Intravenózní injekce jsou metodou podávání léků, kdy se léky apod. zavádějí přímo do krevního oběhu pomocí duté jehly zavedené přímo do žíly.
Intravenózní léčba je podávání tekutých látek přímo do žíly. Může být přerušovaná nebo kontinuální; kontinuální podávání se nazývá intravenózní kapačka. Slovo intravenózní znamená jednoduše „do žíly“, ale nejčastěji se používá pro označení intravenózní léčby. Terapie podávané intravenózně se často nazývají speciální léčiva.
V porovnání s jinými způsoby podání je intravenózní cesta jedním z nejrychlejších způsobů, jak dostat tekutiny a léky do celého těla. Některé léky, stejně jako krevní transfuze a smrtící injekce, lze podávat pouze nitrožilně.
Přístroje pro intravenózní přístup
Nejjednodušší formou intravenózního přístupu je injekční stříkačka s připojenou podkožní jehlou. Jehla se zavede přes kůži do žíly a obsah stříkačky se vstříkne jehlou do krevního oběhu. Nejsnadněji se to provádí pomocí žíly na paži, zejména jedné z metakarpálních žil. Obvykle je nutné nejprve použít škrtidlo, aby se žíla vypoukla; jakmile je jehla na místě, je běžné mírně stáhnout stříkačku, aby se nasála krev, a tím se ověřilo, že jehla je skutečně v žíle; pak se škrtidlo před injekcí odstraní.
Jedná se o nejčastější způsob nitrožilního užívání euforizujících látek, jako je heroin, nebo v každém případě, kdy si člověk musí nitrožilní léky aplikovat sám doma. Je to také vhodný způsob, jak v případě nouze podat život zachraňující léky. V kontrolovaném zdravotnickém prostředí se však přímá injekce používá zřídka, protože umožňuje podání pouze jedné dávky léku.
Jedná se o nejběžnější metodu intravenózního přístupu v nemocnicích i v přednemocniční péči. Periferní intravenózní linka se skládá z krátkého katétru (dlouhého několik centimetrů) zavedeného přes kůži do periferní žíly, tedy jakékoliv žíly, která není v hrudníku nebo břiše. Někdy je však zavedení do jakékoli dostupné žíly z lékařského hlediska nezbytné (zejména pokud pacient vykrvácí), a to i v důsledku fyziologických faktorů (například morbidní obezita, periferní cévní onemocnění nebo zneužívání intravenózních léků). V takových případech nebo v případě, že je pacient ohrožen srdeční příhodou, by mělo být prvořadé přísloví „čas je tkáň“. Obvykle se používají žíly paží a rukou, i když příležitostně se používají i žíly nohou a chodidel. Žíly na paži jsou běžným místem v pohotovostním prostředí, běžně je provádějí záchranáři a lékaři na pohotovosti. U kojenců se někdy používají žíly na hlavě. Část katétru, která zůstává mimo kůži, se nazývá spojovací náboj; může být připojen k injekční stříkačce nebo k intravenózní infuzní lince nebo může být mezi jednotlivými ošetřeními uzavřen uzávěrem. Portované kanyly mají na horní straně injekční port, který se často používá k podávání léků. Kalibr kanyly se běžně udává v rozměrech, přičemž 14 je velmi velká kanyla (používá se v resuscitačních zařízeních) a 24-26 je nejmenší. Nejběžnější velikosti jsou 16-ti kalibrová (středně velká linka používaná pro dárcovství krve a transfuzi), 18-ti a 20-ti kalibrová (univerzální linka pro infuze a odběry krve) a 22-ti kalibrová (univerzální dětská linka). Periferní linky o průměru 12 a 14 gauge ve skutečnosti dodávají ekvivalentní objemy tekutin rychleji než centrální linky, což je důvodem jejich obliby v urgentní medicíně; tyto linky se často nazývají „velké otvory“ nebo „traumatologické linky“.
