Subdurální hematom (SDH) je forma traumatického poranění mozku, při kterém se krev shromažďuje mezi tvrdou plenou mozkovou (vnější ochranný obal mozku) a arachnoidem (střední vrstva mozkových plen). Na rozdíl od epidurálních hematomů, které jsou obvykle způsobeny slzami v tepnách, subdurální krvácení obvykle vyplývá ze slz v žilách, které procházejí subdurálním prostorem. Toto krvácení často odděluje tvrdou plenu mozkovou a arachnoidální vrstvu. Subdurální krvácení může způsobit zvýšení nitrolebního tlaku (ICP), což může způsobit kompresi a poškození jemné mozkové tkáně. Akutní subdurální hematom (ASDH) má vysokou úmrtnost a je závažným zdravotním problémem.
Subdurální hematomy jsou nejčastěji způsobeny poraněním hlavy, kdy rychle se měnící rychlost uvnitř lebky může roztáhnout a roztrhnout malé přemosťující žíly. Subdurální hematomy v důsledku poranění hlavy jsou popisovány jako traumatické. Mnohem častější než epidurální krvácení, subdurální krvácení obecně vyplývají z střihových poranění v důsledku různých rotačních nebo lineárních sil (University of Vermont; Wagner, 2004).
Je také běžně vidět u starších lidí a u alkoholiků, kteří mají důkazy o atrofii mozku. Cerebrální atrofie zvyšuje délku přemosťujících žil musí projít mezi dvěma meningeálními vrstvami, čímž se zvyšuje pravděpodobnost střihových sil způsobujících roztržení. Je také častější u pacientů užívajících antikoagulancia, zejména Aspirin a Warfarin. Pacienti užívající tyto léky mohou mít subdurální hematom s lehkým poraněním.
Příznaky subdurálního krvácení mají pomalejší nástup než u epidurálního krvácení, protože žíly nižšího tlaku krvácejí pomaleji než tepny. Známky a příznaky se tedy mohou objevit během 24 hodin, ale mohou se zpozdit až o 2 týdny (Sanders a McKenna, 2001). Pokud jsou krvácení dostatečně velká, aby vytvořila tlak na mozek, objeví se známky zvýšeného ICP nebo poškození části mozku (Wagner, 2004).
Další známky a příznaky subdurálního hematomu zahrnují následující:
Většinou se subdurální hematomy vyskytují kolem vrcholků a stran čelního a temenního laloku (University of Vermont; Wagner, 2004). Vyskytují se také v zadní fosse a v blízkosti falx cerebri a tentorium (Wagner, 2004). Na rozdíl od epidurálních hematomů, které se nemohou rozšířit za stehy lebky, subdurální hematomy se mohou rozšířit podél vnitřku lebky a vytvořit konvexní tvar, který kopíruje křivku mozku a zastavuje se pouze u durálních odrazů jako tentorium a falx cerebri.
Na CT snímku jsou subdurální hematomy srpkovitého tvaru, s konkávním povrchem směrem od lebky. Subdurální krev může být také viděna jako vrstvení hustoty podél tentorium cerebelli. To může být chronický, stabilní proces, protože krmný systém je nízkotlaký. V takových případech mohou být patrné jemné známky krvácení, jako je zahoření sulci nebo mediální posunutí spoje mezi šedou hmotou a bílou hmotou. Chronické krvácení může být stejné hustoty jako mozková tkáň (tzv. isodense k mozku), což znamená, že se na CT snímku ukáže ve stejném odstínu jako mozková tkáň, což může zakrýt nález.
Subdurální hematomy se dělí na akutní, subakutní a chronické v závislosti na rychlosti jejich vzniku. Akutní subdurální hematomy, které jsou způsobeny traumatem, jsou nejsmrtelnější ze všech poranění hlavy a mají vysokou úmrtnost, pokud nejsou rychle léčeny chirurgickou dekompresí.
Akutní krvácení se objevuje po úrazech způsobených vysokou rychlostí zrychlení nebo zpomalením a je stále závažnější s většími hematomy. Nejzávažnější jsou, pokud jsou spojeny s pohmožděninami mozku (Wagner, 2004). I když je akutní subdurální krvácení mnohem rychlejší než chronické subdurální krvácení, je obvykle žilní, a tudíž pomalejší než obvykle arteriální krvácení při epidurálním krvácení. Akutní subdurální krvácení má vysokou míru úmrtnosti, dokonce vyšší než epidurální hematomy a difuzní poranění mozku, protože rychlosti nutné k jejich vyvolání způsobují i další závažná poranění (Vinas a Pilistis, 2004; National Guideline Clearinghouse, 2005). Úmrtnost spojená s akutním subdurálním hematomem je kolem 60 až 80% (Dawodu, 2004).
