Postiktální stav je změněný stav vědomí, do kterého člověk vstoupí po prožití záchvatu. Obvykle trvá mezi 5 a 30 minutami, ale někdy i déle v případě větších nebo závažnějších záchvatů a je charakterizován ospalostí, zmateností, nevolností, hypertenzí, bolestí hlavy nebo migrénou a dalšími dezorientovanými příznaky. Vznik z tohoto období je navíc často doprovázen amnézií nebo jinými poruchami paměti. Právě během tohoto období se mozek zotavuje z traumatu záchvatu.
Zatímco za období po záchvatu se považuje období krátce po záchvatu, kdy se mozek ještě zotavuje ze záchvatu, za období po záchvatu se považuje období záchvatu samotné a za období mezi záchvaty se považuje období mezi záchvaty, kdy je aktivita mozku normálnější.
Jerome Engel definuje postiktální stav jako „projevy záchvatem vyvolaných reverzibilních změn neuronální funkce, ale ne struktury“. Po záchvatu je běžné prožívat pocity vyčerpání, jak duševní, tak fyzické, které mohou trvat den nebo dva. Nejčastější stížností pacientů po záchvatu je neschopnost jasně myslet, konkrétně „špatná pozornost a koncentrace, špatná krátkodobá paměť, snížené verbální a interaktivní schopnosti a celá řada kognitivních vad specifických pro jednotlivce“. Tato sbírka příznaků je známá jako postiktální stav, i když slovo postiktální neznamená nic jiného než „po záchvatu“.
Postiktální migrény jsou velkou stížností pacientů s epilepsií a mohou mít celou řadu etiologií. Jednou z možných příčin těchto migrén je vysoký nitrolební tlak v důsledku postiktálního edému mozku. Někdy si pacienti nemusí být vědomi, že měli záchvat, a charakteristická migréna je jejich jediným vodítkem. Deprese je také velmi častá po záchvatu.
Další příznaky spojené s postiktálním stavem jsou méně časté. Toddova paréza (TP) je dočasná regionální ztráta funkce v kterékoli oblasti, kde se záchvat právě vyskytl, a její projev závisí na místě, kde se záchvat nacházel. Nejčastější je ztráta motorické funkce, která se může pohybovat od slabosti až po úplnou paralýzu. Asi 6% pacientů, kteří měli tonicko-klonické záchvaty, se poté TP objevilo, se ztrátou motorické funkce někdy doprovázenou dočasnou necitlivostí, slepotou nebo hluchotou. TP může také způsobit anterográdní amnézii, pokud záchvat zahrnoval oboustrannou hipokampii, a afázii, pokud záchvaty začaly v jazykově dominantní hemisféře. Příznaky obvykle trvají asi 15 hodin, ale mohou trvat až 36 hodin, a klinický lékař musí vyřešit, zda je ztráta motorické funkce způsobena TP nebo ischemií.
Postiktální psychóza (PP) je vzácná, ale závažná komplikace po záchvatech, charakterizovaná sluchovými a zrakovými halucinacemi, bludy, paranoiou, afektivními změnami a agresivitou. Po uzavření záchvatu pacient pociťuje typickou zmatenost a letargii postiktálního stavu a pak se postupně zotavuje do normálního stavu. Tomu se říká lucidní fáze. U pacientů, u kterých se vyskytne PP, lucidní fáze obvykle trvá 2 hodiny až týden (obvykle více než 6 hodin), než nastoupí psychóza. U asi 12-50% pacientů se záchvaty následuje lucidní fáze s obdobím psychózy, které může trvat 12 hodin až více než 3 měsíce (průměr je 9-10 dní). Tato psychóza je léčitelná standardními antipsychotickými léky a přestává, když pacient již záchvaty nepociťuje.
Postiktální blaženost (PB) je také hlášena po záchvatech. To bylo popsáno jako vysoce blažený pocit spojený s nástupem amnézie.
