Morální léčba (nebo morální terapie) byl přístup k duševní poruše založený na humánní psychosociální péči nebo morální disciplíně, který se objevil v 18. století a dostal se do popředí po velkou část 19. století, odvozující se částečně z psychiatrie nebo psychologie a částečně z náboženských nebo morálních obav. Hnutí je spojováno zejména s reformou a rozvojem azylového systému v západní Evropě v té době. Do 20. století upadlo jako svébytná metoda, nicméně kvůli přeplněnosti a zneužívání ústavů a převaze biomedicínských metod. Hnutí je široce vnímáno jako ovlivňování některých oblastí psychiatrické praxe až do současnosti. Přístup byl chválen za osvobození nemocných z okovů a barbarské fyzické léčby, místo toho se uvažovalo o takových věcech, jako jsou emoce a sociální interakce, ale byl také kritizován za obviňování nebo utlačování jednotlivců podle standardů určité společenské třídy nebo náboženství.
Morální zacházení se rozvíjelo v kontextu osvícenství a jeho zaměření na sociální blaho a práva jednotlivce. Na začátku 18. století byli „šílenci“ obvykle považováni za divoká zvířata, která ztratila rozum. Nebyli považováni za morálně zodpovědné, ale byli vystaveni opovržení a posměchu ze strany veřejnosti, někdy byli drženi v blázincích v otřesných podmínkách, často v řetězech a léta zanedbáváni nebo byli vystaveni četným mučivým „léčbám“ včetně bičování, bití, pouštění žilou, šoku, hladovění, dráždivých chemikálií a izolace. Objevily se některé pokusy argumentovat pro více psychologické porozumění a léčebné prostředí. Například v Anglii John Locke zpopularizoval myšlenku, že u většiny lidí existuje určitý stupeň šílenství, protože emoce mohou způsobit, že si lidé nesprávně spojují myšlenky a vnímání, a William Battie navrhl více psychologické porozumění, ale podmínky obecně zůstaly špatné. Léčba krále Jiřího III. také vedla ke zvýšenému optimismu ohledně možnosti terapeutických zásahů.
Za osvícenského zájmu velkovévody Pietra Leopolda ve Florencii zavedl italský lékař Vincenzo Chiarugi humanitární reformy. V letech 1785 až 1788 se mu podařilo postavit mimo zákon řetězy jako prostředek omezení v nemocnici Santa Dorotea, a to na základě předchozích pokusů, které se tam uskutečnily od 50. let 17. století. Od roku 1788 v nově zrekonstruované nemocnici sv. Bonifacia dělal totéž a vedl vývoj nových pravidel zavádějících humánnější režim.
Bývalý pacient Jean-Baptiste Pussin a jeho žena Margueritte a lékař Philippe Pinel (1745-1826) jsou také uznáváni jako první iniciátoři humánnějších podmínek v ústavech. Od počátku 80. let 19. století vedl Pussin oddělení psychiatrické léčebny La Bicêtre, což byl ústav pro mužské pacienty v Paříži. Od poloviny 80. let publikoval Pinel články o vazbách mezi emocemi, sociálními podmínkami a šílenstvím. V roce 1792 (formálně zaznamenáno v roce 1793) se Pinel stal hlavním lékařem v Bicetre. Pussin ukázal Pinelovi, jak skutečná znalost pacientů znamená, že se s nimi dá zacházet se sympatiemi a laskavostí, stejně jako s autoritou a kontrolou. V roce 1797 Pussin poprvé osvobodil pacienty z jejich řetězů a zakázal fyzické tresty, i když místo nich mohly být používány svěrací kazajky. Pacienti se mohli volně pohybovat po areálu nemocnice a nakonec byly tmavé kobky nahrazeny slunnými, dobře větranými pokoji. Přístup Pussina a Pinela byl považován za pozoruhodně úspěšný a později přinesli podobné reformy do psychiatrické léčebny v Paříži pro pacientky, La Salpetrière. Pinelův student a nástupce Jean Esquirol (1772-1840) pomáhal založit 10 nových psychiatrických léčeben, které fungovaly na stejných principech. Důraz byl kladen na výběr a dohled nad ošetřujícími, aby bylo vytvořeno vhodné prostředí pro usnadnění psychologické práce, a zejména na zaměstnávání bývalých pacientů, protože se mělo za to, že se s největší pravděpodobností zdrží nelidského zacházení a zároveň se dokážou postavit prosbám, výhrůžkám nebo stížnostem.
