Prezident Johnson podepisuje dodatek o zdravotní péči. Harry Truman a jeho žena Bess jsou na krajní pravici
Medicare je název pro program zdravotního pojištění spravovaný vládou Spojených států, který se vztahuje na osoby, které jsou buď ve věku 65 let a více, nebo které splňují jiná zvláštní kritéria. Původně byl podepsán do zákona 30. července 1965 prezidentem Lyndonem B. Johnsonem jako novela legislativy sociálního zabezpečení. Na slavnostním podpisu zákona prezident Johnson zapsal bývalého prezidenta Harryho S. Trumana jako prvního příjemce Medicare a předal mu první kartu Medicare.
Centra pro služby Medicare a Medicaid (CMS), která jsou součástí ministerstva zdravotnictví a lidských služeb (HHS), spravují programy Medicare, Medicaid, Státní program zdravotního pojištění dětí (SCHIP) a Změny pro zlepšení klinických laboratoří (CLIA). Spolu s ministerstvy práce a financí CMS také provádí ustanovení o reformě pojištění zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění z roku 1996 (HIPAA). Správa sociálního zabezpečení je zodpovědná za stanovení způsobilosti programu Medicare a zpracování plateb pojistného pro program Medicare.
Daně uložené na financování Medicare
Medicare je částečně financováno z daní ze mzdy uložených federálním zákonem o příspěvcích na pojištění (FICA) a zákonem o příspěvcích na samostatnou výdělečnou činnost z roku 1954. V případě zaměstnanců se daň rovná 2,9 % (1,45 % sražených zaměstnanci a odpovídajících 1,45 % vyplacených zaměstnavatelem) mezd, platů a dalších náhrad v souvislosti se zaměstnáním. Do 31. prosince 1993 zákon stanovil maximální výši mezd atd., z nichž bylo možné každoročně vybírat daň z programu Medicare. Počínaje 1. lednem 1994 byl limit náhrad zrušen. V případě osob samostatně výdělečně činných činí daň 2,9 % čistého výdělku ze samostatné výdělečné činnosti a celou částku hradí osoba samostatně výdělečně činná.
Podle „Zelené knihy“ House Ways and Means Committee z roku 2004 činily výdaje Medicare od americké vlády ve fiskálním roce 2002 256,8 miliardy dolarů. Příjemce pojistného je vysoce dotováno a čisté výdaje na program, které představují pojistné placené předplatiteli, činily 230,9 miliardy dolarů.
Obecně platí, že fyzické osoby mají nárok na program Medicare, pokud (nebo jejich manžel či manželka) pracovali alespoň 10 let v zaměstnání krytém programem Medicare a je jim alespoň 65 let a jsou občanem nebo trvalým rezidentem Spojených států amerických.
Nárok mohou mít i osoby mladší 65 let, pokud jsou zdravotně postižené nebo mají konečné stádium onemocnění ledvin. Osoby mladší 65 let a zdravotně postižené musí pobírat dávky v invaliditě buď od sociálního zabezpečení, nebo od železniční důchodové komise po dobu nejméně 24 měsíců, než dojde k automatickému zápisu.
V roce 2005 poskytoval program Medicare zdravotní péči pro 42,5 milionu Američanů. Očekává se, že do roku 2031, kdy bude generace baby boomu plně zapsána, dosáhne počet zapsaných 77 milionů.
Program „Original Medicare“ má dvě části: část A (Nemocniční pojištění) a část B (Zdravotní pojištění). Existuje jen několik zvláštních případů, kdy jsou léky na předpis hrazeny z programu Original Medicare, ale od ledna 2006 poskytuje program Medicare část D komplexnější krytí léků. Plány Medicare Advantage jsou dalším způsobem, jak mohou příjemci získat dávky podle částí A, B a D.
