Cirhóza jater pozorovaná na axiálním CT břicha.
Cirhóza je důsledkem chronického onemocnění jater charakterizovaného nahrazením jaterní tkáně vazivovou jizvovou tkání a také regeneračními uzlinami (boule, které vznikají v důsledku procesu, při kterém je poškozená tkáň regenerována), což vede k postupné ztrátě funkce jater. Cirhóza je nejčastěji způsobena alkoholismem a hepatitidou C, ale má mnoho dalších možných příčin.
Ascites (zadržování tekutin v břišní dutině) je nejčastější komplikací cirhózy a je spojena se špatnou kvalitou života, zvýšeným rizikem infekce a špatným dlouhodobým výsledkem. Dalšími potenciálně život ohrožujícími komplikacemi jsou jaterní encefalopatie (zmatenost a kóma) a krvácení z jícnových varixů. Cirhóza je obecně nevratná, jakmile k ní dojde, a léčba se obecně zaměřuje na prevenci progrese a komplikací. V pokročilých stádiích cirhózy je jedinou možností transplantace jater.
Slovo „cirhóza“ je neologismus, který pochází z řeckého kirrhos, což znamená „žlutohnědá“ (oranžovožlutá barva nemocných jater). Zatímco klinická entita byla známá již dříve, byl to René Laennec, kdo jí dal jméno „cirhóza“ ve svém díle z roku 1819, ve kterém také popisuje stetoskop.
Některé z následujících známek a příznaků se mohou objevit v přítomnosti cirhózy nebo v důsledku komplikací cirhózy. Mnohé z nich jsou nespecifické a mohou se objevit u jiných onemocnění a nemusí nutně ukazovat na cirhózu. Stejně tak absence jakýchkoli nevylučuje možnost cirhózy.
Jak nemoc postupuje, mohou se objevit komplikace. U některých lidí to mohou být první příznaky nemoci.
Cirhóza má mnoho možných příčin; někdy je u jednoho pacienta přítomna více než jedna příčina. V západním světě jsou nejčastějšími příčinami chronický alkoholismus a hepatitida C.
Zlatým standardem pro diagnostiku cirhózy je biopsie jater, a to perkutánním, transjugulárním, laparoskopickým nebo jemným jehlovým přístupem. Histologicky může být cirhóza klasifikována jako mikronodulární, makronodulární nebo smíšená, ale od této klasifikace bylo upuštěno, protože je nespecifická pro etiologii, může se měnit v průběhu nemoci a sérologické markery jsou mnohem specifičtější. Biopsie však není nutná, pokud klinické, laboratorní a radiologické údaje naznačují cirhózu. Dále existuje malé, ale významné riziko pro biopsii jater a cirhóza sama predisponuje ke komplikacím způsobeným biopsií jater.
Následující nálezy jsou typické při cirhóze:
Ultrazvuk se běžně používá při hodnocení cirhózy, kdy může vykazovat malá a uzlovitá játra u pokročilé cirhózy spolu se zvýšenou echogenitou s nepravidelně se objevujícími oblastmi. Ultrazvuk může také vyšetřit hepatocelulární karcinom, portální hypertenzi a Budd-Chiariho syndrom (vyhodnocením průtoku v jaterní žíle).
Nový typ přístroje, FibroScan (přechodná elastografie), používá elastické vlny k určení ztuhlosti jater, které teoreticky mohou být převedeny na skóre jater na základě stupnice METAVIR. FibroScan vytváří ultrazvukový obraz jater (od 20-80 mm) spolu s tlakovou odezvou (v kPa.) Test je mnohem rychlejší než biopsie (obvykle trvá 2,5-5 minut) a je zcela bezbolestný. Ukazuje přiměřenou korelaci se závažností cirhózy.
Další testy prováděné za konkrétních okolností zahrnují CT břicha a MRI jater/žlučových cest (MRCP).
Gastroskopie (endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku) se provádí u pacientů s prokázanou cirhózou, aby se vyloučila možnost jícnových varixů. Pokud se tyto objeví, může být aplikována profylaktická lokální léčba (skleroterapie nebo banding) a může být zahájena léčba betablokátory.
