo“ a „reakce na placebo“ – nebo pojmy „placebo reagující“ a „placebo reaktor“ – totožné a zaměnitelné.
Beecherova studie The Powerful Placebo z roku 1955, kde však hovoří o účincích placeba pouze tehdy, když je staví do kontrastu s účinky léků; jinak vždy hovoří o „placebo reaktorech“ a „placebo non-reaktorech“.
Beecher (1952), Beecher, Keats, Mosteller a Lasagna (1953), Beecher (1959), shodně hovoří o „placebo reaktorech“ a „placebo non-reaktorech“; nikdy nehovoří o žádném „placebo efektu“. Beecher (1970) jednoduše hovoří o „placebu“.
Tyto účinky nejsou izolovanými vzájemně se vylučujícími účinky a spíše než aby se jen přidávaly, mohou si v různé míře pomáhat nebo si překážet. Hyland (2003, s. 348) také poznamenává, že v případech, kdy „kontextuální faktory přispívají k silné odpovědi placeba“, lze díky „potencujícímu nebo přídatnému účinku odpovědi placeba“ použít placebo „potencující účinek aktivní léčby“, která by jinak byla mnohem méně účinná.
Z této představy, že „lék“ má specifický léčebný účinek (tj. účinek, pro který byl podán), Perlman (2001, s. 283) upozorňuje na tři další léčebné účinky:
Ve snaze prokázat příčinnou souvislost je otázka „Kdo co dělá, s kým a komu?“ ústředním úkolem identifikace toho, co je:
Gaddum (1954) také uznává, že „změny ve výskytu nebo závažnosti onemocnění v nemocnici mohou být způsobeny změnami ve stravě nebo změnami u sester, které se shodou okolností shodují se zavedením nové léčby“ (pp.195-196).
V experimentech s obyčejným nachlazením od Golda, Kwita & Otta (1937), při vysvětlování, proč ti, kteří dostávali placebo lék často zažívali značný prospěch, Gold a jeho kolegové předpokládali, že jiné, s léky nesouvisející faktory mohly významně přispět ke zdánlivé účinnosti údajně aktivního léku, jako například:
Vzhledem k obtížnosti připisování příčinných souvislostí se také mnoho jevů překrývá s placebo reakcemi subjektů, a jsou jim tedy nesprávně přisuzovány (jevy jsou známé jako „confounders“ nebo „lurking variables“, například:
Prevence subjektů rozpoznávajících placebo
Vhodné použití placeba v klinické studii často vyžaduje nebo alespoň těží z dvojitě zaslepeného designu studie, což znamená, že ani experimentátoři, ani subjekty nevědí, které subjekty jsou v „testovací skupině“ a které v „kontrolní skupině“.
Cílem projektu Coronary Drug Project bylo studovat bezpečnost a účinnost léků pro dlouhodobou léčbu ischemické choroby srdeční u mužů. Pacienti ve skupině s placebem, kteří dodržovali léčbu placebem (užívali placebo pravidelně podle pokynů), vykazovali téměř poloviční úmrtnost ve srovnání s pacienty, kteří ji nedodržovali.
Podobná studie u žen obdobně zjistila, že přežití bylo téměř 2,5krát vyšší u těch, kteří dodržovali placebo. Tento zjevný placebo efekt může být způsoben:
Potřeba psychoaktivního placeba
Vzhledem k tomu, že víra, že člověk dostal aktivní lék může vyvolat výrazně zvýšený placebo efekt, je často nutné použít psychoaktivní placebo v klinických studiích; tj. lék, který produkuje dostatek fyzických účinků na podporu víry v kontrolní a experimentální skupiny, že dostali aktivní lék.
V Marsh Chapel Experiment bylo použito psychoaktivní placebo: dvojitě zaslepená studie, ve které experimentální skupina dostávala psilocybin, zatímco kontrolní skupina dostávala velkou dávku niacinu, látky, která vyvolává znatelné fyzické účinky.
