MRI snímek míchy pacienta s transverzální myelitidou
Myelitida zahrnuje infekci nebo zánět bílé hmoty nebo šedé hmoty míchy, která je součástí centrálního nervového systému, který funguje jako most mezi mozkem a zbytkem těla. Během zánětlivé reakce na míchu může dojít k poškození myelinizace a axonu, což může vyvolat příznaky, jako je ochrnutí a ztráta smyslů. Myelitida je rozdělena do několika kategorií v závislosti na oblasti nebo příčině léze; nicméně lidé často odkazují jakýkoli zánětlivý útok na míchu na transverzální myelitidu.
Myelitida poškozuje myelinové pouzdro, které obaluje axon
Myelitidové léze se obvykle vyskytují v úzké oblasti, ale mohou být rozšířeny a postihují mnoho oblastí.
V závislosti na příčině onemocnění se takové klinické stavy projevují různou rychlostí v progresi příznaků v řádu hodin až dnů. Většina myelitidy se projevuje rychlou progresí svalové slabosti nebo ochrnutím počínaje nohama a pak končetinami s různým stupněm závažnosti. Někdy dysfunkce rukou nebo nohou způsobuje nestabilitu držení těla a potíže s chůzí nebo jakýmkoli pohybem. Mezi příznaky také obecně patří parestézie, což je pocit lechtání, brnění, pálení, píchání nebo necitlivosti kůže člověka bez zjevného dlouhodobého fyzického účinku. Dospělí pacienti často uvádějí bolesti zad, končetin nebo břicha. Pacienti také vykazují zvýšenou naléhavost močení, dysfunkce střev nebo močového měchýře, jako je inkontinence močového měchýře, potíže nebo neschopnost vyprazdňovat a neúplné vyprázdnění střev nebo zácpu. Jiní také uvádějí horečku, dýchací potíže a nezvladatelné zvracení.
Myelitida se vyskytuje z různých důvodů, jako jsou infekce. Přímá infekce viry, bakteriemi, plísněmi nebo parazity, jako je virus lidské imunodeficience (HIV), lidský T-buněčný lymfototropní virus typu I a II (HTLV-I/II), syfilis a tuberkulóza, může způsobit myelitidu, ale může být také způsobena neinfekční nebo zánětlivou cestou. Myelitida často následuje po infekcích nebo po očkování. Tyto jevy lze vysvětlit teorií autoimunitního útoku, která uvádí, že autoimunitní organismy napadají jeho míchu v reakci na imunitní reakci.
Teorie autoimunitního útoku tvrdí, že osoba s neuroimunologickými poruchami má genetickou predispozici k autoimunitní poruše a faktory prostředí by tuto nemoc spustily. Specifická genetika myelitidy není zcela objasněna. Má se za to, že reakce imunitního systému by mohla být na virovou, bakteriální, plísňovou nebo parazitární infekci; není však známo, proč imunitní systém útočí sám na sebe. Zejména, aby imunitní systém vyvolal zánětlivou reakci kdekoliv v centrálním nervovém systému, buňky z imunitního systému musí projít hematoencefalickou bariérou. V případě myelitidy je nejen nefunkční imunitní systém, ale také prochází touto ochrannou hematoencefalickou bariérou a ovlivňuje míchu.
Umístění motorických neuronů v přední rohové buňky páteře bude ovlivněna polioviry způsobující poliomyelitidu
Většina virové myelitidy je akutní, ale retrovirus (HIV, HTLV) může způsobit chronickou myelitidu. Poliomyelitida, neboli šedá hmota myelitidy, je obvykle způsobena infekcí předního rohu míchy enteroviry (polioviry, enteroviry (EV) 70 a 71, echoviry, coxsackieviry A a B) a flaviviry (západonilská horečka, japonská encefalitida, klíšťová encefalitida). Na druhé straně, transverzální myelitida nebo leukomyelitida, neboli bílá hmota myelitidy, jsou často způsobeny herpesviry a virem chřipky. Může to být způsobeno přímou virovou invazí nebo imunitně zprostředkovanými mechanismy.
