Jedná se o základní článek. Psychologické otázky týkající se mrtvice viz:
Cerebrovaskulární příhoda (CVA), známá také jako cévní mozková příhoda, je akutní neurologické poškození, při kterém dojde k přerušení přívodu krve do části mozku, a to buď v důsledku sraženiny v tepně, nebo pokud tepna praskne. Důsledkem je, že část mozku prokrvená touto tepnou již nemůže přijímat kyslík přenášený krví a odumírá (odumírá) a tato část mozku přestává fungovat. Kromě odumření tkáně způsobuje krvácení také poškození způsobené fyzickým nárazem krve na mozkovou tkáň. Cévní mozková příhoda je urgentní stav a pokud není včas diagnostikována a léčena, může způsobit trvalé neurologické poškození nebo dokonce smrt. Je třetí nejčastější příčinou úmrtí a invalidity dospělých v USA a průmyslově vyspělých evropských zemích.
Úloha klinického psychologa při zotavování po mrtvici
Mezi rizikové faktory patří vyšší věk, hypertenze (vysoký krevní tlak), diabetes mellitus, vysoká hladina cholesterolu a kouření cigaret. Kouření cigaret je nejdůležitějším modifikovatelným rizikovým faktorem cévní mozkové příhody.
Při ischemické cévní mozkové příhodě, která se vyskytuje přibližně v 85-90 % případů, dojde k ucpání cévy a úplnému nebo částečnému přerušení přívodu krve do části mozku. Ischemická cévní mozková příhoda se běžně dělí na trombotickou cévní mozkovou příhodu, embolickou cévní mozkovou příhodu, systémovou hypoperfuzi (Watersova cévní mozková příhoda) nebo žilní trombózu
Při trombotické cévní mozkové příhodě se v postižené tepně vytvoří trombus, který postupně zužuje lumen tepny a brání průtoku krve distální tkání. Tyto sraženiny se obvykle tvoří kolem aterosklerotických plátů. Protože uzávěr tepny probíhá postupně, nástup symptomatických trombotických příhod je pomalejší. Samotný trombus (i když neokluzivní) může vést k embolické cévní mozkové příhodě (viz níže), pokud se trombus utrhne – v takovém případě se pak nazývá „embolus“. Trombotickou mrtvici lze rozdělit na dva typy podle typu cévy, na které se trombus vytvořil:
Systémová hypoperfuze (Watershedova mrtvice)
Systémová hypoperfuze je snížení průtoku krve do všech částí těla. Nejčastěji je způsobena selháním srdeční pumpy v důsledku srdeční zástavy nebo arytmie nebo sníženým srdečním výdejem v důsledku infarktu myokardu, plicní embolie, perikardiálního výpotku nebo krvácení. Hypoxemie (nízký obsah kyslíku v krvi) může hypoperfuzi urychlit. Vzhledem k tomu, že snížení průtoku krve je globální, mohou být postiženy všechny části mozku, zejména oblasti „rozvodí“ — oblasti hraniční zóny zásobované hlavními mozkovými tepnami. Průtok krve do těchto oblastí se nemusí zastavit, ale může se snížit do té míry, že dojde k poškození mozku.
Žíly v mozku slouží k odvádění krve zpět do těla. Když jsou žíly ucpané v důsledku trombózy, odtok krve je zablokován a krev se vrací zpět, což způsobuje otok mozku. To může mít za následek ischemickou i hemoragickou mrtvici. K tomu běžně dochází při vzácném onemocnění trombóza sinusových žil.
Hemoragická mrtvice neboli krvácení do mozku je forma mozkové mrtvice, ke které dochází při prasknutí nebo krvácení do mozkové cévy. Stejně jako u ischemické cévní mozkové příhody dochází i u hemoragické cévní mozkové příhody k přerušení zásobování mozku krví, protože krvácející céva již nemůže přivádět krev do cílové tkáně. Krev navíc dráždí mozkovou tkáň, narušuje jemnou chemickou rovnováhu, a pokud krvácení pokračuje, může způsobit zvýšený nitrolební tlak, který fyzicky naráží na mozkovou tkáň a omezuje průtok krve do mozku. V tomto ohledu jsou hemoragické mrtvice nebezpečnější než jejich častější protějšek, ischemické mrtvice. Existují dva typy hemoragické mrtvice: intracerebrální krvácení a subarachnoidální krvácení.
