Puberta je proces fyzických změn a urychleného sexuálního vývoje, kterým se tělo dítěte stává dospělým tělem schopným reprodukce. Pubescence je proces prvního dosažení puberty a pubescent je proces v počátečních fázích procesu.
Dospívání je období psychologického a sociálního přechodu mezi dětstvím a dospělostí. Dospívání do značné míry překrývá období puberty, ale jeho hranice jsou méně přesně vymezeny a odkazuje jak na psychosociální a kulturní charakteristiky vývoje během dospívání, tak na fyzické změny puberty.
Růst se zrychluje v první polovině puberty a ke konci dosáhne dokončení. Rozdíly v těle chlapců a dívek před pubertou jsou téměř zcela omezeny na genitálie, velké rozdíly ve velikosti, tvaru, složení a funkci se vyvíjejí v mnoha tělesných strukturách a systémech. Ty nejzřetelnější z nich jsou označovány jako sekundární pohlavní znaky. V přísném slova smyslu termín puberta (a tento článek) odkazuje spíše na tělesné změny sexuálního dospívání než na psychosociální a kulturní aspekty vývoje dospívajících.
Fyzické změny puberty u dívek
Prvním fyzickým příznakem puberty u dívek je obvykle pevná, něžná boule pod středem dvorce (e) jednoho nebo obou prsou, vyskytující se v průměru kolem 10,5 roku. To je označováno jako modřín. Podle široce používaného Tannerova stádia puberty se jedná o 2. stádium vývoje prsou (1. stádium je ploché, předpubertální prso). Během 6-12 měsíců otok zřetelně začal na obou stranách, změkl a je cítit a vidět, jak se rozšiřuje za okraje dvorce. Toto je 3. stádium vývoje prsou. Za dalších 12 měsíců (4. stádium) se prsa blíží zralé velikosti a tvaru, dvorce a papily tvoří sekundární mohylu. U většiny mladých žen tento mohyl mizí v obrysech zralého prsu (5. stádium), i když je zde tolik rozdílů ve velikostech a tvarech dospělého prsu, že rozlišení pokročilých stádií má malou klinickou hodnotu.
Pubické ochlupení je často druhou jednoznačnou změnou puberty. Označuje se jako pubarche a ochlupení je obvykle viditelné nejprve podél stydkých pysků. Prvních několik chloupků je popsáno jako Tannerova fáze 2. Fáze 3 je obvykle dosaženo během dalších 6-12 měsíců, kdy jsou chloupky příliš početné na to, aby se daly spočítat a objevily se také na monech. Ve fázi 4 ochlupení hustě vyplňuje „stydký trojúhelník“. Fáze 5 označuje rozšíření ochlupení do stehen a někdy směrem vzhůru k pupku. U asi 15% dívek se první ochlupení objeví před začátkem vývoje prsou.
Povrch sliznice pochvy se také mění v reakci na zvyšující se hladinu estrogenu, stává se hustší a matnější růžovou barvou (na rozdíl od jasnější červené předpubertální vaginální sliznice). Bělavé sekrety (fyziologická leukorrhea) jsou také normálním účinkem estrogenu. V následujících 2 letech po larche se zvětšuje velikost dělohy a vaječníků. Vaječníky obvykle obsahují malé cysty viditelné ultrazvukem.
Menstruace a plodnost
První menstruační krvácení se označuje jako menarche. Průměrný věk menarche je asi 12,7 roku, obvykle asi 2 roky po larche. Menše (menstruace) nejsou v prvních 2 letech po menarche vždy pravidelné a měsíční. Ovulace je nezbytná pro plodnost a může, ale nemusí doprovázet první menstruaci. Do 2 let po menarche většina dívek ovuluje alespoň několikrát do roka. Přes 90% dívek, které zažívají menarche před dosažením věku 13 let, zažívá velmi pravidelné, předvídatelné menstruace doprovázené ovulací do 2 let a vyšší podíl dívek s pozdější menarche nemusí zavést pravidelnou ovulaci po dobu 4 let nebo déle. Zahájení ovulace po menarche však není nevyhnutelné a vysoký podíl dívek s pokračující nepravidelností několik let po menarche bude mít i nadále prodlouženou nepravidelnost a anovulaci a je u nich vyšší riziko snížené plodnosti.