V případě potřeby lze krev odebrat z periferní kapačky, ale pouze pokud je v relativně velké žíle a pouze pokud je kapačka nově zavedena. Odběry krve se obvykle provádějí pomocí specializovaných souprav pro intravenózní přístup, tzv. flebotomických souprav, a po dokončení odběru se jehla odstraní a místo se již nepoužívá. Pokud pacient potřebuje častý žilní přístup, mohou se žíly zjizvit a zúžit, což v budoucnu velmi ztíží nebo znemožní jakýkoli přístup; tato situace se nazývá „vyfouknutá žíla“ a osoba, která se pokouší získat přístup, musí najít nové přístupové místo v blízkosti „vyfouknuté“ oblasti.
Původně byla periferní kapačka jednoduše jehla, která byla přilepena páskou a připojena k hadičce, nikoli k injekční stříkačce; tento systém se stále používá pro odběry krve, protože kapačka je potřebná pouze na několik minut a dárce se nesmí během aplikace jehly hýbat. Dnes nemocnice používají bezpečnější systém, kdy je katétr tvořen pružnou plastovou trubičkou, která původně obsahuje jehlu umožňující propíchnutí kůže; jehla se poté odstraní a vyhodí, zatímco měkký katétr zůstává v žíle. Tato metoda je variantou Seldingerovy techniky. Vnější část katétru, která je obvykle zalepena nebo zajištěna samolepicím obvazem, se skládá z asi centimetrové ohebné hadičky a uzamykacího náboje. U centrálně umístěných infuzních linek obsahují sety a proplachy malé množství antikoagulačního heparinu, aby se linka nesrazila, a často se nazývají „heparinové zámky“ nebo „hep-lock“. Heparin se však již nedoporučuje jako blokovací roztok pro periferní kapačky; nyní se pro „vac lock“ používá fyziologický roztok.
Periferní kapačku nelze ponechat v žíle po neomezenou dobu, protože hrozí riziko infekce v místě zavedení, která vede k flebitidě, celulitidě a sepsi. CDC aktualizovala své pokyny a nyní doporučuje, aby byla kanyla vyměněna každých 96 hodin. Vycházelo to ze studií organizovaných za účelem zjištění příčin infekce zlatým stafylokokem MRSA rezistentním vůči meticilinu v nemocnicích. Ve Spojeném království zveřejnilo britské ministerstvo zdravotnictví svá zjištění o rizikových faktorech spojených se zvýšeným výskytem infekce MRSA, nyní mezi hlavní faktory zvyšující riziko šíření bakterií rezistentních vůči antibiotikům v nemocnicích řadí intravenózní kanyly, centrální žilní katétry a močové katétry.
Centrální kapačky vedou katétrem, jehož hrot je umístěn ve velké žíle, obvykle v horní duté žíle nebo dolní duté žíle, nebo v pravé srdeční síni. To má oproti periferní kapačce několik výhod:
Centrální kapačky s sebou nesou riziko krvácení, infekce a plynové embolie (viz Rizika níže).
Existuje několik typů centrálních kapaček v závislosti na tom, kudy vede katétr z vnější části těla do žíly.
Periferně zavedený centrální katétr
PICC linky se používají v případě, že je nutný dlouhodobý intravenózní přístup, jako je tomu v případě dlouhých chemoterapeutických režimů, dlouhodobé antibiotické léčby nebo celkové parenterální výživy.
PICC linka se zavádí do periferní žíly Seldingerovou technikou pod ultrazvukovou kontrolou, obvykle do paže, a poté se opatrně posouvá směrem nahoru, dokud se katétr nedostane do horní duté žíly nebo do pravé síně. To se obvykle provádí hmatem a odhadem; rentgenový snímek pak ověří, zda je hrot na správném místě.
PICC může mít dva paralelní oddíly, každý s vlastním vnějším konektorem (double-lumen), nebo jednu hadičku a konektor (single-lumen). V současné době jsou k dispozici také katetry s trojitým konektorem (triple-lumen) a PICC, které se dají vstřikovat elektrickou energií. Zvenčí se jednosvazkový PICC podobá periferní kapačce, jen hadička je o něco širší.
