Lokální anestetikum je lék, který reverzibilně inhibuje šíření signálů podél nervů. Při jeho použití na specifické nervové dráhy (nervová blokáda) lze dosáhnout účinků, jako je analgezie (ztráta pocitu bolesti) a paralýza (ztráta svalové síly).
Lokální anestetika se liší svými farmakologickými vlastnostmi a používají se při různých technikách lokální anestezie, jako jsou např.:
Lokální anestetikum lidokain (lignokain) se rovněž používá jako antiarytmikum třídy Ib.
Všechna lokální anestetika jsou léky stabilizující membrány, reverzibilně snižují rychlost depolarizace a repolarizace excitabilních membrán (např. neuronů). Ačkoli mnoho dalších léků má také membrány stabilizující vlastnosti, všechny se nepoužívají jako lokální anestetika, například propranolol.
Lokální anestetika působí především tak, že inhibují vtok sodíku přes sodíkové specifické iontové kanály v membráně neuronálních buněk, zejména tzv. napěťově řízené sodíkové kanály. Když je vtok sodíku přerušen, nemůže vzniknout akční potenciál a vedení signálu je inhibováno. Předpokládá se, že místo receptoru se nachází v cytoplazmatické (vnitřní) části sodíkového kanálu. Lokální anestetika se snadněji vážou na „otevřené“ sodíkové kanály, a proto je nástup neuronální blokády rychlejší u neuronů, které rychle pálí. To se označuje jako stavově závislá blokáda.
Lokální anestetika jsou slabé báze a obvykle se připravují ve formě hydrochloridové soli, aby byla rozpustná ve vodě. Při pKa chemické látky existují v rovnováze protonovaná (ionizovaná) a neprotonovaná (unionizovaná) forma molekuly, ale pouze neprotonovaná molekula snadno difunduje přes buněčné membrány. Jakmile se lokální anestetikum dostane dovnitř buňky, bude v rovnováze s tvorbou protonizované (ionizované formy), která se z buňky nesnadno dostává zpět. To se označuje jako „iontová past“. V protonizované formě se molekula váže na vazebné místo lokálního anestetika na vnitřní straně iontového kanálu poblíž cytoplazmatického konce.
Acidóza způsobená například zánětem v ráně částečně snižuje účinek lokálních anestetik. Částečně je to proto, že většina anestetika je ionizovaná, a proto nemůže projít buněčnou membránou, aby se dostala do cytoplazmatického místa svého působení na sodíkový kanál.
Mezi lokální nežádoucí účinky anestetik patří neurovaskulární projevy, jako je prodloužená anestezie (znecitlivění) a parestezie (brnění, pocit „špendlíků a jehel“ nebo zvláštní pocity). Jedná se o příznaky lokálního nervového postižení nebo poškození nervů.
Riziko dočasného nebo trvalého poškození nervů se liší podle místa a typu nervové blokády.
Trvalé poškození nervů po periferní nervové blokádě je vzácné. Příznaky velmi pravděpodobně odezní během několika týdnů. Naprostá většina postižených (92-97 %) se zotaví během několika týdnů.
čtyř až šesti týdnů. U 99 % těchto osob dojde k uzdravení do jednoho roku. Odhaduje se, že u 1 z 5 000 až 1 z 30 000 nervových blokád dojde k určitému stupni trvalého poškození nervu .
Předpokládá se, že příznaky se mohou zlepšovat až 18 měsíců po úrazu.
Celkové systémové nežádoucí účinky jsou způsobeny farmakologickými účinky použitých anestetik. Vedení elektrických impulsů probíhá podobným mechanismem v periferních nervech, centrálním nervovém systému a v srdci. Účinky lokálních anestetik proto nejsou specifické pro vedení signálu v periferních nervech. Nežádoucí účinky na centrální nervový systém a srdce mohou být závažné a potenciálně fatální. K toxicitě však obvykle dochází až při plazmatických hladinách, kterých je při dodržování správných anesteziologických technik dosaženo jen zřídka. Kromě toho se u osob mohou projevit alergické reakce na anestetické sloučeniny a může se také objevit cyanóza v důsledku methemoglobinémie.