Slovo nubility bylo navrženo akademicky pro označení dosažení plodnosti.
Tvar pánve, rozložení tuku a složení těla
Během tohoto období, také v reakci na stoupající hladiny estrogenu, se rozšiřuje spodní polovina pánve (poskytuje větší porodní kanál). Tuková tkáň se zvětšuje na větší procento tělesné skladby než u mužů, zejména v typickém ženském rozložení prsou, boků a stehen. Tím vzniká typický ženský tvar těla.
Tělo a vousy u dívek
V měsících a letech následujících po objevení ochlupení se v dalších oblastech kůže, které reagují na androgeny, objeví hustší ochlupení zhruba v tomto pořadí: ochlupení podpaží (axilární), perianální ochlupení, ochlupení horního rtu, ochlupení boku (preaurikulární) a periareolární ochlupení. Chlupení paží a nohou se stává těžším postupně v průběhu 10 a více let. Ačkoli v západní kultuře je ochlupení v některých z těchto oblastí nežádoucí, zřídka ukazuje na hormonální nerovnováhu, pokud se nevyskytuje také jinde (například pod bradou a ve střední linii hrudníku).
Estrogenem indukovaný pubertální růstový spurt u dívek začíná ve stejnou dobu, kdy začínají první změny prsou, nebo dokonce několik měsíců před tím, což z něj dělá jeden z prvních projevů puberty u dívek. Růst nohou a chodidel se zrychluje jako první, takže mnoho dívek má delší nohy v poměru k jejich trupu v prvním roce puberty. Rychlost růstu má tendenci dosáhnout vrcholové rychlosti (až 7,5-10 cm nebo 3-4 palce za rok) uprostřed mezi modříny a menarche a klesá již v době, kdy dochází k menarche. Během 2 let po menarche většina dívek doroste asi 5 cm (2 palce), než se růst zastaví při maximální dospělé výšce. Tento poslední růst se týká především páteře než končetin.
Tělesný zápach, kožní změny a akné
Stoupající hladiny androgenů mohou změnit složení mastných kyselin při pocení, což vede k „dospělejšímu“ tělesnému zápachu. Ten často předchází modřínu a pubarche o 1 nebo více let. Dalším androgenním efektem je zvýšená sekrece oleje (mazu) z kůže. Tato změna zvyšuje náchylnost k akné, charakteristickému postižení puberty značně proměnlivé závažnosti.
Fyzické změny puberty u chlapců
Velikost varlat, funkce a plodnost
U chlapců je zvětšení varlat prvním fyzickým projevem puberty (a označuje se jako gonadarche). Testy u předpubertálních chlapců se od přibližně 1 roku věku do začátku puberty mění jen málo, v průměru asi 2-3 kubíky objemu a asi 1,5-2 cm délky. Velikost varlat se v průběhu puberty stále zvětšuje a maximální dospělosti dosahuje asi o 6 let později. Zatímco 18-20 kubíků je údajně průměrná dospělá velikost, v normální populaci jsou velké rozdíly.
Varlata mají dvě primární funkce: produkovat hormony a produkovat spermie. Leydigovy buňky produkují testosteron (jak je popsáno níže), který zase produkuje většinu změn mužské puberty. Nicméně, většina rostoucí části varlatové tkáně je spermatogenní tkáň (primárně Sertoliho a intersticiální buňky). Vývoj produkce spermií a plodnosti u mužů není tak dobře zdokumentován. Sperma může být detekováno v ranní moči většiny chlapců po prvním roce pubertálních změn (a občas i dříve).
Chlapcův penis roste málo od čtvrtého roku života až do puberty. Průměrná délka předpubertálního penisu je 4 cm. Předpubertální genitálie jsou popsány jako Tannerovo stadium 1. Během několika měsíců po zahájení růstu varlat podporuje stoupající hladina testosteronu růst penisu a šourku. Tento nejranější rozpoznatelný začátek pubertálního růstu genitálií je označován jako stadium 2. Penis roste až do věku asi 18 let a dosahuje průměrné dospělé velikosti asi 7-14 cm.