Část A: Nemocniční pojištění
Část A se vztahuje na pobyty v nemocnicích. Bude hradit i pobyty v domovech důchodců, pokud budou splněna určitá kritéria:
Maximální délka pobytu, který Medicare část A pokryje v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení na jeden neduh, je 100 dní. Prvních 20 z těchto dní by Medicare hradil v plné výši, zbývajících 80 dní by vyžadovalo spoluúčast (od roku 2007 124 dolarů za den). Mnoho pojišťoven bude mít rezervu na kvalifikovanou ošetřovatelskou péči v pojistkách, které prodávají.
Část B zdravotního pojištění pomáhá hradit některé služby a produkty, které nejsou zahrnuty v části A, zpravidla ambulantně. Část B je nepovinná a může být odložena, pokud příjemce nebo jeho manžel či manželka stále aktivně pracují. Za nepřijetí části B, pokud aktivně nepracují, je uložena doživotní sankce (10 % ročně).
Část B zahrnuje služby lékaře a ošetřovatele, rentgenové snímky, laboratorní a diagnostické testy, očkování proti chřipce a zápalu plic, krevní transfuze, dialýzu ledvin, ambulantní nemocniční zákroky, omezenou přepravu sanitkou, imunosupresivní léky pro příjemce transplantovaných orgánů, chemoterapii, hormonální léčbu, jako je lupron, a další ambulantní léčbu podávanou v ordinaci lékaře. Podání léků je zahrnuto v části B pouze v případě, že je podáváno lékařem během návštěvy ordinace.
Část B také pomáhá s trvanlivým zdravotnickým vybavením (DME), včetně holí, chodítek, invalidních vozíků a pohybových skútrů pro osoby s pohybovým postižením. Pokryty jsou také protetické pomůcky, jako jsou umělé končetiny a prsní protézy po mastektomii, dále jeden pár brýlí po operaci šedého zákalu a kyslík pro domácí použití.
Stejně jako u všech dávek v rámci programu Medicare podléhá pokrytí v části B lékařské nutnosti. Pro řízení dávek se používají složitá pravidla a pravidelně se vydávají doporučení, která popisují kritéria pokrytí. Na celostátní úrovni jsou tato doporučení vydávána CMS a jsou známá jako národní stanovení pokrytí (NCD). Místní stanovení pokrytí (LCD) se uplatňují pouze v rámci oblasti zahrnující více států, kterou spravuje konkrétní regionální dodavatel části B programu Medicare, a místní zásady lékařského přezkumu (LMRP) byly nahrazeny LCD v roce 2003.
Část C: Plány Medicare Advantage
Schválením zákona o vyrovnaném rozpočtu z roku 1997 získali příjemci Medicare možnost obdržet své dávky Medicare prostřednictvím soukromých plánů zdravotního pojištění namísto původního plánu Medicare (části A a B). Tyto programy byly známy jako plány „Medicare+Choice“ nebo „část C“. Podle zákona o předepisování léků Medicare, zlepšení a modernizaci z roku 2003 se změnily kompenzace a obchodní praktiky pojišťoven, které tyto plány nabízejí, a plány „Medicare+Choice“ se staly známými jako plány „Medicare Advantage“ (MA). Kromě toho, že nabízejí srovnatelné krytí s částí A a částí B, mohou plány Medicare Advantage nabízet také krytí podle části D.
Část D: Lékové plány na předpis
Část D programu Medicare vstoupila v platnost 1. ledna 2006. Nárok na část D má každý, kdo má část A nebo B. Umožnilo to přijetí zákona o předepisování léků Medicare, zdokonalení a modernizaci. Aby mohl člověk s programem Medicare tuto výhodu získat, musí se zapsat do samostatného plánu předepisování léků (PDP) nebo do plánu Medicare Advantage s hrazením léků na předpis (MA-PD). Tyto plány jsou schváleny a regulovány programem Medicare, ale ve skutečnosti jsou navrženy a spravovány soukromými zdravotními pojišťovnami. Na rozdíl od původního programu Medicare (část A a B) není hrazení podle části D standardizováno. Plány si vybírají, které léky (nebo dokonce třídy léků) chtějí hradit, na jaké úrovni (nebo úrovni) to chtějí hradit, a mohou se rozhodnout některé léky vůbec nehradit. Výjimkou z toho jsou léky, které program Medicare výslovně z hrazení vylučuje, mimo jiné benzodiazepiny, přípravky proti kašli a barbituráty. Plány, které zahrnují vyloučené léky, nesmějí přenést tyto náklady na Medicare a plány jsou povinny splatit CMS, pokud se zjistí, že v těchto případech účtovaly Medicare.