Některé z těchto postiktálních příznaků jsou téměř vždy přítomny po dobu několika hodin až jednoho dne či dvou. Ve skutečnosti je zmatenost a nedostatečná odezva po záchvatu tak častá a očekávaná, že pokud se u pacienta tyto příznaky po záchvatu neprojeví, může to být pro lékaře signál, že událost vůbec nemusí být skutečným záchvatem. Obvykle takové falešné záchvaty místo toho souvisejí se synkopou nebo mají psychogenní původ. Postiktální stav může být pro lékaře také užitečný při určování ohniska záchvatu. Snížená verbální paměť (krátkodobá) bývá důsledkem záchvatu v dominantní hemisféře, zatímco záchvaty v nedominantní hemisféře se obvykle projevují sníženou vizuální pamětí. Neschopnost číst naznačuje záchvatová ložiska v jazykových oblastech řečově dominantní hemisféry a „po záchvatu polodobrovolné události tak všední, jako je utírání nosu, bývají prováděny ipsilaterální rukou k ohnisku záchvatu“.
Jedinci v postiktálním stavu mohou být také náchylní ke zneužívání alkoholu.
I když by se mohlo zdát, že se neurony „vyčerpají“ po téměř konstantní palbě spojené se záchvatem, schopnost neuronu přenášet akční potenciál po záchvatu se nesnižuje. Neurony mozku normálně vzplanou, když jsou stimulovány, a to i po dlouhých obdobích status epilepticus. Navíc sodíkový gradient, který umožňuje šíření axonového potenciálu, je tak velký ve srovnání s nepatrným počtem iontů, které jsou pouštěny každým kanálem s každým signálem, že je vysoce nepravděpodobné, že by tento gradient mohl být „využit“ vysokou aktivitou během záchvatu. Místo toho existují čtyři hlavní hypotézy o tom, jaké buněčné a molekulární mechanismy by mohly způsobit pozorované postiktální systémy: deplece neurotransmiterů, změny v koncentraci receptorů, aktivní inhibice a změny mozkového krevního toku. Je pravděpodobné, že se mohou ve skutečnosti vzájemně ovlivňovat nebo k postiktálním příznakům může přispět více než jedna teorie.
Deplece neurotransmiterů
Neurotransmitery musí být přítomny v axonové svorce a poté exocytosovány do synaptické štěrbiny, aby se signál rozšířil do dalšího neuronu. Neurotransmitery sice nejsou typicky omezujícím faktorem rychlosti neuronální signalizace, ale je možné, že při extenzivním vypalování během záchvatů by neurotransmitery mohly být spotřebovány rychleji, než by nové mohly být syntetizovány v jádře a transportovány axonem. V současné době neexistují žádné přímé důkazy o depleci neurotransmiterů po záchvatech.
Změny v koncentraci receptorů
Ve studiích, které stimulují záchvaty tím, že potkani jsou vystaveni elektrošokům, následuje po záchvatech bezvědomí a pomalé vlny na elektroencefalogramu (EEG), což jsou známky postiktální katalepsie. Podání opiátového antagonisty naloxonu tento stav okamžitě zvrátí a poskytne důkaz, že během záchvatů může docházet ke zvýšené reaktivitě nebo koncentraci opiátových receptorů a může být částečně zodpovědné za únavu, kterou lidé po záchvatu pociťují. Když byl lidem podáván naloxon mezi záchvaty, vědci pozorovali zvýšenou aktivitu na jejich EEG, což naznačuje, že opiátové receptory mohou být během záchvatů u lidí rovněž upregulovány. Pro poskytnutí přímého důkazu pro to Hammers a spol. provedli pozitronovou emisní tomografii (PET) skenování radioaktivně značených ligandů před, během a po spontánních záchvatech u lidí. Zjistili, že opioidní receptory byly upregulovány v oblastech poblíž ohniska záchvatu během iktální fáze a postupně se vracely k výchozí dostupnosti během postiktální fáze. Hammers poznamenává, že mozkový krevní tok po záchvatu nemůže vysvětlit pozorovaný nárůst PET aktivity. Regionální krevní tok se může zvýšit až o 70-80% po záchvatech, ale normalizuje se po 30 minutách. Nejkratší postiktální interval v jejich studii byl 90 minut a žádný z pacientů neměl záchvaty během skenování. Bylo předpovězeno, že pokles opioidní aktivity po záchvatu by mohl způsobit abstinenční příznaky, což přispívá k postiktální depresi. Spojení opioidních receptorů se zmírňujícími záchvaty bylo zpochybněno a bylo zjištěno, že opioidy mají různé funkce v různých oblastech mozku, což má prokonvulzivní i antikonvulzivní účinky.
