transplantace orgánu je v chirurgii transplantace celého nebo části orgánu z jednoho těla do druhého (nebo z dárcovského místa na těle pacienta) za účelem nahrazení poškozeného nebo selhávajícího orgánu příjemce funkčním orgánem z dárcovského místa. Dárci orgánů mohou být živí nebo zemřelí (dříve označovaní jako kadaverózní). Transplantace orgánů vyvolává řadu otázek, které zajímají psychology.
Transplantace tkáně z jednoho člověka do druhého. Někdy se jedná o přebytečnou tkáň, tkáň, která se může regenerovat, nebo tkáň, která je nutněji potřebná jinde (příkladem jsou kožní štěpy, odběr žil pro CABG atd.) Někdy se jedná o odběr tkáně a následnou léčbu této tkáně nebo osoby, než se vrátí zpět (příkladem je autotransplantace kmenových buněk a skladování krve před operací).
Alograft je transplantovaný orgán nebo tkáň z geneticky neidentického příslušníka stejného druhu. Většina transplantací lidských tkání a orgánů jsou alografty.
Podskupina alotransplantací, při níž jsou orgány nebo tkáně transplantovány od dárce geneticky identickému příjemci (např. jednovaječnému dvojčeti). Izotransplantace se od ostatních typů transplantací liší tím, že jsou sice anatomicky shodné s alotransplantacemi, ale z hlediska imunitní reakce příjemce mají blíže k autotransplantacím.
Transplantace orgánů nebo tkání z jednoho druhu do druhého. Příkladem jsou prasečí srdeční chlopně, které jsou poměrně běžné a úspěšné, srdce z paviána na člověka (neúspěšně) a ostrůvky z piscine na primáta (tj. z ryby na primáta), přičemž výzkumná studie posledně jmenovaného je zaměřena na potenciální použití u člověka, pokud bude úspěšná.
Hlavní transplantované orgány a tkáně
Tkáně, buňky a tekutiny
U žijících dárců zůstává dárce naživu a daruje obnovitelnou tkáň, buňku nebo tekutinu (např. krev, kůži), nebo daruje orgán nebo část orgánu, kdy se zbývající orgán může regenerovat nebo převzít zátěž zbytku orgánu (především darování jedné ledviny, částečné darování jater, tenkého střeva nebo slinivky).
Žijící příbuzní dárci darují členům rodiny nebo přátelům, do kterých mají citovou vazbu. Riziko operace je kompenzováno psychologickým přínosem, který spočívá v tom, že dárce nepřijde o někoho z příbuzných a nebude trpět neblahými následky čekání na seznamu.
„Párová výměna“ je metoda, při níž se k sobě přiřazují ochotní žijící dárci a kompatibilní příjemci. Například manželé mohou být ochotni darovat ledvinu svému partnerovi, ale nemohou, protože se biologicky neshodují. Ledvina ochotného manžela je darována vhodnému příjemci, který má rovněž nekompatibilního, ale ochotného manžela. Druhý dárce se musí shodovat s prvním příjemcem, aby byla výměna páru dokončena. Obvykle jsou operace naplánovány současně pro případ, že by se jeden z dárců rozhodl z transplantace vycouvat, a páry jsou před sebou až do transplantace drženy v anonymitě.
Párové výměnné programy zpopularizoval v roce 1997 L. F. Ross v článku „Ethics of a paired-kidney-exchange program“ v časopise New England Journal of Medicine. Navrhl jej také Felix T. Rapport v roce 1986 jako součást svých prvních návrhů na transplantace od živých dárců „The Case for a Living Emotionally Related International Kidney Donor Exchange Registry“ v Transplant Proceedings. Párová výměna je nejjednodušším případem mnohem rozsáhlejšího programu výměnného registru, v němž jsou ochotní dárci párováni s libovolným počtem kompatibilních příjemců. Výměnné transplantační programy byly navrženy již v roce 1970: „Kooperativní program typizace a výměny ledvin.“. První párová výměnná transplantace v USA byla provedena v roce 2001 v nemocnici Johna Hopkinse.
„Dobrý samaritán“ nebo „altruistické“ dárcovství je poskytnutí daru někomu, kdo není dárci dobře znám. Někteří lidé se tak rozhodnou z potřeby darovat. Někteří darují další osobě na seznamu, jiní používají nějaký způsob výběru příjemce na základě pro ně důležitých kritérií. Vznikají webové stránky, které takové dárcovství usnadňují. V nedávné televizní publicistice se objevilo, že více než polovina členů australské náboženské skupiny Jesus Christians darovala ledvinu tímto způsobem .