V závislosti na lokálních koncentracích lokálních anestetik ve tkáních může docházet k excitačním nebo depresivním účinkům na centrální nervový systém. Při nižších koncentracích vede relativně selektivní útlum inhibičních neuronů k mozkové excitaci, která může vést ke generalizovaným křečím. Při vyšších koncentracích dochází k hluboké depresi mozkových funkcí, která může vést ke kómatu, zástavě dechu a smrti. Takové tkáňové koncentrace mohou být způsobeny velmi vysokými plazmatickými hladinami po intravenózním podání velké dávky. Další možností je přímá expozice centrálního nervového systému prostřednictvím mozkomíšního moku, tj. předávkování při spinální anestezii nebo náhodná injekce do subarachnoidálního prostoru při epidurální anestezii.
Vodivý systém srdce je poměrně citlivý na působení lokálních anestetik. Lidokain se často používá jako antiarytmikum a byl podrobně studován, ale účinky jiných lokálních anestetik jsou pravděpodobně podobné účinkům lidokainu. Lidokain působí tak, že blokuje sodíkové kanály, což vede ke zpomalení vedení impulzů. To může mít samozřejmě za následek bradykardii, ale může se objevit i tachyarytmie. Při vysokých plazmatických hladinách lidokainu může dojít k atrioventrikulární blokádě vyššího stupně a těžké bradykardii, která vede ke kómatu a případně i smrti.
Léčba předávkování: „Lipidová záchrana“
Existují důkazy, že Intralipid, běžně dostupná intravenózní lipidová emulze, může být účinný při léčbě závažné kardiotoxicity sekundární k předávkování lokálními anestetiky, včetně zpráv o úspěšném použití u lidí („lipidová záchrana“).
Nežádoucí reakce na lokální anestetika (zejména estery) nejsou neobvyklé, ale skutečná alergie je velmi vzácná. Alergické reakce na estery jsou obvykle způsobeny citlivostí na jejich metabolit, kyselinu para-aminobenzoovou (PABA), a nevedou ke zkřížené alergii na amidy. Proto lze u těchto pacientů amidy použít jako alternativu. Nealergické reakce se svými projevy mohou podobat alergii. V některých případech může být ke stanovení diagnózy alergie nutné provést kožní testy a provokační výzvu. Existují také případy alergie na deriváty parabenu, které se často přidávají jako konzervační látky do roztoků lokálních anestetik.
Systémová toxicita prilokainu je poměrně nízká, avšak jeho metabolit, o-toluidin, způsobuje methemoglobinémii. Vzhledem k tomu, že methemoglobinemie snižuje množství hemoglobinu, který je k dispozici pro přenos kyslíku, je tento nežádoucí účinek potenciálně život ohrožující. Proto je třeba přísně dodržovat limity dávek prilokainu. Prilokain se nedoporučuje používat u kojenců.
Lokální anestetika v klinickém použití
Estery jsou náchylné ke vzniku alergických reakcí, což může vyžadovat použití amidu. Názvy amidů obsahují někde před koncovkou -aine písmeno „i“. Estery ne.
Přirozeně se vyskytující lokální anestetika, která nejsou odvozena od kokainu, jsou obvykle neurotoxiny a ve svém názvu mají příponu -toxin. Na rozdíl od lokálních anestetik vyráběných z kokainu, která působí intracelulárně, se saxitoxin a tetrodotoxin vážou na extracelulární stranu sodíkových kanálů.
Prokain, tetrakain, chloroprokain, benzokain
Bupivakain, lidokain, mepivakain, prilokain, cinchokain, etidokain, artikain, ropikain, levobupivakain.
Hexylkain, iontokain, lidokain/prilokain