Pinel pro nový přístup použil termín „traitement moral“. V té době měl „moral“, ve francouzštině a v mezinárodním měřítku, smíšený význam buď psychologický/emocionální (mentální) nebo morální (etický). Pinel se distancoval od více náboženské práce, která byla vyvinuta Tuke’s, a ve skutečnosti se domníval, že nadměrná religiozita může být škodlivá. Někdy však sám zaujal morální postoj k tomu, co považoval za duševně zdravé a společensky vhodné.
Anglický kvaker jménem William Tuke (1732-1819) nezávisle vedl rozvoj radikálního nového typu instituce v severní Anglii po smrti svého kolegy kvakera v místním azylu v roce 1790. V roce 1796 založil s pomocí kolegů kvakerů a dalších York Retreat, kde nakonec asi 30 pacientů žilo jako součást malé komunity v klidném venkovském domě a věnovalo se kombinaci odpočinku, mluvení a manuální práce. Odmítl lékařské teorie a techniky, úsilí York Retreat se soustředilo na minimalizaci omezení a pěstování racionality a morální síly. Celá rodina Tukeů se stala známou jako zakladatelé morální léčby. Vytvořili rodinný étos a pacienti vykonávali domácí práce, aby měli pocit, že jsou přínosem. Byla zde každodenní rutina práce i volného času. Pokud se pacienti chovali dobře, byli odměněni; pokud se chovali špatně, bylo zde minimální používání omezení nebo vyvolávání strachu. Pacientům bylo řečeno, že léčba závisí na jejich chování. V tomto smyslu byla uznána morální samostatnost pacienta. Vnuk Williama Tukea, Samuel Tuke, publikoval na počátku 19. století vlivnou práci o metodách ústupu; v té době již byla publikována Pinelova pojednání o šílenství a Samuel Tuke si svůj termín přeložil jako „morální léčbu“.
Ve Skotsku lze rozeznat velmi odlišné pozadí morálního přístupu. Zájem o duševní nemoci byl rysem edinburské lékařské fakulty v osmnáctém století, kdy vlivní učitelé včetně Williama Cullena (1710-1790) a Roberta Whytta (1714-1766) zdůrazňovali klinický význam psychiatrických poruch. V roce 1816 navštívil Edinburk frenolog Johann Spurzheim (1776-1832) a přednášel o svých kraniologických a frenologických konceptech, což vzbudilo značné nepřátelství, v neposlední řadě u teologicky doktrinářské skotské církve. Někteří studenti medicíny, zejména William A.F. Browne (1805-1885), však na toto materialistické pojetí nervového systému a tím pádem i duševní poruchy reagovali velmi pozitivně. George Combe (1788-1858), edinburský advokát, se stal bezkonkurenčním exponentem frenologického myšlení a jeho bratr Andrew Combe (1797-1847), který byl později jmenován lékařem královny Viktorie ve Skotsku, napsal frenologické pojednání nazvané Observations on Mental Derangement (Vyjádření o duševní poruše) (1831). George a Andrew Combe uplatňovali spíše diktátorskou autoritu nad edinburskou frenologickou společností a v polovině roku 1820 zmanipulovali de facto vyhnání křesťanských frenologů.
