Psychóza je obecný psychiatrický termín pro duševní stav, ve kterém jsou myšlení a vnímání těžce narušeny. Osoby, které prodělávají psychotickou epizodu, mohou pociťovat halucinace, mít bludné představy (např. grandiózní nebo paranoidní bludy), projevovat změny osobnosti a vykazovat neuspořádané myšlení (viz porucha myšlení). To je často doprovázeno nedostatečným vhledem do neobvyklé nebo bizarní povahy takového chování, potížemi se sociální interakcí a poruchami při provádění činností každodenního života. Psychická epizoda je často popisována jako zahrnující „ztrátu kontaktu s realitou“.
Psychóza je mainstreamovou psychiatrií považována za příznak těžkého duševního onemocnění, ale sama o sobě není diagnózou. Ačkoli není výlučně spojena s žádným konkrétním psychickým nebo fyzickým stavem, je spojována zejména se schizofrenií, bipolární poruchou (manickou depresí) a těžkou klinickou depresí a možnou paranoiou. Existují také zjistitelné fyzické patologie, které mohou vyvolat psychotický stav, včetně poranění mozku nebo jiné neurologické poruchy, intoxikace drogami a abstinenční příznaky (zejména alkohol, barbituráty a někdy benzodiazepiny), lupus, elektrolytová porucha u starších osob (například infekce močových cest) a bolestivé syndromy.
Termín psychóza by měl být odlišen od pojmu šílenství, což je právní termín označující, že osoba by neměla být trestně odpovědná za své činy. Podobně by měl být odlišen od psychopatie, což je porucha osobnosti často spojená s násilím, nedostatkem empatie a sociálně manipulativním chováním. Navzdory skutečnosti, že obojí je hovorově zkráceno na „psycho“, psychóza se jen málo podobá základním rysům psychopatie, zejména s ohledem na násilí, které se u psychózy vyskytuje zřídka, a zkreslení vnímané reality, které se u psychopatie vyskytuje zřídka.
Psychóza by měla být také odlišena od stavu deliria v tom, že psychotický jedinec může být schopen provádět činnosti, které vyžadují vysokou úroveň intelektuálního úsilí při jasném vědomí. Konečně by měla být odlišena od duševní nemoci. Psychóza může být považována za příznak jiných duševních nemocí, ale jako popisný pojem není považována za nemoc sama o sobě. Například osoby se schizofrenií mohou mít dlouhou dobu bez psychózy a osoby s bipolární poruchou a depresí mohou mít náladové příznaky bez psychózy. Naopak psychóza se může objevit u osob bez chronického duševního onemocnění, v důsledku nežádoucí reakce na léky nebo extrémního stresu.
Psychotické stavy, které se objevují po užívání drog, mohou být spojeny zejména s předávkováním, chronickým užíváním a odvykáním od drog. Některé sloučeniny mohou s větší pravděpodobností vyvolat psychózu a někteří jedinci mohou vykazovat větší citlivost než jiní. S rozvojem psychózy jsou spojeny zejména některé „pouliční“ drogy, jako kokain, amfetaminy, PCP a halucinogeny. Anticholinergní drogy (atropin, skopolamin, Jimson weed) a mnoho antihistaminik mohou u některých lidí také vyvolat psychózu.
Intoxikace léky, které mají celkové depresivní účinky na centrální nervový systém (zejména alkohol a barbituráty), obvykle nezpůsobuje psychózu během užívání a může ve skutečnosti snížit nebo zmírnit dopad příznaků u některých lidí. Abstinence barbiturátů a alkoholu může být zvláště nebezpečná, nicméně vede k psychóze nebo deliriu a dalším, potenciálně smrtelným abstinenčním účinkům.
Psychický stres je také známý tím, že přispívá k psychotickým stavům a vyvolává je. Má se za to, že k rozvoji psychózy přispívá jak anamnéza traumatických příhod prožitých během celého života, tak nedávná zkušenost se stresující příhodou. Psychóza s krátkou životností vyvolaná stresem je známá jako krátká reaktivní psychóza.
Nedostatek spánku je spojován s psychózou, i když existuje jen málo důkazů, které by naznačovaly, že se jedná o hlavní rizikový faktor u většiny lidí. U některých lidí dochází k hypnagogickým nebo hypnopompickým halucinacím, kdy se během bdění nebo usínání objevují neobvyklé smyslové zážitky nebo myšlenky. Jedná se však o normální spánkové jevy a nejsou považovány za příznaky psychózy.
