Posttraumatická stresová porucha byla jednou z počátečních oblastí, ve kterých byl přípravek EMDR podáván
Desenzibilizace očního pohybu pro léčbu posttraumatické stresové poruchy: Fakt a fikce
Posttraumatická stresová porucha (PTSD), uznávaná od roku 1980, kdy byla zařazena jako samostatná diagnostická kategorie do DSM-III (APA, 1980), je stav, který následuje po neobvykle ohrožující události, která je ve většině případů náhlá a katastrofická úměrně. Je charakterizována;
„… opětovné prožití mimořádně traumatické události doprovázené příznaky zvýšeného vzrušení a vyhýbání se podnětům spojeným s traumatem“
(DSM-IV, APA, 1995; s. 403)
Diagnóza stavu vyžaduje řadu faktorů, které mají být přítomny v každé z následujících šesti kategorií příznaků (jak je uvedeno v DSM-IV, 1995);
A. Osoba se stala obětí traumatické události nebo byla vystavena traumatické události, která zahrnovala vyhrožování smrtí nebo vážným zraněním nebo smrtí jiných osob. Reakce osoby zahrnovala intenzivní strach, bezmoc nebo hrůzu.
B. Osoba neustále prožívá traumatickou událost například prostřednictvím nočních můr, disociativních flashbackových epizod, dotěrných re-kolekcí události apod.
C. Osoba se trvale vyhýbá podnětům spojeným s traumatem (např. vyhýbání se místům nebo osobám, které vzbuzují vzpomínky na trauma) a prožívá znecitlivění celkové odezvy (např. omezený rozsah ovlivnění, pocity odloučení nebo odcizení od ostatních).
D. Osoba pociťuje přetrvávající příznaky hypervzrušení (např. potíže s usínáním nebo udržením spánku, zvýšená podrážděnost, přehnaná úleková reakce).
E. Doba trvání poruchy je delší než jeden měsíc.
F. Porucha způsobuje klinicky významnou tíseň nebo zhoršení sociálních, pracovních nebo jiných důležitých oblastí fungování.
Od roku 1980, kdy byla PTSD zařazena do DSM-III, byl proveden rozsáhlý výzkum účinných způsobů léčby. Často byly používány expoziční techniky, které jsou založeny na předpokladu, že si jedinci navyknou na úzkost vyvolávající paměť s následným snížením úzkosti. Někteří autoři však vyjádřili znepokojení nad používáním techniky, která vyvolává dlouhotrvající vysokou úroveň úzkosti (Fairbank & Brown, 1987) a vyžaduje několik sezení, aby bylo dosaženo terapeutického účinku (Keane, Fairbank & Cadell, 1989). Dále bylo nedostatečně vysvětleno, že na některé pacienty nemá vliv selhání expozice (Wolpe, 1982; Keane a kol., 1989). Dále, i když se zdá, že expoziční techniky byly účinné při řešení některých příznaků PTSD, přetrvávají po léčbě často zbytkové obtíže, jako jsou noční můry, sociální izolace a generalizovaná úzkost (Vaughan & Tarrier, 1992).
Relativně nedávno se objevil nový přístup k léčbě PTSD, pro který byla vznesena dramatická tvrzení. Technika, Desenzibilizace očního pohybu (EMD), byla zřejmě vyvinuta náhodou, když si Shapiro (1989a, b) v sobě všimla, že opakující se znepokojivé myšlenky zmizely, když se současně zapojila do automatických „vícesakadikových“ pohybů očí. Rosen (1995) naznačuje, že sakadikové pohyby očí jsou nedobrovolné a lidé je nemohou zaznamenat, ani když jsou výslovně instruováni, aby je hledali. Proto tvrdí, že výraz „sakadikové“ je nepřesný. Toto tvrzení však zpochybnil Welch (1996), který naznačuje, že Rosenovo chápání sakadikových pohybů očí je chybné. Bez ohledu na specifický typ pohybů očí, který Shapiro pozoroval, tato debata neubírá na Shapirově serendipitózním objevu, který ji vede k úvaze, zda by indukce oboustranných pohybů očí mohla snížit jevy pronikání, které jsou běžně spojovány s PTSD.
Základním rysem EMD při léčbě PTSD je, že pacient je povinen vytvořit obraz vyvolávající úzkost, spojený s traumatickou událostí, a izolovat myšlenku o této scéně. Například Shapiro (1989b) uvádí příklady jako „Jsem bezmocný“ nebo „Nemám žádnou kontrolu“. Zatímco pacient si tuto frázi opakuje, oboustranné pohyby očí jsou vyvolány sledováním terapeutova prstu, který je držen 9 až 12 palců před pacientem a pohybuje se tam a zpět přes zorné pole pacienta rychlostí 1-1 sekundy (Shapiro, 1989a). Každý úplný cyklus oboustranných pohybů očí je označován jako „scad“. Dále je pacient povinen přezkoumat scénu v termínech, které jsou přijatelnější nebo preferované, a vygeneruje protiúzkostnou frázi, např. „Jsem v bezpečí“. Pohyby očí jsou pak znovu vyvolány novým obrazem a frází. Postup se opakuje se všemi úzkostně provokujícími vzpomínkami, dokud není hlášena žádná další úzkost. Shapiro (1989a) tvrdí, že EMD bude úspěšný u 60-70% pacientů během jediného 50minutového sezení.
Shapiro (1989a) naznačuje, že traumatická paměť je oslabena nebo vymýcena, pokud si pacient udržuje vědomí jednoho nebo více z následujících; (1) obraz paměti, (2) negativní sebevyjádření nebo hodnocení traumatu, (3) fyzická úzkostná reakce. Navrhuje, že optimální reakce na EMD nastává, když si je pacient vědom všech tří, ale že k desenzibilizaci může dojít, když je přítomen pouze jeden.