Walter Pahnke v roce 1962 popsal svůj Marsh Chapel Experiment ve své nepublikované disertační práci s názvem „Drugs and Mysticism: An Analysis of the Relationship between Psychedelic Drugs and the Mystical Consciousness (Drogy a mystika: Analýza vztahu mezi psychedelickými drogami a mystickým vědomím) a předložil ji v roce 1963 pro svůj Ph.D. v oboru Náboženství a společnost na Harvardově univerzitě; Timothy Leary byl hlavním akademickým poradcem jeho disertační práce. Pahnke v ní psal o podávání tobolek, které obsahovaly 30 mg psilocybinu extrahovaného z psychoaktivních hub, a kontrastoval jejich účinky s účinky psychoaktivního placeba, které obsahovalo chemickou látku niacin v takové dávce, že vyvolala velmi významné fyziologické reakce. Záměrem bylo, aby tyto reakce vedly kontrolní subjekty k domněnce, že psychoaktivní drogu dostaly.
Termín „psychoaktivní placebo“ je v literatuře vzácný, ale pokud se používá, vždy označuje placebo tohoto typu. Například: „Ani zkušený zkoušející, ani naivní [subjekt] se nenechá snadno zmást otázkou, zda dostal psychedelickou látku, nebo pouze psychoaktivní placebo, jako je amfetamin.“ (Harman, McKim, Mogar, Fadiman & Stolaroff, 1966, s. 215)
Placebo v klinických studiích
Simulátory placeba jsou standardní kontrolní složkou většiny klinických studií, které se pokoušejí o nějaký druh kvantitativního hodnocení účinnosti nových léčivých přípravků; Je to názor zastávaný mnoha „že placebem kontrolované studie jsou často navrženy tak, že znevýhodňují stav placeba“ a obecně řečeno, aby byl lék uveden na trh, musí být výrazně účinnější než jeho placebový protějšek.
Podle Yoshioky (1998) byla vůbec první randomizovanou klinickou studií studie provedená Medical Research Council (1948) ohledně účinnosti streptomycinu v léčbě plicní tuberkulózy.V této studii byly dvě testovací skupiny.
Tato studie byla výjimečná tím, že subjekty byly náhodně přiřazeny do svých testovacích skupin. Dosavadní praxe spočívala v tom, že subjekty byly ke každé skupině přiřazeny střídavě na základě pořadí, v jakém byly předloženy k léčbě. Tato praxe byla považována za extrémně neobjektivní, protože ti, kdo přijímali jednotlivé pacienty, věděli, do které skupiny bude daný pacient zařazen (a mělo se za to, že rozhodnutí o přijetí či nepřijetí konkrétního pacienta může být ovlivněno znalostmi experimentátora o povaze jeho nemoci a jeho znalostmi skupiny, do které by se podle alternativního přiřazení měli zařadit).
V nedávné době se objevila praxe použití další skupiny přírodní historie jako tzv. „třetí rameno“ pokusu; a pokusy jsou prováděny pomocí tří náhodně vybraných stejně odpovídajících zkušebních skupin, David (1949, str.28) napsal: „… je nutné mít na paměti, že přídavné jméno „náhodný“ [v pojmu „náhodný vzorek“] by se mělo vztahovat na metodu odběru vzorku a ne na vzorek samotný.“.
Výsledky v rámci každé skupiny jsou pozorovány a porovnávány mezi sebou, což nám umožňuje měřit:
Všimněte si, že v závislosti na zaměření vašeho zájmu může hodnota P-NH indikovat buď účinnost celého léčebného procesu, nebo velikost „placebo odpovědi“.
Výsledky těchto srovnání pak určují, zda je určitý lék považován za účinný či nikoliv.
V poslední době, kdy se výrazně zvýšily nároky na vědeckou validaci různých tvrzení, která se vznášejí ohledně účinnosti různých takzvaných „mluvících terapií“ (jako je hypnoterapie, psychoterapie, poradenství a nedrogová psychiatrie), se stále vedou spory o to, co by mohlo a nemuselo být vhodným placebem pro takové terapeutické léčby.
V roce 2005 časopis Journal of Clinical Psychology, významný recenzovaný časopis (založený v roce 1945), věnoval celé vydání otázce „Placebo koncept v psychoterapii“ a obsahoval širokou škálu článků, které významně přispěly k této celkové diskusi.
Odpověď placeba jako index
V určitých klinických studiích konkrétních léků se může stát, že úroveň „placebo odpovědí“ projevujících se u subjektů hodnocení je buď podstatně vyšší nebo nižší (ve vztahu k účinkům „aktivního“ léku), než by se dalo očekávat u jiných studií podobných léků. V těchto případech, za předpokladu, že všechny ostatní věci jsou stejné, je zcela odůvodněné dojít k závěru, že:
Nicméně v konkrétních případech, jako je použití Cimetidinu k léčbě vředů (viz níže), se může ukázat, že významná míra odpovědi placeba je také indexem toho, nakolik byla léčba zaměřena na nesprávný cíl.
