Intervence zaměřené na duševní zdraví dětí se liší s ohledem na řešený problém a na věk a další individuální charakteristiky dítěte. Přestože tyto intervence sdílejí některé přístupy, léčebné metody se mohou od sebe navzájem značně lišit.
Termíny popisující léčbu dětí se mohou v jednotlivých částech světa lišit, přičemž zvláštní rozdíly jsou v používání termínů „psychoterapie“ a „psychoanalýza“. Z těchto důvodů by čtenáři měli věnovat zvláštní pozornost definici termínů v tomto článku. Tento článek zahrnuje všechny typy terapií zaměřených na děti z behaviorálních, psychodynamických či jiných oborů.
Existuje několik různých technik, jak přistupovat k psychoanalytické léčbě dětí. Pokud jsou děti ve velmi nízkém věku, může být nezbytná přizpůsobená psychoanalytická technika. V některých případech je možnost psychoterapie rodič-kojenec. Budou diskutovány dvě techniky: rodičovská-kojenecká psychoterapie a Mentaliseren Bevorderende Kinder Therapie (MBKT). Rodičovská-kojenecká psychoterapie řeší problémy s normálními vztahy mezi rodičem a dítětem. MBKT řeší problémy se schopností kojence rozlišovat realitu a fantazii.
Rodičovská psychoterapie
Je-li narušen normální průběh bezpečné vazby mezi rodičem a kojencem, je psychoterapie rodič-kojenec jednou z technik, která může být použita k obnovení tohoto pouta. Tato technika vyžaduje trojstranný vztah mezi rodičem, dítětem a terapeutem. Během terapeutických sezení rodič vyjadřuje své myšlenky a pocity, které jsou založeny na kombinaci faktorů, mezi něž patří:
1. zkušenosti rodiče jako dítěte
2. očekávání a naděje rodiče ohledně budoucnosti dítěte
3. vztahy, které má rodič s ostatními lidmi
Role terapeuta je jako pozorovatel a tlumočník interakce mezi kojencem a rodičem. Může sdílet některé své myšlenky o chování dítěte s rodičem a tím nabídnout rodiči alternativní způsob prožívání dítěte. Tato technika pomáhá rodiči vyřešit problémy se svými vlastními zkušenostmi z dětství s cílem obnovit bezpečnou vazbu s kojencem. A pomáhá snižovat riziko psychopatologického vývoje dítěte v budoucnu.
Mentaliseren Bevorderende Kinder Therapy (MBKT)
Důležitým pojmem je „schopnost mentalizace“. Jedná se o schopnost vidění vlastního já nebo chování jiných lidí ve smyslu předpokládaných duševních podmínek. U tohoto konceptu hrají roli různé typy duševních procesů. Například: reflexe, reprezentace, kategorizace, fantazírování a zpracování informací.
Nederlands Psychoanalytisch Instituut NPI (Nizozemský psychoanalytický institut) pracuje od roku 2003 s formou terapie pro děti nazvanou „Mentaliseren Bevorderende Kinder Therapie“ (MBKT). Mentaliseren Bevorderende Kinder Therapie se překládá jako „terapie pro děti zvyšující jejich schopnost mentalizace“. Tato terapie je částečně založena na teorii fonagie (2002), ve které je mentalizace ústředním tématem. Mentalizace se provádí, když lze integrovat dva vývojové koncepty. Konkrétně ekvivalentní modus a předstíraný modus. Dítě, které funguje pouze podle ekvivalentního modu, nepociťuje rozdíl mezi realitou a fantazií. Uvnitř a venku jsou si rovni. U dítěte, které funguje pouze v předstíraném modu, existuje rozdíl mezi realitou a fantazií, jakkoli existují odděleně od sebe. Dítě si není vědomo úrovně reality, když předstírá. Když jsou oba mody integrovány, dítě si je vědomo, že předstírá, a pak hovoříme o mentalizaci.