I když se erekce a orgasmus objevují u chlapců před pubertou, během puberty se stávají mnohem častějšími, doprovázenými výrazně zvýšeným libidem. Ejakulace je možná již v rané pubertě; předtím mohou chlapci zažívat suché orgasmy. Emise semenné tekutiny se může objevit v důsledku masturbace nebo spontánně během spánku (běžně se nazývá mokrý sen a klinicky více se nazývá noční emise). Schopnost ejakulace je poměrně časná událost v pubertě ve srovnání s ostatními charakteristikami. Nicméně, paralelně s nepravidelností několika prvních menstruací dívky, pro první jeden nebo dva roky po chlapcově první ejakulaci, může jeho semenná tekutina obsahovat málo aktivních spermií.
Pubické ochlupení se u chlapce často objevuje krátce poté, co začnou růst genitálie. Stejně jako u dívek se první výskyt ochlupení nazývá pubarche a ochlupení je obvykle poprvé viditelné na dorzální (břišní) bázi penisu. Prvních několik chloupků je popsáno jako Tannerova fáze 2. Fáze 3 je obvykle dosaženo během dalších 6-12 měsíců, kdy je chloupků příliš mnoho na to, aby se daly spočítat. Ve fázi 4 ochlupení hustě vyplňuje „pubický trojúhelník“. Fáze 5 se týká rozšíření ochlupení do stehen a nahoru směrem k pupku.
Tělo a vousy u chlapců
V měsících a letech následujících po objevení ochlupení pubického ochlupení se v dalších oblastech kůže, které reagují na androgeny, vytvoří hustší ochlupení zhruba v tomto pořadí: ochlupení podpaží (axilární), perianální ochlupení, ochlupení horního rtu, vlasy po spálení boků (preaurikulární), periareolární ochlupení a zbytek oblasti vousů. Chlupení paží, nohou a zad se stává těžším pozvolněji. Mezi dospělými muži existuje velké rozpětí v množství ochlupení těla a významné rozdíly v načasování a množství růstu ochlupení mezi různými etnickými skupinami.
Pod vlivem androgenů roste hlasivka, neboli hrtan, u obou pohlaví. Tento růst je daleko výraznější u chlapců, což způsobuje, že mužský hlas klesá poměrně náhle, asi o jednu oktávu, pravděpodobně proto, že větší hlasivkové záhyby mají nižší základní frekvenci. Příležitostně je to doprovázeno praskáním a lámáním zvuků v počátečních fázích. Většina změn hlasu se děje během 4. fáze mužské puberty v době vrcholového růstu. Obvykle však předchází vývoji výrazného ochlupení obličeje o několik měsíců až let.
Ve srovnání s raným růstovým spurtem u dívek se růst u chlapců zrychluje pomaleji a trvá déle, což vede k vyššímu vzrůstu u dospělých mužů než u žen (v průměru asi 10 cm nebo 4 palce). Rozdíl je připisován mnohem větší účinnosti estradiolu ve srovnání s testosteronem při podpoře růstu kostí, dospívání a epifyzárního uzávěru. U chlapců se růst začíná zrychlovat asi 9 měsíců po prvních známkách zvětšení varlat a vrcholový rok růstového spurtu nastává asi 2 roky po nástupu puberty a dosahuje vrcholové rychlosti asi 8,5–12 cm nebo 3,5–5 palců za rok. Nohy a ruce zažívají svůj růstový spurt nejdříve, následují končetiny a nakonec končí v kmeni. Epiphyzárního uzávěru a dospělé výšky se dosahuje pomaleji, v průměrném věku asi 17,5 roku. Stejně jako u dívek se tento poslední růst týká především páteře než končetin.
Mužská muskulatura a tvar těla
Na konci puberty mají dospělí muži těžší kosti a téměř dvakrát větší objem kosterního svalstva. Některé kostní výrůstky (např. šířka ramen a čelist) jsou nepoměrně větší, což vede ke znatelně odlišným tvarům mužské a ženské kostry. Průměrný dospělý muž má asi 150% libové tělesné hmotnosti průměrné ženy a asi 50% tělesného tuku.
Tento sval se vyvíjí především v pozdějších fázích puberty a růst svalů může pokračovat i poté, co je muž biologicky dospělý. Vrcholu takzvaného „silového spurtu“, tedy tempa růstu svalů, je dosaženo zhruba jeden rok poté, co samec zaznamená svůj vrcholový růst.