Je třeba poznamenat, že Shapiro ve své pozdější práci změnila název techniky „Desenzibilizace a reparace pohybů očí“, aby naznačila „zrychlené zpracování informací“, o němž předpokládala, že má zásadní význam pro účinnost tohoto přístupu. Mechanismy, jimiž technika funguje, však nebyly přesvědčivě identifikovány, a jak zdůrazňují Lohr, Kleinknecht, Tolin & Barrett (1995);
„… neexistuje empirický důkaz o účincích ošetření, který by odůvodňoval použití výrazu přepracování“ (s. 286)
Lohr a kol. (1995) se rozhodli držet populárního názvu pro léčebný protokol, EMDR, protože je to nyní nejčastěji používaný termín. Nicméně se navrhuje, že nesprávné označení techniky zachovává mýtus, který předpokládá vytvoření mechanismu pro tento jev. V důsledku toho je v tomto přehledu použit původní název, desenzibilizace očních pohybů (EMD).
Tento přezkum se omezí na posouzení účinnosti elektrolytického oxidu manganičitého v léčbě PTSD. Přezkum začíná diskusí o raném designu jednoho případu a nekontrolovaných studiích aplikace elektrolytického oxidu manganičitého na léčbu PTSD. Přezkum poté zváží terapeuticky úspěšné i neúspěšné studie kontrolovaných výsledků před uzavřením souhrnem, který shrnuje dostupnou literaturu. Čtenáři, kteří chtějí zvážit, jak byl elektrolytický oxid manganičitý aplikován na jiné poruchy, by se měli seznámit s publikací Lohr et al. (1995).
Zkoumání účinnosti elektrolytického oxidu manganičitého
Jednorázové a nekontrolované studie
Rané studie EMD byly typicky jednorázovými nebo nekontrolovanými studiemi. Studie Puka (1991), Markýze (1991), Lipkeho a Botkina (1992), McCanna (1992), Spectora a Huthwaitea (1993) a Spatese a Burnetta (1995) jako by naznačovaly účinnost EMD. Nicméně jen málo z těchto studií používalo standardizované psychologické testy a zavedené diagnostické nástroje, a proto by měla být při interpretaci uváděných výsledků uplatňována opatrnost.
Wolpe a Abrams (1991) využili Průzkum strachu (Wolpe & Lang, 1969), který nabízí globální hodnocení celkové úrovně strachu při zacházení s jednotlivými oběťmi znásilnění. Prokázali významné zlepšení subjektivní tísně a vedlejší snížení celkové ustrašenosti a sociální dysfunkce při následném sledování. Nicméně při 15ti sezeních intervenci byl použit upravený postup EMD včetně systematického desenzibilizačního a relaxačního tréninku, který vylučuje vyvození závěrů o EMD (Renfrey & Spates, 1994). Pacient navíc před podáním EMD podstoupil psychodynamickou terapii a poradenství při znásilnění. Proto skutečnost, že vedle EMD existuje několik dalších léčebných technik, ztěžuje vyvození závěrů o účinnosti EMD jako takové.
Renfrey & Spates (1994) naznačují, že nejdůkladnější jednotlivou replikací Shapirovy práce byla zpráva týkající se léčby čtyřicetiletého psychologa z poradny, který se stal obětí střelby (Kleinknecht a Morgan, 1992). Během léčby EMD byly vyvolány další dvě traumatické vzpomínky. První z nich byla vzpomínka na smrtelnou autonehodu, při které pacient (který byl řidičem) přišel o ženu a nenarozené dítě. Aplikace EMD na toto trauma vyvolala další úzkost vyvolávající vzpomínky z pacientova pozdního dospívání, kdy se obával vlivu uvěznění (za to, že byl svědomitým odpůrcem vietnamské války) na svou klaustrofobii.
Formální psychologické posudky včetně Brief Symptom Inventory (BSI: Derogatis & Spencer, 1982), State-Trait Anxiety Scale (STAI-Trait Form Y: Spielberger, Gorusch, Luschene, Vagg & Jacobs, 1983) a Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D: Weismann, Sholomkas, Pottenger, Prusoff & Locke, 1977) byly podávány před léčbou a ve 4. a 8. měsíci sledování. Pacient absolvoval dvě sezení zahrnující anamnézu, relaxaci a léčbu úzkosti před podáním EMD procedury.
Autoři referují o snížení všech klinických rozměrů BSI, stejně jako o významném zlepšení STAI a CES-D. Pacient také učinil prohlášení po léčbě, ve kterém tvrdí, že dříve rušivé vizuální obrazy byly rozptýlené a již nebyly emocionálně nabité. Dále informoval o podstatném snížení hypervigilance, stejně jako o vedlejších zlepšeních společensky, pokud jde o jeho sebeobraz a sebedůvěru.
Ačkoli se zdá, že studie prokazuje celkové klinické zlepšení, použitá opatření nepokrývala celou škálu symptomatologie PTSD. Nebylo provedeno žádné hodnocení rozsahu PTSD pacienta pomocí standardizovaného nástroje, např. klinicky aplikované škály PTSD (CAPS: Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Klauminzer, Charney & Keane, 1990). Dále nebyly k dispozici žádné objektivní údaje, které by potvrzovaly požadovaná vedlejší zlepšení. A konečně, zkoumaný pacient byl neobvyklý. Absolvoval psychologické školení, které mu mohlo poskytnout výhodu při maximalizaci jakékoli nabízené pomoci. Dále neexistuje žádný náznak, že by podstoupil předchozí léčbu, která selhala. Tudíž se například mohlo ukázat, že jiná léčba je stejně účinná.