Během 60. a 70. let 20. století se o psychózu zajímali zejména kritici kontrakultury běžné psychiatrické praxe, kteří tvrdili, že může být jednoduše jiným způsobem konstrukce reality a nemusí být nutně známkou nemoci. Například R. D. Laing tvrdil, že psychóza je symbolický způsob vyjádření obav v situacích, kdy takové názory mohou být pro příjemce nevítané nebo nepohodlné. Dále řekl, že psychóza může být také vnímána jako transcendentální zkušenost s léčebnými a duchovními aspekty. Thomas Szasz se zaměřil na sociální důsledky označování lidí jako psychotiků; tato nálepka podle něj neprávem medializuje různé pohledy na realitu, aby takoví neortodoxní lidé mohli být ovládáni společností.
Obecně však pokroky v diagnostice i vědeckém studiu psychózy vedly k tomu, že teorie vycházející z biologie, kognitivní psychologie a neuropsychologie byly přijímány jako hlavní vysvětlení. Ve Spojených státech a v Evropě se od 90. let k psychóze mimo tento vědecký rámec přiblížilo jen málo uznávaných praktiků.
Antipsychotická léčba je obvykle první linií léčby psychózy a může potenciálně minimalizovat nebo eliminovat příznaky v relativně rychlém časovém úseku. Kognitivně behaviorální terapie je dnes doporučována mnoha organizacemi klinických standardů jako účinná psychologická léčba psychózy.
Etymologie: Slovo psychóza poprvé použil Ernst von Feuchtersleben v roce 1845 jako alternativu k šílenství a mánii a pochází z řeckého psyché (mysl) a -osis (nemocný nebo abnormální stav). Slovo bylo použito k rozlišení poruch, které byly považovány za poruchy mysli, na rozdíl od neurózy, která byla považována za původce poruchy nervového systému.
Psychická epizoda může být výrazně zabarvena podle nálady. Například lidé, kteří zažívají psychotickou epizodu v souvislosti s depresí, mohou zažívat perzekuční nebo sebeobviňující bludy nebo halucinace, zatímco lidé, kteří zažívají psychotickou epizodu v souvislosti s mánií, mohou tvořit grandiózní bludy nebo mít zkušenost hlubokého náboženského významu.
Ačkoli obvykle skličující a považován za nemoc proces, někteří lidé, kteří zažívají psychózu najít prospěšné aspekty a ocenit zkušenosti nebo odhalení, které vyplývají z něj.
Halucinace jsou definovány jako smyslové vnímání v nepřítomnosti vnějších podnětů. Liší se od iluzí, které jsou nesprávným vnímáním vnějších podnětů. Halucinace se mohou vyskytnout v kterémkoli z pěti smyslů a nabývat téměř jakékoli podoby, což může zahrnovat jednoduché vjemy (jako jsou světla, barvy, chutě, pachy) až po smysluplnější zážitky, jako je vidění a interakce s plně vyvinutými zvířaty a lidmi, slyšení hlasů a složité hmatové vjemy.
Častým a často výrazným rysem psychózy jsou sluchové halucinace, zejména zážitek ze slyšení hlasů. Halucinované hlasy mohou mluvit o osobě nebo k ní a mohou se týkat několika mluvčích s odlišnými osobnostmi. Zvukové halucinace bývají obzvláště stresující, pokud jsou hanlivé, rozkazující nebo zaměstnávající. Zážitek ze slyšení hlasů však nemusí být vždy negativní, jak uvádí Hnutí sluchových hlasů, které bylo informováno výzkumem prof. Maria Rommeho.
Psychóza může zahrnovat bludy nebo paranoidní představy. Karl Jaspers klasifikoval psychotické bludy do primárních a sekundárních typů. Primární bludy jsou definovány jako vznikající z ničeho nic a nejsou srozumitelné z hlediska normálních duševních procesů, zatímco sekundární bludy mohou být chápány jako ovlivněné pozadím nebo současnou situací dané osoby.