Intracerebrální krvácení (ICH) je krvácení přímo do mozkové tkáně, které vytváří postupně se zvětšující hematom (nahromadění krve). Obvykle k němu dochází v malých tepnách nebo arteriolách a bývá způsobeno hypertenzí, úrazem, krvácivými poruchami, amyloidní angiopatií, užíváním nelegálních drog (amfetaminy a kokain) a cévními malformacemi. Hematom se zvětšuje, dokud tlak okolní tkáně neomezí jeho růst nebo dokud nedojde k jeho dekompresi vyprázdněním do komorového systému, mozkomíšního moku nebo na povrch pialy. Třetina intracerebrálních krvácení je do mozkových komor. Úmrtnost na ICH je po 30 dnech 44 %, což je více než u ischemické cévní mozkové příhody nebo dokonce u velmi smrtelného subarachnoidálního krvácení.
Příznaky mrtvice závisí na typu mrtvice a na postižené oblasti mozku. Ischemické mozkové příhody obvykle postihují pouze regionální oblasti mozku prokrvené zablokovanou tepnou. Hemoragické cévní mozkové příhody mohou postihnout lokální oblasti, ale často mohou způsobit i globálnější příznaky v důsledku krvácení a zvýšeného nitrolebního tlaku.
Ve většině případů postihuje jednu stranu těla, od krku dolů, s výjimkou obličeje. Defekt v mozku je obvykle na opačné straně těla (v závislosti na tom, která část mozku je postižena). Přítomnost některého z těchto příznaků však nemusí nutně svědčit o cévní mozkové příhodě, protože tyto dráhy procházejí také míchou a jakákoli léze v ní může tyto příznaky rovněž vyvolat.
Pokud je zasažena mozková kůra, mohou být opět postiženy dráhy CNS, ale také mohou vzniknout následující příznaky:
Pokud je postižen mozeček, může mít pacient následující příznaky:
Ztráta vědomí, bolest hlavy a zvracení se obvykle vyskytují častěji u hemoragické mrtvice než u trombózy, a to z důvodu zvýšeného nitrolebního tlaku způsobeného únikem krve, která tlačí na mozek.
Pokud jsou příznaky na počátku maximální, je pravděpodobnější, že příčinou je subarachnoidální krvácení nebo embolická cévní mozková příhoda.
Příznaky SAH se objevují náhle v důsledku náhlého zvýšení nitrolebního tlaku. Pacienti si často stěžují na náhlou, extrémně silnou a rozsáhlou bolest hlavy. Bolest může, ale nemusí vyzařovat do krku a nohou. Brzy po nástupu bolesti hlavy se objevuje zvracení. Neurologické vyšetření je obvykle neohniskové — což znamená, že nelze identifikovat žádné deficity, které by se vztahovaly k určitým oblastem mozku — pokud nedojde ke krvácení i do mozku. Kombinace bolesti hlavy a zvracení je u ischemické cévní mozkové příhody neobvyklá.
Přechodný ischemický záchvat (TIA)
Pokud příznaky odezní do jedné hodiny nebo maximálně do 24 hodin, jedná se o tranzitorní ischemickou ataku (TIA), nikoli o cévní mozkovou příhodu. Tento syndrom může být varovným příznakem a u velké části pacientů se v budoucnu vyvine cévní mozková příhoda. Nejnovější údaje ukazují, že existuje přibližně deseti- až patnáctiprocentní pravděpodobnost, že v průběhu jednoho roku po TIA dojde k cévní mozkové příhodě, přičemž polovina tohoto rizika se projeví během prvního měsíce a dále se velká část tohoto rizika projeví během prvních 48 hodin. Pravděpodobnost ischemické cévní mozkové příhody lze snížit užíváním aspirinu nebo příbuzných látek, jako je klopidogrel, které brání shlukování krevních destiček a tvorbě obstrukčních sraženin; ze stejného důvodu však tato léčba (mírně) zvyšuje pravděpodobnost a účinky krvácivé cévní mozkové příhody, protože zhoršuje srážlivost krve.