Sběr studií o jednotlivých případech sice poskytuje užitečnou indikaci, že elektrolytický oxid manganičitý je možná slibnou léčbou aspektů PTSD, která stojí za další zvážení, ale při hodnocení její účinnosti nabízejí jen omezené důkazy. Je to dáno tím, že obecně jsou návrhy jednotlivých případů omezené ve své schopnosti validovat vztahy mezi příčinami a následky (Kazdin, 1992). Návrhy jednotlivých případů postrádají srovnávací kontrolu, a jsou proto náchylné k „falešně pozitivním“ výsledkům (chyba typu I).
Kontrolované výstupní studie
Existuje řada kontrolovaných výstupních studií různé kvality. Shapiro (1989b) provedla první systematické zkoumání účinnosti své nové léčebné metody se skupinou pacientů 22 obětí znásilnění a obtěžování a vietnamských veteránů. Použila úroveň úzkosti, platnost pozitivních vlastních prohlášení a sebehodnocení (VoC: Validity of Cognitions ) a prezentovala stížnosti jako závislé proměnné. Skupina se značně lišila v délce doby, po kterou se u nich objevily příznaky před léčbou a v počtu let předchozí léčby.
Shapiro tvrdil, že jediné sezení s EMD bylo dostatečné ke snížení průměrné hodnoty subjektivních jednotek poruch (SUD) pro kohortu ze 7,45 na 0,13 ve srovnání s žádnou znatelnou změnou v kontrolní skupině. Účinek byl zachován při 3měsíčním sledování, když se objevily i další změny v chování vedoucí ke zmírnění vedlejších příznaků. Léčba však byla ukončena, když pacienti hlásili snížení SUD na 0 nebo 1. Impozantní zlepšení by tedy mohly vysvětlit pouze charakteristiky poptávky. Pacienti například mohli hlásit snížení skóre SUD pouze proto, že věděli, že se to očekává, a chtěli vyhovět požadavkům terapeuta. Dále, pokud by pacienti pociťovali revizualizaci svého traumatu jako averzivní, mohli by být motivováni k co nejrychlejšímu ukončení sezení tím, že by hlásili podstatné snížení svého skóre SUD. Herbert a Mueser (1992) poznamenávají, že studie byla dále zmatená, protože požadavek, aby pacienti nahlásili skóre SUD 0 nebo 1, aby mohli sezení ukončit, byl umístěn pouze do experimentální skupiny, a nikoli do kontrolní skupiny.
Sanderson a Carpenter (1992) použili křížový design se dvěma léčbami, aby porovnali EMD s Image Confrontation (IC). Technika IC byla identická s EMD s tím rozdílem, že tito pacienti byli instruováni, aby měli zavřené oči a nehybně stáli. Obě techniky byly aplikovány u pacientů s různými fobickými poruchami. Autoři uvedli významné a ekvivalentní snížení skóre SUD spojené s oběma léčbami. Nejlépe si vedlo 8 pacientů s traumatickými příznaky. Standardizované psychologické testy však nebyly použity a křížový design vylučoval analýzu unikátních účinků EMD a IC. Ačkoli Shapirova (1989b) kontrolní skupina byla svou povahou téměř identická se skupinou IC v Sandersonově a Carpenterově studii, zaznamenala významný rozdíl mezi experimentální a kontrolní skupinou, zatímco žádný takový rozdíl mezi skupinou EMD a skupinou IC nebyl pozorován. To může poskytnout další důkaz, že rozsah úspěchu v Shapirově studii byl přehnaný vzhledem k účinkům charakteristik poptávky, které již byly diskutovány.
Boudewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht, & Sperr (1993) používali psychologická, fyziologická a standardizovaná diagnostická opatření v kontrolované studii EMD k léčbě PTSD související s bojem u pacientů v nemocnici pro veterány. Před léčbou všichni pacienti zaznamenávali své traumatické zážitky na audiokazetu. Pacienti byli poté náhodně rozděleni do tří skupin. Jedna skupina byla léčena EMD, jedna skupina podstoupila kontrolní proceduru expozice a poslední skupina podstoupila kontrolní proceduru milieu. Zaznamenali výrazně větší snížení skóre SUD u EMD a kontrolních skupin expozice (s největším snížením dosaženým u skupiny EMD), než u kontrolní skupiny milieu. Když byla pacientům po léčbě přehrána audiokazeta, nebyl mezi skupinami významný rozdíl ve fyziologické reaktivitě. Skutečně se zdálo, že žádná z léčeb neovlivňuje fyziologickou reaktivitu. Dále nebyly zjištěny žádné rozdíly před léčbou a po léčbě u žádného ze stavů CAPS (Blake a kol., 1990), Impact of Events Scale (IES: Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979) a Mississippi PTSD Scale (Keane, Cadell & Taylor, 1986).
Při hodnocení účinnosti EMD v léčbě PTSD je nutné, aby výsledná opatření měla adekvátní konstrukční platnost. Například Puk (1991) uvedl, že pacient byl schopen snížit živost svých vizualizací. Živost obrazu se však vztahuje pouze k jedné dimenzi syndromu PTSD. Podobně Richards a Rose (1991) použili expoziční přístup při léčbě PTSD. Jako výsledná opatření použili opatření deprese, fobické úzkosti a sociální úpravy. Pokud je však nějaká léčba PTSD hodnocena, pak je třeba vzít v úvahu její vliv na celou škálu příznaků PTSD. Tento bod byl pozorován i jinými autory (Baggaley, 1991; Vaughan, Wiese, Gold, & Tarrier, 1994a).