Tato tradice lékařského materialismu nalezla v lamarckiánské biologii pohotového partnera, jehož nositelem byl přírodovědec Robert Grant (1793-1874), který měl pozoruhodný vliv na mladého Charlese Darwina během jeho působení jako studenta medicíny v Edinburghu v letech 1826/1827. William Browne prosazoval své vlastní verze evoluční frenologie na vlivných setkáních Edinburské frenologické společnosti, Královské lékařské společnosti a Plinianské společnosti. Později, jako superintendant Sunnyside Royal Hospital (Montrose Asylum) v letech 1834 až 1838 a extravagantněji v Crichton Royal v Dumfries v letech 1838 až 1859, Browne realizoval svůj obecný přístup morálního managementu, naznačoval klinickou citlivost ke společenským uskupením, posouval vzorce příznaků, sny a umělecká díla pacientů ve své péči. Browne shrnul svůj morální přístup k azylovému managementu ve své knize (ve skutečnosti přepisy pěti veřejných přednášek), kterou nazval Jaké byly, jsou a měly by být azyly. Jeho úspěchy s tímto stylem psychiatrické praxe byly odměněny jeho jmenováním komisařem v blázinci pro Skotsko a zvolením do předsednictva Medico-psychologické asociace v roce 1866. Brownův nejstarší přeživší syn James Crichton-Browne (1840-1938) udělal mnoho pro rozšíření otcovy práce v psychiatrii a v únoru 1924 přednesl pozoruhodnou přednášku Příběh mozku, ve které zaznamenal velkorysé ocenění role frenologů v raných základech psychiatrického myšlení a praxe.
Klíčovou postavou v raném rozšíření morální léčby ve Spojených státech byl Benjamin Rush (1745-1813), významný lékař Pensylvánské nemocnice. Omezil svou praxi na duševní nemoci a vyvinul inovativní, humánní přístupy k léčbě. Požadoval, aby nemocnice najala inteligentní a citlivé ošetřovatele, kteří budou úzce spolupracovat s pacienty, číst a mluvit s nimi a brát je na pravidelné procházky. Také navrhl, že by bylo terapeutické, aby lékaři dávali svým pacientům co chvíli malé dárky. Nicméně Rushovy léčebné metody zahrnovaly pouštění žilou (krvácení), očistu, horkou a studenou koupel, rtuť a připoutání pacientů k točícím se prknům a „uklidňujícím“ křeslům.
Bostonská učitelka Dorothea Dixová (1802–1887) také pomohla učinit humánní péči veřejnou a politickou starostí v USA. Jako učitelka a autorka mohla mít svého času zkušenost s psychiatrickou poruchou. Na ozdravné cestě do Anglie na rok se setkala se Samuelem Tukem. V roce 1841 navštívila místní vězení, aby učila v nedělní škole, a byla šokována podmínkami pro vězně a léčbou lidí s duševními chorobami. Začala tuto problematiku zkoumat a křižácky se jí věnovala v Massachusetts a po celé zemi. Podporovala model morální léčby péče. Hovořila s mnoha státními zákonodárnými sbory o hrozných výjevech, kterých byla ve věznicích svědkem, a volala po reformě. Dixová bojovala za nové zákony a větší vládní financování, aby se zlepšila léčba lidí s duševními poruchami od roku 1841 do roku 1881, a osobně pomohla založit 32 státních nemocnic, které měly nabízet morální léčbu. Mnoho ústavů bylo postaveno na tzv. Kirkbridově plánu.
Proti hnutí za morální léčbu se zpočátku stavělo mnoho šílenců a mediků, ti druzí částečně proto, že zpochybňovali jejich vlastní přístup. V polovině 19. století však mnoho mediků změnilo strategii. Stali se zastánci morálního zacházení, ale tvrdili, že vzhledem k tomu, že duševně nemocní mají často oddělené fyzické/organické problémy, jsou nutné i lékařské přístupy. Přimáčknutí tohoto argumentu bylo popsáno jako důležitý krok v konečném úspěchu profese při zajištění monopolu na léčbu „šílenství“.