Ani část A, ani část B nehradí všechny léčebné výlohy pojištěné osoby. Program obsahuje pojistné, spoluúčast a spoluúčast, které musí pojištěná osoba hradit ze svého. Někteří lidé mohou mít nárok na to, aby jiné vládní programy (například Medicaid) hradily pojistné a některé nebo všechny náklady spojené s Medicare.
Někteří lidé se rozhodnou koupit si typ doplňkového krytí, nazývaný Medigap plán, který pomůže vyplnit mezery v Original Medicare (část A a B). Tyto pojistné smlouvy Medigap jsou standardizovány CMS, ale jsou prodávány a spravovány soukromými společnostmi. V současné době není k dispozici žádné CMS schválené doplňkové krytí, které by vyplnilo Donut Hole, mezeru v krytí zabudovanou do části D benefitu Medicare.
Většina lidí neplatí měsíční prémii podle části A, protože oni (nebo manžel/manželka) měli 40 a více čtvrtletí, kdy platili daně FICA. U oprávněných příjemců programu Medicare, kteří nemají 40 a více čtvrtletí zaměstnání krytého programem Medicare, lze část A zakoupit za měsíční prémii ve výši:
Každý, kdo má část B programu Medicare, platí za toto krytí pojistné; standardní část B pojistného pro rok 2007 činí 93,50 USD měsíčně. Pro rok 2007 byl zaveden nový systém pojistného podle příjmu, kde bude pojistné podle části B vyšší pro příjemce, jejichž příjem přesahuje 80 000 USD pro jednotlivce, nebo 160 000 USD pro manželské páry. V závislosti na tom, do jaké míry jejich příjem tuto základní částku přesahuje, bude pojistné podle části B závislé na příjmu pro rok 2007 činit 105,80 USD, 124,40 USD, 142,90 USD nebo 161,40 USD. Nejvyšší pojistné sazby budou platit příjemci, jejichž příjem je vyšší než 200 000 USD, nebo 400 000 USD pro manželský pár.
Je běžné, že pojistné Medicare část B se automaticky odečte od příjemců měsíční kontroly sociálního zabezpečení.
Plány podle části C a D si mohou, ale nemusí účtovat přirážku, podle svého uvážení.
Odpočitatelné a kopojištění
Část A – Za každé období poskytování dávek příjemce zaplatí:
Část B – Poté, co příjemce splní roční odpočitatelnou částku 131,00 dolarů (v roce 2007), bude povinen zaplatit spolupojištění ve výši 20% z částky schválené v rámci programu Medicare za všechny služby, na něž se vztahuje část B.
Odečitatelné položky a poplatky za zajištění části C a D se liší plán od plánu.
Medicare smlouvy s regionálními pojišťovnami, které zpracovávají více než jednu miliardu žádostí o poplatky za služby ročně. V roce 2003 Medicare představoval téměř 13% celého spolkového rozpočtu. Na základě projekcí CMS, 33 centů z každého dolaru vynaloženého na zdravotní péči v USA je placeno Medicare a Medicaid (včetně státního financování). Podíváme-li se na to ze tří různých pohledů, 61 centů z každého dolaru vynaloženého na pečovatelské domy, 47 centů z každého dolaru obdrženého americkými nemocnicemi a 27 centů z každého dolaru vynaloženého na služby lékařů je financováno Medicare nebo Medicaid.