Je možné, že záchvaty vymizí spontánně, ale je mnohem pravděpodobnější, že některé změny v mozku vytvoří inhibiční signály, které slouží k utlumení hyperaktivních neuronů a účinně ukončí záchvat. Bylo prokázáno, že opioidní peptidy se podílejí na postiktálním stavu a jsou občas antikonvulzivní, a adenosin byl také zapleten jako molekula potenciálně se podílející na ukončení záchvatů. Důkazem pro teorii aktivní inhibice je postiktální refrakterní období, období týdnů nebo dokonce měsíců následující po sérii záchvatů, při kterých nelze záchvaty vyvolat (za použití zvířecích modelů a techniky zvané zapalování, při které jsou záchvaty vyvolány opakovanou elektrickou stimulací).
Zbytkové inhibiční signály jsou nejpravděpodobnějším vysvětlením, proč by mělo nastat období, kdy je práh pro vyvolání druhého záchvatu vysoký, a snížená dráždivost může také vysvětlit některé z postiktálních příznaků. Inhibiční signály by mohly být prostřednictvím GABA receptorů (rychlých i pomalých IPSPs), kalciem aktivovaných draslíkových receptorů (které vedou k následné hyperpolarizaci), hyperpolarizačních pump nebo jiných změn v iontových kanálech nebo signálních receptorech. Tyto změny by pravděpodobně měly reziduální účinek po krátkou dobu po úspěšném ukončení vysoké aktivity neuronů, možná by aktivně inhibovaly normální palbu během doby po skončení záchvatu. Nicméně většina těchto změn by měla trvat sekundy (v případě IPSP a AHP) nebo možná minuty (v případě hyperpolarizovaných pump), ale nemůže být příčinou mlhy, která trvá hodiny po záchvatu.
Ačkoli není příkladem aktivní inhibice, acidóza krve by mohla napomoci k ukončení záchvatu a také utlumit vystřelování neuronů po jeho ukončení. Svaly se při tonicko-klonických záchvatech stahují, předbíhají zásoby kyslíku a přecházejí do anaerobního metabolismu. Při pokračujících kontrakcích za anaerobních podmínek buňky podstupují laktátovou acidózu nebo produkci kyseliny mléčné jako metabolického vedlejšího produktu. To okyseluje krev (vyšší koncentrace H+, nižší pH), což má mnoho dopadů na mozek. Za prvé, „vodíkové ionty konkurují ostatním iontům v iontovém kanálu spojeném s N-methyl-d-aspartátem (NMDA). Tato konkurence může částečně oslabit NMDA receptor a usměrnit zprostředkovanou hyperexcitabilitu po záchvatech.“ Je nepravděpodobné, že by tyto účinky byly dlouhodobé, ale snížením účinnosti NMDA-typu glutamátových receptorů by vysoké koncentrace H+ mohly zvýšit práh potřebný k excitaci buňky, inhibovat záchvat a potenciálně zpomalit neuronální signalizaci po příhodě.
Změny průtoku krve mozkem
Mozková autoregulace obvykle zajišťuje, že se správné množství krve dostane do různých oblastí mozku tak, aby odpovídalo aktivitě buněk v této oblasti. Jinými slovy, perfuze obvykle odpovídá metabolismu ve všech orgánech, ale zejména v mozku, který má nejvyšší prioritu. Po záchvatu však bylo prokázáno, že někdy není průtok krve mozkem úměrný metabolismu. Zatímco průtok krve mozkem se v myším hipokampu (ohniska záchvatů v tomto modelu) během záchvatů ani po nich neměnil, v této oblasti bylo v iktálním a časném postiktálním období pozorováno zvýšení relativního vychytávání glukózy. Zvířecí modely jsou pro tento typ studie obtížné, protože každý typ záchvatového modelu vytváří jedinečný vzorec perfuze a metabolismu. V různých modelech epilepsie tak měli výzkumníci rozdílné výsledky, pokud jde o to, zda se metabolismus a perfuze rozpojí, či nikoli. Hosokawův model používal EL myši, u nichž záchvaty začínají v hipokampu a projevují se podobně jako chování pozorované u lidských epileptických pacientů. Pokud lidé vykazují podobné rozpojení perfuze a metabolismu, mělo by to za následek hypoperfuzi v postižené oblasti, což je možné vysvětlení zmatenosti a „mlhy“, kterou pacienti zažívají po záchvatu. Je možné, že tyto změny v průtoku krve by mohly být důsledkem špatné autoregulace po záchvatu, nebo by se ve skutečnosti mohlo jednat o další faktor podílející se na zastavení záchvatů.
