Logo Centers for Medicare and Medicaid Services (správce Medicaid)
Medicaid byl vytvořen 30. července 1965 v rámci hlavy XIX zákona o sociálním zabezpečení. Každý stát spravuje svůj vlastní program Medicaid, zatímco federální Centrum pro Medicare a Medicaid Services (CMS) dohlíží na programy spravované jednotlivými státy a stanovuje požadavky na poskytování služeb, kvalitu, financování a standardy způsobilosti.
Každý stát může mít pro program vlastní název. Příkladem může být „Medi-Cal“ v Kalifornii, „MassHealth“ v Massachusetts nebo „TennCare“ v Tennessee. Státy mohou spojit správu Medicaid s dalšími samostatnými programy, jako je například Státní program zdravotního pojištění dětí (SCHIP), takže stejná organizace, která v daném státě spravuje Medicaid, může spravovat i tyto další programy. V některých obcích mohou také existovat samostatné programy, které jsou financovány státy nebo jejich politickými jednotkami a které poskytují zdravotní péči nemajetným a nezletilým osobám.
Účast státu v programu Medicaid je dobrovolná, nicméně všechny státy se ho účastní od roku 1982, kdy Arizona vytvořila program Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS). V některých státech je program Medicaid zadáván soukromým zdravotním pojišťovnám, zatímco jiné státy platí poskytovatelům (tj. lékařům, klinikám a nemocnicím) přímo.
Další službou v rámci programu sociálního zabezpečení Medicaid jsou stomatologické služby. Tyto stomatologické služby jsou nepovinnou službou pro dospělé osoby starší 21 let; tato služba je však povinná pro osoby, které mají nárok na Medicaid a jsou mladší 21 let.
Stomatologické služby musí být poskytovány tak, aby splňovaly standardy stomatologické praxe. Tyto standardy by měl stanovit stát po diskusi týkající se zdravotního stavu dítěte. Minimální služby by měly zahrnovat úlevu od bolesti, obnovu chrupu a údržbu pro zdraví chrupu. Jedincům EPSDT mladším 21 let nemají být omezovány pohotovostní služby. Ústní screeningy nejsou pro příjemce EPSDT vyžadovány a nepostačují jako přímé doporučení k zubnímu ošetření. Pokud je při ústním screeningu zjištěn stav vyžadující ošetření, je za péči o tuto službu zodpovědný stát bez ohledu na to, zda je v daném plánu Medicaid hrazena.
Včasný a periodický screening, diagnostika a léčba (EPSDT) je povinný program Medicaid pro děti, jehož cílem je zaměřit se na prevenci včasné diagnostiky a léčby zdravotních potíží.
Program úhrady za léky byl vytvořen zákonem Omnibus Reconciliation Act z roku 1990. Tento zákon pomohl přidat do zákona o sociálním zabezpečení z roku 1935 článek 1927, který vstoupil v platnost 1. ledna 1991. Tento program vznikl kvůli nákladům, které programy Medicaid platily za ambulantní léky za jejich zvýhodněné ceny.
Zákon o zdravotní péči o veterány z roku 1992 (Veteran’s Health Care Act of 1992, VHCA) vstoupil v platnost 4. listopadu 1992, kdy změnil § 1927(a) zákona Omnibus Reconciliation Act. Tento zákon obsahuje změny, které se týkají úhrady léků výrobců, duplicitních plateb a výpočtu rabatů.
Zákonem Omnibus Reconciliation Act of 1993 (OBRA 93′) byl změněn článek 1927 zákona, neboť přinesl změny v programu úhrad za léky Medicaid.
Přestože se programy Medicaid a Medicare jmenují podobně, jsou velmi odlišné. Medicare je nárokový program financovaný výhradně na federální úrovni. Jedná se o sociální pojištění zaměřené především na starší populaci. Jak je uvedeno na webových stránkách CMS, Medicare je program zdravotního pojištění pro osoby starší 65 let, osoby mladší 65 let s určitým zdravotním postižením a osoby všech věkových kategorií s konečným stadiem onemocnění ledvin. Program Medicare poskytuje část Medicare A, která pokrývá nemocniční účty, část Medicare B, která pokrývá zdravotní pojištění, a část Medicare D, která pokrývá léky na předpis.
