Porucha připoutání je široký pojem určený k popisu poruch nálady, chování a sociálních vztahů vyplývajících z neschopnosti vytvořit si normální vazby na primární péči udávající čísla v raném dětství. Takové selhání by vyplývalo z neobvyklých raných zkušeností se zanedbáváním, zneužíváním, náhlým odloučením od pečovatelů přibližně po 6 měsících, ale přibližně před 3 lety, častými změnami pečovatelů nebo nadměrným počtem pečovatelů nebo nedostatečnou citlivostí pečovatelů na komunikativní úsilí dítěte. Problematická historie sociálních vztahů vyskytující se přibližně po 3. roce věku může být pro dítě stresující, ale nevede k poruše připoutání.
Termín porucha vazby se nejčastěji používá k popisu emočních a behaviorálních problémů malých dětí, ale někdy se používá u dětí školního věku nebo dokonce u dospělých. Specifické obtíže implikované závisí na věku posuzovaného jedince. Tudíž, žádný obecný seznam příznaků poruchy vazby nemůže být oprávněně prezentován. Termín jako takový se nenachází v žádné standardní diagnostické příručce, jako je DSM-IV-TR, ICD-10, nebo Diagnostická klasifikace: 0-3 .
V současné době existují dvě hlavní oblasti teorie a praxe týkající se definice a diagnózy poruchy vazby, a značná diskuse o širší definici úplně. První hlavní oblast je založena na vědeckém bádání, nachází se v akademických časopisech a knihách a věnuje velkou pozornost teorii vazby. Je popsána v ICD-10 a DSM-IV-TR jako Reaktivní porucha vazby, psychiatrická diagnóza duševní poruchy. Druhá oblast je kontroverzní má malou nebo žádnou důkazní základnu a činí kontroverzní tvrzení týkající se základu v teorii vazby.
Zatřetí, někteří autoři navrhli, že připoutanost jako aspekt emočního vývoje je lépe posuzovat podle spektra, než aby spadala do dvou nepřekrývajících se kategorií. Toto spektrum by mělo na jednom konci vlastnosti zvané bezpečné připoutání; uprostřed spektra narušení by byla nejistota nebo jiné nežádoucí styly připoutání; na druhém extrému by bylo
nepřipojení. (O’Connor & Zeanah, 2003) Diagnostická kritéria dosud nebyla dohodnuta. (Chaffin et al, 2006)
Konečně se tento termín někdy používá také k označení obtíží vznikajících v souvislosti s různými styly připoutání, které nejsou psychiatrickými diagnózami nebo duševními poruchami.
Poruchy přilnavosti a přilnavosti
Teorie připoutání je evoluční teorie. Ve vztahu k kojencům primárně spočívá v blízkosti hledající postavu připoutání tváří v tvář hrozbě, za účelem přežití. Ačkoli je připoutání „pouto“, není synonymem lásky a náklonnosti. Chování připoutání má dva hlavní aspekty. Prvním je udržování blízkosti k druhému a druhým je specifičnost druhého (Bowlby 1969, p181). Narušení připoutání naznačuje absenci jednoho nebo obou. K tomu může dojít buď v ústavech, nebo při opakovaných změnách pečovatele, nebo od extrémně zanedbaných primárních pečovatelů, kteří projevují trvalou neúctu k základním potřebám připoutání dítěte. Současné oficiální klasifikace podle DSM-IV-TR a ICD-10 jsou z velké části založeny na tomto pochopení povahy připoutání.
V klinickém smyslu je porucha stav vyžadující léčbu oproti rizikovým faktorům u následných poruch.(AACAP 2005, p1208) O přesném významu termínu „porucha vazby“ není shoda, i když panuje obecná shoda, že takové poruchy vznikají pouze po prvních nežádoucích zkušenostech s poskytováním péče.
Slova „styl náklonnosti“ odkazují na různé typy náklonnosti vyplývající ze zkušeností s ranou péčí, nazývané „bezpečný“, „úzkostný-ambivalentní“, „úzkostný-vyhýbající se“ (všechny organizované) a „neorganizovaný“. Některé z těchto stylů jsou problematičtější než jiné, a přestože se nejedná o poruchy v klinickém smyslu, jsou někdy diskutovány pod pojmem „porucha náklonnosti“.
