Stavební apraxie je charakterizována neschopností nebo obtížností stavět, sestavovat nebo kreslit předměty. Apraxie je neurologická porucha, při které lidé nejsou schopni plnit úkoly nebo pohyby, i když úkolu rozumí, jsou ochotni ho dokončit a mají fyzickou schopnost pohyby provádět. Stavební apraxie může být způsobena lézemi v temenním laloku po mozkové příhodě nebo může sloužit jako indikátor Alzheimerovy choroby.
Klíčovým nedostatkem u pacientů s konstrukční apraxií je neschopnost správně kopírovat nebo kreslit obraz. Mezi pacienty s poškozením levé hemisféry, pravé hemisféry a Alzheimerovou chorobou existují kvalitativní rozdíly.
Pacienti s poškozením levé hemisféry mají tendenci zachovávat předměty, zjednodušovat rysy kresby a vynechávat detaily při kreslení zpaměti. U pacientů s levou hemisférou je navíc méně pravděpodobné, že by si části kresby systematicky uspořádali.
Pacienti s poškozením pravé hemisféry mají problém správně replikovat prostorové vztahy komplexních postav. Kreslicí prvky jsou často nesystematické, transponované do různých pozic nebo orientací nebo zobrazené diagonálně na stránce. V důsledku toho mají pacienti s pravou hemisférou tendenci vytvářet asymetrické nebo zkreslené kresby charakterizované zanedbáváním hemisféry, vynecháváním prvků z jedné strany modelu. Pacienti s pravou hemisférou mají také dvakrát větší pravděpodobnost, že se dopustí chyb při 3D stavebních úkolech než pacienti s levou hemisférou.
Pacienti s Alzheimerovou chorobou s konstrukční apraxií mají jedinečné příznaky. Jejich kresby obsahují méně úhlů, prostorových úprav, nedostatku perspektivy a zjednodušení, které jsou pro pacienty s levou hemisférou nebo pravou hemisférou netypické. Konstrukční postižení se vyskytují v časném stadiu nemoci a postupně se zhoršují; nicméně i pacienti s pokročilou Alzheimerovou chorobou mohou být schopni provádět některé konstrukční úkony. Spontánní kreslení je ovlivněno časně a je silně závislé na sémantické paměti; proto zjednodušení v kresbě mohou být způsobena zhoršeným přístupem k sémantickým znalostem. Jak Alzheimerova choroba postupuje, pacientova schopnost kopírovat předměty se stále více zhoršuje a může ztratit schopnost správně kreslit jednoduché obrázky kvůli motorické ztrátě v rutinních vzpomínkách.
Konstrukční apraxie nemůže být lokalizována do specifické hemisféry nebo mozkové oblasti, protože kreslení a konstrukční úkony vyžadují jak percepční, tak motorické funkce. Souvisí s parietálními lézemi v levé a pravé hemisféře, cévní mozkovou příhodou a Alzheimerovou chorobou.
Zpočátku se výzkumníci snažili izolovat příčinu lézí levé hemisféry v parietálním laloku kvůli podobnosti s Gerstmannovým syndromem; léze v dorzálním proudu však také vedou k vizuální agnózii a postupnému kreslení. Přestože konstrukční apraxie může být důsledkem lézí v kterékoli části mozku, nejčastěji je spojena s lézemi v parietálně-okcipitálních lalokech. Konstrukční apraxie je běžná po pravé parietální cévní mozkové příhodě a pokračuje i po odeznění vizuoprostorových příznaků. Pacienti s lézemi zadního a parietálního laloku mívají nejzávažnější příznaky.
Ve výzkumu Alzheimerovy choroby se ukázalo, že protilátka AT8 je časným indikátorem patologie proteinu tau. Pacienti s konstrukční apraxií s nejvíce patologií AT8 byli nejméně schopni kopírovat obraz, zatímco ti nejlepší měli nejméně neuritickou patologii. Schopnost kopírování postav proto vysoce koreluje s patologií Alzheimerovy choroby.
Jak se zužuje studium poruch stavební apraxie, výzkum se soustřeďuje na analýzu kreslících schopností. Kreslící schopnosti lze rozložit do tří kroků: vizuální vnímání, vizuální zobrazení a grafická produkce.