Placebem kontrolované studie
Beecher (1955) uvedl, že přibližně čtvrtina pacientů, kterým bylo podáváno placebo, např. proti bolesti zad, udávala úlevu od bolesti nebo zmírnění bolesti. Pozoruhodné je, že pacienti nejen hlásili zlepšení, ale i samotná zlepšení byla často objektivně měřitelná a stejná zlepšení nebyla obvykle pozorována u pacientů, kterým nebylo podáváno placebo.
Kvůli tomuto účinku vládní regulační agentury schvalují nové léky až poté, co testy prokáží nejen to, že na ně pacienti reagují, ale také to, že jejich účinek je větší než účinek placeba (tím, že působí na více pacientů, silněji působí na respondéry nebo obojí). Takový test nebo klinická studie se nazývá placebem kontrolovaná studie. Protože víra lékaře v hodnotu léčby může ovlivnit jeho chování, a tedy i to, čemu věří jeho pacient, jsou takové testy obvykle prováděny „dvojitě zaslepeným“ způsobem: to znamená, že nejenže pacienti nejsou informováni, když dostávají placebo, ale nevědí o tom ani lékaři. Nedávno bylo dokonce prokázáno, že „předstíraná“ operace může mít podobné účinky, a tak musí být některé chirurgické techniky studovány s kontrolami placeba (ze zřejmých důvodů zřídka dvojitě zaslepené). Aby si skupina, které je experimentální léčba podávána, zasloužila schválení, musí zaznamenat větší přínos než skupina, které je podáváno placebo.
Téměř všechny studie provedené tímto způsobem vykazují určitý přínos ve skupině s placebem. Kahn například zveřejnil metaanalýzu studií zkoumaných antidepresiv a zjistil 30% snížení počtu sebevražd a pokusů o sebevraždu ve skupinách s placebem a 40% snížení počtu léčených skupin. Studie však obecně nezahrnují neléčenou skupinu, takže určení skutečné velikosti placebo efektu v porovnání s pacienty, kteří nebyli léčeni vůbec, je obtížné.
Významné absence placebo efektu
V psychologické léčbě je známo, že dvě poruchy mají velmi nízké placebo účinky: schizofrenie a obsedantně kompulzivní porucha.
Evans (2004) tvrdí, že placebo efekt funguje prostřednictvím potlačení reakce akutní fáze, a v důsledku toho nefunguje ve zdravotních stavech, které toto nevykazují. Reakce akutní fáze se skládá ze zánětu a nevolnosti:
Studie na snímkování mozku od Leuchtera (2002) zjistila, že depresivní pacienti, kteří reagovali na placebo efekt, vykazovali změny v průtoku krve mozkem, které se lišily od změn mozkových funkcí pozorovaných u pacientů, kteří reagovali na antidepresivní léky. Jiné studie jako Khan (2000) tvrdí, že až 75% účinnosti antidepresivních léků je způsobeno spíše placebo efektem než samotnou léčbou.
Endogenní opiáty jsou chemické látky produkované mozkem, které potlačují bolest a vyvolávají analgezii a pocit pohody. Opium a léky z něj odvozené (opiáty) vytvářejí svá „maxima“ tím, že spouští stejné mozkové receptory používané přírodními opiáty. Zvýšené uvolňování endogenních opiátů, jako je endorfin, je spojeno s příjemnými zážitky, jako je cvičení (běžecké opojení) a sex. Účinek placeba může být blokován naloxonem, lékem, který blokuje účinky opiátů, což naznačuje, že účinek placeba může být částečně způsoben uvolňováním přírodních opiátů.