Diskuse o stylu „neorganizované vazby“ někdy zahrnuje tento styl pod rubriku poruch vazby, protože neorganizovaná vazba je vnímána jako začátek vývojové trajektorie, která bude jedince stále více vzdalovat od normálního rozsahu, což vyvrcholí skutečnými poruchami myšlení, chování nebo nálady.
Zeanah a kolegové navrhli alternativní soubor kritérií (viz níže) tří kategorií poruchy vazby, a to „no discriminated attachment figure“, „secure base distortions“ a „disrupted attachment disorder“. Tyto klasifikace zachovávají základ, že porucha je taková, že vyžaduje léčbu.
Oficiální klasifikace ICD-10 a DSM-IV-TR
V anamnéze musí existovat „patogenní péče“ definovaná jako ignorace základních emočních nebo fyzických potřeb dětí nebo opakované změny v primární péči, které brání vzniku diskriminační nebo selektivní náklonnosti, o níž se předpokládá, že je příčinou poruchy. Neobvyklou součástí diagnózy je tedy anamnéza péče spíše než pozorování příznaků.
Typologie Borise a Zeanah
Mnoho předních teoretiků příloh, jako například Zeanah a Leiberman, si uvědomilo omezení kritérií DSM-IV-TR a ICD-10 a navrhlo širší diagnostická kritéria. Na těchto kritériích zatím neexistuje oficiální shoda. Pracovní skupina APSAC ve svých doporučeních uznala, že „problémy příloh přesahující RAD jsou skutečným a vhodným zájmem odborníků pracujících s dětmi“, a stanovila doporučení k posouzení. (Chaffin et al, 2006)
Boris a Zeanah (1999) nabídli přístup k poruchám vazby, který zohledňuje případy, kdy děti neměly možnost vytvořit si vazbu, případy, kdy existuje narušený vztah, a případy, kdy byla stávající vazba náhle narušena. Tím by se definice rozšířila nad definice ICD-10 a DSM-IV-TR, protože tyto definice jsou omezeny na situace, kdy dítě nemá žádnou vazbu nebo vazbu na určenou figuru vazby.
Boris a Zeanah používají termín „porucha připoutanosti“ k označení situace, kdy malé dítě nemá preferovaného dospělého pečovatele. Takové děti mohou být bez rozdílu společenské a přistupovat ke všem dospělým, ať už známým nebo ne; alternativně mohou být citově uzavřené a od nikoho nehledat útěchu. Tento typ problému připoutanosti je paralelní s poruchou reaktivního připoutání, jak je definována v DSM a ICD v jejích inhibovaných a disinhibitovaných formách, jak je popsáno výše.
Boris a Zeanah také popisují stav, který nazývají „bezpečné zkreslení základny“. V této situaci má dítě preferovaného známého pečovatele, ale vztah je takový, že dítě nemůže dospělého využívat pro bezpečnost, zatímco postupně prozkoumává okolí. Takové děti mohou ohrozit samy sebe, mohou lpět na dospělém, mohou být nadměrně povolné nebo mohou vykazovat zvraty rolí, ve kterých se starají o dospělého nebo ho trestají.
Třetí typ poruchy diskutovaný Borisem a Zeanah se nazývá „narušená vazba“. Tento typ problému, který není pokryt jinými přístupy k narušené vazbě, vyplývá z náhlého odloučení nebo ztráty známého pečovatele, ke kterému se vyvinula vazba. Reakce malého dítěte na takovou ztrátu je paralelní s reakcí zármutku staršího člověka, s postupnými změnami od protestu (pláč a hledání) k zoufalství, smutku a odtržení od komunikace nebo hry, a nakonec odtržení od původního vztahu a obnovení společenských a herních aktivit.
Problémy se stylem uchycení
Většina dvanáctiměsíčních dětí snese krátké odloučení od známých pečovatelů a po návratu pečovatelů je rychle utěší. Tyto děti také používají známé lidi jako „bezpečnou základnu“ a pravidelně se k nim vracejí, když zkoumají novou situaci. O takových dětech se říká, že mají styl bezpečné vazby a charakteristicky se nadále dobře rozvíjejí jak kognitivně, tak emocionálně.
Menší počty dětí vykazují méně pozitivní vývoj ve věku 12 měsíců. Jejich méně žádoucí styly připoutání mohou být prediktory špatného pozdějšího společenského vývoje. Ačkoli chování těchto dětí ve 12 měsících nepředstavuje vážný problém, zdá se, že jsou na vývojové trajektorii, která skončí špatnými sociálními dovednostmi a vztahy. Protože styly připoutání mohou sloužit jako prediktory pozdějšího vývoje, může být vhodné považovat určité styly připoutání za součást škály poruch připoutání.