Této problematice se věnovali Forbes, Creamer a Rycroft (1994) ve studii osmi pacientů. Použili různé nástroje včetně strukturovaného rozhovoru (SI-PTSD: Davidson, Smith & Kudler, 1989), SCL-90-R (Derogatis, 1977), Beck Depression Inventory (BDI: Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) a Impact of Events Scale (IES: Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979). Komorbidita byla hodnocena pomocí strukturovaného klinického rozhovoru pro DSM-III-R (SCID-NP: Spitzer, Williams, & Gibbon, M, 1987)). Možnost, že protokol EMD má rysy připomínající hypnózu, byla zkoumána pomocí Stanfordovy hypnotické klinické škály (SHCS: Morgan & Hilgard, 1975). Autoři zdůvodnili, že dramatické výsledky EMD by mohly být přičitatelné sugestibilitě. Nakonec byla použita elektromyografie (EMG) k měření možných fyziologických změn vyplývajících z EMD.
Při porovnávání skóre před léčbou a po léčbě autoři zjistili významné snížení vniknutí, vyhýbání se a hypervzrušení na SI-PTSD a snížení vniknutí a vyhýbání se na IES. Pozorovali také významné snížení na BDI a na Global Severity Index SCL-90-R. Tato zlepšení byla zachována i při 3měsíčním sledování. Ačkoli významné zlepšení bylo pozorováno u 6 z 8 pacientů, 50% pacientů nadále splňovalo kritéria pro PTSD po léčbě a při sledování.
Výsledky EMG ukázaly pokles fyziologické reaktivity při progresivní léčbě EMD, i když tyto výsledky významně nekorelovaly s daty SI-PTSD. Autoři zjistili mírnou pozitivní korelaci mezi celkovým snížením příznaků (tj. celkovým skóre SI-PTSD) a sugestibilitou měřenou Stanfordovou hypnotickou klinickou škálou (SHCS: Morgan & Hilgard, 1975). Autoři uvádějí, že sugestibilita je měřítkem míry, do jaké mohou pacienti vytvářet obrazy. Úspěch léčby proto může záviset na schopnosti pacientů vizualizovat traumatické scény. Nakonec byl pozorován negativní vztah mezi chronicitou a dlouhodobější odpovědí na léčbu, což podporuje názor, že chronické formy PTSD jsou odolnější vůči léčbě (Peterson, Prout and Schwartz, 1991). Ačkoli studie nabízí podporu pro účinnost EMD, malá velikost vzorku použitého ve studii a absence jakékoli formy kontrolní skupiny jsou důvody k opatrnosti ohledně nadměrné interpretace.
Ve studii s 10 pacienty Vaughan, Wiese, Gold, & Tarrier (1994a) zjistili, že EMD je účinná pro kategorie opětovných prožitků, hypervzrušení a vyhýbání se léčbě ve studii DSM-III-R. Bylo také pozorováno významné snížení deprese, i když výsledky tohoto a hypervzrušení nebyly při následném sledování zachovány.
Vaughan, Armstrong, Gold, O’Connor, Jenneke, & Tarrier (1994b) porovnávali EMD s obrazovým habituation tréninkem (IHT) a aplikovanou svalovou relaxací (AMR) u 36 náhodně přiřazených pacientů s PTSD. U IHT byli pacienti povinni poslouchat nepřetržité audiozáznamy popisů svého traumatu. Následně zaznamenávali úrovně rozpoznávání a úzkosti do listu s domácími úkoly. Léčba trvala přibližně 60 minut denně. Jako účinná u PTSD byla hlášena Vaughanem a Tarrierem (1992). Pacienti ve skupině s AMR byli naučeni rozpoznávat vlastní příznaky úzkosti, aby mohli aplikovat Ostovu (1987) progresivní relaxační techniku. Relaxace byla praktikována dva 20minutové tréninky každý den.
Pacienti ve všech třech skupinách byli zpočátku hodnoceni pomocí SI-PTSD (Davidson, Smith & Kudler, 1989), STAI (Spielberger, 1983), BDI (Beck, 1978) a IES (Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979). Komorbidita byla také hodnocena pomocí Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-R: Di Nardo & Barlow, 1988) a Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD: Hamilton, 1960). Sedmnáct pacientů bylo zpočátku zařazeno na čekací listinu po vyhodnocení a poté znovu hodnoceno dva až tři týdny před zahájením léčby. Skupiny byly vyrovnané s ohledem na počet léčebných sezení, demografické proměnné a proměnné související s traumatem.
U všech tří skupin došlo k významnému snížení příznaků hypervzrušení a vyhýbání se příznakům mezi čekací listinou a posouzením po léčbě. Nicméně v období po léčbě stále 47 % pacientů splňovalo kritéria pro PTSD. Při 3měsíčním sledování tento pokles dále klesl na 30 %. U všech tří skupin bylo pozorováno významné snížení celkových příznaků PTSD. Dále bylo zaznamenáno snížení hypervzrušení u EMD a IHT skupin. Ačkoli bylo pozorováno zlepšení ve všech třech skupinách, pokud jde o opakované prožívání a invazivní příznaky, pouze EMD přineslo významné zlepšení „flashbacků“, nočních můr a vyhýbání se příznakům. Pacienti vnímali terapeuty ve skupině EMD jako více „vřelé“ než u ostatních dvou stavů, ačkoli nehlásili rozdíly v opravdovosti nebo empatii. EMD se může spoléhat na větší interakci mezi pacientem a terapeutem než IHT nebo AMR. Pokud ano, mohlo by to být příčinou rozdílu ve vnímané vřelosti.