Tělesný zápach, kožní změny, akné
Stoupající hladiny androgenů mohou změnit složení mastných kyselin v potu, což vede k „dospělejšímu“ tělesnému zápachu. Stejně jako u dívek je dalším androgenním efektem zvýšená sekrece oleje (mazu) z kůže a výsledné proměnlivé množství akné.
Vývoj prsou u chlapců: pubertální gynekomastie
Estradiol se vyrábí z testosteronu v mužské i ženské pubertě a mužská prsa často reagují na stoupající hladinu estradiolu. Tomu se říká gynekomastie. U většiny chlapců je vývoj prsou minimální, podobný tomu, co by se u dívky dalo označit jako „prsní pupen“, ale u mnoha chlapců je růst prsou značný. Obvykle se objevuje po pubertě v plném proudu, může se zvětšovat rok nebo dva a obvykle se zmenšuje do konce puberty. Pokud má chlapec nadváhu, zvětšuje se o další tukovou tkáň.
I když je to normální součást mužské puberty u snad poloviny chlapců, vývoj prsou je obvykle stejně nevítaný jako u dívek chlupy na horním rtu a může být odstraněn chirurgicky, pokud je chlapcovo utrpení značné.
Variace normální puberty
Typická puberta je popsána výše, ale mnoho dětí se liší s ohledem na načasování nástupu, tempo, stálost pokračování a sled událostí.
Puberta je proces s postupným nástupem, který začíná změnami neuronální funkce v hypotalamu, což má za následek stoupající hormonální signály mezi mozkem a pohlavními žlázami, postupující k gonadálnímu růstu a produkci pohlavních steroidů, které následně vyvolávají změny v citlivých částech těla. Definice nástupu proto závisí na perspektivě (např. hormonální versus fyzická) a účelu (stanovení populačních normálních standardů, klinická péče o rané nebo pozdní děti nebo řada dalších společenských účelů). Nejčastěji používanou definicí nástupu pro sociální i lékařské účely je výskyt prvních fyzických změn popsaných v této části tohoto článku, ale je třeba si uvědomit, že tyto fyzické změny jsou prvními vnějšími známkami předcházejících změn neuronálních, hormonálních a gonadálních funkcí, které obvykle není možné nebo nepraktické odhalit.
Věk, ve kterém začíná puberta, se může značně lišit mezi jednotlivci i mezi populacemi. Věk puberty je ovlivněn jak genetickými faktory, tak faktory životního prostředí, jako je výživový stav nebo sociální okolnosti. Časování může být ovlivněno také faktory životního prostředí (exogenní hormony a látky životního prostředí s hormonálními účinky) a existují dokonce důkazy, že životní zkušenosti mohou hrát také roli.
Etnické/rasové rozdíly jsou uznávány již po staletí. Například průměrný věk menarche v různých zkoumaných populacích se v posledních několika desetiletích pohyboval od 12,0 do 18,5 roku. Nejstarší průměr je udáván u afroamerických dívek a nejstarší u vysokohorských samozásobitelských populací v Asii. Je však zřejmé, že velká část vyšších věkových průměrů více odráží nutriční omezení než genetické rozdíly a může se změnit během několika generací s podstatnou změnou stravy. Medián věku menarche pro populaci může být indexem podílu podvyživených dívek v populaci a šířka rozšíření může odrážet nerovnoměrnost bohatství a distribuce potravin v populaci.
Genetický vliv na načasování puberty
Různé studie zjistily, že přímé genetické účinky tvoří nejméně 50% variace načasování puberty u dobře živených populací. Genetická asociace načasování je nejsilnější mezi matkami a dcerami. Specifické geny ovlivňující načasování zatím nejsou definovány. Mezi kandidáty jsou geny androgenů a LH receptorů.
Environmentální faktory ovlivňující načasování puberty
Jestliže genetické faktory tvoří polovinu změn v načasování puberty, pak jsou faktory životního prostředí také jednoznačně důležité. Jedním z prvních pozorovaných vlivů životního prostředí je, že puberta se objevuje později u dětí vychovávaných ve vyšších nadmořských výškách. Nejdůležitějším z vlivů životního prostředí je jednoznačně výživa, ale byla identifikována řada dalších, všechny ovlivňují načasování ženské puberty a menarche zřetelněji než mužská puberta.