Mentalizace je vědomý i nevědomý proces, který umožňuje lidem vidět, že jednání a myšlenky o sobě a o druhých jsou motivovány vnitřními myšlenkami, záměry a postoji. Rozvoj seberegulačních mechanismů a schopnosti mentalizace dítěte (které se dohromady nazývají Interpersonální interpretační funkce, IIF) závisí na jejich „raném vztahu k vazbě“. Traumata mohou způsobit, že se dítě zdrží velmi bolestivých pocitů spojených s událostmi a nebo osobami spojenými s traumatem. Tato neschopnost integrovat tyto pocity může ovlivnit modus, ve kterém se dítě začíná pohybovat. Ohromující proud úzkosti může například způsobit, že se dítě vrátí zpět k ekvivalentnímu modu fungování.
Dalšími složkami, které jsou klíčové ve vývoji dítěte a také závisejí hlavně na kvalitě vztahu k rodiči, jsou „regulace pozornosti“ a „regulace vlivu“. Pokud regulace jednoho nebo druhého není dostatečná, může terapie pomoci ovlivnit tok obou. Východiskem „regulace pozornosti“ je, že dítě stále funguje z „ekvivalentního modu“, což znamená, že neexistují dostatečné reprezentace vlivu. Zde je hlavním cílem nasměrovat a zaměřit pozornost dítěte na vnitřní svět (pocity, myšlenky, přání a impulzy). To zaměřuje jeho mentální bytí více na fyzickou realitu.
Při regulaci vlivu jsou zkoumány často rozptýlené vlivy dítěte v rámci terapeutického vztahu. Zde je důležité, aby dítě procházelo svými vlastními pocity a rozpoznalo je a zformovalo je do mentálních reprezentací. Vzhledem k tomu, že tento „mentalizační proces“ rozvíjí funkce dítěte v předstíraném modu a je schopno používat symbolické reprezentace. Intervence jsou založeny na zlepšení myšlení o duševních podmínkách a mentálních procesech.
MBKT lze kvalifikovat jako intenzivní formu terapie se dvěma až pěti sezeními týdně. Tato sezení jsou kombinací mluvení a hry. Terapeut si bude hrát a mluvit s dítětem, aby navázal kontakt s vnitřním světem dítěte a tak zformoval všechny bity a kousky, které je třeba integrovat. Důležitým nástrojem je přenos/protipřenos. Ty mohou vést cestu k tomu, co je třeba léčit.
Intervence založené na přílohách
Ačkoli se teorie citové vazby stala významnou vědeckou teorií socioemočního vývoje s jednou z nejširších a nejhlubších výzkumných linií v moderní psychologii, teorie citové vazby byla až donedávna méně klinicky aplikovaná než teorie s mnohem menší empirickou podporou. To může být částečně způsobeno nedostatkem pozornosti věnované klinické aplikaci samotným Bowlbym a částečně širším významem slova ‚citová vazba‘ používaného mezi praktickými lékaři. Může to být také částečně způsobeno chybnou asociací teorie citové vazby s terapií citové vazby, také známou jako ‚holdingová terapie‘, skupina neověřených terapií charakterizovaných nucenou zdrženlivostí dětí s cílem znovu prožít úzkosti spojené s citovou vazbou; praxe považovaná za neslučitelnou s teorií citové vazby a jejím důrazem na ‚bezpečný základ‘. Níže uvedené přístupy jsou příklady nedávných klinických aplikací teorie připoutání hlavními teoretiky připoutání a klinickými lékaři a jsou zaměřeny na kojence nebo děti, u kterých se vyvinuly nebo jsou ohroženy rozvojem méně žádoucích, nejistých stylů připoutání nebo poruchou připoutání. (Pro terapii připoutání viz samostatný související článek.)
Dyadická vývojová psychoterapie
Základní principy Dyadické vývojové psychoterapie jsou zakotveny v dobře zavedených léčebných principech léčby komplexního traumatu:
Dyadická vývojová terapie v zásadě zahrnuje vytvoření „hravého, akceptujícího, zvídavého a empatického“ prostředí, ve kterém terapeut ladí na „subjektivní zážitky“ dítěte a odráží je zpět k dítěti prostřednictvím očního kontaktu, výrazů obličeje, gest a pohybů, tónu hlasu, načasování a doteku, „spolureguluje“ emocionální vliv a „spoluvytváří“ alternativní autobiografické vyprávění s dítětem. Dyadická vývojová psychoterapie také využívá kognitivně-behaviorální strategie.