Absence skutečného stavu placeba je chybou v metodice vzhledem k tomu, že bylo prokázáno, že léčba placebem je lepší než čekací listiny (McConaghy, 1990). Navíc, ačkoli všichni pacienti měli příznaky identifikované v kritériích DSM-III, 22% nesplnilo všechna kritéria požadovaná pro diagnózu PTSD. Malá čísla v každé skupině ve studii ztěžují vyvození jasných závěrů o relativní účinnosti jedné léčby oproti jiné. Avšak vzhledem k tomu, že EMD byl lepší, pokud jde o noční můry a flashbacky a že nevyžaduje domácí úkoly spojené s IHT a AMR, může se stát, že EMD je přinejmenším stejně účinný jako tyto alternativy a také za kratší dobu léčby.
Wilson, Becker a Tinker (1995) přidělili 80 pacientů buď do skupiny s okamžitou léčbou, nebo se zpožděnou léčbou. Kritéria pro diagnózu PTSD splňovalo pouze 37 pacientů. Klíčovým kritériem pro zařazení do studie bylo, že pacienti museli mít nějakou traumatickou paměť, která zasahovala do jejich života. Obě skupiny pacientů absolvovaly 3 EMD sezení. SUDS, VoC, IES, STAI a SCL-90-R byly použity jako procesní nebo výstupní opatření. Pacienti přidělení do každé ze skupin byli zařazeni demograficky a délkou traumatu. Otázka charakteristik poptávky byla řešena pomocí nezávislého hodnotitele. Zjistili pokles SUDS a souběžný nárůst VoC, které byly udržovány při 90denním sledování. Jak tomu však bylo v případě mnoha studií, komorbidita byla hodnocena nedostatečně. Autoři naznačují, že zatímco EMD může být efektivní pro léčbu specifických invazivních a vyhýbajících se aspektů PTSD, dopad této techniky na obecnější psychologické fungování (měřeno například pomocí SCL-90-R) je méně jasný.
Neúspěšná léčba pomocí EMD
V literatuře je uvedena řada studií, které popisují neúspěšnou léčbu pomocí EMD. Bez výjimky jsou však tyto studie plné metodologických nedostatků, které nepodporují představu, že EMD může být neúčinnou léčbou PTSD.
Studie Oswalt, Anderson, Hagstrom & Berkowitz (1993) o léčbě EMD u 8 pacientů poskytuje včasný pokus o replikaci nálezů přípravku Shapiro. Pouze 3 pacienti byli vyhodnoceni jako úspěšně léčení a autoři je považovali za nejméně patologické. Studii však lze považovat za metodologicky nezdravou z těchto důvodů: Pacienti byli přijati prostřednictvím inzerátu v univerzitních novinách. Z osmi, kteří odpověděli, bylo 5 hospitalizovaných pacientů, u kterých byla diagnostikována PTSD. Nebylo však provedeno žádné nezávislé posouzení stavu PTSD kohorty. Dále nebylo přihlédnuto k duševnímu zdraví pacienta obecně a k tomu, zda trpí nějakou formou psychiatrické poruchy, která by je vyloučila z dobře navržené studie (např. porucha osobnosti, psychóza atd.). Ve skutečnosti bylo jediným kritériem pro zařazení do studie zpráva o invazivních traumatických vzpomínkách. Ačkoli Oswalt a kol. (1993) tvrdí, že se přesně řídili Shapirovou metodou, nebylo tomu tak. Kromě terapeuta a pacienta přítomných v místnosti byl přítomen také výzkumník a student psychologie, který prováděl pozorování. Studie nepoužila standardizované psychologické testy k posouzení účinku léčby (používala pouze škálu SUD a zprávy pacienta po léčbě o tom, zda jsou vzpomínky stále „obtěžující“). Navíc nic nenasvědčovalo tomu, že by byla použita škála Validity of Cognitions (VoC) jako v původní Shapirově metodě. Konečně, na rozdíl od Shapirovy (1989b) studie, autoři do své studie nezahrnuli kontrolní skupinu. Vzhledem k nedostatkům této studie ji nelze kvalifikovat jako přiměřenou replikaci Shapirovy práce a nevypovídá nic o účinnosti elektrolytického oxidu manganičitého. Naznačuje však, že při výběru pacientů, kteří by mohli mít z tohoto přístupu prospěch, je třeba postupovat s jistou opatrností.
Merckelbach, Hogervorst, Kampman a de Jongh (1994) v laboratorním experimentu, jehož cílem bylo ověřit, zda EMD snižuje aversivitu vizuálních snímků, nezjistili žádné významné snížení srdeční frekvence, schopnost vizualizovat averzivní podnět nebo vnímanou aversivitu podnětu po EMD. Dále nebyl žádný rozdíl mezi experimentální skupinou a kontrolní skupinou, která ťukala prstem. Dalo by se však namítnout, že experimentální situace se výrazně liší od traumatické situace „reálného života“ v tom, že oběti PTSD se musí potýkat s podstatně více než pouhým averzivním vizuálním podnětem. Někteří autoři například tvrdili, že u PTSD vzniká klasicky podmíněná asociace mezi emocionální reakcí na situaci a celým obsahem paměťového bufferu, který se vyskytuje během traumatu (Pearce, 1987; Dyck, 1993). Dále nedávné důkazy ze studie PTSD (pomocí pozitronové emisní tomografie (PET sken) a snímků řízených skripty) naznačují, že emoce spojené s PTSD jsou zprostředkovány v limbickém a paralimbickém systému v rámci pravé hemisféry (Rauch, van der Kolk, Fisler, Alpert, Orr, Savage, Fischman, Jenike & Pitman, 1996). Jedním z důsledků této studie je, že zpracování informací u PTSD nemusí obsahovat slovní složku. Je tedy možné, že zpracování informací v případě vysoce personalizovaného traumatu je odlišné od zpracování při řešení neosobního averzního podnětu. Je nepravděpodobné, že averzní podnět vyvolal osobní kognitivní prohlášení (např. „Jsem bezmocný“ nebo „Umřu“), jak je tomu v případě PTSD. To vyloučilo základní aspekt léčby EMD (Shapiro, 1991), kterým je „přepracování“ těchto poznávání.