Nutriční vliv na načasování puberty
Mnoho důkazů naznačuje, že po většinu posledních několika století tvořily rozdíly ve výživě většinu rozdílů v načasování puberty v různých populacích, a dokonce i mezi společenskými třídami ve stejné populaci. Nedávné celosvětové zlepšení ve výživě a zvýšení tloušťky v dětství vyústily v klesající věk puberty, zejména u populací s vyšším předchozím věkem. V mnoha populacích se množství odchylek, které lze připsat výživě, zmenšuje.
Přestože dostupná dietní energie (jednoduché kalorie) je nejdůležitějším dietním vlivem na načasování puberty, svou roli hraje i kvalita stravy. Nižší příjem bílkovin a vyšší příjem rostlinné vlákniny, jak se vyskytuje u typické vegetariánské stravy, jsou spojeny s pozdějším nástupem a pomalejším postupem ženské puberty.
Vliv fyzické aktivity a cvičení na načasování puberty
Bylo rovněž prokázáno, že průměrná úroveň denní fyzické aktivity ovlivňuje načasování puberty, zejména u žen. Vysoká úroveň cvičení, ať už pro účely sportovního vyobrazení nebo vyobrazení těla, nebo pro denní příjem, snižuje energetické kalorie dostupné pro reprodukci a zpomaluje pubertu. Účinek cvičení je často umocněn nižší hmotností tělesného tuku.
Vliv fyzického onemocnění na načasování puberty
Mnoho chronických onemocnění může oddálit pubertu jak u chlapců, tak u dívek. Nejsilnější účinek mají ty, které zahrnují chronický zánět nebo narušují výživu. V západním světě byly zánětlivé střevní onemocnění a tuberkulóza v minulém století takovým účinkem proslulé, zatímco v oblastech zaostalého světa jsou chronické infekce parazity rozšířené.
Vliv chemických látek a hormonů v životním prostředí na načasování puberty
Existuje teoretická obava a důkazy získané na zvířatech, že hormony a chemické látky v životním prostředí mohou ovlivňovat aspekty prenatálního nebo postnatálního sexuálního vývoje u lidí. Velké množství neúplně metabolizovaných estrogenů a progestagenů z farmaceutických produktů se vylučuje do odpadních systémů velkých měst a někdy jsou zjistitelné v životním prostředí. Sexuální steroidy se někdy používají v chovu drůbeže nebo dobytka. Ačkoli zemědělské zákony regulují užívání, aby minimalizovaly náhodnou lidskou spotřebu, pravidla jsou ve Spojených státech do značné míry vynucována vlastními silami. Výrazné vystavení dítěte hormonům nebo jiným látkám, které aktivují estrogenové nebo androgenní receptory, by mohlo způsobit některé nebo všechny změny puberty.
Těžší odhalit jako vliv na pubertu jsou difúzně distribuované chemické látky v životním prostředí jako PCB (polychlorovaný bifenyl), které mohou vázat a spouštět estrogenové receptory.
Při lékařském vyšetření předčasné puberty mohou být zjištěny zřetelnější stupně částečné puberty z přímé expozice malých dětí malému, ale významnému množství farmaceutických pohlavních steroidů z domácí expozice, ale mírné účinky a další potenciální expozice uvedené výše by zjištěny nebyly.
Vliv stresu a sociálních faktorů na načasování puberty
Některé z nejméně pochopených vlivů prostředí na načasování puberty jsou sociální a psychologické. Ve srovnání s vlivy genetiky, výživy a celkového zdraví jsou sociální vlivy malé a posouvají načasování spíše o několik měsíců než let. Mechanismy těchto sociálních vlivů nejsou známy, i když na základě výzkumu na zvířatech byla navržena celá řada fyziologických procesů včetně feromonů.
Nejdůležitější součástí psychosociálního prostředí dítěte je rodina a většina výzkumu společenského vlivu zkoumala rysy struktury a funkce rodiny ve vztahu k dřívější nebo pozdější ženské pubertě. Většina studií uvádí, že menarche se může objevit o několik měsíců dříve u dívek v domácnostech vystavených vysokému stresu, jejichž otcové v raném dětství chybějí, kteří mají v domácnosti nevlastního otce, kteří jsou v dětství vystaveni dlouhodobému sexuálnímu zneužívání nebo kteří jsou v mladém věku adoptováni z rozvojové země. Naopak menarche se může objevit o něco později, když dívka vyrůstá ve velké rodině s přítomným biologickým otcem.