Příznaky z vysazení při vysazení placeba
Studie Women’s Health Initiative zaměřená na hormonální substituční terapii u menopauzy byla přerušena poté, co účastníci, kteří byli stále v programu, užívali v průměru 5,7 roku buď hormony, nebo placebo. Středně těžké nebo těžké abstinenční příznaky byly hlášeny u 40,5 % osob užívajících placebo ve srovnání s 63,3 % osob užívajících hormonální substituční terapii. Bolest a ztuhlost (muskuloskeletální příznaky) byly nejčastěji hlášenými příznaky jak ve skupině užívající placebo (22,2 %), tak ve skupině užívající hormony (36,8 %), které převyšovaly ostatní příznaky o více než 10 %. Z těch, které hlásily bolest a ztuhlost, mělo tyto příznaky při zahájení terapie 54,7 % ve skupině užívající hormony a 38,3 % ve skupině užívající placebo. Únava
byla druhým nejčastěji hlášeným abstinenčním příznakem (21,3 % hormonu, 11,6 % placeba) a návaly/noční pocení třetím (21,2 % hormonu, 4,8 % placeba). Pouze vazomotorické příznaky (návaly/noční pocení) byly potvrzeny jako ověřené účinky menopauzy panelem Národních ústavů zdraví z roku 2005.
Tyto výsledky mohou naznačovat určitou naučenou odpověď týkající se toho, které abstinenční příznaky se objevují v placebové skupině i u pacientů, kteří byli léčeni, s větším účinkem na bolest a únavu než na vazomotorické příznaky.
Objektivní nebo subjektivní účinky?
Alternativní názor přisuzuje falešné vnímání placebo efektu skutečnosti, že pacienti, kterým bylo podáváno placebo, hlásí zlepšení dříve a dychtivěji, aby potěšili a poděkovali poskytovateli péče. Tito pacienti to mohou dokonce udělat, když není dosaženo skutečného fyzického zlepšení. Jeden citovaný údaj říká, že asi jedna třetina pacientů se na placebu zlepší, ale nedávná studie toto číslo zpochybnila. Hróbjartsson a Götzsche v roce 2001 uvedli, že placebo efekt je mnohem menší, než se dříve myslelo, pokud vůbec existuje. Číslo 30 procent je odvozeno od práce Henryho Beechera, publikované v roce 1955 (H. Beecher, 1955). Beecher byl jedním z hlavních zastánců potřeby hodnotit léčbu pomocí dvojitě zaslepených zkoušek a to pomáhá vysvětlit, proč byl tak široce citován.
Studie Hróbjartsson & Götzsche prokázala, že v mnoha studiích, kde byla použita kontrolní skupina, které se nedostalo vůbec žádné léčby, byly účinky ve skupině bez léčby téměř stejné jako účinky ve skupině s placebem u studií s binárními výsledky (např. dobře léčené nebo špatně léčené). Autoři dospěli k závěru, že placebo efekt nemá „silné klinické účinky“, a připustili, že placebo má „možné malé přínosy ve studiích s kontinuálními subjektivními výsledky a pro léčbu bolesti“. Dospěli proto k závěru, že neexistuje žádné odůvodnění pro jeho použití mimo klinické studie.
V následné studii v roce 2004 byli titíž autoři schopni potvrdit své předchozí výsledky a došli k závěru: „Nenašli jsme žádné důkazy o obecně velkém účinku placebo intervencí. Možný malý účinek na pacienty hlášené kontinuální výsledky, zejména bolest, nebylo možné jasně odlišit od zkreslení“.
Pokud jsou jejich závěry správné, placebo efekt se redukuje na subjektivní placebo iluzi, přičemž si zachovává svůj význam jako statistický výzkumný nástroj. Jako takový je nezbytně nutné ho používat ve výzkumu, ale neetické používat ho při běžné klinické léčbě pacientů.
Tyto závěry jsou v rozporu s tím, co by dnes někteří považovali za velký kus folklóru, který se vyvinul kolem celé myšlenky placebo efektu. Tento folklór se vyvinul ve „výzkumném vakuu“ nevědomosti o skutečné povaze placebo efektu.
Novinkou na těchto závěrech je důraz na klíčová slova „subjektivní“ a „bolest“. To vysvětluje osvědčený fakt, že placebo efekt je nejvíce „účinný“ v podmínkách, kdy subjektivní faktory jsou velmi výraznými nebo významnými částmi problému. Některé z těchto stavů jsou: bolest hlavy, bolest žaludku, astma, alergie, napětí, a zejména nejvíce subjektivní z nich – bolest, která je významnou součástí nejzávažnějších (a mnoha mírných) onemocnění.
Vysvětluje také, proč neexistuje průkazná dokumentace pro placeba způsobující významné hojivé účinky u závažných biologických patologií.
