Komplexní posttraumatická stresová porucha (C-PTSD), známá také jako komplexní trauma nebo vývojová traumatická porucha, je klinicky uznávaný stav, který je důsledkem dlouhodobého vystavení dlouhodobému sociálnímu a/nebo mezilidskému traumatu, včetně případů fyzického zneužívání, emocionálního zneužívání, sexuálního zneužívání, domácího násilí, mučení, chronického raného špatného zacházení v pečovatelském vztahu a války. Van der Kolk a Courtois (2005) naznačují, že C-PTSD lépe popisuje všudypřítomný negativní dopad chronického traumatu než posttraumatická stresová porucha, protože PTSD nevystihuje některé základní charakteristiky C-PTSD. Mezi ně patří psychická fragmentace, ztráta pocitu bezpečí, důvěry a sebeúcty, stejně jako tendence k reviktimizaci a především ztráta koherentního pocitu sebe sama. Tato ztráta koherentního pocitu sebe sama a z ní vyplývající profil symptomů je tím, co nejvíce odlišuje C-PTSD od PTSD. Uvažuje se o zařazení C-PTSD do příští revize Diagnostického a statistického manuálu (DSM-V) jako formální diagnózy.
C-PTSD však nebyla Americkou psychiatrickou asociací uznána jako duševní porucha. Nebyla zařazena do DSM-IV a nemá být zařazena ani do DSM5, která má být zveřejněna v roce 2013.
Ačkoli hlavní časopisy publikovaly články o C-PTSD, tato kategorie není formálně uznána v diagnostických systémech, jako je Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) nebo Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN). Může být zahrnuta do připravované MKN 11. První z nich však zahrnuje „poruchu extrémního stresu, jinak nespecifikovanou“ a druhá má tento podobný kód „změna osobnosti v důsledku klasifikace nalezené jinde“ (31.1), přičemž oba tyto parametry C-PTSD pojmou.
C-PTSD zahrnuje komplexní a vzájemné interakce mezi mnoha biopsychosociálními systémy. Poprvé ji popsala Judith Hermanová v roce 1992 ve své knize Trauma & Recovery a v doprovodném článku. Mezi formy traumatu spojené s C-PTSD patří sexuální zneužívání (zejména sexuální zneužívání dětí), fyzické zneužívání, emocionální zneužívání, domácí násilí nebo mučení – všechna opakovaná traumata, při nichž existuje skutečná nebo domnělá neschopnost oběti uniknout.
C-PTSD se vyznačuje chronickými obtížemi v mnoha oblastech emočního a mezilidského fungování. Mezi příznaky patří :
Posttraumatická stresová porucha
Posttraumatická stresová porucha (PTSD) byla zařazena do DSM-III (1980) zejména kvůli relativně velkému počtu amerických válečných veteránů z vietnamské války, kteří hledali léčbu přetrvávajících následků bojového stresu. V 80. letech 20. století různí výzkumníci a kliničtí lékaři navrhovali, že PTSD může také přesně popisovat následky takových traumat, jako je sexuální zneužívání dětí a domácí násilí. Brzy se však ukázalo, že PTSD nedokáže vysvětlit shluk příznaků, které byly často pozorovány v případech dlouhodobého zneužívání, zejména toho, kterého se na dětech dopouštěli pečovatelé během několika vývojových fází dětství a dospívání. Takové pacienty bylo často velmi obtížné léčit zavedenými metodami.
Popisy PTSD nevystihují některé základní charakteristiky C-PTSD. Mezi tyto prvky patří zajetí, psychická fragmentace, ztráta pocitu bezpečí, důvěry a sebeúcty, jakož i tendence k reviktimizaci. Nejdůležitější je ztráta koherentního pocitu sebe sama: právě tato ztráta a z ní vyplývající profil symptomů nejvýrazněji odlišuje C-PTSD od PTSD.