Bylo zjištěno, že extrémnější stupeň environmentálního stresu, jako je válečný status uprchlíka s ohrožením fyzického přežití, je spojen se zpožděním dospívání, což může být znásobeno stravovací nedostatečností.
Většina těchto uváděných sociálních efektů je malá a naše chápání je neúplné. Většina těchto „efektů“ jsou statistické asociace odhalené epidemiologickými průzkumy. Statistické asociace nejsou nutně kauzální a lze si představit celou řadu proměnných a alternativních vysvětlení. Efekty tak malé velikosti nelze nikdy potvrdit ani vyvrátit u žádného jednotlivého dítěte. Výklady údajů jsou navíc politicky kontroverzní kvůli snadnosti, s jakou lze tento typ výzkumu využít pro politickou obhajobu. Obvinění ze zaujatosti na základě politického programu někdy doprovází vědeckou kritiku.
Průměrné načasování pro americké děti
Některé z nejúplnějších referenčních údajů jsou k dispozici pro americké děti a jsou zahrnuty zde. Průměrný věk pro první známky vývoje prsou u dívek je přibližně 10,5 roku. Průměrný věk pro první známky zvětšení varlat u chlapců je 11,5 roku. Přibližný průměrný věk a rozmezí pro další milníky fyzického vývoje severoamerických dětí viz tabulky níže.
Délka puberty (doba od nástupu do dokončení) se u dětí liší méně než věk nástupu. Délka puberty u dívek od nástupu vývoje prsou do zastavení růstu je zhruba 5 let. Délka puberty u chlapců od prvního zvětšení varlat do zastavení růstu je přibližně 6 let.
Tabulka 1 uvádí 3., 50. a 97. percentil pro dosažení vybraných stadií americkými dívkami, jak bylo hlášeno v roce 1985. V těchto tabulkách B, PH a G odkazují na Tannerova stadia fyzické puberty: B je prs, PH je ochlupení a G jsou genitálie (penis a varlata). B1, PH1 a G1 jsou předpubertální stadia každého z nich, zatímco B2, PH2 a G2 jsou nejranější známky puberty. B5, PH5 a G5 jsou dospělá stadia na konci puberty. Článek v Tannerově stadiu obsahuje odkazy na podrobnější vysvětlení jednotlivých stadií. Všechny tři níže uvedené tabulky vyjadřují věk jako roky a měsíce (y a m).
Tabulka 1: Věk dosažení pubertálních stadií amerických dívek
Pozdější průzkum ze skupiny amerických primárních pediatrických praktik však uváděl jak o něco dřívější průměrný nástup, větší rozsah, a co je důležitější, významný rozdíl mezi bílými a afroamerickými dívkami v některých stádiích (Tabulka 2).
Tabulka 2: Nedávný průzkum amerických dívek podle rasy
Tabulka 3: Věk dosažení puberty u amerických chlapců
Variace tempa a progrese
Tempo je rychlost, kterou proces pubertálních změn postupuje od začátku do konce. Doba trvání puberty se obecně liší méně než doba nástupu a přibližuje se 4 letům u dívek a 6 letům u chlapců (od prvních fyzických změn až po dosažení dospělé výšky). Nicméně některé zdravé děti mohou pubertou procházet rychleji nebo pomaleji než většina ostatních.
Přerušení progrese puberty je obvykle, ale ne vždy, způsobeno abnormálními příčinami, jako je podvýživa nebo anorexia nervosa. Snad nejčastější na první pohled zdravá odchylka je zdánlivé přerušení na pár let těsně po dosažení časné známky zahájení. Například se může zdát, že u některých dívek se vyvinou prsní pupeny 2. stupně ve věku 6 nebo 7 let bez dalších známek puberty a 2 nebo 3 roky se nemusí nic stát. Lékaři to označují jako „neposkvrněnou pubertu“.
Pořadí událostí pubertálního vývoje se může příležitostně lišit. Například u přibližně 15% chlapců a dívek může pubarche (první ochlupení stydké kosti) o několik měsíců předcházet, respektive, gonadarche a thelarche. Vzácně se může menarche objevit dříve než jiné známky puberty u několika dívek. Tyto odchylky si zaslouží lékařské vyšetření, protože mohou příležitostně signalizovat nějakou nemoc.