Formální porucha myšlení popisuje základní poruchu vědomého myšlení a je klasifikována převážně podle účinků na řeč a psaní. Postižené osoby mohou vykazovat tlak řeči (mluvení neustále a rychle), vykolejení nebo let myšlenek (přepínání tématu uprostřed věty nebo nevhodně), blokování myšlenek a rýmování nebo slovní hříčky.
Jedním z důležitých a záhadných rysů psychózy je obvykle doprovodný nedostatek vhledu do neobvyklé, podivné nebo bizarní povahy prožitku nebo chování dané osoby. I v případě akutní psychózy se může zdát, že si nemocní vůbec neuvědomují, že jejich živé halucinace a nemožné bludy jsou jakýmkoliv způsobem nereálné. To není absolutní, nicméně vhled se může lišit mezi jednotlivci a v průběhu celé doby trvání psychotické epizody.
V některých případech, zejména u sluchových a vizuálních halucinací, má pacient dobrý vhled a tento psychotický zážitek je ještě děsivější v tom, že si pacient uvědomuje, že by neměl slyšet hlasy, ale slyší.
V dnešní lékařské praxi se používá popisný přístup k psychóze (a ke všem duševním onemocněním) založený na behaviorálních a klinických pozorováních. Tento přístup je přijat ve standardním průvodci psychiatrickými diagnózami používaném ve Spojených státech, Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM). Vzhledem k tomu, že DSM poskytuje široce používaný referenční standard, popis zde prezentovaný bude z velké části odrážet tento úhel pohledu.
Podle DSM-IV-TR měl termín psychóza v minulosti mnoho definic, jak širokých, tak úzkých. Nejširší byla neschopnost uspokojit požadavky každodenního života. Nejužší byly bludy nebo halucinace bez vhledu. Střední cestou mohou být bludy, halucinace s vhledem nebo bez vhledu, stejně jako neuspořádané chování nebo řeč. Psychóza tedy může být příznakem duševní nemoci, ale sama o sobě není duševní nemocí. Psychózu často zažívají například lidé se schizofrenií, ale také lidé s bipolární poruchou (manickou depresí), unipolární depresí, deliriem nebo vysazením léků.[1][2] Lidé s těmito stavy mohou mít také dlouhou dobu bez psychózy a někteří je už nemusí nikdy zažít. Psychóza se naopak může objevit u lidí, kteří chronickou duševní chorobou netrpí (např. v důsledku nežádoucí reakce na léky nebo extrémního stresu).[3]
Psychózu je třeba rozlišovat od:
DSM-IV-TR uvádí 9 formálních psychotických poruch, ale mnoho dalších poruch může mít psychotické příznaky. Formální psychotické poruchy jsou:
Lékařské chápání psychózy
Existuje celá řada možných příčin psychózy. Psychóza může být důsledkem základního duševního onemocnění, jako je bipolární porucha (také známá jako manická deprese) nebo schizofrenie. Psychóza může být také vyvolána nebo prohloubena těžkým duševním stresem a vysokými dávkami nebo chronickým užíváním drog, jako jsou amfetaminy, LSD, PCP, kokain nebo skopolamin. Výskyt psychózy vyplývající z jednorázového podání jakékoli drogy je však vzácný, i když v lékařské literatuře byly zaznamenány případy naznačující citlivost člověka na nové sloučeniny může být nepředvídatelná. Náhlé vysazení léků tlumících činnost CNS, jako je alkohol a benzodiazepiny, může také vyvolat psychotické epizody. Jak je patrné z široké škály onemocnění a stavů, u kterých byl hlášen vznik psychózy (včetně například AIDS, lepry, malárie a dokonce příušnic), neexistuje žádná zvláštní příčina psychotické epizody.
Rozdělení hlavních psychóz na maniodepresivní šílenství (nyní nazývané bipolární porucha) a dementia praecox (nyní nazývaná schizofrenie) provedl Emil Kraepelin, který se pokusil vytvořit syntézu různých duševních poruch identifikovaných psychiatry 19. století, seskupením chorob dohromady na základě klasifikace společných příznaků. Kraepelin použil termín „maniodepresivní šílenství“ k popisu celého spektra poruch nálady, v daleko širším smyslu, než se obvykle používá dnes. V Kraepelinově klasifikaci by to zahrnovalo „unipolární“ klinickou depresi, stejně jako bipolární poruchu a další poruchy nálady, jako je cyklothymie. Ty jsou charakterizovány problémy s kontrolou nálady a psychotické epizody se objevují spojené s poruchami nálady a pacienti budou mít často období normálního fungování mezi psychotickými epizodami i bez léků. Schizofrenie je charakterizována psychotickými epizodami, které se zdají být nesouvisející s poruchami nálady, a většina neléčených pacientů bude vykazovat známky poruchy mezi psychotickými epizodami.