Jensen (1994) vyšetřil 25 vietnamských veteránů, kteří splňovali kritéria pro PTSD. Všichni pacienti absolvovali strukturovaný rozhovor před léčbou před náhodným zařazením do léčebné nebo kontrolní skupiny. Byla použita škála SUD stejně jako škála VoC. Opatření po léčbě zahrnovala Mississippi PTSD Scale (Keane, Cadell & Taylor, 1986) a Goal Attainment Scaling (Kiresuk & Sherman, 1968). Kontrolní skupina zahrnovala skupinu veteránů, kteří jednoduše přistupovali ke službám Veteran Administration ad libitum. Experimentální skupina absolvovala dvě léčebná sezení EMD během desetidenního období. Jensen nehlásí žádné významné rozdíly v opatřeních po léčbě mezi skupinami, i když ve srovnání s kontrolní skupinou došlo k významnému snížení skóre SUD v léčebné skupině. Nicméně Lohr a kol. (1995) naznačují, že Mississippi PTSD Scale je založena na historických informacích a nemusí být citlivým měřítkem změny příznaků. Dále, řada autorů zaznamenala negativní korelaci mezi chronickostí PTSD a úspěšným výsledkem léčby (Peterson, Prout and Schwartz, 1991; Forbes, Creamer & Rycroft, 1994). A konečně, EMD vyžaduje, aby se postup opakoval pro každý traumatický snímek. I když je možné, že někteří z pacientů potřebovali pouze jedno nebo dvě sezení, je pravděpodobné, že mnozí by potřebovali několik sezení, pokud by existovala rozumná šance, že EMD bude účinný. Nicméně studie naznačuje, že Shapirovo tvrzení, že 60-70% pacientů se zlepší po jediném sezení, nelze zobecnit na všechny populace PTSD. Navíc, účinnost EMD u bojových veteránů trpících chronickou PTSD nebyla dosud stanovena.
Ze sedmnácti studií posuzovaných v tomto přezkumu nalezlo 13 (7 jednorázových designových a 6 kontrolovaných výstupních studií) důkazy, které naznačují, že elektrolytický oxid manganičitý může být užitečnou technikou při léčbě PTSD.
Tři studie nenalezly žádné důkazy, které by podporovaly použití EMD při léčbě PTSD. První z nich (Oswalt a kol., 1993) byla metodologicky značně chybná. Výzkumníci použili malou, vysoce vybranou skupinu (respondenti na inzerát), z nichž 5 pacientů byli hospitalizovaní psychiatričtí pacienti. Nebyla brána v úvahu komorbidita. Autoři dále neposoudili status subjektů PTSD nezávisle pomocí standardizovaného hodnocení. Jediným použitým měřítkem byla škála SUD. A konečně, použitý postup nezahrnoval ústřední aspekty léčby EMD (tj. použití škály VoC) a pacienti byli povinni podstoupit léčbu s publikem nejméně tří osob, z nichž dvě jim nebyly známy.
Je pravda, že laboratorní studie Merckelbacha a kol. (1994), která nezjistila snížení srdeční frekvence nebo schopnost vizualizovat averzivní podnět po EMD, si výslovně nekladla za cíl hodnotit EMD jako léčbu PTSD.
Nicméně slouží jako varování před omezeními analogických studií. PTSD je vysoce osobní syndrom, při kterém byl pacient konfrontován se situací zahrnující skutečné nebo hrozící úmrtí nebo těžké zranění. Všechny příznaky PTSD jsou založeny na tomto základním aspektu poruchy. Je tedy možné, že informace z averzního podnětu, který není považován za osobní, budou zpracovány jiným způsobem než intenzivně osobní traumatické informace. V důsledku toho tato studie nepodporuje ani nevyvrací uváděnou účinnost EMD jako postupu pro léčbu PTSD.
Studie Jensena (1994) naznačuje, že Shapirovo tvrzení, že EMD je efektivní u 60-70% pacientů po prvním sezení, je přehnané, alespoň pokud se uvažuje o válečných veteránech s chronickou PTSD. Dále to dodává váhu tvrzení jiných autorů, že existuje negativní korelace mezi chronicitou a úspěšným výsledkem při aplikaci EMD na PTSD (Peterson, Prout and Schwartz, 1991; Forbes, Creamer & Rycroft, 1994).
Vzhledem k variabilitě výzkumných návrhů použitých různými zkoumanými autory je obtížné plně vyhodnotit účinnost elektrolytického oxidu manganičitého v léčbě PTSD. I tak lze z literatury vyvodit řadu pozorování. V prvé řadě žádná ze studií neposkytla přesvědčivý důkaz, že elektrolytický oxid manganičitý je komplexní léčbou všech aspektů PTSD. Důkazy z některých studií skutečně naznačují, že až 50 % pacientů nadále splňovalo kritéria pro PTSD po léčbě (např. Forbes, Creamer & Rycroft, 1994; Vaughan a kol., 1994b). Navíc vliv elektrolytického oxidu manganičitého na celkové psychologické fungování zůstává nejasný. Zatímco někteří autoři uvádějí snížení deprese a úzkosti (např. Renfrey & Spates, 1994; Forbes, Creamer & Rycroft, 1994), jiní naznačují, že jejich výsledky byly méně jasné (např. Boudewyns a kol., 1993; Wilson, Becker & Tinker, 1995). Existují také jasné důkazy, že alternativní přístupy k elektrolytickému oxidu manganičitému jsou účinné při snižování některých příznaků spojených s PTSD (Sanderson & Carpenter, 1992; Boudewyns a kol., 1993; Vaughan a kol., 1994b). Konečně, jak již bylo uvedeno, může se ukázat, že elektrolytický oxid manganičitý má u pacientů s dlouhodobým PTSD omezenou užitečnost.