Chudí lidé každoročně prodávají své ledviny, aby je mohli použít k transplantaci. Kromě toho mohou některé úřady nařídit darování orgánů od nedobrovolných dárců, jako jsou například vězni. Velikost a rozsah těchto akcí není dobře zdokumentován a pravděpodobně není ani znám. Národní zákon o transplantaci orgánů z roku 1984 znemožnil jakýkoli zisk z dárcovství orgánů ve Spojených státech; pečlivá regulace ze strany OPTN pravděpodobně prodej orgánů ve Spojených státech eliminovala. Nedávný rozvoj internetových stránek a osobních inzerátů na orgány mezi uvedenými kandidáty opět zvýšil možnost prodeje orgánů a také vyvolal významné etické debaty o cíleném dárcovství, dárcovství „dobrého samaritána“ a současné politice přidělování orgánů v USA. Nedávno byly vydány dvě knihy, které obhajují využití trhů ke zvýšení nabídky orgánů dostupných pro transplantace. První z nich je od Marka Cherryho: (Georgetown University Press, 2005). Druhou knihu napsal James Stacey Taylor: Stakes and Kidneys: (Ashgate Press, 2005).
Zemřelý (dříve kadaverózní)
Zemřelí dárci jsou dárci, kteří byli prohlášeni za mozkově mrtvé a jejichž orgány jsou udržovány při životě pomocí ventilátorů nebo jiných mechanických mechanismů, dokud nemohou být vyjmuty pro transplantaci. Kromě dárců mrtvých mozkovým kmenem, kteří v posledních dvaceti letech tvořili většinu zemřelých dárců, se stále častěji využívají dárci po srdeční smrti – DCD- (dříve dárci, kterým nebije srdce), aby se zvýšil počet potenciálních dárců, protože poptávka po transplantacích stále roste. Tyto orgány mají horší výsledky než orgány od dárce se smrtí mozku, nicméně vzhledem k nedostatku vhodných orgánů a počtu lidí, kteří umírají na čekané, je třeba zvážit jakýkoli potenciálně vhodný orgán.
V Číně je významnou kategorií dárců kategorie popravených vězňů , včetně členů Falun Gongu, praxe, která byla v Číně potlačena.
Převážná většina orgánů od zemřelých dárců ve Spojených státech je přidělována na základě federální smlouvy Síti pro odběr a transplantaci orgánů (OPTN), kterou od jejího vzniku na základě zákona o transplantaci orgánů z roku 1984 drží organizace United Network for Organ Sharing. Ta přiděluje orgány na základě metody, kterou vědecké vedení v oboru považuje za nejspravedlivější. Například u ledvin je to podle čekací doby, u jater podle MELD (Model of End-Stage Liver Disease), empirického skóre založeného na laboratorních hodnotách vypovídajících o nemocnosti pacienta jaterním onemocněním.
Poněkud větší popularitu, ale stále velmi vzácnou, zažívá cílené dárcovství, kdy rodina zemřelého dárce (často na přání zemřelého) žádá o darování orgánu konkrétní osobě. Pokud je to z lékařského hlediska vhodné, je systém přidělování orgánů překonán a orgán je této osobě přidělen. V jiných zemích, například ve Spojeném království, mohou to, kdo orgán obdrží, ovlivnit pouze zdravotní faktory a pořadí na čekací listině. Pokud se nejedná o žádanou osobu, je zaznamenáno, že se tím na seznamu dostává výše.
Jedním z nejvíce medializovaných případů tohoto typu byla transplantace Chestera a Patti Szuberových v roce 1994. Bylo to poprvé, kdy rodiče dostali srdce darované jedním z jejich vlastních dětí. Přestože rozhodnutí přijmout srdce od svého nedávno zabitého dítěte nebylo snadné, rodina Szuberových se shodla na tom, že darovat Patti srdce jejímu otci by bylo něco, co by si přála.
Nezákonné pitvání mrtvol je jednou z forem krádeží těl a mohlo se provádět za účelem získání alograftu.