C-PTSD je také charakterizována poruchou připoutání, zejména pervazivním nejistým nebo dezorganizovaným typem připoutání. DSM-IV (1994) disociativní poruchy a PTSD ve svých kritériích nejistou vazbu neuvádí. V důsledku tohoto aspektu C-PTSD, když se někteří dospělí s C-PTSD stanou rodiči a konfrontují se s potřebami svých vlastních dětí v oblasti attachmentu, mohou mít navzdory nejlepším úmyslům a snahám těchto rodičů zvláštní potíže citlivě reagovat zejména na běžné trápení svých kojenců a malých dětí – např. při běžném odloučení. Přestože velká většina přeživších nezneužívá druhé, mohou mít tyto potíže s rodičovstvím nepříznivé důsledky pro sociální a emocionální vývoj jejich dětí, pokud se rodičům s tímto stavem a jejich dětem nedostane odpovídající léčby.
Proto bylo navrženo rozlišení mezi diagnostickou kategorií C-PTSD a PTSD. C-PTSD lépe popisuje všudypřítomný negativní dopad chronického opakovaného traumatu než samotná PTSD.
C-PTSD se také liší od kontinuální posttraumatické stresové poruchy (CTSD), kterou do traumatologické literatury zavedl Gill Straker (1987). Původně ji používali jihoafričtí kliničtí lékaři k popisu následků vystavení častému a vysokému stupni násilí, které je obvykle spojeno s občanskými konflikty a politickými represemi. Termín je rovněž použitelný pro účinky vystavení kontextům, v nichž je endemické násilí a zločinnost gangů, stejně jako pro účinky trvalého vystavení ohrožení života ve vysoce rizikových povoláních, jako je policie, hasiči a záchranné služby.
Traumatický zármutek nebo komplikované truchlení jsou stavy, kdy se trauma i zármutek snoubí. Mezi traumatem a truchlením existují koncepční vazby, protože ztráta blízké osoby je ze své podstaty traumatická. Pokud byla traumatická událost život ohrožující, ale neměla za následek smrt, je pravděpodobnější, že se u pozůstalého objeví posttraumatické stresové příznaky. Pokud zemřela osoba, která byla pozůstalému blízká, je pravděpodobnější, že se u něj objeví také příznaky zármutku. Pokud se jedná o smrt blízké osoby, která byla náhlá nebo násilná, pak se oba příznaky často vyskytují současně. To je pravděpodobné u dětí vystavených násilí v komunitě.
Aby se projevila C-PTSD, muselo by k násilí dojít v podmínkách zajetí, ztráty kontroly a zbavení moci, což by se shodovalo se smrtí přítele nebo blízké osoby za okolností ohrožujících život. To je opět nejpravděpodobnější u dětí a nevlastních dětí, které zažívají dlouhodobé domácí nebo chronické komunitní násilí, jež nakonec vyústí ve smrt přátel a blízkých. Fenomén zvýšeného rizika násilí a smrti nevlastních dětí se označuje jako Popelčin efekt.
Teorie attachmentu, BPD a C-PTSD
C-PTSD může mít některé příznaky společné s PTSD i hraniční poruchou osobnosti. Judith Hermanová navrhla, aby se C-PTSD používala místo BPD.
K pochopení průsečíku teorie připoutání s C-PTSD a BPD může pomoci, když si přečteme následující názor Bessela A. van der Kolka spolu s porozuměním čerpajícím z popisu BPD:
Nekontrolovatelné narušení nebo narušení vazeb předchází rozvoji posttraumatických stresových syndromů. Lidé se tváří v tvář nebezpečí snaží o zvýšení vazby. Dospělí i děti si mohou vytvořit silné citové vazby k lidem, kteří je občas obtěžují, bijí a ohrožují. Přetrvávání těchto vazeb vede k záměně bolesti a lásky. Trauma se může opakovat na behaviorální, emocionální, fyziologické a neuroendokrinologické úrovni. Opakování na těchto různých úrovních způsobuje velké množství individuálního a sociálního utrpení.