Bakteriální myelitida zahrnuje Mycoplasma Pneumoniae, který je běžným původcem respiračního traktu. Studie prokázaly infekce respiračního traktu během 4-39 dní před nástupem transverzální myelitidy. Nebo tuberkulóza, syfilis a brucelóza jsou také známé tím, že způsobují myelitidu u imunitně oslabených jedinců. Myelitida je tedy vzácným projevem bakteriální infekce.
Bylo hlášeno, že houby způsobují onemocnění míchy buď tvorbou abscesů uvnitř kosti nebo granulomem. Obecně existují dvě skupiny hub, které mohou infikovat CNS a způsobit myelitidu – primární a sekundární patogeny. Primární patogeny zahrnují: Cryptococcus neoformans, Coccidiodes immitis, Blastomyces drmatitides, Hystoplasma capsulatum; sekundární patogeny jsou oportunní ageny, které primárně infikují imunokompromitované hostitele, jako jsou druhy candida, aspergillus a zygomycetes.
Parazitické druhy infikují lidské hostitele larvami, které pronikají kůží. Poté vstupují do lymfatického a oběhového systému a migrují do jater a plic. Některé se dostanou do míchy. Parazitární infekce byly hlášeny u druhů Schistosoma, Toxocara canis, Echinococcus, Taenia solium, Trichinella spiralis a Plasmodium.
Nemoci spojené s myelitidou
Je známo, že myelitidu způsobují demyelinizační onemocnění, jako je relativně častá roztroušená skleróza a Devicova choroba. Navíc myelitidu způsobuje také autoimunitní onemocnění pojivové tkáně, jako je lupus, syndrom antifosfolipidových protilátek a paraneoplastika. Další důvody zatím nebyly objeveny, ale obvykle souvisí s poruchou imunity.
Existují i další přidružené onemocnění, které obvykle způsobuje myelitidu.
Myelitida má rozsáhlou diferenciální diagnózu. Typ nástupu (akutní versus subakutní/chronický) spolu s přidruženými příznaky, jako je přítomnost bolesti, konstituční příznaky, které zahrnují horečku, malátnost, úbytek hmotnosti nebo kožní vyrážku, mohou pomoci určit příčinu myelitidy. Aby bylo možné stanovit diagnózu myelitidy, je nutné lokalizovat hladinu míchy a vyloučit mozková a neuromuskulární onemocnění. Nutná je také podrobná anamnéza, pečlivé neurologické vyšetření a zobrazovací studie pomocí magnetické rezonance (MRI). Pokud jde o etiologii procesu, další práce by pomohly určit příčinu a usměrnit léčbu. Plná páteřní MRI je nutná, zejména u akutní myelitidy, k vyhodnocení strukturálních lézí, které mohou vyžadovat chirurgický zásah, nebo diseminovaného onemocnění. Přidání gadolinia dále zvyšuje diagnostickou citlivost. MRI mozku může být potřebná k identifikaci rozsahu postižení centrálního nervového systému (CNS). Lumbarová punkce je důležitá pro diagnózu akutní myelitidy, pokud je podezření na nádorový proces, zánětlivou nebo infekční etiologii, nebo je MRI normální nebo nespecifické. Doplňkové krevní testy jsou také cenné při stanovení pevné diagnózy. Vzácně může být biopsie masové léze nezbytná, pokud je etiologie nejistá. Nicméně u 15-30% pacientů se subakutní nebo chronickou myelitidou není jasná etiologie nikdy odhalena a jejich stav je považován za idiopatický.
Vzhledem k tomu, že každý případ je jiný, následující jsou možné léčby, které by pacient mohl dostat v léčbě myelitidy.
