Gravesova choroba je porucha štítné žlázy charakterizovaná strumou, exoftalmem, kůží s pomerančovou kůrou a hypertyreózou. Je způsobena autoimunitní reakcí zprostředkovanou protilátkami, ale spouštěč této reakce je stále neznámý. Je nejčastější příčinou hypertyreózy ve světě a nejčastější příčinou celkového zvětšení štítné žlázy ve vyspělých zemích.
V některých částech Evropy je termín Basedowova choroba nebo Graves-Basedowova choroba preferován před Gravesovou chorobou.
Gravesova choroba vděčí za své jméno irskému lékaři Robertu Jamesi Gravesovi, který popsal případ strumy s exoftalmem v roce 1835. Němec Karl Adolph von Basedow však nezávisle na sobě uvedl stejnou konstelaci příznaků v roce 1840. Výsledkem je, že na evropském kontinentu je termín Basedowova choroba častější než Gravesova choroba.
Existuje několik dřívějších zpráv, které však nebyly příliš rozšířeny. Například případy strumy s exoftalmy publikovali Italové Giuseppe Flajani a Antonio Giuseppe Testa v letech 1802 a 1810. Před nimi popsal případ
v roce 1786 Caleb Hillier Parry, významný provinční lékař v Anglii konce 18. století (a přítel Edwarda Jennera). Tento případ byl zveřejněn až v roce 1825, ale stále o deset let dříve než Graves
Nicméně zásluhu na prvním popisu Gravesovy choroby má perský lékař z 12. století Sajjid Ismail Al-Jurjani, který si ve svém Thesauru šáha z Khwarazmu, hlavním lékařském slovníku své doby, všiml asociace strumy a exoftalmů.
Gravesova choroba se může klinicky projevit jedním z následujících charakteristických příznaků:
Dvěma znaky, které jsou skutečně diagnostické pro Gravesovu chorobu (tj. nejsou pozorovány u jiných onemocnění hyperštítné žlázy), jsou exoftalmy a non-pitting edém. Goiter, který je způsoben zvětšenou štítnou žlázou a je od přírody difuzní goiter, může být přítomen u jiných forem hypertyreózy, i když Gravesova choroba je nejčastější příčinou. Velký goiter je viditelný pouhým okem, ale menší goiter nemusí být klinicky detekovatelný, i když rentgen nebo ultrazvuk může pomoci při jeho detekci.
Dalším příznakem Gravesovy choroby je hypertyreóza, tj. nadměrná produkce hormonů štítné žlázy T3 a T4. I když hypotyreóza byla také spojována (a může být příčinou, u některých pacientů). Hypertyreóza může být potvrzena měřením zvýšené hladiny volných (nevázaných) T3 a T4 v krvi. Další užitečná laboratorní měření zahrnují hormon stimulující štítnou žlázu (TSH, nízká u Gravesovy choroby kvůli negativní zpětné vazbě od zvýšených T3 a T4) a jód vázaný na bílkoviny (zvýšený). Protilátky stimulující štítnou žlázu mohou být detekovány také sérologicky.
Biopsie získat histiologické vyšetření není obvykle požadováno, ale může být dosaženo, pokud je provedena tyroidektomie.
Rozlišení dvou běžných forem hypertyreózy, jako je Gravesova choroba a Toxic Multinodular Goiter, je důležité pro stanovení správné léčby. Měření protilátek proti TSH-receptoru pomocí h-TBII testu bylo prokázáno jako účinné a nejpraktičtější přístup prezentovaný ve studii.
Oční vada spojená se štítnou žlázou je jedním z nejtypičtějších příznaků Gravesovy choroby. Je známá pod různými názvy, nejčastější je Gravesova oční vada. Onemocnění štítné žlázy je zánětlivé onemocnění, které ovlivňuje orbitální obsah včetně extraokulárních svalů a orbitálního tuku. Téměř vždy je spojeno s Gravesovou chorobou, ale vzácně může být pozorováno u Hashimotovy tyreoiditidy, primární hypotyreózy nebo rakoviny štítné žlázy.
Oční projevy zahrnují zánět měkkých tkání, zatažení víček, proptózu, expozici rohovky a kompresi optického nervu. Známky a příznaky onemocnění jsou charakteristické. Patří mezi ně zatažení víček, prodleva víček a zpoždění v sestupném výchylku horního víčka při pohledu dolů, který je specifický pro oční vadu spojenou se štítnou žlázou.
Příznaky jiné Gravesovy choroby
Některé z nejtypičtějších příznaků Gravesovy choroby mohou zahrnovat následující:
Incidence a epidemiologie
Onemocnění se nejčastěji vyskytuje u žen (7:1 v porovnání s muži). Nejčastěji se vyskytuje ve středním věku (nejčastěji ve třetím až pátém desetiletí života), ale není neobvyklé u dospívajících, během těhotenství, v době menopauzy a u lidí starších 50 let. Existuje výrazná rodinná převaha, která vedla ke spekulacím, že zde může být genetická složka. Doposud nebyl zjištěn žádný jasný genetický defekt, který by ukazoval na monogenní příčinu.