Je důležité mrtvici identifikovat co nejdříve, protože pacienti, kteří jsou léčeni dříve, mají větší šanci na přežití a lepší zotavení.
Při podezření na cévní mozkovou příhodu je třeba okamžitě kontaktovat záchrannou službu. Pacient by měl být převezen do nejbližší nemocnice, která může poskytnout rychlé vyšetření a léčbu nejnovějšími dostupnými metodami zaměřenými na daný typ mrtvice. Čím rychleji jsou tyto terapie u hemoragické a ischemické cévní mozkové příhody zahájeny, tím se šance na zotavení z každého typu výrazně zlepšují. Bylo prokázáno, že rychlé rozhodnutí o medikaci a nutnosti chirurgického zákroku zlepšuje výsledek léčby.
Pouze podrobné fyzikální vyšetření a lékařské zobrazovací metody poskytují informace o přítomnosti, typu a rozsahu cévní mozkové příhody.
Studie ukazují, že pacienti léčení v nemocnicích se specializovaným týmem nebo jednotkou pro léčbu cévních mozkových příhod a specializovaným programem péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou mají lepší šance na uzdravení.
Protože ischemická cévní mozková příhoda je způsobena trombem (krevní sraženinou), který uzavírá mozkovou tepnu, podává se pacientovi v závislosti na příčině tohoto typu cévní mozkové příhody protidestičková léčba (aspirin, klopidogrel, dipyridamol) nebo antikoagulační léčba (warfarin). Hemoragická cévní mozková příhoda musí být vyloučena pomocí lékařských zobrazovacích metod, protože tato léčba by byla pro pacienty s tímto typem cévní mozkové příhody škodlivá.
Ve stále větším počtu primárních center pro léčbu cévních mozkových příhod se k rozpuštění sraženiny a odblokování tepny používá trombolýza. Existuje však časové omezení: čím více času uplyne, tím více mozku nevratně odumřelo. Existuje také malé riziko, že se pacientovi přitíží tím, že dojde ke krvácení. Pokud je trombolýza použita během prvních 3 hodin, zlepšuje výsledek u 1 z každých 3,1 pacienta a zhoršuje výsledek u 1 z každých 32 pacientů. Rutinní použití trombolýzy není po 3 hodinách schváleno. Vzhledem k tomu, že se jedná o snadno podávanou léčbu, kterou lze podat v každé nemocnici s počítačovým tomografem, je trombolýza dostupná ve většině nemocnic v USA, ale ne tam, kde se institucionální péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou neujala.
Další intervencí u akutní ischemické cévní mozkové příhody je přímé odstranění trombu. Toho se dosáhne zavedením katétru do stehenní tepny, jeho nasměrováním nahoru do mozkového oběhu a nasazením zařízení podobného vývrtce, které zachytí sraženinu, jež je poté vytažena z těla. V srpnu 2004 FDA povolila jeden takový přístroj s názvem Merci Retriever.
Ať už je trombolýza provedena, nebo ne, je nutné provést následující vyšetření:
Mezi další okamžité strategie na ochranu mozku při cévní mozkové příhodě patří zajištění co nejnormálnější hladiny cukru v krvi (např. zahájení klouzavé aplikace inzulínu u známých diabetiků) a zajištění dostatečného přísunu kyslíku a nitrožilního přívodu tekutin. Pacient může být uložen tak, aby měl hlavu na nosítkách v rovině, nikoli vsedě, protože studie prokázaly, že se tím zvyšuje průtok krve do mozku. Další léčba ischemické cévní mozkové příhody zahrnuje aspirin (50 až 325 mg denně), klopidogrel (75 mg denně) a kombinovaný aspirin a dipyridamol s prodlouženým uvolňováním (25/200 mg dvakrát denně).