Vzácně onemocnění žlučových cest, jako je primární sklerotizující cholangitida, může být příčinou cirhózy. Zobrazení žlučových cest, jako je ERCP nebo MRCP (MRI žlučových cest a slinivky břišní) může ukázat abnormality u těchto pacientů, a může pomoci v diagnóze.
Mikroskopicky je cirhóza charakterizována regeneračními uzlinami, obklopenými vláknitou septou. V těchto uzlinách jsou regenerující hepatocyty neuspořádaně uloženy. Chybí portální trakty, centrální žíly a radiální vzorec hepatocytů. Důležitá je vláknitá septa, která může představovat zánětlivý infiltrát (lymfocyty, makrofágy) Pokud se jedná o sekundární biliární cirhózu, jsou žlučovody poškozené, proliferované nebo nafouklé – stáze žluči. Tyto rozšířené žlučovody obsahují inspisované žluči, které se jeví jako žlučové odlitky nebo žlučové tromby (hnědozelené, amorfní). Zadržování žluči se může vyskytovat i v parenchymu, jako tzv. „žlučových jezerech“.
Závažnost cirhózy je běžně klasifikována pomocí Child-Pughova skóre. Toto skóre používá bilirubin, albumin, INR, přítomnost a závažnost ascitu a encefalopatie ke klasifikaci pacientů ve třídě A, B nebo C; třída A má příznivou prognózu, zatímco třída C je vystavena vysokému riziku úmrtí. Bylo vyvinuto v roce 1964 společností Child and Turcotte a upraveno v roce 1973 společností Pugh et al.
Modernější skóre, používané při přidělování transplantací jater, ale i v jiných souvislostech, jsou skóre Model for End-Stage Liver Disease (MELD) a jeho pediatrický protějšek skóre Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD).
Stupeň jaterního žilního tlaku, tj. rozdíl žilního tlaku mezi aferentní a eferentní krví do jater, také určuje závažnost cirhózy, i když je těžké ji změřit. Hodnota 16 mm a více znamená značně zvýšené riziko úmrtí.
Játra hrají zásadní roli při syntéze bílkovin (např. albuminu, koagulačních faktorů a komplementu), detoxikaci a skladování (např. vitaminu A). Kromě toho se podílejí na metabolismu lipidů a sacharidů.
Cirhóze často předchází hepatitida a mastná játra (steatóza), nezávisle na příčině. Pokud je příčina odstraněna v této fázi, změny jsou stále plně reverzibilní.
Patologickým znakem cirhózy je rozvoj jizevnaté tkáně, která nahrazuje normální parenchym, blokuje portální průtok krve orgánem a narušuje normální funkci. Nedávné výzkumy ukazují stěžejní roli stelární buňky, typu buňky, která za normálních okolností ukládá vitamin A, ve vývoji cirhózy. Poškození jaterního parenchymu vede k aktivaci stelární buňky, která se stává kontraktilní (tzv. myofibroblast) a brání průtoku krve v oběhu. Kromě toho vylučuje TGF-β1, což vede k fibrotické reakci a proliferaci pojivové tkáně. Dále narušuje rovnováhu mezi matrixovými metaloproteinázami a přirozeně se vyskytujícími inhibitory (TIMP 1 a 2), což vede k rozpadu matrixu a jeho nahrazení pojivovou tkání vylučovanou matricí.
Vazivové tkáňové pásy (septa) oddělují hepatocytární uzlíky, které nakonec nahrazují celou strukturu jater, což vede ke snížení průtoku krve. Slezina se překrví, což vede k hypersplenismu a zvýšené sekvestraci krevních destiček. Portální hypertenze je zodpovědná za nejzávažnější komplikace cirhózy.
Tradičně, poškození jater z cirhózy nelze zvrátit, ale léčba by mohla zastavit nebo oddálit další progresi a snížit komplikace. Zdravá strava se doporučuje, protože cirhóza může být energeticky náročný proces. Pečlivé sledování je často nutné. Antibiotika budou předepsány na infekce, a různé léky mohou pomoci s svědění. Laxativa, jako je laktulóza, snižují riziko zácpy; jejich role v prevenci encefalopatie je omezená.
Léčba základních příčin
Alkoholická cirhóza způsobená nadměrnou konzumací alkoholu se léčí abstinencí alkoholu. Léčba cirhózy spojené s hepatitidou zahrnuje léky používané k léčbě různých typů hepatitidy, jako je interferon u virové hepatitidy a kortikosteroidy u autoimunitní hepatitidy. Cirhóza způsobená Wilsonovou chorobou, při které se měď hromadí v orgánech, se léčí chelatační terapií (např. penicilaminem) k odstranění mědi.