Hnutí za morální léčbu mělo obrovský vliv na azylovou výstavbu a praxi. Mnoho zemí zavádělo legislativu, která vyžadovala, aby místní úřady poskytovaly azylové domy místním obyvatelům, a byly stále více navrhovány a řízeny podle zásad morálního zacházení. Rozvíjela se také další „nekontrolovatelná hnutí“. Panovala velká víra v vyléčitelnost duševních poruch, zejména v USA, a byly hlášeny statistiky, které ukazovaly vysokou míru uzdravení. Později byly velmi kritizovány, zejména za to, že nerozlišovaly mezi nově přijatými a znovu přijatými (tj. těmi, kteří ve skutečnosti nedosáhli trvalého uzdravení). Bylo však zaznamenáno, že statistiky o uzdravení vykazovaly od 30. let 19. století pokles, zejména v druhé polovině století, který byl spojen se snem o malých, léčebných ústavech ustupujících velkým, centralizovaným, přeplněným ústavům.
Kritika přišla i od některých bývalých pacientů a jejich spojenců. V polovině 19. století v Anglii Společnost přátel údajných šílenců prohlašovala, že nové morální zacházení je formou sociální represe dosažené „mírností a přemlouváním a samotkou“; že její implikace, že „údajní šílenci“ potřebují převychovat, znamená, že s nimi jedná jako s dětmi neschopnými činit vlastní rozhodnutí; a že řádně neinformuje lidi o jejich právech ani je nezapojuje do diskuse o jejich léčbě. Společnost byla nedůvěřivá k poklidu azylových domů, naznačovala, že pacienti jsou prostě drceni a pak propouštěni, aby žili „mléčnou sop“ (pokornou) existenci ve společnosti.
V souvislosti s industrializací se zvětšoval počet a velikost veřejných ústavů. V tom byl svázán rozvoj profese psychiatrie, která se mohla rozšiřovat s velkým počtem vězňů shromážděných dohromady. Koncem 19. století a do 20. století se tyto velké mimoměstské ústavy staly přeplněnými, špatně využívanými, izolovanými a vybydlenými. Terapeutické principy byly často zanedbávány spolu s pacienty. Techniky morálního managementu se změnily v bezduché institucionální rutiny v rámci autoritářské struktury. Zvážení nákladů rychle převálcovalo ideály. Došlo ke kompromisu nad výzdobou – už to nebyla domácká, rodinná atmosféra, ale jednotvárná a minimalistická. Důraz byl kladen na bezpečnost, vazbu, vysoké zdi, zavřené dveře, odříznutí lidí od společnosti a často se používala fyzická zdrženlivost. Je dobře zdokumentováno, že terapeutická činnost byla velmi malá a zdravotníci byli jen o málo víc než administrátoři, kteří se jen zřídka věnovali pacientům a hlavně pak jiným, somatickým problémům. Jakákoli naděje na morální léčbu nebo rodinnou atmosféru byla „vyhlazena“. V roce 1827 byl průměrný počet vězňů v azylu v Británii 166; v roce 1930 to bylo 1221. Relativní podíl veřejnosti oficiálně diagnostikované jako šílená rostl.
I když byl Ústup založen na nelékařském přístupu a prostředí, reformátoři na lékařském základě, kteří ho napodobovali, mluvili o „pacientech“ a „nemocnicích“. Azylové „sestry“ a ošetřovatelé, kdysi oceňovaní jako základní součást poskytování kvalitní celostní péče, byli často obětními beránky za selhání systému. Ke konci 19. století se vrátily somatické teorie, pesimismus v prognózách a custodialismus. Převzaly je teorie dědičné degenerace a eugeniky a ve 20. století se rozvinuly pojmy duševní hygiena a duševní zdraví. Od poloviny 20. století však v mnoha zemích Západu nastal proces antipsychiatrie a deinstitucionalizace a asyly v mnoha oblastech byly postupně nahrazeny místními komunitními službami duševního zdraví.
Hnutí morální léčby je široce vnímáno jako ovlivňování psychiatrické praxe až do současnosti, včetně specificky terapeutických komunit (i když měly být méně represivní); pracovní terapie a Soteria domů. Model zotavení má prý ozvěny konceptu morální léčby.