Cílem terapie je:
Jejími čtyřmi základními zásadami jsou: že kvalita vazby mezi rodiči dítěte hraje významnou roli v životní dráze dítěte, že trvalá změna vyplývá z toho, že rodiče mění své pečovatelské vzorce spíše než z toho, že se učí techniky, jak zvládat chování dětí, že schopnosti rodičů v oblasti vztahů jsou nejlépe posíleny, pokud oni sami působí v rámci bezpečného základního vztahu a že zásahy určené ke zvýšení kvality vazeb mezi dítětem a rodičem budou zvláště účinné, pokud jsou zaměřeny na pečovatele a jsou založeny na silných stránkách a potížích každého pečovatele/dětské dyády.
Existuje počáteční hodnocení, které využívá proceduru ‚Strange Situation‘ (Ainsworth 1978), pozorování, videozáznam rozhovoru pomocí Rodičovského Vývojového Rozhovoru (Aber et al 1989) a Interview pro dospělé (George et al 1984) a dotazníky pro pečovatele týkající se dítěte. Vzorec vztahu k dětem je klasifikován buď pomocí Ainsworthu nebo PAC (Preschool Attachment Classification System). Terapie je pak ‚individualizována‘ podle jednotlivých vzorů vztahu k dyadům/pečovatele. Program, který se koná týdně po dobu 20 týdnů, se skládá ze skupinových sezení, videoohlasů a psycho-vzdělávacích a terapeutických diskusí. Pečovatelé se učí, rozumějí a pak procvičují pozorovací a inferentní dovednosti týkající se jejich chování vztahu k dětem a jejich vlastních pečovatelských reakcí.
Circle of Security se testuje v terénu v rámci programu ‚Head Start’/’Early Head Start‘ v USA. Podle vývojářů je cílem projektu vyvinout intervenční protokol založený na teorii a důkazech, který lze použít v partnerství mezi profesionály vyškolenými v vědecky podložených přikládacích postupech a patřičně vyškolenými komunitními odborníky. Uvádí se, že předběžné výsledky analýzy dat 75 dyád naznačují významný posun od neuspořádaných k uspořádaným vzorcům a zvýšení klasifikace bezpečného přikládání.
Připojení a biologické chování Catch-Up (ABC)
(Dozier, D., Dozier M, a Manni, M. (2002)
Jedná se v podstatě o vzdělávací program pro náhradní pečovatele. Má čtyři hlavní složky založené na čtyřech návrzích:
Chování pečovatele a dítěte se hodnotí před a po intervenci, stejně jako regulace neuroendokrinní funkce u dětí. Intervence se skládá z 10 sezení, které v domovech pečovatelů provádějí profesionální sociální pracovníci. Sezení se nahrávají na video kvůli zpětné vazbě a věrnosti. Intervence se v současnosti posuzuje v randomizované klinické studii, do které je zapojeno 200 pěstounských rodin, podporované Národním ústavem duševního zdraví. Polovina kojenců je zařazena do programu Vývojové vzdělávání pro rodiny jako srovnávací intervence. (DEF:Dozier 2003). Vývojáři sami poukazují na to, že netestují závazek pečovatele, i když uvádějí, že to může, ale nemusí být kritické stanovisko, protože závazek pečovatele považují z hlediska výsledků u dětí za zásadní proměnnou.
Pro biologické rodiče byla zavedena upravená verze, která se v současné době testuje v malé skupině.
Jedná se o intervenci pěstounské péče, kterou vymysleli J.A.Larrieu a C.H Zeanah v roce 1998. Program je navržen tak, aby řešil vývojové a zdravotní potřeby dětí mladších 5 let, které byly špatně ošetřeny a umístěny do pěstounské péče. Je financován státní správou státu Louisiana a soukromými fondy. Jedná se o multidisciplinární přístup zahrnující psychiatry, psychology, sociální pracovníky, pediatry a paraprofesionály – všechny s odbornými znalostmi v oblasti vývoje dětí a vývojové psychopatologie.