Úhrada za služby části A
Pro ústavní péči, jako je nemocniční a ošetřovatelská péče, používá Medicare perspektivní platební systémy. Perspektivní platební systém je takový, ve kterém zdravotnická instituce obdrží stanovenou částku peněz za každou epizodu péče poskytnuté pacientovi bez ohledu na skutečné množství využité péče. Skutečné přidělení finančních prostředků je založeno na seznamu skupin souvisejících s diagnózou (DRG). Skutečná částka závisí na druhu diagnózy provedené v nemocnici. Existují určité problémy kolem toho, že Medicare používá DRG, protože pokud pacient používá méně péče, nemocnice si nechá zbytek. To by teoreticky mělo vyrovnat náklady nemocnice. Pokud však pacient používá více péče, pak si nemocnice musí své ztráty hradit sama. To vede k problému „upkódování“, kdy lékař stanoví přísnější diagnózu, aby se pojistil proti náhodným nákladům.
Úhrada za služby části B
Platba za služby lékařů v rámci programu Medicare se od vzniku programu v roce 1965 vyvíjela. Zpočátku program Medicare odškodňoval lékaře na základě poplatků lékaře a umožňoval lékařům účtovat příjemcům programu Medicare částku přesahující úhradu programu Medicare. V roce 1975 bylo roční zvyšování poplatků lékařům omezeno ekonomickým indexem programu Medicare (MEI). MEI byl navržen tak, aby měřil změny v nákladech na čas a provozní výdaje lékaře, upravené o změny v produktivitě lékařů. Od roku 1984 do roku 1991 byla roční změna poplatků stanovena legislativou. Stalo se tak proto, že poplatky lékařů rostly rychleji, než se předpokládalo.
Zákon o ozdravení rozpočtu z roku 1989 provedl několik změn v platbách pro lékaře v rámci programu Medicare. Za prvé zavedl sazebník poplatků v rámci programu Medicare, který nabyl účinnosti v roce 1992. Za druhé omezil částku, kterou mohli příjemci programu Medicare, kteří nejsou poskytovateli programu Medicare, vyrovnat účty. Za třetí zavedl standardy pro objemovou výkonnost programu Medicare (MVPS) jako způsob kontroly nákladů.
V letech 1992 až 1997 byly upraveny úpravy plateb lékařům pomocí MEI a MVPS, které se v podstatě snažily kompenzovat rostoucí objem výkonů lékařů snižováním jejich úhrady za službu.
V roce 1998 Kongres nahradil VPS trvale udržitelnou mírou růstu (SGR). Stalo se tak kvůli vysoce variabilním mírám plateb podle MVPS. SGR se pokouší kontrolovat výdaje stanovením ročních a kumulativních výdajových cílů. Pokud skutečné výdaje za daný rok překročí výdajový cíl pro daný rok, jsou sazby úhrad upraveny směrem dolů snížením konverzního faktoru (CF) pro RBRVS RVU.
Od roku 2002 překročily skutečné výdaje na Medicare část B projekce.
V roce 2002 byly platební sazby sníženy o 4,8%. V roce 2003 bylo naplánováno snížení platebních sazeb o 4,4%. Nicméně Kongres posílil kumulativní cíl SGR v usnesení o konsolidované apropriaci z roku 2003 (P.L. 108-7), což umožnilo zvýšení plateb za služby lékařů o 1,6%. V letech 2004 a 2005 bylo opět naplánováno snížení platebních sazeb. Zákon o modernizaci Medicare (P.L. 108-173) zvýšil platby za tyto dva roky o 1,5%.
V roce 2006 měl mechanismus SGR snížit platby lékařům o 4,4%. (Toto číslo vyplývá ze 7% snížení plateb lékařům krát 2,8% zvýšení úpravy inflace.) Kongres tento pokles přehlasoval v zákoně o snižování deficitu (P.L. 109-362) a v roce 2006 držel platby lékařům na úrovni roku 2005. Bez dalších zásahů Kongresu se očekává, že SGR sníží v příštích několika letech platby lékařům z 25% na 35%.
MFS je kritizována za to, že lékařům dostatečně neplatí kvůli nízkému konverznímu faktoru. Úpravou konverzního faktoru MFS je možné zaplatit všem lékařům více či méně podle toho, kolik peněz je osoba platící (v tomto případě CMS) ochotna zaplatit.