Hněv namířený proti sobě samému nebo druhým je vždy ústředním problémem v životě lidí, kterým bylo ublíženo, a sám o sobě je opakovaným přehráváním skutečných událostí z minulosti. Nutkavé opakování traumatu je obvykle nevědomým procesem, který sice může poskytnout dočasný pocit ovládnutí nebo dokonce potěšení, ale nakonec udržuje chronický pocit bezmoci a subjektivní pocit, že je člověk špatný a neovládá se. Získání kontroly nad svým současným životem, spíše než opakování traumatu v jednání, náladě nebo somatických stavech, je cílem uzdravení.
Snaha o větší připoutání k lidem, zejména k pečovatelům, kteří způsobují bolest, zaměňuje lásku a bolest a zvyšuje pravděpodobnost zajetí, jako je vazba na zradu (podobná stockholmskému syndromu), a znemožnění a nedostatku kontroly. Pokud je situace vnímána jako život ohrožující, pak se pravděpodobně objeví traumatické stresové reakce a C-PTSD je pravděpodobněji diagnostikována v situaci nejistého připoutání než PTSD [cit. potřeba].
Nicméně 25 % osob s diagnózou BPD nemá žádnou anamnézu zanedbávání nebo zneužívání v dětství a u osob, které mají příbuzného s touto diagnózou, je šestkrát vyšší pravděpodobnost vzniku BPD než u těch, kteří ji nemají. Jedním ze závěrů je, že existuje genetická predispozice k BPD, která nesouvisí s traumatem. Výzkumníci provádějící longitudinální šetření jednovaječných dvojčat zjistili, že „genetické faktory hrají hlavní roli v individuálních rozdílech rysů hraniční poruchy osobnosti v západní společnosti“.
Diagnostická kritéria v DSM-IV
O zařazení C-PTSD do DSM-IV se uvažovalo, ale při vydání DSM-IV v roce 1994 do ní zařazena nebyla.
V DSM5, která má být zveřejněna v roce 2013, zařazena nebude. PTSD bude nadále zařazena mezi poruchy.
Hodnocení komplexního traumatu u dětí
Děti vystavené komplexnímu traumatu (chronické týrání, zneužívání, zanedbávání, svědectví domácího násilí atd.) často vykazují poruchy v několika oblastech.Cook a další popisují symptomy a charakteristiky chování v sedmi oblastech:
Po vystavení komplexnímu traumatu by děti a jejich rodiny měly podstoupit komplexní posouzení traumatu, které zkoumá fungování ve všech oblastech postižení. Toto komplexní posouzení by mělo zahrnovat pozorování chování a her, klinické rozhovory s dětmi a primárními pečovateli, doplňující informace od pracovníků denní péče nebo školy, pracovníků ochrany dětí a pediatrů (pokud je to vhodné) a výsledky strukturovaných hodnotících nástrojů. Měly by být rovněž shromážděny informace o traumatických událostech, které dítě a rodina zažily, o symptomech souvisejících s traumatem, o vývoji před a po expozici a o emočním a sociálním fungování.
Historie traumatu a pečovatelé
Dopad traumatu na děti se liší v závislosti na mnoha faktorech, včetně typu a okolností traumatu, účastníků, sledu událostí, věku, v němž bylo dítě traumatu vystaveno, historie předchozího vystavení dítěte traumatu a jeho ztráty, dostupnosti vazebných osob a následků traumatické události. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby kliničtí lékaři shromáždili velmi podrobné informace o nedávném a minulém vystavení dítěte traumatu (Bosquet, 2004).
Existují také velmi přesvědčivé důkazy o tom, že traumatická historie a fungování pečovatelů významně ovlivňují reakce malých dětí na trauma a jejich zotavení z něj (Appleyard & Osofsky, 2003). Z tohoto důvodu by měli kliničtí lékaři získat důkladné posouzení traumatické anamnézy a symptomatologie související s traumatem u pečujících osob.