Místo zavedení musí být pokryto větším sterilním obvazem, než je tomu u periferní kapačky, a to z důvodu vyššího rizika infekce, pokud se bakterie dostanou do katétru. PICC však představuje menší riziko systémové infekce než jiné centrální kapačky, protože bakterie by musely projít celou délkou úzkého katétru, než by se rozšířily krevním řečištěm.
Hlavní výhodou PICC oproti jiným typům centrálních linek je snadné zavedení, relativně nízké riziko krvácení, vnější nenápadnost a možnost ponechání na místě po dobu několika měsíců až let u pacientů, kteří vyžadují delší léčbu. Hlavní nevýhodou je, že musí procházet relativně malou periferní žilou, a proto má omezený průměr a je také poněkud náchylná k okluzi nebo poškození při pohybu nebo stlačení paže.
Existuje několik typů katétrů, které vedou přímou cestou do centrálních žil. Ty se souhrnně nazývají centrální žilní linky.
Při nejjednodušším typu centrálního žilního přístupu se katétr zavádí do podklíčkové, vnitřní krční nebo (méně často) stehenní žíly a postupuje směrem k srdci, až dosáhne horní duté žíly nebo pravé síně. Protože všechny tyto žíly jsou větší než periferní žíly, mohou centrální linky dodávat větší objem tekutiny a mohou mít více lumenů.
Jiný typ centrálního vedení, nazývaný Hickmanovo vedení nebo Broviacův katétr, se zavádí do cílové žíly a poté se „tuneluje“ pod kůží, aby se dostal na krátkou vzdálenost. Tím se snižuje riziko infekce, protože bakterie z povrchu kůže nemohou proniknout přímo do žíly; tyto katétry jsou také vyrobeny z materiálů, které odolávají infekci a srážení krve.
Port (často označovaný značkami jako Port-a-Cath nebo MediPort) je centrální žilní linka, která nemá vnější konektor; místo toho má malý rezervoár, který je pokryt silikonovou gumou a je implantován pod kůži. Léky se podávají přerušovaně zavedením malé jehly přes kůži, která propíchne silikon, do rezervoáru. Po vytažení jehly se kryt rezervoáru opět uzavře. Kryt může během své životnosti přijmout stovky vpichů jehly. Porty je možné ponechat v těle pacienta po celé roky; pokud se tak však stane, je nutné k portu přistupovat každý měsíc a propláchnout jej antikoagulačním přípravkem, jinak pacient riskuje jeho ucpání. Pokud se port ucpe, představuje nebezpečí, protože se v něm nakonec vytvoří trombus a s ním spojené riziko embolizace. Odstranění portu je obvykle jednoduchý ambulantní zákrok; instalace je však složitější a dobrá implantace dosti závisí na zručnosti radiologa. Porty způsobují méně nepříjemností a mají nižší riziko infekce než PICC, a proto se běžně používají u pacientů na dlouhodobé intermitentní léčbě.
Formy intravenózní léčby
Intravenózní kapačka je nepřetržitá infuze tekutin s léky nebo bez nich prostřednictvím kapačky. Může se jednat o korekci dehydratace nebo elektrolytové nerovnováhy, podávání léků nebo transfuzi krve.
Pro intravenózní kapání se používají dva typy tekutin: krystaloidy a koloidy. Krystaloidy jsou vodné roztoky minerálních solí nebo jiných ve vodě rozpustných molekul. Koloidy obsahují větší nerozpustné molekuly, například želatinu; krev sama o sobě je koloid.
Koloidy zachovávají vysoký koloidní osmotický tlak v krvi, zatímco u chrystalloidů se tento parametr naopak snižuje v důsledku hemodiluce. O skutečném rozdílu v účinnosti způsobeném tímto rozdílem se však stále vedou spory. Dalším rozdílem je, že krystaloidy jsou obecně mnohem levnější než koloidy.
Nejčastěji používanou krystaloidní tekutinou je fyziologický roztok, roztok chloridu sodného o koncentraci 0,9 %, která se blíží koncentraci v krvi (izotonický roztok). Ringerův laktát nebo Ringerův acetát je dalším izotonickým roztokem, který se často používá k náhradě velkého objemu tekutin. Roztok 5% dextrózy ve vodě, někdy nazývaný D5W, se často používá místo něj, pokud je u pacienta riziko nízké hladiny cukru v krvi nebo vysoké hladiny sodíku. Volba tekutin může záviset také na chemických vlastnostech podávaných léků.