Chronické subdurální krvácení se vyvíjí v průběhu dnů až týdnů, často po menším úrazu hlavy, i když taková příčina není identifikovatelná u 50% pacientů (Downie, 2001). Krvácení z chronického krvácení je pomalé, pravděpodobně z opakovaného drobného krvácení, a obvykle samo ustane (University of Vermont; Graham and Gennareli, 2000). Vzhledem k tomu, že toto krvácení postupuje pomalu, představuje šanci na zastavení dříve, než způsobí významné poškození. Malé subdurální hematomy, ty méně než centimetr široké, mají mnohem lepší výsledky než akutní subdurální krvácení: v jedné studii mělo pouze 22% pacientů s chronickým subdurálním krvácením horší výsledky než „dobré“ nebo „úplné uzdravení“ (Wagner, 2004).
Shromážděná krev ze subdurálního krvácení může kvůli osmóze přitéct do vody, což způsobí její rozšíření, což může stlačit mozkovou tkáň a způsobit nové krvácení tím, že roztrhne jiné cévy (Downie, 2001). Shromážděná krev může dokonce vytvořit vlastní membránu (McCaffrey, 2001).
V některých subdurální krvácení, arachnoidální vrstva mozkových plen je natržen, a mozkomíšní mok (CSF) a krev oba expandovat v intrakraniálním prostoru, zvýšení tlaku (University of Vermont).
Látky, které způsobují vazokonstrikci, mohou být uvolněny z odebraného materiálu v subdurálním hematomu, který způsobí další ischemii pod místem omezením průtoku krve do mozku (Graham a Gennareli, 2000). Když je mozku odepřen dostatečný průtok krve, rozpoutá se biochemická kaskáda známá jako ischemická kaskáda, která může v konečném důsledku vést k odumření mozkových buněk.
Tělo sraženinu postupně reabsorbuje a nahrazuje ji granulační tkání.
Je důležité, aby pacient dostal lékařské vyšetření, včetně kompletního neurologického vyšetření, po každém úrazu hlavy. CT nebo MRI sken obvykle odhalí významné subdurální hematomy.
Léčba subdurálního hematomu závisí na jeho velikosti a rychlosti růstu. Malé subdurální hematomy lze zvládnout pečlivým sledováním, dokud se tělo samo nezahojí. Velké nebo symptomatické hematomy vyžadují kraniotomii, chirurgické otevření lebky. Chirurg pak otevře plenu mozkovou, odstraní krevní sraženinu odsáváním nebo výplachem a identifikuje a kontroluje místa krvácení. Pooperační komplikace zahrnují zvýšený nitrolební tlak, edém mozku, nové nebo opakované krvácení, infekci a záchvaty.
Mezi faktory zvyšující riziko subdurálního hematomu patří velmi mladý nebo velmi starý věk. Jak se mozek s věkem zmenšuje, subdurální prostor se zvětšuje a žíly, které procházejí prostorem, musí cestovat na větší vzdálenost, což je činí zranitelnějšími vůči slzám. To a skutečnost, že starší lidé mají křehčí žíly, způsobuje, že chronické subdurální krvácení je častější u starších pacientů (Downie, 2001). Také kojenci mají větší subdurální prostory a jsou náchylnější k subdurálnímu krvácení než mladí dospělí (Wagner, 2004). Z tohoto důvodu je subdurální hematom častým nálezem u syndromu otřeseného dítěte. U mladistvých je arachnoidální cysta rizikovým faktorem subdurálního hematomu (Mori 2002).
Další rizikové faktory pro subdurální krvácení patří užívání léků na ředění krve (antikoagulancia), dlouhodobé zneužívání alkoholu, a demence.
Kromě toho, že se pokud možno vyhnete rizikovým faktorům, dodržování bezpečnostních opatření a nošení přileb, přileb a bezpečnostních pásů může zabránit vážným zraněním hlavy.
Mimoaxiální krvácení: Epidurální krvácení – Subdurální krvácení – Subarachnoidální krvácení