Úhrada kancelářských léků
Chemoterapie a další léky vydávané v ordinaci lékaře jsou hrazeny podle Průměrné prodejní ceny, což je číslo vypočtené tak, že jako čitatel se vezme celkový dolarový prodej léku a jako jmenovatel počet prodaných jednotek v celé zemi. Současný vzorec pro úhradu je známý jako „ASP+6“, protože lékařům proplácí 106% ASP léků. Slevy a rabaty farmaceutických společností jsou zahrnuty do výpočtu ASP a mají tendenci jej snižovat. ASP+6 nahradila v roce 2005 Průměrnou velkoobchodní cenu poté, co článek na titulní straně New York Times z roku 2004 upozornil na nepřesnosti výpočtů Průměrné velkoobchodní ceny. Úhrada Průměrné velkoobchodní ceny (AWP) byla pro lékaře příznivější, protože se jednalo o libovolné číslo, které farmaceutická společnost poskytla CMS. Od změny jsou některé ambulantní chemoterapeutické léky „pod vodou“, protože velkoobchodní cena od distributorů léků může být u některých léků vyšší než ASP+6.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Zúčastněné strany jsou zapojeny do aktivních diskusí s Kongresem o řešení této otázky.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Medicare se potýká s pokračujícími finančními problémy. Ve své výroční zprávě pro Kongres za rok 2006 správní rada Medicare uvedla, že svěřeneckému fondu nemocniční pojišťovny programu by mohly do roku 2018 dojít peníze. Správní rada takové výhledy v minulosti vypracovala, ale tento byl chmurnější než výhled, který byl ohlášen ještě loni.
Zásadním problémem je, že poměr pracovníků, kteří platí daně v rámci programu Medicare, a důchodců, kteří čerpají dávky, se zmenšuje ve stejnou dobu, kdy se zvyšuje cena zdravotnických služeb na osobu. V současnosti platí 3,9 pracovníků daně do programu Medicare za každého staršího Američana, který přijímá služby. Do roku 2030, kdy odejde do důchodu generace baby boomu, to klesne na 2,4 pracovníků na každého příjemce. Očekává se, že výdaje na program Medicare porostou v příštích 10 letech o zhruba 7 procent ročně.
Část nákladů na program Medicare tvoří podvody, jejichž náklady vládní auditoři odhadují na miliardy dolarů ročně. Vládní úřad pro odpovědnost uvádí program Medicare jako „vysoce rizikový“ vládní program, který potřebuje reformu, částečně kvůli jeho náchylnosti k podvodům a částečně kvůli jeho dlouhodobým finančním problémům.
Průzkumy veřejného mínění ukazují, že veřejnost vnímá problémy Medicare jako vážné, ale ne tak naléhavé jako jiné obavy. V lednu 2006 Pew Research Center zjistilo, že 62 procent veřejnosti uvedlo, že řešení finančních problémů Medicare by mělo být pro vládu vysokou prioritou, ale to ji stále staví za jiné priority. Průzkumy naznačují, že za žádnou konkrétní strategií, jak udržet program solventní, není veřejný konsenzus.
Studie Úřadu pro vládní odpovědnost hodnotila kvalitu odpovědí zástupců zákaznického servisu dodavatele Medicare na otázky dodavatele (lékaře). Hodnotitelé sestavili seznam otázek, které položili během náhodného výběru hovorů dodavatelům Medicare. Podíl úplných, přesných informací poskytnutých zástupci zákaznického servisu Medicare činil 15 %.
Prezident Bill Clinton se pokusil přepracovat Medicare prostřednictvím svého ambiciózního plánu reformy zdravotní péče v letech 1993-1994, ale nepodařilo se mu prosadit legislativu Kongresem.
V roce 2003 Kongres schválil zákon Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, který prezident George W. Bush podepsal do zákona 8. prosince 2003. Část této legislativy zahrnovala opravu smyčkových děr v zákoně Medicare Secondary Payer Act, který byl přijat v roce 1980. Opravou mezer Kongres posílil program Medicare Set-Aside Program pro odškodnění pracovníků (WCMSA), který je monitorován a spravován CMS.