Intravenózní tekutiny musí být vždy sterilní.
Ringerův laktát má také 28 mmol/l laktátu, 4 mmol/l K+ a 3 mmol/l Ca2+.
Ringerův acetát má také 28 mmol/l acetátu, 4 mmol/l K+ a 3 mmol/l Ca2+.
Standardní infuzní set se skládá z předem naplněné sterilní nádoby (skleněná láhev, plastová láhev nebo plastový sáček) s tekutinou s připojenou kapací komorou, která umožňuje průtok tekutiny po kapkách, což usnadňuje sledování rychlosti průtoku (a také snižuje množství vzduchových bublin); dlouhé sterilní hadičky se svorkou k regulaci nebo zastavení průtoku; konektoru pro připojení k přístupovému zařízení a konektorů umožňujících „připojení“ dalšího infuzního setu na stejnou linku, např. přidání dávky antibiotik ke kontinuálnímu kapání tekutiny.
Infuzní pumpa umožňuje přesnou kontrolu průtoku a celkového podaného množství, ale v případech, kdy by změna průtoku neměla závažné následky, nebo pokud pumpy nejsou k dispozici, se kapačka často nechává téct jednoduše tak, že se vak umístí nad úroveň pacienta a rychlost se reguluje pomocí svorky; jedná se o gravitační kapačku.
Rychlý infuzor lze použít, pokud pacient vyžaduje vysokou rychlost průtoku a zařízení pro intravenózní přístup má dostatečně velký průměr, aby se do něj vešel. Jedná se buď o nafukovací manžetu umístěnou kolem vaku s tekutinou, která vhání tekutinu do pacienta, nebo o podobné elektrické zařízení, které může infundovanou tekutinu také ohřívat.
Intermitentní infuze se používá v případech, kdy pacient potřebuje léky pouze v určitou dobu a nevyžaduje další tekutiny. Může využívat stejné techniky jako intravenózní kapačka (pumpa nebo gravitační kapačka), ale po podání celé dávky léku se hadička odpojí od intravenózního přístupového zařízení. Některé léky se také podávají metodou IV push, což znamená, že se k zařízení pro intravenózní přístup připojí injekční stříkačka a lék se vstříkne přímo (pomalu, pokud by mohl podráždit žílu nebo způsobit příliš rychlý účinek). Jakmile je lék vstříknut do proudu tekutiny v infuzní hadičce, musí existovat nějaký prostředek, který zajistí, aby se dostal z hadičky k pacientovi. Obvykle se toho dosáhne tak, že se proud tekutiny nechá normálně proudit, a tím se lék dostane do krevního řečiště; někdy se však po injekci použije druhá injekce tekutiny, „proplach“, aby se lék dostal do krevního řečiště rychleji.
Rizika intravenózní léčby
Jakékoli narušení kůže s sebou nese riziko infekce. Přestože je zavedení kapačky sterilní zákrok, mohou se přes místo zavedení v okolí katétru dostat na kůži žijící organismy, jako je koaguláza-negativní stafylokok nebo Candida albicans, nebo se bakterie mohou náhodně dostat dovnitř katétru z kontaminovaného vybavení. Vlhkost vnesená do nechráněných míst kapačky při mytí nebo koupání podstatně zvyšuje riziko infekce.
Infekce v místě vpichu je obvykle lokální a způsobuje snadno viditelný otok, zarudnutí a horečku. Pokud bakterie nezůstanou v jedné oblasti, ale rozšíří se krevním řečištěm, infekce se nazývá septikemie a může být rychlá a život ohrožující. Infikovaná centrální kapačka představuje vyšší riziko septikemie, protože se bakterie mohou dostat přímo do centrálního oběhu.
Flebitida je podráždění žíly, které není způsobeno infekcí, ale pouhou přítomností cizího tělesa (kapačky) nebo podávaných tekutin či léků. Příznaky jsou otok, bolest a zarudnutí v okolí žíly. Zařízení pro kapačky musí být odstraněno a v případě potřeby znovu zavedeno do jiné končetiny.