Bezprostředně po mrtvici je běžné, že krevní tlak je zvýšený. Studie naznačily, že vysoký krevní tlak sice způsobuje mrtvici, ale v pohotovostním období je ve skutečnosti prospěšný, protože umožňuje lepší průtok krve mozkem.
Pokud vyšetření prokáží stenózu krkavice a pacient má reziduální funkci na postižené straně, může riziko recidivy snížit karotická endarterektomie (chirurgické odstranění stenózy).
Pokud byla cévní mozková příhoda důsledkem srdeční arytmie (např. fibrilace síní) s kardiogenní embolií, může léčba arytmie a antikoagulace warfarinem nebo vysokými dávkami aspirinu snížit riziko recidivy.
U pacientů s krvácením do mozku (intracerebrální krvácení) nebo do jeho okolí (subarachnoidální krvácení) je nutné neurochirurgické vyšetření, aby se zjistila a léčila příčina krvácení. Antikoagulancia a antitrombotika, klíčová při léčbě ischemické cévní mozkové příhody, mohou krvácení zhoršit a nelze je použít u intracerebrálního krvácení. Pacienti jsou monitorováni a jejich krevní tlak, hladina cukru v krvi a okysličení jsou udržovány na optimální úrovni.
Rehabilitace po cévní mozkové příhodě je proces, při kterém pacienti s postižením po cévní mozkové příhodě podstupují léčbu, která jim pomáhá co nejvíce se vrátit do běžného života tím, že si znovu osvojí a získají dovednosti každodenního života. Je multidisciplinární, protože na ní spolupracuje tým s různými dovednostmi, aby pacientovi pomohl. Patří mezi ně ošetřovatelský personál, fyzioterapie, ergoterapie, logopedie a obvykle i lékař vyškolený v rehabilitační medicíně. Některé týmy mohou zahrnovat také psychology, sociální pracovníky a lékárníky, protože nejméně u třetiny pacientů se projevuje deprese po cévní mozkové příhodě.
Základem správné ošetřovatelské péče je péče o kůži, krmení, hydratace, polohování a sledování životních funkcí, jako je teplota, puls a krevní tlak. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě začíná téměř okamžitě.
Pro většinu pacientů po cévní mozkové příhodě je fyzikální terapie základem rehabilitačního procesu. Často může být prospěšná asistenční technologie, jako je invalidní vozík a stojící rám. Dalším typem terapie zahrnující opětovné učení se každodenním činnostem je ergoterapie (OT). OT zahrnuje cvičení a trénink, které pacientovi po mrtvici pomáhají znovu se naučit každodenním činnostem, někdy nazývaným aktivity denního života (ADL), jako je jídlo, pití a polykání, oblékání, koupání, vaření, čtení a psaní a toaleta. Logopedická terapie je vhodná pro pacienty, kteří mají problémy s porozuměním řeči nebo psaným slovům nebo problémy s tvorbou řeči.
Pacienti mohou mít zvláštní problémy, například úplnou nebo částečnou neschopnost polykat, což může způsobit, že spolknutý materiál pronikne do plic a způsobí aspirační pneumonii. Stav se může časem zlepšit, ale mezitím může být zavedena nazogastrická sonda, která umožňuje podávání tekuté stravy přímo do žaludku. Pokud je polykání nebezpečné i po týdnu, zavede se perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG), která může zůstat na dobu neurčitou.
Rehabilitace po mrtvici může trvat několik dní až několik měsíců. Největší návrat funkcí je patrný v prvních dnech a týdnech, poté zlepšení klesá. Úplné uzdravení je neobvyklé, ale ne nemožné. U většiny pacientů dojde k určitému zlepšení.
Invalidita postihuje 75 % osob po cévní mozkové příhodě natolik, že snižuje jejich zaměstnatelnost.