Některé osoby mají nárok jak na Medicaid, tak na Medicare (tzv. Medicare dual eligibles). V roce 2001 bylo přibližně 6,5 milionu Američanů zapsáno jak v systému Medicare, tak v systému Medicaid.
Medicaid je společný federální a státní program, který poskytuje zdravotní pojištění určitým kategoriím osob s nízkými příjmy, včetně dětí, těhotných žen, rodičů dětí s nárokem na podporu, seniorů a osob se zdravotním postižením. Program Medicaid byl vytvořen s cílem pomoci osobám s nízkými příjmy, které spadají do jedné z těchto kategorií způsobilosti, „zaplatit některé nebo všechny účty za zdravotní péči“. Medicaid pomáhá oprávněným osobám, které nemají žádné zdravotní pojištění nebo mají špatné zdravotní pojištění. Zatímco Kongres a Centrum pro Medicare a Medicaid Services stanovily hlavní pravidla, podle kterých Medicaid funguje, každý stát provozuje svůj vlastní program. V důsledku toho se pravidla pro nárok na podporu v jednotlivých státech značně liší, ačkoli všechny státy musí dodržovat stejný základní rámec.
Omezený příjem je jedním z hlavních požadavků pro nárok na Medicaid, ale samotná chudoba neumožňuje získat dávky Medicaid, pokud osoba zároveň nespadá do jedné z definovaných kategorií nároku. Podle internetových stránek CMS „Medicaid neposkytuje lékařskou pomoc všem chudým osobám. Ani podle nejširších ustanovení federálního zákona (s výjimkou pohotovostních služeb pro určité osoby) program Medicaid neposkytuje zdravotní služby, a to ani velmi chudým osobám, pokud nespadají do jedné z určených skupin způsobilosti.“
Program Medicaid je také programem, který poskytuje největší část federálních peněz vynakládaných na zdravotní péči o osoby s HIV. Chudí lidé, kteří jsou HIV pozitivní, musí obvykle onemocnět AIDS (počet T-buněk 200 nebo méně), aby mohli být zařazeni do kategorie „postižených“. Odhaduje se, že více než polovina lidí žijících s AIDS dostává platby v rámci programu Medicaid. Dva další programy, které poskytují finanční pomoc lidem žijícím s HIV/AIDS, jsou sociální pojištění pro případ invalidity (SSDI) a doplňkový příjem (Supplemental Security Income). Politika nároku na Medicaid je však v rozporu se směrnicemi Journal of the American Medical Association (JAMA), které doporučují léčbu všem pacientům při počtu 350 nebo některým pacientům vyšším, a podle nové nedávné rozsáhlé studie měli asymptomatičtí HIV pozitivní pacienti, kteří začali užívat léky při počtu T-buněk 350 až 500, o 70 % vyšší míru přežití než ti, kteří čekali. Výsledky této studie ukazují, že čekání i do doby, než počet buněk dosáhne 350 (současné doporučení JAMA), zvyšuje riziko úmrtí. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů si bez pomoci Medicaid nemůže dovolit drahé léky, nepodařilo se od roku 2002 výrazně snížit roční počet úmrtí na HIV.
Federální vláda i vlády jednotlivých států v průběhu let provedly změny v požadavcích na způsobilost a omezeních. Naposledy zákon o snižování deficitu (DRA) z roku 2005 (Pub.L. č. 109-171) významně změnil pravidla upravující zacházení s převody majetku a domovy pro seniory. Implementace těchto změn bude probíhat stát od státu v průběhu několika příštích let.
DRA nyní vyžaduje, aby každý, kdo žádá o Medicaid, předložil doklady prokazující, že je občanem Spojených států nebo cizincem s trvalým pobytem.
Medicaid nevyplácí dávky přímo jednotlivcům; Medicaid posílá platby dávek poskytovatelům zdravotní péče. Medicaid pomáhá osobám, které nemají zdravotní pojištění nebo mají špatné zdravotní pojištění. V některých státech jsou příjemci Medicaid povinni platit za lékařské služby malý poplatek (spoluúčast).