Psychotické epizody se mohou u jednotlivých jedinců lišit v délce trvání. V případě krátké reaktivní psychózy souvisí psychotická epizoda přímo se specifickou stresující životní událostí, takže se u pacientů může normální funkce spontánně obnovit během dvou týdnů. V některých vzácných případech mohou jedinci zůstat ve stavu plně rozvinuté psychózy po mnoho let nebo mohou mít ve většině případů přítomny oslabené psychotické příznaky (jako jsou halucinace nízké intenzity).
Pacienti, kteří podstupují krátkou psychotickou epizodu, mohou mít mnoho stejných příznaků jako osoba, která je psychotická v důsledku (například) schizofrenie, a tato skutečnost byla použita na podporu představy, že psychóza je primárně porucha v nějakém specifickém biologickém systému v mozku. Dopaminová hypotéza psychózy byla raným a stále populárním příkladem teorie založené na tomto předpokladu. Je však kontroverzní, jak velká váha by měla být přikládána takovýmto výhradně biologickým teoriím, neboť je jasnější, že ke konečné zkušenosti s psychózou může přispět široká škála vlivů (včetně environmentálních, sociálních a vývojových faktorů dětství).
Bylo také argumentováno, že psychóza existuje v kontinuu, protože každý může mít ve svém životě nějaké neobvyklé a potenciálně realitu zkreslující zážitky. To bylo podpořeno výzkumem, který ukázal, že zážitky, jako jsou halucinace, zažil velký počet obyvatel, kteří nikdy nemusí být svými zkušenostmi poškozeni nebo dokonce rozrušení10. Podle tohoto názoru mohou být lidé, u nichž je diagnostikováno psychotické onemocnění, jednoduše jedním koncem spektra, kde se zážitky stávají obzvláště intenzivními nebo stresujícími (viz schizotypy).
Psychóza a mozkové funkce
První snímek mozku člověka s psychózou byl dokončen již v roce 1935 za použití techniky zvané pneumoencefalografie1 (bolestivý a dnes již zastaralý postup, kdy je mozkomíšní mok odčerpáván z okolí mozku a nahrazen vzduchem, aby se struktura mozku ukázala zřetelněji na rentgenovém snímku).
Moderní zobrazovací studie mozku, zkoumající jak změny ve struktuře mozku, tak změny ve funkci mozku lidí podstupujících psychotické epizody, ukázaly smíšené výsledky.
Studie z roku 2003, která zkoumala strukturální změny v mozcích lidí s psychózou, ukázala, že došlo k významnému snížení šedé hmoty v mozkové kůře lidí před a po jejich psychotice2. Nálezy, jako jsou tyto, vedly k debatě o tom, zda je psychóza sama o sobě neurotoxická a zda potenciálně škodlivé změny v mozku souvisejí s délkou psychotické epizody. Nedávný výzkum naznačil, že to není tento případ3, i když další zkoumání stále probíhá.
Funkční skeny mozku odhalily, že oblasti mozku, které reagují na smyslové vjemy, jsou aktivní během psychózy. Například PET nebo fMRI sken osoby, která tvrdí, že slyší hlasy, může ukázat aktivaci ve sluchové kůře mozkové nebo části mozku zapojené do vnímání a porozumění řeči.
Na druhou stranu neexistuje dostatečně jasná psychologická definice víry, aby bylo srovnání mezi různými lidmi zvlášť platné. Studie zobrazování mozku o bludech se obvykle opíraly o korelace vzorců aktivace mozku s přítomností bludných přesvědčení.