Jak placebo efekt působí
Všeobecně se uznává, že aby došlo k reakci na placebo, subjekt musí věřit, že mu byl podán účinný lék (nebo jiná léčba), ale nesmí vědět, že se jedná o neúčinné placebo. To je zcela odlišné od případu „aktivního léku“, kdy je reakce na lék generována i v případě skrytého podání, jinými slovy bez ohledu na to, zda pacient ví nebo neví, že mu byl podán nějaký lék.
Otázka, jak a proč jsou odpovědi na placebo generovány, není abstraktní teoretickou otázkou; má široké důsledky jak pro klinickou praxi, tak pro experimentální hodnocení terapeutických intervencí.
V poslední době byly nabídnuty tři různé hypotézy, které vysvětlují tyto placebo odpovědi – tj. „teorie očekávání“ a „klasické podmiňování“ a motivace – které sice zdůrazňují různé faktory, ale vzájemně se nevylučují a ve skutečnosti se do určité míry překrývají.
Efekt očekávané délky trvání subjektu připisuje placebo efektu vědomé nebo nevědomé manipulaci pacientů při hlášení zlepšení. Hrobjartsson a Götzsche ve svém článku argumentovali: „Většina pacientů je zdvořilá a má sklon potěšit vyšetřovatele hlášením zlepšení, i když nebylo pociťováno žádné zlepšení.“ Subjektivní zaujatost může být také nevědomá, kdy se pacient domnívá, že se zlepšuje v důsledku pozornosti a péče, které se mu dostalo.
Klasická podmíněná léčba je typ asociativního učení, kdy se subjekt učí spojovat určitý podnět s určitou odpovědí. V tomto případě je stimulant látka vnímaná jako lék, ale je to placebo, a odpovědí je zmírnění příznaků. Je obtížné rozlišit rozdíl mezi podmíněnou léčbou a očekávaným účinkem, když je výsledek subjektivní a pacient ho nahlásí. Podmíněná léčba však může vést k měřitelným biologickým změnám podobným změnám pozorovaným u skutečné léčby nebo léku. Například studie, které ukazují, že léčba placebem vede ke změnám mozkových funkcí podobným skutečným lékům, jsou pravděpodobně příklady podmíněné léčby vedoucí k objektivně měřitelným výsledkům. (Sauro 2005, Wager 2004, Arnaldo 2002)
Motivační vysvětlení placebo efektu obvykle považují placebo efekt za výsledek touhy cítit se lépe, snížit úzkost nebo spolupracovat s experimentátorem nebo zdravotnickým pracovníkem (Price et al. 1999, Margo 1999). Motivační pohled je podpořen nedávným výzkumem, který ukazuje, že nevědomé cíle spolupráce mohou být splněny potvrzením očekávání ohledně léčby (Geers et al. 2005).
Role endogenních opiátů
Objev endogenních opiátů alias endorfinů (látek jako jsou opiáty, ale přirozeně produkovaných v těle) v roce 1975 změnil situaci v investování placebo efektu. Když pacienti, kteří tvrdili, že pociťují úlevu od bolesti po podání placeba, dostali injekci naloxonu (léku, který blokuje účinky opiátů), jejich bolest se vrátila, což naznačuje, že placebo efekt může být částečně způsoben psychologickou reakcí způsobující uvolnění přírodních opiátů. (Sauro 2005)
Biologické substráty odpovědi na placebo
„Reakce placeba“ může zesílit, zmenšit, anulovat, zvrátit nebo dokonce odvrátit působení „aktivního“ léku.
Protože „odpověď placeba“ je v případě „aktivního“ léku stejně významná jako v případě „inertního“ léčiva, čím více můžeme zjistit o mechanismech, které vytvářejí „odpovědi placeba“, tím více můžeme zvýšit jejich účinnost a přeměnit jejich potenciální účinnost na skutečnou úlevu, hojení a léčbu.
Nedávné výzkumy silně naznačují, že „placebová odpověď“ je komplexní psychobiologický jev, podmíněný psychosociálním kontextem subjektu, který může být způsoben širokou škálou neurobiologických mechanismů (přičemž specifický mechanismus odpovědi se liší podle okolností).