Podle hypotézy dvou proudů, když informace opouští týlní lalok, sleduje dvě cesty. Dorzální proud („kde cesta“) končí v parietálním laloku, zatímco ventrální proud („jaká cesta“) končí v temporálním laloku. Poškození parietálního laloku vysoce koreluje s konstrukční apraxií, protože se podílí na kreslení a kopírování. Paretální lalok je také kritický pro přemisťování prostorové polohy přes sakády. Existuje pozornostní subsystém zodpovědný za pohyb očí, hlavy a těla, aby bylo možné zaostřit na různé obrazy. Poškození na různých úrovních tohoto systému by mohlo vést k potížím s lokalizací podnětu nebo hemisférickým zanedbáním, které se projevuje jako konzervační chyby na kresbě. K popisu neurologických mechanismů kresby se používá několik teorií.
Kosslyn navrhuje, aby v hřbetním proudu došlo k ranému rozdělení informací. První dráha zachycuje souřadnicové vztahy definováním vzdáleností mezi body v prostoru. Tyto body se stávají kontinuem, které se může transformovat do jiných bodů prostřednictvím mezibodů. Toto kódování bodů by umožnilo vnímat prostor kvalitativně, což by také pomohlo s pohybem.
Druhá cesta kóduje „kategorické“ informace, které syntetizují informace o tvaru a prostorovém uspořádání částí objektů. Rozkládá objekty do jejich nejzákladnější podoby, hledáním hranic, čar nebo záplat. Tyto kategorické vztahy zase vedou k abstraktním prostorovým vztahům, které umožňují vnímat objekty jako „nahoře“, „uvnitř“, „mezi“, „vedle“ atd.
Van Sommersův model popisuje dva hierarchické systémy pro kreslení: jeden pro vizuální vnímání, druhý pro grafickou tvorbu. Model vizuálního vnímání využívá třífázový systém Davida Marra k popisu vizuálního vnímání v kopírování. V první fázi je na základě změn intenzity zobrazen obraz, který jsme znázornili ve 2D. Popředí a pozadí se nerozlišují. Ve druhé fázi je vytvořena 2.5D reprezentace, která zakóduje objekt do souřadnicového systému zaměřeného na diváka. Nakonec je vytvořena 3D objektově orientovaná reprezentace, která umožňuje ocenit objem. Vizuální reprezentace známých kreseb jsou uloženy v paměti. Tato reprezentace posílá zpětnou vazbu do ostatních oblastí mozku, které zakódovaly prostorové a fyzikální vlastnosti objektu. Zpětná vazba z těchto oblastí umožňuje šuplíku úspěšně zakódovat souřadnicové a kategorické vztahy.
V grafickém produkčním modelu začíná divák sérií zobrazovacích rozhodnutí o rozměrech, množství detailů, které je třeba zahrnout, atd. Při kopírování výkresu se zobrazovací rozhodnutí nepoužívají, protože jsou diktována situací. Dále se tvoří produkční strategie. Pokud je výkres neznámý, pak zásuvka rozdělí a seřadí jednotlivé části výkresů. Pokud je výkres známý (např. slunce), pak zásuvka kvůli automatickému provedení reprodukuje položku čáru lží bez ohledu na uspořádání obrázků. Třetí složka, podmíněné plánování, odráží důležitost plánování při kreslení. Kontingentní plánování je výsledkem produkční strategie. Pokud je výkres neznámý a vyžaduje segmentový přístup, pak se před výkresem určí nejvhodnější posloupnost. V tomto okamžiku se kreslící úloha stává úlohou řešení problémů. Čtvrtá a poslední složka modelu odkazuje na kloubová a ekonomická omezení kladená na šuplík pomocí tužky. Některé směry jsou upřednostňovány kvůli orientaci ruky a prstů atd. Někteří však mají pocit, že Van Sommersův model dostatečně nezohledňuje všechny aspekty kresby.