Na rozdíl od programu Medicare, který je výhradně federálním programem, je Medicaid společným programem federace a státu. Každý stát provozuje svůj vlastní systém Medicaid, který však musí odpovídat federálním směrnicím, aby stát mohl získat odpovídající finanční prostředky a granty. Federální vzorec pro dorovnání se v jednotlivých státech liší v závislosti na úrovni chudoby v každém státě. Nejbohatší státy dostávají federální příspěvek pouze ve výši 50 %, zatímco chudší státy dostávají vyšší příspěvek.
Financování programu Medicaid se v posledních letech stalo pro mnoho států významným rozpočtovým problémem, neboť státy na tento program vynakládají v průměru 16,8 % celkových státních prostředků. Pokud se započítají i federální výdaje, program v průměru zabírá 22 % rozpočtu každého státu. Podle CMS poskytl program Medicaid v roce 2001 zdravotní služby více než 46,0 milionům lidí. V roce 2002 se k programu Medicaid přihlásilo 39,9 milionu Američanů, přičemž největší skupinu tvořily děti (18,4 milionu, tj. 46 %). Odhaduje se, že v roce 2004 bude do programu Medicaid zapsáno 42,9 milionu Američanů (z toho 19,7 milionu dětí) a celkové náklady budou činit 295 miliard dolarů. Platby Medicaid pomáhají téměř 60 procentům všech obyvatel pečovatelských domů a přibližně 37 procentům všech porodů ve Spojených státech.
Odborníci na plánování zdravotního pojištění obvykle radí důchodcům a dalším osobám, kterým hrozí vysoké náklady na péči v domově důchodců, aby přijali strategie, které ochrání jejich finanční majetek v případě přijetí do domova důchodců. Státní programy Medicaid nezohledňují hodnotu domova při výpočtu způsobilosti, proto se důchodcům často doporučuje, aby usilovali o vlastnictví domu. Mnoho seniorů doufá, že přijetím doporučených strategií se rychle kvalifikují pro dávky Medicaid v případě potřeby dlouhodobé péče.
V 90. letech 20. století získalo mnoho států od federální vlády výjimky na vytvoření programů řízené péče Medicaid. V rámci řízené péče jsou příjemci Medicaid zapsáni do soukromého zdravotního plánu, který od státu dostává pevně stanovené měsíční pojistné. Zdravotní plán je pak zodpovědný za zajištění všech nebo většiny zdravotních potřeb příjemce. V současné době všechny státy s výjimkou několika málo států využívají řízenou péči k zajištění úhrady pro významnou část účastníků programu Medicaid. V celé zemi je zhruba 60 % účastníků zapsáno do plánů řízené péče. Základní skupiny oprávněných osob, tj. chudé děti a rodiče, jsou nejčastěji zařazeny do programů řízené péče, zatímco skupiny oprávněných osob ve věku a zdravotně postižení častěji zůstávají v tradičním programu Medicaid „za poplatek“.
Některé státy provozují program známý jako HIPP (Health Insurance Premium Payment Program). Tento program umožňuje příjemcům Medicaid, aby si nechali platit soukromé zdravotní pojištění z prostředků Medicaid. V roce 2008 mělo poměrně málo států programy podpory placení pojistného a počet přihlášených byl relativně nízký. Zájem o tento přístup však zůstával vysoký.
Dne 25. listopadu 2008 bylo přijato nové federální pravidlo, které umožňuje státům účtovat účastníkům programu Medicaid pojistné a vyšší spoluúčast. Toto pravidlo umožní státům získat vyšší příjmy a omezit finanční ztráty spojené s programem. Podle odhadů státy ušetří 1,1 miliardy dolarů, zatímco federální vláda téměř 1,4 miliardy dolarů. To však znamená, že břemeno finanční odpovědnosti bude ležet na 13 milionech příjemců programu Medicaid, kteří budou během pěti let čelit zvýšení spoluúčasti o 1,3 miliardy dolarů. Hlavní obavou je, že toto pravidlo bude odrazovat lidi s nízkými příjmy od vyhledávání zdravotní péče. Je možné, že to donutí platit zvýšené pojistné pouze nejnemocnější účastníky, a není jasné, jaký to bude mít dlouhodobý dopad na program.