Cílem zásahu je podpořit budování vazebního vztahu mezi dítětem a pěstouny, přestože přibližně polovina dětí se nakonec asi po 12 až 18 měsících vrátí ke svým rodičům. Projektanti si všímají programu Mary Doziers na podporu rozvoje vztahů mezi dětmi a pěstouny (ABC) a její práce ukazující souvislost mezi symptomologií pěstounských dětí a stavem vazby pěstounů. Práce je založena na zjištěních, že kvalitativní rysy popisů příběhu pěstounů o dítěti a vztahu s dítětem byly silně spojeny s chováním pěstounů k dítěti a chováním dětí k nim. Cílem bylo vytvořit program pro koncipování pěstounské péče jako zásahu.
Teoretickým základem je teorie vazeb. Existuje vědomá snaha stavět na nedávném, i když omezeném výzkumu výskytu a příčin poruchy reaktivních vazeb a rizikových faktorů pro RAD a další psychopatologie.
Brzy po příchodu do pěstounské péče jsou děti intenzivně hodnoceny, jsou v pěstounské péči a poté dostávají multimodální léčbu. Pěstouni jsou také formálně hodnoceni pomocí strukturovaného klinického pohovoru, který zahrnuje zejména význam dítěte pro pěstouna. Individualizované intervence pro každé dítě jsou navrženy na základě věku, klinické prezentace a informací o shodě dítě/pěstoun. Hodnotící „tým“ zůstává zapojen do realizace intervence. Ti, kteří program řídí, udržují pravidelný telefonický a návštěvní kontakt a existují podpůrné skupiny pro pěstouny.
Překážky pro připevnění se považují za tyto:
Intervence zahrnují podporu pěstounů, aby se naučili pomoci dítěti při regulaci emocí, naučili se účinně reagovat na tíseň dětí a pochopili signály dětí, zejména „omyly“, protože signály takových dětí jsou často matoucí v důsledku jejich často děsivých, nekonzistentních a matoucích minulých vztahů. Pěstouni se učí rozpoznat, co takové děti skutečně potřebují, spíše než to, co se může zdát jako signál, že potřebují. Takové děti často vykazují provokativní a protikladné chování, které může u pečovatelů obvykle vyvolat pocity odmítnutí. Odebrané děti mohou být přehlíženy a zdánlivě nezávislé, nevybíravé děti mohou být považovány za děti, které zvládají mnohem lépe, než ve skutečnosti zvládají. Pěstouni jsou pravidelně kontaktováni a navštěvováni, aby posoudili jejich potřeby a pokrok.
Do roku 2005 se programu zúčastnilo 250 dětí. Výsledné údaje zveřejněné v roce 2001 odhalily 68% snížení recidivy špatného zacházení u stejného dítěte, které se vrací ke svému rodiči (rodičům), a 75% snížení recidivy u následujícího dítěte stejné matky. Autoři tvrdí, že program nejen napomáhá budování nových vazeb k pěstounům, ale má také potenciální dopad na rozvoj rodin dlouho poté, co navrácené dítě již není v péči.
The Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn and Juffer meta analysis (2003)
Kritéria výběru byla velmi široká a měla v úmyslu zahrnout co nejvíce intervenčních studií. Zjištění citlivosti byla založena na 81 studiích zahrnujících 7 636 rodin. Zabezpečení příloh zahrnovalo 29 studií a 1 503 účastníků. Použitá hodnotící opatření byla Ainsworth Sensitivity Rating, Ainsworth et al (1974), Home Observation for Measurement of the Environment, Caldwell and Bradley (1984), the Nursing Child Assessment Teaching Scale, Barnard et al (1998) the Erickson Rating Scale for Maternal Sensitivity and Supportiveness]], Egeland et al (1990).
Závěr zněl, že „intervence s výhradně behaviorálním zaměřením na citlivost matky se zdají být nejúčinnější nejen při zvyšování citlivosti matky, ale také při podpoře bezpečnosti připoutání dětí.“ s. 212.