Někdy mohou být játra od zemřelého dárce rozdělena mezi dva příjemce, zejména dospělého a dítě. To je neobvyklé, protože výsledky jsou pro oba pacienty horší, než kdyby dostali celý orgán.
Tato operace se obvykle provádí u cystické fibrózy, protože je třeba nahradit obě plíce a je technicky jednodušší nahradit srdce a plíce en bloc. Protože původní srdce příjemce je obvykle zdravé, může být transplantováno někomu, kdo potřebuje transplantaci srdce.
Tento termín se používá také pro zvláštní formu transplantace jater, kdy příjemce trpí familiární amyloidotickou polyneuropatií, při níž játra (pomalu) produkují bílkovinu, která poškozuje ostatní orgány; jeho játra mohou být transplantována staršímu pacientovi, který pravděpodobně zemře z jiných příčin dříve, než se objeví problém.
Úspěšné alotransplantace mezi lidmi mají poměrně dlouhou historii; operační dovednosti byly k dispozici dlouho předtím, než byly objeveny potřeby pro pooperační přežití. Klíčovým problémem byla, je a možná vždy bude rejekce a vedlejší účinky prevence rejekce (zejména infekce a nefropatie).
Existuje několik apokryfních zpráv o transplantacích, které vznikly mnohem dříve než vědecké poznatky a pokroky, které by byly nutné k tomu, aby k nim skutečně došlo. Čínský lékař Pien Ch-iao údajně vyměnil srdce muže silného ducha, ale slabé vůle, za srdce muže slabého ducha, ale silné vůle, aby dosáhl rovnováhy u každého z nich. Římskokatolická mytologie uvádí, že svatí Damián a Kosmas ve třetím století vyměnili gangrenózní nohu římského jáhna Justiniána za nohu nedávno zemřelého Etiopana. Podle většiny zpráv světci transplantaci provedli ve čtvrtém století n. l., tedy několik desetiletí po své smrti; podle některých zpráv pouze instruovali žijící chirurgy, kteří zákrok provedli.
Pravděpodobnější jsou účty v oblasti transplantace kůže. První rozumná zpráva pochází od indického chirurga Sushruty z 2. století př. n. l., který použil transplantaci autotransplantované kůže při rekonstrukci nosu. Úspěch či neúspěch těchto zákroků není dobře zdokumentován. O několik století později italský chirurg Gaspare Tagliacozzi prováděl úspěšné autotransplantace kůže; neúspěšný byl důsledně i u alotransplantátů, čímž nabídl první náznak rejekce o několik století dříve, než bylo možné tento mechanismus pochopit. Ve svém díle De Curtorum Chirurgia per Insitionem z roku 1596 to přičítal „síle a moci individuality“.
První úspěšná transplantace rohovky byla provedena v roce 1837 na modelu gazely; první úspěšnou transplantaci lidské rohovky, keratoplastickou operaci, provedl Eduard Zirm v Rakousku v roce 1905. Průkopnické práce v chirurgické technice transplantace provedl na počátku 20. století francouzský chirurg Alexis Carrel spolu s Charlesem Guthriem, a to transplantací tepen nebo žil. Jejich zručné operace anastomóz, nové techniky šití, položily základy pozdější transplantační chirurgie a Carrelovi vynesly v roce 1912 Nobelovu cenu za medicínu nebo fyziologii. Od roku 1902 prováděl Carrel transplantační pokusy na psech. Chirurgicky úspěšně přesouval ledviny, srdce a slezinu, ale jako jeden z prvních identifikoval problém rejekce, který zůstával po desetiletí nepřekonatelný.
K významným krokům v transplantaci kůže došlo během první světové války, zejména díky práci Harolda Gilliese v Aldershotu. Mezi jeho pokroky patřil transplantát s hadičkou, který udržoval spojení s dárcovským místem, dokud si transplantát nevytvořil vlastní krevní oběh. Gilliesův asistent Archibald McIndoe pokračoval v této práci i za druhé světové války v rámci rekonstrukční chirurgie. V roce 1962 byla provedena první úspěšná replantační operace – opětovné připojení odříznuté končetiny a obnovení (omezené) funkce a citu.
První pokus o transplantaci od zemřelého dárce provedl ve 30. letech 20. století ukrajinský chirurg Yu Yu Voronoy; výsledkem bylo odmítnutí. První úspěšnou transplantaci, transplantaci ledviny mezi jednovaječnými dvojčaty, provedl Joseph Murray v roce 1954; úspěšná byla proto, že u geneticky identických dvojčat nebyla nutná imunosuprese.