Samotná existence těchto „placebových odpovědí“ silně naznačuje, že „musíme rozšířit naše pojetí limitů endogenní lidské kontroly“; a v poslední době výzkumníci v řadě různých oblastí prokázali přítomnost biologických substrátů, unikátních mozkových procesů a neurologických korelátů pro „placebovou odpověď“:
Komplexní studie zaměřená na fMRI, kterou vypracoval McClure, et al. (2004) o mozkových reakcích subjektů, které dříve vyjádřily preference pro jeden či druhý z podobných nealkoholických nápojů Pepsi a Coca-Cola, prokázala, že „informace o značce“, která „významně ovlivňuje vyjádřené preference subjektů“, je zpracovávána ve zcela jiné oblasti mozku než oblast aktivovaná při slepých chuťových testech (kdy jsou jejich „preference určovány výhradně ze smyslových informací“). To podporuje tvrzení, že existují nevědomé mozkové procesy, které aktivují „placebovou odpověď“.
Etické výzvy a obavy
Bioetici vznesli různé obavy ohledně používání placeba v moderní medicíně a výzkumu. Ty byly z velké části začleněny do moderních pravidel pro používání placeba ve výzkumu, ale některé otázky zůstávají předmětem diskuse. Etika předepisování placeba v lékařské praxi je velmi diskutovaná. Někteří praktici tvrdí, že používání placeba je někdy odůvodněné, protože neuškodí a může přinést nějaké dobro. Se zveřejněním studií Hróbjartssona a Götzscheho a dalších je teze, že placebo může přinést nějaké dobro, pod palbou.
Většina těchto obav byla řešena v moderních úmluvách o používání placeba ve výzkumu; některé otázky však zůstávají předmětem diskuse.
Od dob Hippokratovy přísahy byly otázky etiky lékařské praxe široce diskutovány a kodexy praxe byly postupně rozvíjeny jako reakce na pokroky ve vědecké medicíně.
Norimberský kodex, který byl vydán v srpnu 1947 jako důsledek tzv. procesu s lékaři, který zkoumal nehorázné pokusy na lidech prováděné nacistickými lékaři během druhé světové války, nabízí deset zásad pro legitimní lékařský výzkum, včetně informovaného souhlasu, absence donucování a dobročinnosti vůči účastníkům experimentu.
V roce 1964 vydala Světová lékařská asociace Helsinskou deklaraci, která výslovně omezila své směrnice na zdravotnický výzkum lékařů a zdůraznila řadu dodatečných podmínek za okolností, kdy se „lékařský výzkum kombinuje s lékařskou péčí“.
Významný rozdíl mezi Norimberským kodexem z roku 1947 a Helsinskou deklarací z roku 1964 spočívá v tom, že první z nich byl souborem zásad, které lékařské profesi navrhli soudci „procesu s lékaři“, zatímco druhý si lékařská profese vnutila sama.
Bod 29 prohlášení konkrétně zmiňuje placebo:
29. Přínosy, rizika, zátěž a účinnost nové metody by měly být testovány proti těm nejlepším současným profylaktickým, diagnostickým a terapeutickým metodám. To nevylučuje použití placeba nebo žádnou léčbu ve studiích, kde neexistuje žádná prokázaná profylaktická, diagnostická nebo terapeutická metoda.
V roce 2002 vydala Světová lékařská asociace následující elaborativní oznámení:
Všechna ostatní ustanovení Helsinské deklarace musí být dodržována, zejména nutnost příslušného etického a vědeckého přezkumu.
Kromě požadavku na informovaný souhlas všech účastníků klinického hodnocení je také běžnou praxí informovat všechny testované subjekty, že mohou dostat testovaný lék nebo že mohou dostat placebo.
Dánská studie placeba
Studie dánských praktických lékařů zjistila, že 48% z nich v minulém roce předepsalo placebo nejméně desetkrát. Nejčastěji předepisovanými placeby byla antibiotika na virové infekce a vitamíny na únavu. Specialisté a lékaři v nemocnicích uváděli mnohem nižší míru užívání placeba. (Hrobjartsson 2003) Studie lékařů v Izraeli z roku 2004 v časopise British Medical Journal zjistila, že 60% užívalo ve své lékařské praxi placebo, nejčastěji k „odražení“ žádostí o neodůvodněné léky nebo ke zklidnění pacienta. Z lékařů, kteří uvedli, že užívají placebo, pouze 15% sdělilo svým pacientům, že užívají placebo nebo nespecifické léky. (Nitzan 2004) Doprovodný úvodník uváděl,
Placebo efekt, považovaný za výsledek inertní pilulky, lze lépe chápat jako efekt vztahu mezi lékařem a pacientem. Přidání péče lékaře k lékařské péči ovlivňuje pacientovu zkušenost s léčbou, snižuje bolest a může ovlivnit výsledek. Tento průzkum jasně ukazuje, že lékaři nadále užívají placebo a většina si myslí, že pomáhají.