Puberta jako neurohormonální proces
Endokrinní reprodukční systém se skládá z hypotalamu, hypofýzy, pohlavních žláz a nadledvinek, přičemž vstupy a regulace pocházejí z mnoha dalších tělesných systémů. Skutečná puberta se často označuje jako „centrální puberta“, protože začíná jako proces centrálního nervového systému. Jednoduchý popis hormonální puberty je následující:
Nástup tohoto neurohormonálního procesu může předcházet první viditelné tělesné změny o 1-2 roky.
Složky endokrinního reprodukčního systému
Jádro arcuatu hypotalamu je hybnou silou reprodukčního systému. Má neurony, které generují a uvolňují pulzy GnRH do portálního žilního systému hypofýzy. Jádro arcuatu je ovlivňováno a řízeno neuronovým vstupem z jiných oblastí mozku a hormonálním vstupem z pohlavních žláz, tukové tkáně a řady dalších systémů.
Hypofýza reaguje na pulsní signály GnRH tím, že uvolňuje LH a FSH do krve celkového krevního oběhu, také v pulzujícím obrazci.
Gonády (varlata a vaječníky) reagují na stoupající hladiny LH a FSH produkcí steroidních pohlavních hormonů, testosteronu a estradiolu.
Proces puberty z endokrinní perspektivy
Endokrinní reprodukční systém se stává funkčním koncem prvního trimestru života plodu. Varlata a vaječníky jsou krátce neaktivní přibližně v době porodu, ale obnovují hormonální aktivitu až několik měsíců po porodu, kdy neúplně pochopené mechanismy v mozku začnou potlačovat aktivitu jádra arcuatu. To bývá označováno jako zrání prepubertálního „gonadostatu“, který se stává citlivým na negativní zpětnou vazbu pohlavních steroidů.
Hladiny gonadotropinu a pohlavních steroidů klesají na nízkou úroveň (téměř nezjistitelnou současnými klinickými testy pro přibližně dalších 8 až 10 let dětství. Hromadí se důkazy, že reprodukční systém není v dětských letech zcela neaktivní. Dochází k nepatrnému zvýšení gonadotropinových pulsů a počet ovariálních folikulů obklopujících zárodečné buňky (budoucí vajíčka) se zdvojnásobuje.
Normální puberta je zahájena v hypotalamu, s deaktivací pulzního generátoru v jádru arcuatu. Tato inhibice jádra arcuatu je probíhající aktivní potlačení jinými oblastmi mozku. Signál a mechanismus uvolňující jádro arcuatu z inhibice jsou předmětem zkoumání po desetiletí a zůstávají nedokonale pochopeny. Hladina leptinu stoupá v průběhu dětství a hraje roli v tom, že umožňuje jádru arcuatu obnovit činnost. Pokud je dětská inhibice jádra arcuatu předčasně přerušena poraněním mozku, může se obnovit pulzující uvolňování gonadotropinu a puberta začne v raném věku.
Neurony jádra arcuatu vylučují gonadotropin uvolňující hormon (GnRH) do krve portálního systému hypofýzy. Tyto signály GnRH z hypotalamu indukují pulzní sekreci LH (a v menší míře FSH) v přibližně 1-2 hodinových intervalech. V letech předcházejících fyzické pubertě se tyto gonadotropinové pulzy vyskytují především v noci a mají velmi nízkou amplitudu, ale s blížící se pubertou mohou být detekovány i během dne. Na konci puberty je v amplitudě a frekvenci gonadotropinových pulsů jen malý rozdíl mezi dnem a nocí.
Řada „autoamplifikačních procesů“ zvyšuje produkci všech pubertálních hormonů hypotalamu, hypofýzy a pohlavních žláz.