Děti a pečovatelé vystavení traumatu často trpí některými z charakteristických příznaků posttraumatické stresové poruchy. Děti mohou trauma znovu prožívat prostřednictvím nočních můr a posttraumatických her, mohou se u nich projevovat vyhýbavost a otupělost v podobě zúžené hry, sociální izolace a regrese ve vývoji a mohou trpět hyperarousalitou projevující se hypervigilitou a obtížemi sedět v klidu. Komplexní posouzení by mělo shromáždit informace o těchto příznacích prostřednictvím pozorování hry a chování, klinických rozhovorů a strukturovaných hodnotících nástrojů. Některé příklady strukturovaných hodnotících nástrojů jsou následující:
UCLA PTSD Reaction Index for DSM-IV (Pynoos et al., 1998) je sebehodnotící měřítko, které zjišťuje expozici široké škále traumatických událostí a příznaků PTSD. K dispozici jsou verze pro děti (ve věku 7-12 let), dospívající (ve věku 13-18 let) a rodiče a toto opatření bylo přeloženo do španělštiny. V současné době probíhá výzkum, jehož cílem je prozkoumat psychometrické vlastnosti tohoto měřítka.
Life Stressor Checklist-Revised (LSC-R; Wolfe & Levin, 1991) je 31položkový sebeposuzovací dotazník pro dospělé, který hodnotí celoživotní expozici traumatu a výskyt a dopad stresujících životních událostí na současné fungování. Údaje potvrzují platnost LSC-R (Kimerling et al., 1999). LSC-R je k dispozici ve španělštině.
Davidsonova traumatická škála (Davidson Trauma Scale, DTS; Davidson, 1996) je sebeposuzovací dotazník určený k hodnocení posttraumatické stresové poruchy. Škála se skládá ze 17 symptomů, které se hodnotí podle četnosti a závažnosti. Výzkumy ukazují, že toto měřítko je vnitřně konzistentní, spolehlivé a platné a že rozlišuje mezi skupinami s diagnózou PTSD a bez ní (Davidson, Tharwani, & Connor, 2002). DTS je k dispozici ve španělštině.
Vývoj a sociální/emocionální fungování
Děti vystavené traumatu často trpí narušením vývoje, poruchami chování a vazby a vykazují zhoršené fungování ve škole, mezi vrstevníky a v rodině. Komplexní posouzení shromáždí informace o fungování v těchto oblastech prostřednictvím pozorování her a chování, klinických rozhovorů a strukturovaných hodnotících nástrojů.
Dospělí s C-PTSD někdy zažili dlouhodobou interpersonální traumatizaci v dětství i v dospělosti. Toto rané zranění přerušuje vývoj pevného pocitu sebe sama a druhých. Vzhledem k tomu, že fyzická a emocionální bolest nebo zanedbávání byly často způsobeny postavami připoutání, jako jsou pečovatelé nebo starší sourozenci, mohou si tito jedinci vypěstovat pocit, že jsou zásadně chybující a že se na ostatní nelze spolehnout.
V dospělosti se z toho může stát rozšířený způsob vztahování se k druhým lidem, který se označuje jako nejisté připoutání. Diagnóza disociativní poruchy a posttraumatické stresové poruchy v současném TR DSM-IV (2000) nezahrnuje nejisté připoutání jako symptom. Jedinci s komplexní posttraumatickou stresovou poruchou rovněž vykazují trvalé poruchy osobnosti s významným rizikem recidivy.
Pro diagnózu C-PTSD bylo navrženo šest skupin příznaků. Jsou to: (1) změny v regulaci afektů a impulzů; (2) změny v pozornosti nebo vědomí; (3) změny ve vnímání sebe sama; (4) změny ve vztazích s druhými lidmi; (5) somatizace a (6) změny v systémech významu.