Redakce naznačila, že existují problémy s Hróbjartssonovými a Götzscheho metodami a argumentovala, že jejich výsledky ukazují, že placebo nemůže vyléčit všechno, ale nedokazují, že placebo efekt nevyléčí nic. Redakce dospěla k závěru: „Nemůžeme si dovolit obejít se bez jakékoliv léčby, která funguje, i když si nejsme jisti, jak to dělá.“ (Spiegel 2004)
Redakce vyvolala reakce na obou stranách vydání.
BMJ zveřejnila sérii odpovědí na úvodník Dr. Spiegela na internetu ve své sekci rychlé reakce. Vybrané odpovědi byly zveřejněny v pozdějších číslech časopisu Journal.
Navíc jsou zde nepraktické vlastnosti placeba:
Přibližně 25% lékařů v dánských i izraelských studiích používalo placebo jako diagnostický nástroj k určení, zda pacientovy symptomy byly skutečné, nebo zda byl pacient zhoubný. Kritici i obhájci lékařského použití placeba se shodli, že to bylo neetické. Redakce British Medical Journal uvedla: „To, že pacient dostane úlevu od bolesti od placeba, neznamená, že bolest není skutečného nebo organického původu…použití placeba pro ‚diagnózu‘ toho, zda je bolest skutečná, nebo ne, je scestné.“
Podávání placeba se může ukázat jako užitečná léčba v některých specifických případech, kdy nelze použít doporučené léky. Například pacientům s popáleninami, kteří mají dýchací potíže, nelze často předepsat opioidy (morfin) nebo opioidní deriváty (pethidin), protože ty mohou způsobit další respirační depresi. V takových případech se používají injekce placeba (fyziologický roztok atd.) k poskytnutí skutečné úlevy od bolesti pacientům s popáleninami, pokud se jim (těm, kteří nejsou v deliriu) řekne, že jim je podávána silná dávka léku proti bolesti.
Panuje obecná shoda, že kontrolní skupiny s placebem jsou důležitým nástrojem pro kontrolu několika typů možného zkreslení, včetně placebo efektu, v dvojitě zaslepených klinických studiích.
Účinek placeba je aktivní oblastí výzkumu a diskuse a je možné, že v budoucnu vznikne jasná shoda ohledně používání placeba v lékařské praxi.
Praktické důsledky a důsledky
Podle těchto zjištění vás placebo může přimět myslet si, že jste lepší, a dokonce i dočasně cítit, že jste lepší, ale ve skutečnosti vás nemůže nijak zlepšit. Nezpůsobí žádnou významnou fyziologickou změnu při závažném onemocnění. Zkrátka vás oklame (což je jeho zamýšlená funkce při dvojitě zaslepených experimentech).
Pro většinu vědců nejsou tyto závěry revoluční, protože už léta používají ve výzkumu placebo, které je založeno na předpokladech, že tomu tak je. Kdyby věřili v opak, jednali by proti lepším znalostem.
Mnoho šarlatánství dosahuje dočasného „úspěchu“ vědomým nebo nevědomým zneužitím této placebo iluze. Pro pacienta může být takové zneužití placeba drahé a v konečném důsledku fatální. Pro šarlatána to pacienta oklame na tak dlouho, aby podvod pokračoval.
Kontrolní skupiny s placebem budou v dohledné budoucnosti i nadále důležitou součástí dvojitě zaslepených klinických studií. I když placebo efekt není užitečnou metodou léčby onemocnění, jeho účinky jsou pozorovány v klinických studiích a jsou natolik reálné, že narušují snahy o určení užitečnosti nových léků a léčebných postupů, pokud nejsou náležitě kontrolovány.
Zmatky zaměněny za placebo efekt
Vzhledem k potížím při připisování příčinných souvislostí se mnoho jevů překrývá se statistikami placebo efektu, a mohou tak být omylem zahrnuty do statistik.