Prevence dalšího poškození jater
Bez ohledu na základní příčinu cirhózy se nedoporučuje alkohol a acetaminofen, stejně jako další potenciálně škodlivé látky. U hepatitidy A a hepatitidy B je třeba zvážit očkování vnímavých pacientů.
Omezení soli je často nutné, protože cirhóza vede k hromadění soli (zadržování sodíku). Diuretika může být nutné potlačit ascites.
Krvácení z jícnu a varixů
U portální hypertenze se propranolol běžně používá ke snížení krevního tlaku přes portální systém. Při závažných komplikacích portální hypertenze je příležitostně indikováno transjugulární intrahepatální portosystémové zkratování ke zmírnění tlaku na portální žílu. Protože to může encefalopatii zhoršit, je vyhrazen pro osoby s nízkým rizikem encefalopatie a obecně je považován pouze za můstek k transplantaci jater nebo jako paliativní opatření.
Jídlo s vysokým obsahem bílkovin zvyšuje rovnováhu dusíku a teoreticky by zvýšilo encefalopatii; v minulosti bylo proto toto ze stravy co nejvíce vyloučeno. Nedávné studie ukazují, že tento předpoklad byl nesprávný, a potraviny s vysokým obsahem bílkovin jsou dokonce doporučovány k udržení přiměřené výživy.
Hepatorenální syndrom je definován jako hladina sodíku v moči nižší než 10 mmol/l a hladina kreatininu v séru > 1,5 mg/dl (nebo 24hodinová clearance kreatininu nižší než 40 ml/min) po studii objemového rozšíření bez diuretik.
Spontánní bakteriální peritonitida
Cirhotičtí pacienti s ascitem jsou ohroženi spontánní bakteriální peritonitidou.
Pokud komplikace nelze zvládnout nebo když játra přestanou fungovat, transplantace jater je nezbytná. Přežití po transplantaci jater se v 90. letech minulého století zlepšovalo a pětiletá míra přežití se nyní pohybuje kolem 80%, do značné míry v závislosti na závažnosti onemocnění a dalších zdravotních problémech příjemce. Ve Spojených státech se pro stanovení priority pacientů pro transplantaci používá MELD skóre (online kalkulačka). Transplantace vyžaduje použití imunosupresiv (cyklosporin nebo takrolimus).
Pacienti s dekompenzovanou cirhózou obecně vyžadují přijetí do nemocnice, s pečlivým sledováním bilance tekutin, duševního stavu a důrazem na adekvátní výživu a lékařskou péči – často s diuretiky, antibiotiky, laxativy a/nebo klystýry, thiaminem a občas steroidy, acetylcysteinem a pentoxifylinem. Podávání fyziologického roztoku se obecně vyhýbá, protože by se přidal k již tak vysokému celkovému obsahu sodíku v těle, který se typicky vyskytuje při cirhóze.
Cirhóza a chronické onemocnění jater byly v roce 2001 desátou hlavní příčinou úmrtí mužů a dvanáctou příčinou úmrtí žen ve Spojených státech, přičemž každý rok usmrtily asi 27 000 lidí. Vysoké jsou také náklady na cirhózu, pokud jde o lidské utrpení, náklady na nemocnice a ztracenou produktivitu.
Prokázaná cirhóza má desetiletou mortalitu 34-66%, do značné míry závislou na příčině cirhózy; alkoholická cirhóza má horší prognózu než primární biliární cirhóza a cirhóza způsobená hepatitidou. Riziko úmrtí ze všech příčin se zvyšuje dvanáctkrát; pokud vyloučíme přímé následky onemocnění jater, je stále pětkrát vyšší riziko úmrtí ve všech kategoriích onemocnění.
O modulátorech rizika cirhózy je známo jen málo, kromě jiných onemocnění, která způsobují poškození jater (jako je kombinace alkoholického onemocnění jater a chronické virové hepatitidy, které mohou synergicky působit a vést k cirhóze). Nedávno provedené studie naznačily, že konzumace kávy může chránit před cirhózou, zejména před alkoholickou cirhózou.