Regulace adrenarche a její vztah k dozrávání hypotalamicko-gonadální osy není zcela pochopena a některé důkazy naznačují, že jde o paralelní, ale do značné míry nezávislý proces, který se kryje s centrální pubertou nebo jí dokonce předchází. Stoupající hladiny adrenálních androgenů (nazývané adrenarche) lze obvykle zjistit mezi 6 a 11 lety věku, a to i před rostoucími gonadotropinovými pulsy hypotalamické puberty. Adrenální androgeny přispívají k rozvoji ochlupení (pubarche), tělesného pachu dospělých a dalších androgenních změn u obou pohlaví. Primární klinický význam rozlišení mezi adrenarche a gonadarche spočívá v tom, že změny ochlupení a tělesného pachu samy o sobě nedokazují, že u jednotlivého dítěte probíhá centrální puberta.
Hormonální změny puberty u dívek
S rostoucí amplitudou LH pulzů začínají theca buňky vaječníků produkovat testosteron a menší množství progesteronu. Velká část testosteronu se přesouvá do blízkých buněk zvaných granulosové buňky. Menší zvýšení FSH vyvolává zvýšení aktivity aromatázy těchto granulosových buněk, které přeměňují většinu testosteronu na estradiol pro sekreci do oběhu.
Stoupající hladiny estradiolu vytvářejí charakteristické estrogenní tělesné změny ženské puberty: růstový spurt, zrychlení zrání a uzavření kostí, růst prsou, zvýšené složení tuku, růst dělohy, zvýšená tloušťka endometria a poševní sliznice a rozšíření dolní pánve.
Jak se hladiny estradiolu postupně zvyšují a dochází k dalším procesům autoamplifikace, je dosaženo bodu zrání, když se citlivost zpětné vazby hypothalamového „gonadostatu“ stane pozitivní. Toto dosažení pozitivní zpětné vazby je charakteristickým znakem ženské pohlavní zralosti, protože umožňuje přepětí LH uprostřed cyklu, které je nezbytné pro ovulaci.
Hladiny adrenálních androgenů a testosteronu se během puberty také zvyšují, což způsobuje typické androgenní změny ženské puberty: ochlupení, další androgenní ochlupení, jak je uvedeno výše, tělesný pach, akné.
Hladiny růstového hormonu stoupají stabilně po celou dobu puberty. Hladiny IGF1 stoupají a poté klesají s koncem puberty. Růst končí a dospělé výšky je dosaženo s úplným uzavřením epifýz hladinami estradiolu.
Hormonální změny puberty u chlapců
Rané fáze mužského hypothalamického dospívání se zdají být velmi podobné raným fázím ženské puberty, i když k nim dochází asi o 1-2 roky později.
LH stimuluje Leydigovy buňky varlat k tomu, aby testosteron a krevní hladiny začaly stoupat. Po většinu puberty jsou noční hladiny testosteronu vyšší než denní. Zdá se, že pravidelnost frekvence a amplitudy gonadotropinových pulsů je pro progresi mužské než ženské puberty méně potřebná.
Jak se hladiny testosteronu pomalu zvyšují, většina účinků je zprostředkována přes androgenní receptory prostřednictvím konverze na dihydrotestosteron v cílových tkáních (zejména v kůži).
Nicméně významná část testosteronu u dospívajících chlapců je konvertována na estradiol. Estradiol zprostředkovává růstový spurt, zrání kostí a uzavření epifyzárních tkání u chlapců stejně jako u dívek. Estradiol také vyvolává alespoň mírný vývoj prsní tkáně (gynekomastie) u velké části chlapců.
Historický posun v nástupu puberty
Věk, ve kterém dochází k pubertě, se od 40. let 19. století výrazně snížil. Badatelé tento pokles označují za „sekulární trend“. Od roku 1840 do roku 1950 docházelo v každé dekádě k poklesu průměrného věku menarche mezi západoevropskými ženskými vzorky o čtyři měsíce. V Norsku měly dívky narozené v roce 1840 první menarche v průměru 17 let. Ve Francii v roce 1840 byl průměr 15,3 roku. V Anglii byl průměr v roce 1840 16,5 roku u dívek a 17,5 roku u chlapců. V Japonsku k poklesu došlo později a byl pak rychlejší: od roku 1945 do roku 1975 v Japonsku docházelo k poklesu o 11 měsíců za dekádu.
Nejpravděpodobnější příčinou, jak se obecně připouští, je nárůst váhového přírůstku u světové mládeže. Někteří vědci a výzkumníci předpokládají, že může být způsoben hormony a dalšími přírůstky ve zpracovaném mléce a mase.