Gravesova choroba je autoimunitní onemocnění, při kterém organismus vytváří protilátky proti receptoru hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH). (Mohou se také vytvářet protilátky proti thyroglobulinu a proti hormonům štítné žlázy T3 a T4.)
Tyto protilátky způsobují hypertyreózu, protože se vážou na receptor TSH a chronicky ho stimulují. Receptor TSH je exprimován na folikulárních buňkách štítné žlázy (buňkách, které produkují hormon štítné žlázy) a výsledkem chronické stimulace je abnormálně vysoká produkce T3 a T4. To zase způsobuje klinické příznaky hypertyreózy a zvětšení štítné žlázy viditelné jako struma.
Infiltrační exoftalmus, se kterým se často setkáváme, byl vysvětlen postulováním, že štítná žláza a extraokulární svaly sdílejí společný antigen, který je rozpoznán protilátkami. Protilátky vázající se na extraokulární svaly by způsobily otok za oční bulvou.
Pokožka s „pomerančovou kůrou“ byla vysvětlena infiltrací protilátek pod kůží, což způsobilo zánětlivou reakci a následné fibrózní plaky.
V současné době existují 3 typy autoprotilátek proti TSH receptoru:
Spouštěč tvorby autoprotilátek není znám. Zdá se, že existuje genetická predispozice pro Gravesovu chorobu, což naznačuje, že někteří lidé jsou náchylnější než jiní k tvorbě protilátek aktivujících TSH receptor v důsledku genetické příčiny. HLA DR (zejména DR3) zřejmě hraje významnou roli.
Vzhledem k tomu, že Gravesova choroba je autoimunitní onemocnění, které se objevuje náhle, často poměrně pozdě v životě, má se za to, že virová nebo bakteriální infekce může vyvolat protilátky, které zkříženě reagují s lidským TSH receptorem (jev známý jako antigenní mimikry, také pozorovaný v některých případech diabetu I. typu).
Jedním z možných viníků je bakterie Yersinia enterocolitica (bratranec Yersinia pestis, původce dýmějového moru). Ačkoli existují nepřímé důkazy o strukturální podobnosti mezi bakteriemi a lidským receptorem pro thyrotropin, přímé důkazy o příčinách jsou omezené.
Zdá se, že Yersinia není hlavní příčinou tohoto onemocnění, i když může přispívat k rozvoji autoimunity štítné žlázy vznikající z jiných důvodů u geneticky citlivých jedinců.
Bylo také naznačeno, že infekce Y. enterocolitica není příčinou autoimunitního onemocnění štítné žlázy, ale spíše je pouze přidruženým onemocněním; přičemž oba mají společnou dědičnou vnímavost.
V poslední době byla role Y. enterocolitica zpochybňována.
Oční projevy Gravesovy choroby jsou častější u kuřáků a mají tendenci se zhoršovat (nebo se poprvé rozvinout) po radiojódové léčbě onemocnění štítné žlázy. Nejsou tedy způsobeny hypertyreózou jako takovou; toto časté nesprávné vnímání může vyplývat ze skutečnosti, že hypertyreóza z jiných příčin může způsobit zatažení očních víček nebo zpoždění očních víček (tzv. hypertyroidní zírání), které může být zaměněno s celkovým vzhledem proptózy/exoftalmu, a to navzdory skutečnosti, že globy ve skutečnosti nevyčnívají v jiných příčinách hypertyreózy. U pacienta s hyperštítnou žlázou s Gravesovou chorobou mohou také současně existovat oba stavy (vyčnívání globu a zatažení hyperštítné žlázy víčkem).
Léčba Gravesovy choroby zahrnuje léky proti štítné žláze, které snižují tvorbu hormonu štítné žlázy, radiojód (radioaktivní jód I131) a tyreoidektomii (chirurgická excize žlázy). Vzhledem k tomu, že operace pacienta s hyperštítnou žlázou je nebezpečná, podává se před tyreoidektomií předoperační léčba léky proti štítné žláze, aby se pacient stal „eutyroidoidem“ (tj. normothyroid).
Léčba léky proti štítné žláze musí být podávána po dobu šesti měsíců až dvou let, aby byla účinná. I pak se po vysazení léků může stav hyperštítné žlázy opakovat. Mezi vedlejší účinky léků proti štítné žláze patří potenciálně fatální snížení hladiny bílých krvinek. Rozvoj a rozsáhlé přijetí léčby radiojódem vedlo k postupnému omezení používání chirurgické tyreoidektomie pro tento problém. Obecně je terapie RAI účinná, méně nákladná a vyhýbá se malým, ale jednoznačným rizikům operace.
Terapie radiojódem je nejčastější léčbou ve Spojených státech, zatímco léky proti štítné žláze a/nebo tyreoidektomie se častěji používají v Evropě, Japonsku a většině zbytku světa.