Pozorování transkripčních hladin neuropeptidů během záchvatů a po nich poskytuje okno do toho, jak mozek reaguje na záchvaty. Předpokládá se, že některé neuropeptidy (jako je galanin, thyrotropin uvolňující hormon (TRH), neuropeptid Y, somatostatin a kortistatin) mají antikonvulzivní a neuroprotektivní vlastnosti. V souladu s touto vnímanou funkcí použily studie na myších mikročipy k prokázání, že transkripce těchto genů je po záchvatu mnohonásobně zvýšena. Počet transkriptů těchto molekul obvykle vrcholí kolem 24 hodin po záchvatu, ale může zůstat statisticky významně nad normálními hodnotami až 72 hodin.
Wilson pozoroval vyšší rozsah nárůstu u dospělých potkanů ve srovnání s nedospělými potkany, což je pozoruhodné zejména proto, že mladé myši mají mnohem kratší postiktální refrakterní periodu. Rovněž bylo prokázáno, že podávání exogenního TRH zlepšuje postiktální rozpoznávání u lidí, jak bylo měřeno neuropsychologickými testy. Tyto důkazy dále naznačují přirozenou roli těchto molekul při ukončování a/nebo zotavování se ze záchvatů a mohou vést k lékům, které v budoucnu zmírní postiktální příznaky.
Na podporu opioidní teorie o postiktálním stavu zvýšila předléčba potkanů morfinem postiktální příznaky a předléčba naloxonem snížila postiktální příznaky (měřeno přítomností pomalých vln EEG, zvýšením aktivity EEG, sníženou pamětí, afektivní bolestivou reakcí a výbušným motorickým chováním). Nicméně se předpokládá, že opioidní peptidy slouží velmi užitečnému účelu při ukončování záchvatů, takže předléčba lidí naloxonem by vystavila pacienta riziku status epilepticus. Naloxon se však může ukázat jako užitečná léčba pro zlepšení příznaků po ukončení záchvatů. Není známo, zda by to také vystavilo pacienta riziku dalšího záchvatu v blízké budoucnosti v důsledku zkrácení postiktální refrakterní periody.
Existuje jen málo vysvětlení pro to, co by mohlo způsobit dlouhotrvající příznaky postiktálního stavu, kdy si pacienti stěžují na potíže s jasným myšlením a ztrátu funkce krátkodobé paměti na hodiny a dokonce dny. Buněčné a molekulární změny, o nichž se předpokládá, že by k nim došlo po záchvatu, by měly účinky trvající jen minuty. Toddova paréza může trvat 24 nebo 48 hodin a reverzibilní neurologické defekty (typicky krátkodobá paměť) mohou trvat měsíce, což naznačuje, že po záchvatech mohou nastat trvalejší změny ve struktuře neuronu. Je třeba poznamenat, že u většiny pacientů se po záchvatech neprojevují žádné dlouhodobé neurologické defekty a u záchvatů se nepředpokládá, že by poškozovaly mozek. Je možné, že u malého zlomku pacientů, u kterých dojde po záchvatu ke ztrátě krátkodobé paměti na týdny nebo měsíce, mohou nastat strukturální změny, které jsou nakonec strukturálně nebo funkčně kompenzovány a způsobují, že symptomy nakonec vymizí.
anat (n/s/m/p/4/e/b/d/c/a/f/l/g)/phys/devp
noco (m/d/e/h/v/s)/cong/tumr, sysi/epon, injr
proc, lék (N1A/2AB/C/3/4/7A/B/C/D)