Užívání vysokých dávek intravenózního methyl-prednisolonu po dobu 3-5 dnů je považováno za standard péče pro pacienty s podezřením na akutní myelitidu, pokud neexistují přesvědčivé důvody k tomu, aby tomu tak nebylo. Rozhodnutí nabídnout pokračující steroidy nebo přidat novou léčbu je často založeno na klinickém průběhu a MRI vzhled na konci 5 dnů steroidů.
Přípravkem PLEX budou léčeni pacienti se středně závažnými až agresivními formami onemocnění, u kterých se po léčbě intravenózními a perorálními steroidy neprojeví výraznější zlepšení. Retrospektivní studie u pacientů s TM léčených intravenózními steroidy následovanými přípravkem PLEX ukázaly pozitivní výsledek. Bylo rovněž prokázáno, že je účinný při jiných autoimunitních nebo zánětlivých poruchách centrálního nervového systému. Zvláštní přínos byl prokázán u pacientů, kteří jsou v akutním nebo subakutním stadiu myelitidy a vykazují aktivní zánět na MRI. Vzhledem k rizikům vyplývajícím z lumbální punkce však tento zákrok stanoví ošetřující lékař individuálně.
Myelitida bez jednoznačné příčiny zřídka dochází k recidivě, ale pro ostatní, myelitida může být projevem jiných onemocnění, které jsou uvedeny výše. V těchto případech, probíhající léčba léky, které modulují nebo potlačují imunitní systém, může být nezbytné. Nebo, někdy neexistuje žádná specifická léčba. Ať tak či onak, agresivní rehabilitace a dlouhodobé zvládání příznaků jsou nedílnou součástí plánu zdravotní péče.
Směr výhledového výzkumu
Nervová regenerace centrálního nervového systému by byla schopna opravit nebo regenerovat poškození, která byla způsobena na míše. Obnovila by funkce, které byly v důsledku nemoci ztraceny.
V současné době existují lešení na bázi hydrogelu, která fungují jako kanál, který dodává substráty podporující růst nervů a zároveň poskytuje strukturální podporu. Tyto faktory by podporovaly nervové opravy cílové oblasti. Makroporézní vlastnosti vodíků by umožnily vazbu buněk a posílily výměnu iontů a živin. Biologicky rozložitelné nebo bioresolvovatelné hydrogely by navíc zabránily nutnosti chirurgického odstranění hydrogelu po podání léku. Znamená to, že by se přirozeně rozpustil v důsledku enzymatické reakce těla.
Terapie neurotropním faktorem a genová terapie
Neurotropní růstové faktory regulují růst, přežití a plasticitu axonu. Prospívá regeneraci nervů po poranění nervového systému. Jsou silným iniciátorem růstu senzorického axonu a jsou v místě léze regulovány. Nepřetržité dodávání neurotropního růstového faktoru (NGF) by zvýšilo regeneraci nervů v míše. Nadměrné dávkování NGF však často vede k nežádoucí plasticitě a výrůstku nezraněných senzorických nervů. Genová terapie by byla schopna zvýšit účinnost NGF kontrolovaným a trvalým dodáváním v místě specifické.
Možnost regenerace nervů po poranění míchy byla považována za omezenou kvůli absenci významné neurogeneze. Joseph Altman však ukázal, že k dělení buněk v mozku skutečně dochází, což umožnilo potenciál terapie kmenovými buňkami pro regeneraci nervů. Terapie založené na kmenových buňkách se používají k nahrazení ztracené a poraněné buňky v důsledku zánětu, k modulaci imunitního systému a k posílení regenerace a remyelinizace axonů. Neurální kmenové buňky (NSC) mají potenciál integrovat se do míchy, protože jsou zkoumány v nedávné minulosti a demonstrují jejich potenciál pro diferenciaci na více typů buněk, které jsou klíčové pro míchu. Studie ukazují, že NSC, které byly transplantovány do demyelinizační míšní léze, regenerovaly oligodendrocyty a Schwannovy buňky a zcela remyelinizovaly axony.