Jednoznačným zjištěním je, že osoby se sklony k psychotickým zážitkům zřejmě vykazují zvýšenou aktivaci v pravé hemisféře mozku4. Tato zvýšená úroveň aktivace pravé hemisféry byla rovněž zjištěna u zdravých lidí, kteří mají vysokou úroveň paranormálního přesvědčení5, a u lidí, kteří uvádějí mystické zkušenosti6. Zdá se také, že u lidí, kteří jsou kreativnější, je také pravděpodobnější, že vykazují podobný vzorec aktivace mozku7. Někteří výzkumníci rychle poukázali na to, že to v žádném případě nenaznačuje, že paranormální, mystické nebo tvůrčí zážitky jsou samy o sobě jakýmkoli způsobem příznakem duševní nemoci, neboť stále není jasné, co některé takové zážitky činí prospěšnými, zatímco jiné vedou k poškození nebo utrpení diagnostikovatelné duševní patologie. Avšak lidé, kteří mají hluboce odlišné zkušenosti s realitou nebo zastávají neobvyklé názory nebo názory, tradičně zastávají ve společnosti složitou roli, přičemž někteří jsou považováni za podivíny, zatímco jiní jsou velebeni jako proroci nebo vizionáři.
Spojení mezi dopaminem a psychózou je obecně považováno za složité. Za prvé, zatímco antipsychotické léky okamžitě blokují dopaminové receptory, obvykle jim trvá týden nebo dva, než příznaky psychózy zmírní. Navíc novější a stejně účinné antipsychotické léky ve skutečnosti blokují v mozku o něco méně dopaminu než starší léky a zároveň ovlivňují funkci serotoninu, což naznačuje, že „dopaminová hypotéza“ je nesmírně zjednodušená.
Psychiatr David Healy kritizoval farmaceutické společnosti za to, že prosazují zjednodušené biologické teorie duševních chorob, které zřejmě implikují nadřazenost farmaceutické léčby, zatímco ignorují sociální a vývojové faktory, o nichž je známo, že jsou důležitými vlivy v etiologii psychosis8.
V současnosti přibývá důkazů o malé, ale významné spojitosti mezi užíváním konopí a náchylností k psychózě11. Některé studie uvádějí, že užívání konopí koreluje s mírným nárůstem psychotických zkušeností, což může u některých lidí vyvolat plně rozvinutou psychózu. První studie byly kritizovány za to, že nezohlednily jiné drogy (jako je LSD), které účastníci mohli rovněž užívat před studií nebo v jejím průběhu, jakož i další faktory, jako jsou možné preexistující problémy s duševním zdravím. Novější studie s lepší kontrolou však stále zjistily malé zvýšení rizika psychózy u uživatelů konopí. Stále není jasné, zda se jedná o příčinnou souvislost, a může se stát, že užívání konopí pouze zvyšuje pravděpodobnost psychózy u lidí, kteří jsou k němu již predisponováni. Skutečnost, že užívání konopí se v posledních několika desetiletích zvýšilo, zatímco hlášený výskyt psychózy13, možná naznačuje, že přímá příčinná souvislost je nepravděpodobná u všech uživatelů.
Nepsychiatrické stavy a psychózy
Psychóza může být charakteristickým rysem několika onemocnění, často je-li přímo postižen mozek nebo nervový systém. Skutečnost, že psychóza může občas vzniknout souběžně s řadou onemocnění (včetně onemocnění, jako je například chřipka nebo příušnice), však naznačuje, že různé stresory nervového systému mohou vést k psychotické reakci. Psychóza vznikající při nepsychiatrických onemocněních je někdy známa jako „sekundární psychóza“. Mechanismy, kterými k tomu dochází, stále nejsou jasné, ale nespecialita psychózy vedla Tsuanga a jeho kolegy k tvrzení, že „psychóza je „horečka“ duševních onemocnění – vážný, ale nespecifický ukazatel“12.
Studie mozkového zobrazování psychózy, zkoumající jak změny ve struktuře mozku, tak změny mozkových funkcí u lidí podstupujících psychotické epizody, ukázaly smíšené výsledky.
První snímek mozku jedince s psychózou byl dokončen již v roce 1935 za použití techniky zvané pneumoencefalografie[10] (bolestivý a dnes již zastaralý postup, kdy je mozkomíšní mok odčerpáván z okolí mozku a nahrazen vzduchem, aby se struktura mozku ukázala zřetelněji na rentgenovém snímku).