Herman se domnívá, že zotavení z C-PTSD probíhá ve třech fázích. Jedná se o: vytvoření bezpečí, vzpomínání a truchlení nad tím, co bylo ztraceno, a obnovení spojení s komunitou a obecněji se společností. Herman věří, že k zotavení může dojít pouze v rámci uzdravujícího vztahu a pouze tehdy, pokud je přeživší tímto vztahem posílen. Tento uzdravující vztah však nemusí být romantický nebo sexuální v hovorovém smyslu slova „vztah“ a může zahrnovat i vztahy s přáteli, spolupracovníky, příbuznými nebo dětmi a terapeutický vztah.
U C-PTSD bylo navrženo více způsobů léčby. Mezi tyto způsoby léčby patří zážitková a na emoce zaměřená terapie, vnitřní rodinná systémová terapie, senzomotorická psychoterapie, terapie desenzitizace a přepracování očních pohybů (EMDR)], dialektická behaviorální terapie (DBT), kognitivně behaviorální terapie, rodinná systémová terapie a skupinová terapie.
Využitelnost psychoterapie odvozené od PTSD pro pomoc dětem s C-PTSD je nejistá. Tato oblast diagnostiky a léčby vyžaduje opatrnost při používání kategorie C-PTSD. Ford a van der Kolk navrhli, že kategorie C-PTSD nemusí být pro diagnostiku a léčbu dětí tak užitečná jako navrhovaná kategorie vývojové traumatické poruchy (DTD). Aby mohla být DTD diagnostikována, vyžaduje to
„anamnéza vystavení v raném životě nepříznivému vývojovému interpersonálnímu traumatu, jako je sexuální zneužívání, fyzické týrání, násilí, traumatické ztráty jiné významné narušení nebo zrada vztahů dítěte s primárními pečovateli, které bylo postulováno jako etiologický základ komplexních traumatických stresových poruch. Diagnostika, plánování léčby a její výsledky jsou vždy vztahové.
Vzhledem k tomu, že C-PTSD nebo DTD u dětí je často způsobena chronickým špatným zacházením, zanedbáváním nebo zneužíváním ve vztahu s pečující osobou, je prvním prvkem biopsychosociálního systému, který je třeba řešit, tento vztah. To vždy zahrnuje nějaký orgán ochrany dětí. Tím se jednak rozšiřuje spektrum podpory, kterou lze dítěti poskytnout, ale také složitost situace, protože pak může být nutné vymáhat zákonné právní povinnosti agentury.
V této oblasti byla vypracována a prozkoumána řada praktických, terapeutických a etických zásad pro hodnocení a intervenci:
Léčba C-PTSD vyžaduje multimodální přístup, jak uvádí The National Child Traumatic Stress Network (2003). van der Kolk et al. (2005) naznačují, že léčba C-PTSD by se měla lišit od léčby PTSD v několika důležitých ohledech. Zatímco léčba PTSD se zaměřuje na dopad konkrétních minulých událostí a zpracování konkrétních traumatických vzpomínek, léčba C-PTSD by měla zahrnovat také zaměření na problémy, které způsobují větší funkční poruchy než symptomy PTSD. Mezi tyto problémy patří emoční dysregulace, disociace a interpersonální problémy. Cook, Spinazzola, Ford a Lanktree (2005) identifikovali šest základních složek léčby komplexního traumatu:
Léčba osob s C-PTSD by se měla zaměřit na každou z těchto dimenzí. Děti, které zažily komplexní trauma způsobené chronickým týráním, lze účinně léčit pomocí dyadické vývojové psychoterapie . Kromě toho lze účinně využít intervence kognitivně behaviorální terapie, vzdělávání, EMDR a další přístupy. Kognitivně-behaviorální terapie zaměřená na trauma (TF-CBT), kterou vyvinuli Cohen, Deblinger a Mannarino (2004), je vysoce účinná, na důkazech založená léčba dětí s komplexním traumatem. TF-CBT se zaměřuje na posttraumatické, depresivní a úzkostné příznaky a řeší kognitivní zkreslení související s traumatem. TF-CBT pracuje jak s dětmi, tak s jejich vychovateli a zahrnuje následující základní složky: