Optická chiasma je tvořena spojením dvou optických nervů. Nosní vlákna každého optického nervu se decusují (kříží) přes chiasmu na opačnou stranu, zatímco temporální vlákna se vyvíjí posteriorně a tvoří optický trakt na stejné straně. Toto uspořádání umožňuje, aby levá polovina zorného pole skončila na pravé straně mozku a pravá polovina zorného pole se nacházela na levé straně.
Optické nervy se skládají z axonů z retinálního ganglionu každého oka. Na chiasmu 53% axonů z nosní sítnice překročí střední čáru a spojí se s nerozloženými temporálními vlákny. Tato nosní vlákna nesou informace z temporálního zorného pole. Podobně temporální vlákna přenášejí obrazy z nosního pole. Dva optické trakty, představující pravé a levé zorné pole, se vynořují posteriorně ze zadního chiasmu. Většina těchto vláken synapsuje v laterálním genikulovém jádru nebo v předstíraném jádru.
K křížení nosní poloviny makulárních vláken centrálního vidění dochází posteriorně v chiasmu. Nižší a vyšší vlákna zůstávají nižší, respektive nadřazená. Nicméně inferonasalová vlákna procházejí v chiasmu více anteriorně, zatímco superonasální vlákna procházejí více posterioriorně. Po křížení se inferonasalová vlákna mohou dokonce krátce stáčet zpět do kontralaterálního optického nervového pouzdra, než se vrátí do chiasmu. Tento ohyb do kontralaterálního optického nervu se nazývá Wilbrandovo koleno. Nicméně, bylo naznačeno, že Wilbrandovo koleno je ve skutečnosti artefaktem metodiky pro sledování traktu u lidí.1
K očnímu chiasmu přiléhá několik důležitých struktur. Supraklinoidní větve vnitřní krční tepny lemují chiasmus. Jeskynní dutiny jsou laterální a nižší než chiasmus. Nad nimi leží čelní lalok mozku. Dole v sella turcica je uložena hypofýza. sella turcica je vpředu svázána tuburculum sellae a vzadu dorsum sellae. Za chiasmem leží podlaha třetí komory.
Lee rozdělil optické chiasmální syndromy na přední, střední a zadní lokalizace2. Anterior chiasmální syndrom ovlivňuje spojení optického nervu a chiasmu. Střední chiasmální syndrom se týká decussating vlákna v těle optického chiasmu, zatímco zadní chiasmální syndrom zahrnuje kaudální vlákna.
Klasická přední chiasmální léze ovlivňuje optická nervová vlákna a kontralaterální inferonasalová vlákna umístěná ve Wilbrandově koleni. To vyvolá ipsilaterální optickou neuropatii, často se projevující jako centrální skotom, a defekt zahrnující kontralaterální superotemporální pole. To je také známé jako spojovací skotom.
Prostřední léze postihující nerozložená spánková vlákna jsou vzácné. Ty mohou vést k nosní nebo binární hemianopii. Léze v těle chiasmu nejčastěji narušují křížící se nosní sítnicová vlákna. To vede k bitemporální hemianopii. Zorné pole může být stále plné, když jsou obě oči otevřené, ale stereovize nebude možná. Pokud však dojde ke ztrátě fúze obrazů, možná kvůli již existující phorii, může vzniknout binokulární diplopie.3
Protože se makulární vlákna kříží v chiasmu více posteriorně, jsou při zadním chiasmálním syndromu poškozena. To vede k menší, paracentrální bitemporální ztrátě pole. Protože temporální makulární vlákna nebyla poškozena, je možné zachovat barevné vidění a zrakovou ostrost. Zadní léze mohou také postihnout optický trakt a způsobit kontralaterální homonymní hemianopii.
Bledost očních plotének se může projevit očním oftalmoskopem, pokud je urážka dlouhodobá. Pokud léze neovlivňuje laterální nezakrývaná vlákna, může bledost nabýt tvaru motýlka. Je to způsobeno ztrátou retinálních gangliových buněk nosem do makuly v papilomakulárním svazku. Kompresivní léze často způsobují bolest hlavy a mohou stlačit třetí komoru vedoucí k hydrocefalu. Nejčastější nádory také způsobují poruchu funkce hypofýzy.
Foroozen3 dělí etiologie chiasmálních syndromů na vnitřní a vnější příčiny. Vnitřní implikuje zahuštění chiasmu samotného a vnější implikuje kompresi jinou strukturou. Jiné méně časté příčiny chiasmálního syndromu jsou metabolické, toxické, traumatické nebo infekční povahy.
Vnitřní etiologie zahrnují gliomy a roztroušenou sklerózu. Gliomy oční chiasmy jsou obvykle odvozeny od astrocytů. Tyto nádory rostou pomalu a častěji se vyskytují u dětí4. Mají však horší prognózu, zejména pokud se rozšířily do hypothalamu. Často jsou spojovány s neurofibromatózou typu 1 (NF-1).
Drtivá většina chiasmálních syndromů je kompresivních. Ruben a kol. 5 popisují několik kompresivních etiologií, kterým je důležité porozumět, mají-li být úspěšně zvládnuty. Obvyklými podezřelými jsou adenomy hypofýzy, kraniofaryngiomy a meningiomy.
Nádory hypofýzy jsou nejčastější příčinou chiasmálních syndromů. Vady zorného pole mohou být jedním z prvních příznaků nefunkčního nádoru hypofýzy. Ty jsou mnohem méně časté než funkční adenomy. Systémové hormonální aberace jako Cushingův syndrom, galaktorea a akromegálie obvykle předchází kompresivním příznakům. Nádory hypofýzy často zasahují do středního chiasmu zdola. Hypofýza je jedním z mála akutních chiasmálních syndromů. Může vést k náhlé ztrátě zraku, protože hemoragický adenom se rychle zvětšuje.
Embryonální zbytky Rathkeho vaku mohou projít neoplastickou změnou zvanou kraniofaryngeom. Tyto nádory se mohou objevit kdykoli, ale nejvíce ohroženy jsou dvě věkové skupiny. Jeden vrchol nastává během prvních dvaceti let života a druhý mezi padesáti a sedmdesáti lety věku5. Kraniofaryngeomy se obecně přibližují k optickému chiasmu zezadu a shora. Rozšíření kraniofaryngeomů do třetí komory může způsobit hydrocefalus.
Meningiomy se mohou vyvinout z arachnoidní vrstvy. Tuberculum sellae a sphenoid planum meningiomas obvykle stlačují optický chiasmus zespodu. Pokud meningiom vznikne z diaphragma sellae, poškodí se zadní chiasmus. Typy středových sphenoidních hřebenů mohou tlačit na chiasmus z boku. Subfrontální typy čichových drážek se mohou dostat k chiasmu shora. Meningiomy jsou také spojovány s NF-1. Ženy jsou náchylnější k rozvoji meningiomů.
Vizuální pole spojená s chiasmálním syndromem obvykle vede k MRI. Kontrast může vymezit arteriální aneuryzmata a posílí většinu vnitřní chiasmální léze3. Pokud hmotnost je potvrzena na MRI, endokrinní panel může pomoci určit, zda adenom hypofýzy je zapojen.
U pacientů s funkčními adenomy diagnostikovanými jinými prostředky jsou testy zorného pole dobrým obrazem pro testování chiasmálního postižení. Testy zorného pole budou delinovat chiasmální syndromy, protože chybějící pole nebudou křížit střední čáru. Spojovací skotomy klasicky vykazují ipsilaterální neuropatii optického disku s kontralaterálními superotemporálními defekty. Bitemporální hemianopie s centrálním skotomem nebo bez něj je přítomna, pokud léze ovlivnily tělo chiasmu. Zadní chiasmová léze by měla produkovat pouze defekty na spánkových stranách centrálního zorného pole.
1. Horton JC. Wilbrandovo koleno primáta optického chiasmu je artefaktem monokulární enukleace. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:579-609.
3. Foroozan, R. Chiasmal Syndromes. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:325-331.
4. William, R (ed). Stedmanův lékařský slovník. 25. vydání. Baltimore. Williams and Wilkins, 1990.
5. Ruben, R & Sadun A. Optic Chiasm, Parasellar Region, a Pituitary Fossa. In: Yanoff M, Duker A, eds. Ophthalmology. 2. vydání. St. Louis. Mosby, 2003.