V nedávné době studie z roku 2003, která zkoumala strukturální změny v mozku lidí s psychózou, ukázala, že došlo k významnému snížení šedé hmoty v mozkové kůře lidí před a po tom, co se stali psychotiky.[11] Zjištění, jako jsou tato, vedla k debatě o tom, zda je psychóza sama o sobě neurotoxická a zda potenciálně škodlivé změny v mozku souvisejí s délkou psychotické epizody. Nedávný výzkum naznačil, že tomu tak není[12], i když další vyšetřování stále probíhá.
Funkční skeny mozku odhalily, že oblasti mozku, které reagují na smyslové vjemy, jsou během psychózy aktivní. Například PET nebo fMRI sken osoby, která tvrdí, že slyší hlasy, může ukázat aktivaci ve sluchové kůře mozkové, nebo části mozku zapojené do vnímání a porozumění řeči.[13]
Na druhou stranu neexistuje dostatečně jasná psychologická definice víry, aby srovnání mezi různými lidmi bylo zvlášť platné. Studie zobrazování mozku o bludech se obvykle opíraly o korelace vzorců aktivace mozku s přítomností bludných přesvědčení.[14]
Jednoznačným zjištěním je, že osoby se sklonem k psychotickým zážitkům zřejmě vykazují zvýšenou aktivaci v pravé mozkové hemisféře.[15] Tato zvýšená úroveň aktivace pravé hemisféry byla zjištěna také u zdravých lidí, kteří mají vysokou úroveň paranormálního přesvědčení[16] a u lidí, kteří hlásí mystické zážitky.[17] Zdá se také, že lidé, kteří jsou kreativnější, také častěji vykazují podobný vzorec aktivace mozku.[18] Někteří výzkumníci si pospíšili s poukazem na to, že to v žádném případě nenaznačuje, že paranormální, mystické nebo tvůrčí zážitky jsou samy o sobě jakýmkoli způsobem příznakem duševní nemoci, protože stále není jasné, co některé takové zážitky činí prospěšnými, zatímco jiné vedou k poškození nebo strádání diagnostikovatelné duševní patologie. Avšak lidé, kteří mají hluboce odlišné zkušenosti s realitou nebo zastávají neobvyklé názory nebo názory, tradičně zastávají ve společnosti složitou roli, přičemž někteří jsou považováni za podivíny, zatímco jiní jsou velebeni jako proroci nebo vizionáři.
Spojení mezi dopaminem a psychózou je obecně považováno za složité. Zatímco antipsychotické léky okamžitě blokují dopaminové receptory, obvykle jim trvá týden nebo dva, než příznaky psychózy zmírní. Navíc novější a stejně účinné antipsychotické léky ve skutečnosti blokují v mozku o něco méně dopaminu než starší léky a zároveň ovlivňují funkci serotoninu, což naznačuje, že „hypotéza o dopaminu“ může být příliš zjednodušená.[20] Soyka a jeho kolegové nenašli žádné důkazy o dopaminergní dysfunkci u lidí s psychózou vyvolanou alkoholem[21] a Zoldan a kol. uváděli středně úspěšné použití ondansetronu, antagonisty receptoru 5-HT3, v léčbě psychózy levodopy u pacientů s Parkinsonovou chorobou.[22]
Psychiatr David Healy kritizoval farmaceutické společnosti za prosazování zjednodušených biologických teorií o duševních chorobách, které zřejmě implikují nadřazenost farmaceutické léčby, zatímco ignorují sociální a vývojové faktory, o nichž je známo, že jsou důležitými vlivy v etiologii psychózy.[23]
Léčba psychózy závisí na příčině nebo diagnóze nebo diagnózách (jako je schizofrenie, bipolární porucha a/nebo intoxikace látkami). První linií léčby mnoha psychotických poruch je antipsychotická medikace (perorální nebo intramuskulární injekce), někdy je nutná hospitalizace. Stále více se objevují důkazy, že kognitivní behaviorální terapie[25] a rodinná terapie[26] mohou být účinné při zvládání psychotických příznaků. Když jsou jiné způsoby léčby psychózy neúčinné, někdy se využívá elektrokonvulzivní terapie (ECT) (neboli šoková léčba) ke zmírnění základních příznaků psychózy v důsledku deprese. Stále více se také objevuje výzkum, který naznačuje, že terapie pomocí zvířat může přispět ke zlepšení celkové pohody lidí se schizofrenií.[27]
Schafer, I. and Dorahy, M.J. (2008). Psychóza, trauma and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe Psychopathology. Oxford: Wiley-Blackwell.