Existuje celá řada pozitivních indikací, které vyplývají z literatury. Proto se několik autorů shoduje na tom, že EMD se zdá být zvláště účinný při snižování invazivních a vyhýbacích příznaků u PTSD (např. Shapiro, 1989; Puk, 1991; Renfrey & Spates, 1994; Sanderson & Carpenter, 1992; Forbes, Creamer & Rycroft, 1994; Vaughan a kol., 1994; Wilson, Becker & Tinker, 1995). Dále, zatímco jiné způsoby léčby se ukázaly jako účinné při snižování těchto příznaků (Sanderson & Carpenter, 1992, Boudewyns a kol., 1993; Vaughan a kol., 1994b), EMD se zdá být účinnější než tyto alternativy. A konečně, pokud je EMD účinný, zdá se, že vyžaduje kratší dobu léčby než kterákoli ze zkoumaných alternativ (např. Vaughan a kol., 1994b).
Technika, která vyžaduje relativně málo sezení (čímž zabraňuje dlouhotrvajícím vysokým úrovním úzkosti) a nevyžaduje (nespolehlivé) dodržování domácích úkolů, má praktické výhody. Skutečnost, že elektrolytický oxid manganičitý se jeví jako účinná léčba některých aspektů PTSD a jiných ne, může být důkazem pro multifaktoriální strukturu syndromu PTSD. Uvádí se, že existují dostatečné důkazy, které opravňují pokračovat ve výzkumu aplikace elektrolytického oxidu manganičitého pro léčbu PTSD. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na dekonstrukci postupu elektrolytického oxidu manganičitého, aby se přesně zjistilo, jak tato technika vyvolává své účinky. Vývoj jasného teoretického základu pro tuto techniku může vést k jejímu lepšímu zacílení a následně k větší účinnosti.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (3rd Edition) (DSM-III). Washington DC: APA.
American Psychiatric Association (1995). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (3rd Edition) (DSM-IV). Washington DC: APA.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1977). Kognitivní terapie deprese. New York: Guilford Press.
Beck, A. T. (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Centre for Cognitive Therapy.
Baggaley, M. R. (1991). Exposure therapy for PTSD (letter). British Journal of Psychiatry, 159, 732-733.
Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Klauminzer, G., Charney, D. S. & Keane, T. M. (1990). Klinická hodnotící stupnice pro hodnocení současného a celoživotního PTSD. Behavior Therapist, 13, 187-188.
Boudewyns, P. A., Stwertka, S. A., Hyer, L. A., Albrecht, J. W. & Sperr, E. (1993). desenzibilizace očního pohybu pro PTSD boje: pilotní studie výsledků léčby. The Behavior Therapist, 13, 187-188.
Davidson, J., Smith, R. & Kudler, H. (1989). Platnost a spolehlivost kritérií DSM-III pro posttraumatickou stresovou poruchu. Zkušenost se strukturovaným rozhovorem. Journal of Mental and Nervous Disease, 177, 336-341.
Derogatis, L. R. (1977). SCL-90-R: Manuál administrace, bodování a procedur – II. Towson, MD: Klinický psychometrický výzkum.
Derogatis, L. R. & Spencer, P. M. (1982). The Brief Symptom Inventory: administration, scoring & procedures manual – I. Baltimore: Clinical Psychometric Research.
Di Nardo, P. A., & Barlow, D. H. (1988). Anxiety Disorders Interview Schedule Revised (ADIS-R). Albany, N.Y.: Centre for Stress and Anxiety Disorders.
Dyck, M. J. (1993). Návrh podmiňovacího modelu léčby znecitlivění pohybu očí při posttraumatické stresové poruše. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 201-210.
Fairbank, A. J. & Brown, T. A. (1987). Současné behaviorální přístupy k léčbě posttraumatické stresové poruchy. Behavior Therapist, 3, 57-64.
Forbes, D., Creamer, M. & Rycroft, P. (1994). Snížení citlivosti a obnovy očního pohybu u posttraumatické stresové poruchy: pilotní studie využívající hodnotící opatření. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 113-120.
Herbert, J. D. & Mueser, K. T. (1992). desenzibilizace očního pohybu: kritika důkazů. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 169-174.
Horowitz, M. D., Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of event scale: měření subjektivního stresu. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.
Jensen, J. A. (1994) An investigation of Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMD/R) as a treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25, 311-325.
Kazdin, A. (1992). Research design in clinical psychology: Second Edition. General Psychology Series. Allyn & Bacon.
Keane, T. M., Cadell, J. M. & Taylor, K. L. (1986). The Mississippi Scale for Combat-related PTSD: three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 85-90.
Keane, T. M., Fairbank, J. A., Cadell, J. M. et al.(1989). Implozivní (záplavová) terapie zmírňuje příznaky PTSD u vietnamských válečných veteránů. Behavior Therapy, 20, 245-260.
Kiresuk, T. J., & Sherman, R. E. (1968). Goal Attainment Scaling: obecná metoda hodnocení komplexních komunitních programů duševního zdraví. Community Mental Health, 4, 443-453.
Kleinknecht, R. A. & Morgan, M. P. (1992). Léčba posttraumatické stresové poruchy se znecitlivěním očních pohybů. Časopis behaviorální terapie a experimentální psychiatrie, 23, 43-49.
Lipke, H. J. & Botkin, A. L. (1992). Případové studie desenzibilizace a obnovy očních pohybů (EMDR) s chronickou posttraumatickou stresovou poruchou. Psychoterapie, 29, 591-595.