Nespolehlivé styly připoutání u batolat zahrnují neobvyklá shledání po odloučení od známé osoby. Děti mohou opovrhovat vracejícím se pečovatelem, nebo mohou jít k osobě, ale pak se brání vyzvednutí. U těchto dětí je pravděpodobnější, že budou mít později sociální problémy s vrstevníky a učiteli, ale některé z nich si spontánně vyvinou lepší způsoby interakce s ostatními lidmi.
Vzory připoutání používané ve výzkumné literatuře jsou: bezpečné připoutání, vyhýbavé připoutání, ambivalentní připoutání, (vše organizované) a neorganizované připoutání.
Nejčastěji používané postupy pro posuzování stylů připoutání u dětí jsou Protokol o podivné situaci, různé přístupy k vyprávění a strukturované pozorovací metody. Často používanou metodou pro posuzování stylů připoutání u dospělých je Interview dospělého připoutání vyvinuté Mary Main a Erikem Hessem.
Vztah mezi neuspořádaným vzorcem vazby a klinickou diagnózou poruchy reaktivní vazby je popsán v odkazovaném článku. Děti s neuspořádanou vazbou jsou vystaveny vyššímu riziku rozvoje řady psychopatologií včetně RAD.
Alternativní diagnostika poruchy příloh
Při neexistenci oficiálně uznávaných diagnostických kritérií byl široký termín porucha vazby používán některými k označení širší skupiny dětí, jejichž chování může být ovlivněno absencí primární postavy vazby, vážně nezdravým vztahem vazby s primárním pečovatelem nebo narušeným vztahem vazby.(Chaffin et al, 2006)
Společným rysem tohoto užívání termínu je používání rozsáhlých seznamů „příznaků“, které zahrnují mnoho chování, které je pravděpodobně důsledkem zanedbávání nebo zneužívání, ale nesouvisí s připoutáním nebo nesouvisí s žádnou klinickou poruchou vůbec.
Zpráva pracovní skupiny APSAC (2006) popisuje problematiku následovně;
Připojení je zásadní pro zdravý vývoj, normální osobnost a schopnost vytvářet zdravé a autentické citové vztahy. Jak lze určit, zda má dítě problémy s připoutáním, které vyžadují pozornost? Co je normální chování a jaké jsou příznaky problémů s připoutáním? Budou se při adopci dítěte rozvíjet problémy s připoutáním? Tyto a další související otázky jsou často v popředí zájmu adoptivních rodičů.
Připojení je základem emočního zdraví, sociálních vztahů a pohledu na svět. Schopnost důvěřovat a vytvářet vzájemné vztahy ovlivňuje emocionální zdraví, bezpečnost a bezpečí dítěte, stejně jako vývoj dítěte a budoucí mezilidské vztahy. Schopnost regulovat emoce, mít svědomí a prožívat empatii, to vše vyžaduje bezpečné připoutání. Zdravý vývoj mozku je postaven na bezpečném vztahu připoutání.
Děti, které jsou adoptovány po dosažení věku šesti měsíců, jsou ohroženy problémy s vazbou. Normální vazba se vyvíjí během prvních dvou až tří let života dítěte. Problémy se vztahem matky a dítěte během této doby, zkušenosti ze sirotčince nebo přerušení konzistentního vztahu pečovatel-dítě narušují normální vývoj zdravé a bezpečné vazby. Existuje široká škála obtíží s vazbou, které mají za následek různou míru emočního rozrušení dítěte. Jedna věc je jistá; nejsou-li potřeby dítěte uspokojovány konzistentně, láskyplně a pečovatelsky, vazba se neobjeví normálně a tento základní problém se projeví řadou příznaků.
Když je cyklus připoutání podkopán a potřeby dítěte nejsou uspokojeny a normální socializující stud není vyřešen, nedůvěra začíná definovat perspektivu dítěte a výsledkem jsou problémy s připoutáním. Cyklus může být podkopán nebo přerušen z mnoha důvodůCite error: Closing missing for tag. Například příznaky potíží kojence zahrnují následující:
K dispozici je celá řada preventivních programů a léčebných přístupů pro poruchy reaktivních vazeb a další obtíže s vazbou.