Pro ilustraci intervenčních procesů, které vykazují dobré výsledky, byly společnostmi Prior a Glaser vybrány tři studie. p239-244.
‚“Sleduj, čekej a div se“. Cohen et al (1999)‘
Tento zásah se týkal matek a kojenců, kteří byli odkázáni na komunitní zdravotní službu. Přítomné problémy zahrnovaly krmení, spánek, regulaci chování, mateřskou depresi a pocity selhání vazby nebo vazby. Náhodně přidělená kontrolní skupina podstoupila psychodynamickou psychoterapii.
Primární práce je mezi matkou a terapeutem. Je založena na představě kojence jako iniciátora psychoterapie kojenec-rodič. Polovinu sezení si matka s kojencem lehne na podlahu, pozoruje ji a komunikuje pouze z iniciativy kojenců. Myšlenka je taková, že zvyšuje citlivost a vnímavost matky tím, že podporuje pozorovací reflexní postoj a zároveň je fyzicky přístupná. Také kojenec má zkušenosti s vyjednáváním svého vztahu s matkou. Druhou polovinu matka probírá svými postřehy a zkušenostmi.
U kojenců ve skupině hlídání, čekání a divů byla významně vyšší pravděpodobnost přechodu na bezpečnou nebo organizovanou přílohovou klasifikaci než u kojenců ve skupině psychodynamické psychoterapie, i když u mateřské senzitivity nebyl rozdíl v účinku léčby. Bylo však poukázáno na to, že nebyly měřeny specifické reakce ošetřovatele na přílohu (prekurzory bezpečných příloh).
‚“Manipulace s citlivou reaktivitou“, van den Boom (1994)
Tento zásah se zaměřil na matky s nízkou socioekonomickou skupinou s podrážděnými dětmi, hodnocenými na behaviorální škále. Náhodně přiřazená skupina absolvovala 3 léčebné sezení, ve věku od 6 do 9 měsíců, založené na reaktivitě matky na negativní a pozitivní podněty kojenců. Zásah byl založen na složkách citlivosti Ainsworthu, tedy na vnímání signálu, jeho správné interpretaci, výběru vhodné reakce a efektivní realizaci reakce.
Bylo zjištěno, že tito kojenci měli výrazně vyšší skóre než kontrolní kojenci, pokud jde o družnost, sebezklidňování a snížený pláč. Všechny mateřské složky se zlepšily. Dále hodnocení „podivné situace“ provedené ve 12. měsíci ukázalo pouze 38 % klasifikovaných jako nejistých ve srovnání se 78 % v kontrolní skupině.
Sledování v 18, 24 a 42 měsících pomocí Ainsworthových stupnic citlivosti matky, Bayleyových stupnic vývoje kojence, kontrolního seznamu chování dítěte (Achenbach) a třídění příloh Q vykazovalo trvalé významné účinky v klasifikaci bezpečných příloh, citlivosti matky, menším počtu problémů s chováním a pozitivních vztahů vrstevníků.
‚“Modified Interaction Guidance“ Benoit et al (2001)‘
Cílem tohoto zásahu bylo omezit nevhodné chování pečovatelky měřené na AMBIANCE (atypický nástroj pro hodnocení a klasifikaci chování matky). Má se za to, že takové nevhodné chování přispívá k neorganizované vazbě. Zásah zaměřený na hru (MIG) byl porovnán se zásahem zaměřeným na modifikaci chování zaměřeným na krmení. Významný pokles nevhodného chování matky a narušené komunikace byl zjištěn ve skupině MIG.
Děti nastupující na psychoterapii byly nejčastěji vystaveny násilí v rodině nebo jiným traumatickým zážitkům. Léčba traumatizovaných dětí může být pro terapeuta neobvykle náročná kvůli zprostředkované traumatizaci. Přístup k reflexnímu dohledu je nutný, aby se zabránilo pocitu bezmoci a „sebeochranné tendenci pohlížet na složité klinické případy jako na neřešitelné“.