Lohr, J. M., Kleinknecht, R. A., Tolin, D. F. & Barrett, R. H. (1995). The empirical status of the clinical application of eye movement desensitisitization and reprocessing. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 26, 285-302.
Marquis, J. N. (1991). Zpráva o sedmdesáti osmi případech léčených znecitlivěním očních pohybů. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 187-192.
McCann, D. L. (1992). Posttraumatická stresová porucha způsobená ničivými popáleninami překonána jediným sezením znecitlivění očních pohybů. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 319-323.
McConaghy, N (1990). Lze se spolehnout na jedinou metaanalýzu? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 24, 405-418.
Merckelbach, H., Hogervorst, E., Kampman, M. & de Jongh, A. (1994). Účinky „Desenzibilizace očního pohybu“ na emoční zpracování u normálních subjektů. Behaviorální a kognitivní psychoterapie, 22, 331-335.
Morgan, A. H. & Hilgard, J. R. (1975). The Stanford Hypnotic Clinical Scale. In E. R. Hilgard and J. R. Hilgard Hypnosis in the Relief of Pain. Los Altos, California: William Kauffman.
Ost, L. G. (1987). Aplikovaná relaxace: popis techniky zvládání a přehled kontrolovaných studií. Behavior Research and Therapy, 25, 397-409.
Oswalt, R., Anderson, M., Hagstrom, K. & Berkowitz, B. (1993). Vyhodnocení procedury obnovy znecitlivění pohybu očí při jednom sezení za účelem odstranění traumatických vzpomínek. Psychologické zprávy, 73, 99-104.
Pearce, J. (1987). Model generalizace stimulů v Pavlovově podmiňování. Psychological Review, 94, 61-73.
Peterson, K. C., Prout, M. F. & Schwartz, R. A. (1991). Posttraumatická stresová porucha: příručka pro lékaře. Plenum Press, New York.
Rauch, S. L., van der Kolk, B. A., Fisler, R. E., Alpert, N. M., Orr, S. P., Savage, C. R., Fischman, A. J., Jenike, M. A. & Pitman, R. K. (1996). Symptomatická provokační studie posttraumatické stresové poruchy s využitím pozitronové emisní tomografie a snímků řízených skripty. Archives of General Psychiatry. 53, 380-387.
Renfrey, G. & Spates, C.R. (1994). Desenzibilizace pohybu očí: studie částečného rozkladu. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 231-239.
Richards, D. A. & Rose, J. S. (1991). Expoziční terapie posttraumatické stresové poruchy. Čtyři případové studie. British Journal of Psychiatry, 158, 836-840.
Rosen, G. M. (1995). O původu desenzibilizace očních pohybů. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 121-122.
Sanderson, A. & Carpenter, R. (1992). Snížení citlivosti očního pohybu versus konfrontace s obrazem: jednorázová sezení crossover studie 58 fobických subjektů. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 269-275.
Shapiro, F. (1989a). Snížení citlivosti očních pohybů: nová léčba posttraumatické stresové poruchy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 211-217.
Shapiro, F. (1989b). Účinnost postupu snížení citlivosti očních pohybů při léčbě traumatických vzpomínek. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.
Shapiro, F. (1991). Oční hnutí desenzibilizace a přepracování: od EMD k EMD/R – nový model léčby úzkosti a souvisejících traumat. The Behavior Therapist, 14, 133-135.
Spates, C. R. & Burnette, M. M. (1995). Snížení citlivosti očního pohybu: tři neobvyklé případy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 51-55.
Spector, J. & Huthwaite, M. (1993). Snížení citlivosti očního pohybu k překonání posttraumatické stresové poruchy. British Journal of Psychiatry, 163, 106-108.
Spielberger, C., Gorusch, R. L., Luschene, R., Vagg, P. R. & Jacobs, G. A. (1983). Příručka pro Stait-Trait Anxiety Inventory (STAI (formulář Y)). Palo Alto. CA: Consulting Psychologist Press.
Spitzer, R. L., Williams, J. B., & Gibbon, M. (1987). Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute.
Vaughan, K. & Tarrier, N. (1992). Využití tréninku návyku na image u posttraumatických stresových poruch. British Journal of Psychiatry, 161, 658-664.
Vaughan. K., Wiese, M., Gold, R. & Tarrier, N. (1994a). Desenzibilizace pohybů očí: změna příznaků posttraumatické stresové poruchy. British Journal of Psychiatry. 164, 533-541.
Vaughan, K., Armstrong, M. S., Gold, R., O’Connor, Jenneke, W., & Tarrier, N. (1994b). Studie znecitlivění pohybů očí ve srovnání s tréninkem návyku na obraz a aplikované uvolnění svalů při posttraumatické stresové poruše. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 283-291.
Welch, R. B. (1996). O původu znecitlivění a přepracování očních pohybů: Reakce na Rosena. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry. 27, 175-179.
Weismann, M., Sholomkas, D., Pottenger, M., Prusoff, B. & Locke, B. (1977). Hodnocení depresivních příznaků u pěti psychiatrických populací: Validační studie. American Journal of Epidemiology, 106, 203-214.
Wilson, S. A., Becker, L. A. & Tinker, R. H. (1995). Oční pohybová desenzibilizace a regenerace (EMDR) léčba pro psychicky traumatizované jedince. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6, 928-937.
Wolpe, J. (1982). The Practice of Behavior Therapy. New York: Pergamon.
Wolpe, J. & Abrams, J. (1991). Posttraumatická stresová porucha překonána znecitlivěním pohybu očí: kazuistika. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 39-43.
Wolpe, J. & Lang, P. J. (1969). Fear Survey Schedule, San Diego, CA: Educational and Industrial Testing Service.