V důsledku častých injekcí a opakujících se zánětů žil dochází u intravenózních narkomanů a u pacientů s rakovinou podstupujících chemoterapii časem ke ztvrdnutí periferních žil a ztížení přístupu k nim.
K infiltraci dochází, když se kapalina náhodně dostane do okolní tkáně, nikoli do žíly. Je charakterizována chladem a bledostí kůže a místním otokem. Obvykle není bolestivá. Léčí se odstraněním intravenózního přístupového zařízení a zvednutím postižené končetiny, aby mohly zachycené tekutiny odtéct. Infiltrace je jedním z nejčastějších nežádoucích účinků intravenózní léčby a obvykle není závažná, pokud infiltrovaná tekutina není lékem poškozujícím okolní tkáň, v takovém případě se událost nazývá extravazace.
K tomu dochází, když jsou tekutiny podávány ve větší míře nebo ve větším objemu, než je systém schopen absorbovat nebo vyloučit. Mezi možné následky patří hypertenze, srdeční selhání a plicní edém.
Podání příliš zředěného nebo příliš koncentrovaného roztoku může narušit rovnováhu sodíku, draslíku, hořčíku a dalších elektrolytů u pacienta. Nemocniční pacienti obvykle dostávají krevní testy ke sledování těchto hladin.
Krevní sraženina nebo jiná pevná hmota, stejně jako vzduchová bublina, se může dostat do oběhu prostřednictvím kapačky a nakonec ucpat cévu; to se nazývá embolie. U periferních kapaček je riziko embolie nízké, protože velké pevné látky nemohou projít úzkým katétrem a je téměř nemožné vstříknout vzduch periferní kapačkou nebezpečnou rychlostí. U centrální kapačky je riziko větší.
Předpokládá se, že vzduchové bubliny o objemu menším než 30 mililitrů se neškodně rozpustí v krevním oběhu. Malé objemy nemají za následek snadno zjistitelné příznaky, ale probíhající studie předpokládají, že tyto „mikrobublinky“ mohou mít určité nepříznivé účinky. Větší množství vzduchu, pokud je dodáno najednou, může způsobit život ohrožující poškození plicního oběhu nebo, pokud je extrémně velké (3-8 mililitrů na kilogram tělesné hmotnosti), může zastavit srdce.
Jedním z důvodů, proč se pro intravaskulární podání dává přednost žilám před tepnami, je to, že průtok prochází plícemi před průchodem tělem. Plícemi mohou z krve odcházet vzduchové bubliny. Pacient se srdeční vadou způsobující pravolevý zkrat je náchylný k embolii menším množstvím vzduchu. Smrtelné případy vzduchové embolie jsou mizivě vzácné, částečně i proto, že je obtížné je diagnostikovat.
Extravazace je náhodné podání intravenózně podávaných léčivých přípravků do okolní tkáně, a to buď únikem (např. kvůli křehkým žilám u velmi starých pacientů), nebo přímo (např. proto, že jehla propíchla žílu a infuze se dostala přímo do tkáně ruky). K tomu dochází častěji u chemoterapeutik.
Advanced cardiac life support (ACLS) – Advanced Life Support (ALS) – Advanced Trauma Life Support (ATLS) – Basic life support (BLS) – Kardiopulmonální resuscitace (CPR) – První pomoc – Pediatric Advanced Life Support (PALS)
Úroveň I – Úroveň II – Úroveň III – Úroveň IV
Ambulance – Vaková maska – Hrudní sonda – Defibrilace (AED, ICD) – Elektrokardiogram (EKG/EKG) – Intraoseální infuze (IO) – Intravenózní léčba (IV) – Intubace
Certifikovaný lékař první pomoci – Zdravotnický záchranář (EMT) – Zdravotnický záchranář – Lékař záchranné služby – Lékař BASICS
Atropin – Epinefrin – Amiodaron – Hořčík – Bikarbonát
Zlatá hodina – oddělení urgentního příjmu – lékařská pohotovostní služba – psychiatrie – třídění