Na konci 40. let 20. století Peter Medawar, který pracoval pro Národní ústav pro lékařský výzkum, zlepšil znalosti o odmítání. Při identifikaci imunitních reakcí v roce 1951 Medawar navrhl, že by se mohly používat imunosupresivní léky. Nedávno byl objeven kortizon a v roce 1959 byl identifikován účinnější azathioprin, ale až objev cyklosporinu v roce 1970 přinesl transplantační chirurgii dostatečně silný imunosupresivum.
Úspěch doktora Murraye s ledvinou vedl k pokusům s dalšími orgány. V červnu 1963 provedl James Hardy v Jacksonu ve státě Mississippi úspěšnou transplantaci plic od zemřelého dárce pacientovi trpícímu rakovinou plic. Pacient přežil osmnáct dní, než zemřel na selhání ledvin. V témže roce se Thomas Starzl z Denveru pokusil o transplantaci jater, ale úspěšný byl až v roce 1967.
Srdce bylo pro transplantační chirurgy hlavní cenou. Srdce se však kromě problémů s odmítnutím zhoršuje během několika minut po smrti, takže jakákoli operace by musela být provedena velmi rychle. Bylo také nutné vyvinout přístroj na srdce a plíce. Průkopník v oblasti plic James Hardy se v roce 1964 pokusil o transplantaci lidského srdce, ale předčasné selhání srdce příjemce zastihlo Hardyho bez lidského dárce, použil tedy srdce šimpanzí, které velmi rychle selhalo. Prvního úspěchu dosáhl 3. prosince 1967 Christiaan Barnard v Kapském Městě v Jihoafrické republice. Příjemce Louis Washkansky přežil osmnáct dní uprostřed toho, co mnozí považovali za nechutný reklamní cirkus. Zájem médií vyvolal řadu dalších transplantací srdce. V letech 1968-69 jich bylo provedeno více než sto, ale téměř všichni pacienti zemřeli do šedesáti dnů. Druhý Barnardův pacient, Philip Blaiberg, žil 19 měsíců.
Jak již bylo zmíněno, právě příchod cyklosporinu změnil transplantace z výzkumné chirurgie na život zachraňující léčbu. V roce 1968 provedl průkopník chirurgie Denton Cooley sedmnáct transplantací včetně první transplantace srdce a plic. Čtrnáct jeho pacientů zemřelo do šesti měsíců. V roce 1984 přežívaly dvě třetiny všech pacientů po transplantaci srdce pět a více let. Když se transplantace orgánů staly běžnou záležitostí, omezenou pouze dárci, přešli chirurgové na rizikovější obory, transplantace více orgánů u lidí a výzkum transplantací celého těla u zvířat. Dne 9. března 1981 proběhla ve Stanfordské univerzitní nemocnici první úspěšná transplantace srdce a plic. Hlavní chirurg Bruce Reitz připsal uzdravení pacienta cyklosporinu A.
Historie úspěšných transplantací:
Díky úspěšným transplantacím a moderním imunosupresivním lékům, jako je takrolimus (Prograf) v roce 1994, kyselina mykofenolová (Cellcept nebo Myfortic) a prednison nevhodně používaný ve spojení s cyklosporinem, jsou transplantace častější a zlepšila se míra přežití, protože tyto léky jsou u mnoha pacientů účinnější než předchozí generace imunosupresivních léků. Nová forma cyklosporinu je v klinických zkouškách, jedná se o inhalační cyklosporin a vyvíjí ji společnost Chiron Corp., potřeba dalších orgánů se stala kritickou. Pokrok v transplantacích od žijících dárců je stále běžnější. Kromě toho probíhá podstatný výzkum xenotransplantací nebo transgenních orgánů; ačkoli se tyto formy transplantace zatím nepoužívají u lidí, byly provedeny klinické zkoušky zahrnující použití specifických typů buněk se slibnými výsledky, například s použitím prasečích Langerhansových ostrůvků k léčbě diabetu prvního typu. Stále však existuje mnoho problémů, které by bylo třeba vyřešit, než by se staly proveditelnou možností u pacientů vyžadujících transplantaci.
Transplantace orgánů v rozvojových zemích
Transplantace orgánů na různých kontinentech/regionech rok 2000