Cévní mozková příhoda může pacienty ovlivnit fyzicky, psychicky, emocionálně nebo kombinací těchto tří faktorů. Následky cévní mozkové příhody se značně liší v závislosti na velikosti a umístění léze.
Dysfunkce odpovídají oblastem v mozku, které byly poškozeny.
Mezi tělesná postižení, která mohou být důsledkem cévní mozkové příhody, patří ochrnutí, necitlivost, proleženiny, zápal plic, inkontinence, apraxie (neschopnost vykonávat naučené pohyby), potíže s vykonáváním každodenních činností, ztráta chuti k jídlu, ztráta zraku a bolest. Pokud je mrtvice dostatečně závažná, může dojít ke kómatu nebo smrti.
Emoční problémy způsobené mrtvicí mohou být důsledkem přímého poškození emočních center v mozku nebo frustrace a obtíží přizpůsobit se novým omezením. Mezi emoční potíže po mrtvici patří úzkost, záchvaty paniky, plochý afekt (neschopnost vyjádřit emoce), mánie, apatie a psychóza.
30 až 50 % osob, které přežily cévní mozkovou příhodu, trpí depresí po cévní mozkové příhodě, která je charakterizována letargií, podrážděností, poruchami spánku, sníženým sebevědomím a uzavřeností.
Deprese může snižovat motivaci a zhoršovat výsledek, lze ji však léčit antidepresivy.
Emoční labilita, další důsledek cévní mozkové příhody, způsobuje, že pacient rychle střídá emoční vzestupy a pády a nepřiměřeně vyjadřuje emoce, například se nadměrně směje nebo pláče bez provokace nebo jen s malou intenzitou. Zatímco tyto projevy emocí obvykle odpovídají skutečným emocím pacienta, těžší forma emoční lability způsobuje, že se pacienti smějí a pláčou patologicky, bez ohledu na kontext nebo emoce.
Někteří pacienti projevují opak toho, co cítí, například pláčou, když jsou šťastní.
Emoční labilita se vyskytuje asi u 20 % pacientů po cévní mozkové příhodě.
Mezi kognitivní poruchy způsobené mrtvicí patří poruchy vnímání, problémy s řečí, demence a problémy s pozorností a pamětí. Postižený mrtvicí si nemusí být vědom svého postižení nebo dokonce toho, že prodělal mrtvici. Při stavu zvaném agnózie neboli zanedbávání pacient není schopen vidět nic na levé nebo pravé straně a neuvědomuje si a není schopen si představit nic na zanedbávané straně.
Až u 10 % všech pacientů s cévní mozkovou příhodou se objeví záchvaty, nejčastěji v týdnu následujícím po příhodě; závažnost cévní mozkové příhody zvyšuje pravděpodobnost záchvatu.
Rizikové faktory a prevence
Nejdůležitějšími rizikovými faktory mrtvice jsou hypertenze, srdeční choroby, cukrovka a kouření cigaret. Mezi další rizika patří vysoká konzumace alkoholu, vysoká hladina cholesterolu v krvi, užívání nelegálních drog a genetické nebo vrozené vady. Členové rodiny mohou mít genetický sklon k mrtvici nebo sdílet životní styl, který k mrtvici přispívá. Prodělaná mrtvice v minulosti výrazně zvyšuje riziko budoucí mrtvice.
Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů mrtvice je vysoký věk. K 95 % mozkových příhod dochází u osob starších 45 let a ke dvěma třetinám mozkových příhod dochází u osob starších 65 let.–> S věkem se také zvyšuje riziko úmrtí v případě, že člověk prodělá mozkovou příhodu. Mrtvice se však může vyskytnout v jakémkoli věku, včetně plodu.
Srpkovitá anémie, která může způsobit shlukování krevních buněk a zablokování cév, rovněž zvyšuje riziko mrtvice. Mrtvice je druhým nejčastějším úmrtím lidí mladších 20 let, kteří trpí srpkovitou anémií.