Hlavními léky proti štítné žláze jsou karbimazol (Velká Británie), methimazol (USA) a propylthiouracil (PTU). Tyto léky blokují vázání jódu a spojování jodotyrosinů. Nejnebezpečnějším vedlejším účinkem je agranulocytóza (1/250, více u PTU); jedná se o idiosynkratickou reakci, která při vysazení léku nekončí. Mezi další patří granulocytopenie (závislá na dávce, která se při vysazení léku zlepšuje) a aplastická anémie. Pacienti užívající tyto léky by měli navštívit lékaře, pokud se u nich objeví bolest v krku nebo horečka. Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou vyrážka a periferní neuritida. Tyto léky také procházejí placentou a jsou vylučovány do mateřského mléka. Lygol se používá k blokování syntézy hormonů před operací.
V randomizované kontrolní studii, která testovala jednodávkovou léčbu u přípravku Graves, bylo zjištěno, že methimazol dosáhl euthyroidního stavu účinněji po 12 týdnech, než propylthyouracil (77,1% u methimazolu 15 mg vs 19,4% ve skupinách s propylthiouracilem 150 mg).
Studie neprokázala žádný rozdíl ve výsledku při přidání tyroxinu k antityreoidické léčbě a pokračování v podávání tyroxinu oproti placebu po vysazení antityreoidické léčby. Byly však zjištěny dva markery, které mohou pomoci předpovědět riziko rekurence. Tyto dva markery jsou pozitivní protilátka proti receptoru pro stimulaci štítné žlázy (TSHR-Ab) a kouření. Pozitivní TSHR-Ab na konci antityreoidické léčby zvyšuje riziko rekurence na 90% (citlivost 39%, specificita 98%), negativní TSHR-Ab na konci antityreoidické léčby je spojena se 78% šancí setrvání v remisi. Ukázalo se, že kouření má vliv nezávislý na pozitivní TSHR-Ab.
Radiojód (radioaktivní jód I-131) byl vyvinut na počátku 40. let 20. století v Mallinckrodt General Clinical Research Center. Tato modalita je vhodná pro většinu pacientů, i když někteří ji raději používají hlavně u starších pacientů. Indikace pro radiojód jsou: neúspěšná léčba nebo operace a tam, kde je léčba lékařská nebo chirurgická kontraindikována. Hypotyreóza by mohla být komplikací této terapie.
Kontraindikacemi RAI jsou těhotenství (absolutní), oční vada (relativní; může zhoršit oční onemocnění štítné žlázy), solitární uzliny. Nevýhodou této léčby je vysoký výskyt hypotyreózy (až 80%) vyžadující hormonální suplementaci. Působí pomalu a má recidivu, která závisí na podané dávce.
Tato modalita je vhodná pro mladé pacientky a těhotné pacientky. Indikace jsou: velký strum (zejména při stlačování průdušnice), podezřelé uzliny nebo podezření na rakovinu (k patologickému vyšetření štítné žlázy) a pacientky s oční vadou.
Je možná oboustranná subtotální tyreoidektomie i Hartley-Dunhillova procedura (hemithyroidektomie na 1 straně a částečná lobektomie na druhé straně).
Výhody jsou: okamžité vyléčení a případné odstranění karcinomu. Rizikem je poranění rekurentního hrtanového nervu, hypoparatyreóza (v důsledku odstranění příštítných tělísek), hematom (který může být život ohrožující, pokud stlačuje průdušnici) a zjizvení.
Pokud se neléčí, mohou nastat závažnější komplikace, včetně vrozených vad v těhotenství, zvýšeného rizika potratu a v extrémních případech úmrtí. Graves-Basedowova choroba je často doprovázena zvýšením srdečního tepu, což může vést k dalším srdečním komplikacím včetně ztráty normálního srdečního rytmu (fibrilace síní), což může vést k cévní mozkové příhodě. Pokud jsou oči proptotické (vypouklé) natolik silně, že se víčka v noci úplně nezavřou, objeví se závažná suchost s velmi vysokým rizikem sekundární infekce rohovky, která by mohla vést ke slepotě. Tlak na oční nerv za glóbem může vést také k poruchám zorného pole a ztrátě zraku.
K potlačení příznaků tachykardie a nauzey sympatického nervového systému mohou být používány β-blokátory (jako je propranolol), dokud nezačne působit antityreoidální léčba.
štítná žláza Hypotyreóza (nedostatek jódu, kretinismus, vrozená hypotyreóza, goitre) – hypertyreóza (Gravesova-Basedowova choroba, toxická multinodulární goitre) – tyreoiditida (De Quervainova thyroiditida, Hashimotova thyroiditida)
slinivka břišní Diabetes mellitus (1. typ, 2. typ, kóma, angiopatie, neuropatie, retinopatie) – Zollingerův-Ellisonův syndrom
příštítná tělíska Hypoparatyreóza – hyperparatyreóza hypofýzy (akromegalie, hyperprolaktinémie, – hypopituitarismus Kallmannův syndrom, deficit růstového hormonu) – hypothalamicko-hypofýzní dysfunkce
nadledvinkový Cushingův syndrom) – vrozená adrenální hyperplazie (způsobená nedostatkem 21-hydroxylázy) – Bartterův syndrom) – adrenální insuficience (Addisonova choroba)
gonády – deficit 5-alfa-reduktázy – hypogonadismus – opožděná puberta – předčasná puberta
jiné – – psychogenní trpaslictví – syndrom necitlivosti androgenů –