Kreslení z paměti v reakci na slovní objednávku vyžaduje, aby byl obraz vyvolán z asociativní paměti a přenesen do vizuální vyrovnávací paměti. Jakmile je tam, může být úspěšně nakreslen a zkopírován z paměti. Známé obrazy (jako slunce) nemusí vyžadovat kreslení vizuálních obrazů, protože výrobní schémata a akční programování uložené v asociativní paměti a procesní paměti mohou být dostatečné pro reprodukci kresby.
Stavební problémy jsou obvykle způsobeny poruchami zrakového vnímání. Vyžadují normální vidění a schopnost vykonávat řadu motorických činností. Při pohledu na výkon je důležité vzít v úvahu percepční a výkonné fungování. Pacient s potížemi s vizuálním rozpoznáváním vzorů nebo prostorových vztahů může mít potíže se správným sestavením modelu. Kromě toho mohou problémy s plánováním, organizováním nebo prováděním činnosti bránit schopnosti řešit konstrukční problém.
Neuropsychologické mechanismy
Moderní pokusy o pochopení konstrukční apraxie se posunuly od anatomických funkcí směrem ke kognitivně neuropsychologickému přístupu. Jak dospělí, tak děti mají problémy s reprodukcí šikmých čar. Někteří mají pocit, že tyto nedostatky mohou být přičítány plánování, protože je jednodušší plánovat vodorovné a svislé čáry než šikmé čáry. Výzkumy ukazují, že jak dospělí, tak děti jsou schopnější kreslit čtverce než diamanty, i když jak děti rostou v dospělé, jsou přesněji schopny zobrazovat diamanty.
Jedna studie ukázala, že pacienti s konstrukční apraxií byli ve vytváření úhlů s vertikální a horizontální orientací výrazně méně přesní než kontrolní pacienti. V této studii kreslili pacienti s konstrukční apraxií vzory, které se obvykle vyskytují u dětí mladších 8 let. Gregory tvrdí, že ontogeneticky a fylogenicky dřívější behaviorální rysy jsou přítomny v mozku, ale jsou inhibovány. Když se tyto inhibiční mechanismy kompromitují, pak se znovu objevují vzory chování připomínající děti. Proto podle této teorie inhibiční mechanismy u pacientů s konstrukční apraxií selhaly, což způsobilo, že kreslili jako malé děti, které mají potíže s kreslením šikmých čar.
Konstrukční diabilita se často testuje tak, že pacient požádá o nakreslení 2D modelu nebo sestavení objektu. Někteří výzkumníci mají pocit, že neuronové mechanismy zapojené do kreslení a kopírování se liší, a proto by měly být testovány individuálně. Volné kreslení je běžně používaný test, při kterém je pacient požádán o nakreslení pojmenovaného objektu. Může být účinným nástrojem při měření pacientovy schopnosti udržovat prostorové vztahy, uspořádat kresbu a nakreslit kompletní tvary. Je třeba si uvědomit složitost úkolu, protože takové úkoly často vyžadují lexikálně-sémantické schopnosti stejně jako obrazové schopnosti.
Motorické snímky byly zkoumány jako potenciální terapie pro pacienty s konstrukční apraxií. Motorické snímky jsou proces, kterým je konkrétní akce napodobována v pracovní paměti bez odpovídajícího motorického výkonu. Vzhledem k tomu, že konstrukční apraxie je vizuoprostorový problém, nikoli motorický problém, rehabilitační léčba založená na motorických snímcích se neprokázala jako účinná u pacientů s mrtvicí pravé hemisféry nebo s hemisférickým zanedbáním.
V roce 1934 Karl Kleist charakterizoval konstrukční apraxii jako narušení „formativních činností, jako je sestavování, stavění a kreslení, při nichž se ukáže, že prostorová forma výrobku je neúspěšná, aniž by existovala apraxie pro jednotlivé pohyby“. V následujících letech se definice konstrukční apraxie
rozcházela. Byli tací, kteří měli pocit, že jde o exekutivní zpracovatelský příkaz, a tací, kteří měli pocit, že jde o vizuoprostorovou poruchu. Kvůli nesrovnalostem v definicích se konstrukční apraxie stala paušálním pojmem pro popis jakéhokoli druhu konstrukčního poškození. Moderní badatelé si kladou otázku, zda je pojem „apraxie“ vhodný pro popis tohoto stavu.