Muži mají 1,25krát vyšší pravděpodobnost, že utrpí CVA, než ženy, přesto 60 % úmrtí na cévní mozkovou příhodu připadá na ženy. Vzhledem k tomu, že ženy žijí déle, jsou v průměru starší, když prodělají mrtvici, a tudíž častěji umírají (NIMH 2002). Některé rizikové faktory mrtvice se týkají pouze žen. Mezi ně patří především těhotenství, porod, menopauza a její léčba (HRT). Zdá se, že mrtvice se vyskytuje v některých rodinách.
Prevence je důležitým zájmem veřejného zdraví. Nejdůležitější je identifikovat pacienty s léčitelnými rizikovými faktory cévní mozkové příhody. Velmi důležitá je také léčba rizikových faktorů u pacientů, kteří již prodělali cévní mozkovou příhodu (sekundární prevence), protože u nich je vysoké riziko následných příhod ve srovnání s těmi, kteří cévní mozkovou příhodu nikdy neměli. Nejběžnější metodou prevence cévní mozkové příhody je medikamentózní nebo farmakologická léčba. Aspirin (obvykle v nízké dávce 75 mg) je doporučován pro primární i sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Léčba hypertenze, diabetes mellitus, zanechání kouření, kontrola hypercholesterolemie, tělesné cvičení a vyhýbání se nelegálním drogám a nadměrné konzumaci alkoholu jsou doporučenými způsoby snížení rizika cévní mozkové příhody.
U pacientů, kteří mají cévní mozkovou příhodu v důsledku srdečních poruch, jako je fibrilace síní, je pro prevenci cévní mozkové příhody často nutná antikoagulace pomocí léků, jako je warfarin.
K odstranění významného aterosklerotického zúžení (stenózy) krční tepny, která zásobuje mozek krví, lze použít postupy, jako je karotická endarterektomie nebo karotická angioplastika. Bylo prokázáno, že tyto zákroky u některých pacientů zabraňují vzniku cévní mozkové příhody, zejména v případech, kdy stenóza krkavice vede k ischemickým příhodám, jako je například tranzitorní ischemická ataka.
Ischemická cévní mozková příhoda vzniká v důsledku ztráty prokrvení části mozku. Mozková tkáň přestane fungovat, pokud je zbavena kyslíku na dobu delší než 60 až 90 sekund, a po několika minutách dojde k nevratnému poškození, které může vést až k odumření tkáně, tj. k infarktu. Ateroskleróza může narušit zásobování krví zúžením lumen cév, což vede ke snížení průtoku krve, tvorbou krevních sraženin v cévě nebo uvolňováním spršek malých embolů rozpadem aterosklerotických plátů. K embolickému infarktu dochází, když se embolie vytvořené jinde v oběhovém systému, obvykle v srdci, usadí v mozkových cévách a ucpou je.
V oblasti mozkové tkáně postižené ischémií existuje spektrum závažnosti ischemie, takže část tkáně může okamžitě odumřít, zatímco jiné části mohou být pouze poškozeny a mohou se potenciálně zotavit. Oblast ischemie, kde by se tkáň mohla zotavit, se označuje jako ischemická penumbra.
Při vyčerpání kyslíku nebo glukózy v ischemické mozkové tkáni dochází k výpadku produkce vysoce energetických fosfátových sloučenin, jako je adenintrifosfát (ATP), což vede k selhání energeticky závislých procesů nezbytných pro přežití tkáňových buněk. Tím se spustí řada vzájemně souvisejících událostí, které vedou k poškození a smrti buněk. Mezi ně patří ztráta funkce membránové iontové pumpy, která vede k nerovnováze elektrolytů v mozkových buňkách, uvolňování excitačních neurotransmiterů, které mají v nadměrných koncentracích toxické účinky, uvolňování volných kyslíkových radikálů, které reagují s řadou buněčných prvků a poškozují je, a selhání mitochondrií, které může vést k dalšímu vyčerpání energie a může vyvolat buněčnou smrt v důsledku apoptózy.