Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je termín pro určité psychické následky vystavení stresovým zážitkům nebo konfrontace s nimi, které dotyčná osoba prožívá jako vysoce traumatické. Zážitek musí zahrnovat skutečnou nebo hrozící smrt, vážné fyzické zranění nebo ohrožení fyzické a/nebo psychické integrity. Někdy se nazývá posttraumatická stresová reakce, aby se zdůraznilo, že jde o rutinní důsledek traumatického zážitku spíše než projev již existující psychické slabosti na straně pacienta.
Je možné, aby jednotlivci prožít traumatický stres bez projevů posttraumatické stresové poruchy, jak je uvedeno v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch.
Příznaky PTSD mohou zahrnovat následující: noční můry, flashbacky, emoční odtažitost nebo znecitlivění pocitů (emoční sebemrskačství nebo disociace), nespavost, vyhýbání se upomínkám a extrémní stres při vystavení upomínkám („spouštěče“), podrážděnost, hypervigilance, ztráta paměti a nadměrná úleková reakce, klinická deprese a úzkost, ztráta chuti k jídlu.
U většiny lidí emoční účinky traumatických událostí obvykle odezní po několika měsících; pokud trvají déle, pak může být diagnostikována psychiatrická porucha. U většiny lidí, kteří prožijí traumatické události, se PTSD nerozvine – PTSD je považováno především za úzkostnou poruchu a nemělo by být zaměňováno s běžným zármutkem a přizpůsobením se po traumatických událostech. Je také možné trpět (komorbiditou) jinými psychiatrickými poruchami; tyto poruchy často zahrnují klinickou depresi, celkovou úzkostnou poruchu a celou řadu závislostí. PTSD může mít opožděný nástup o měsíce, roky nebo dokonce desetiletí a může být vyvoláno vnějším faktorem nebo faktory.
První případ psychického strádání byl zaznamenán v roce 1900 př. n. l. v Egyptě egyptským lékařem, který popsal „hysterickou“ reakci na trauma (Veith 1965). Hysterie souvisela také s „traumatickými reminiscencemi“ před sto lety (Janet 1901). V té době byl žák Sigmunda Freuda, Kardiner, první, kdo popsal to, co později vešlo ve známost jako příznaky posttraumatické stresové poruchy (Lamprecht & Sack 2002).
Hippokrates použil teorii homeostázy k vysvětlení nemoci a stres je často definován jako reakce na situaci, která ohrožuje rovnováhu nebo homeostázu systému (Antonovskij 1981). Situace způsobující stresovou reakci je definována jako „stresor“, ale stresová reakce a ne stresor je to, co ohrožuje homeostázu (Aardal-Eriksson 2002). Post-traumatický stres tak může být podle teorie stresu vnímán jako chemická nerovnováha neurotransmiterů.
Železniční páteř byla diagnózou z devatenáctého století pro posttraumatické symptomy cestujících, kteří se stali účastníky železničních nehod.
První úplnou lékařskou studií tohoto stavu byla kniha Johna Erica Erichsena On Railway and Other Injuries of the Nervous System, publikovaná v roce 1864. Z tohoto důvodu je železniční páteř často známá jako „Erichsenova choroba“.
Mnozí lékaři se domnívali, že symptomy jsou způsobeny „nadměrnou rychlostí“ (asi 30 mph) vlaků a že lidské tělo nedokáže zvládnout tak rychlou rychlost. Později se zjistilo, že je čistě psychologického původu a již neexistuje jako platná porucha.
Nicméně PTSD sama o sobě je poměrně nedávnou diagnózou v psychiatrické nosologii, poprvé se objevila v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM) v roce 1980. Bylo řečeno, že vývoj konceptu PTSD má částečně socioekonomické a politické důsledky (Mezey & Robbins 2001). Váleční veteráni jsou nejvíce veřejně uznávanými oběťmi PTSD; dlouhodobé psychiatrické onemocnění bylo formálně pozorováno u veteránů z první světové války, ale nezdálo se, že by vstoupilo do povědomí veřejnosti až po válce ve Vietnamu – nicméně oběti měly potíže získat ekonomické odškodnění, protože nebyla k dispozici psychiatrická diagnóza, podle které by veteráni mohli požadovat odškodnění. Tato situace se změnila během posledních dvou desetiletí a PTSD je nyní jednou z několika psychiatrických diagnóz, za které může veterán získat odškodnění, jako je důchod z odškodnění válečných veteránů, ve Spojených státech (viz níže: Mezey & Robbins 2001)
Diagnostickými kritérii pro PTSD jsou podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch-IV (DSM-IV) stresory vyjmenované od A do F. Aktuální diagnostická kritéria pro PTSD publikovaná v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch naleznete DSM-IV-TR zde.
Kritérium stresoru A je rozděleno do dvou částí. První (A1) vyžaduje, aby „osoba zažila, byla svědkem nebo byla konfrontována s událostí nebo událostmi, které zahrnovaly skutečnou nebo hrozící smrt nebo vážné zranění nebo ohrožení fyzické integrity sebe sama nebo ostatních“. Druhá (A2) vyžaduje, aby „reakce osoby zahrnovala intenzivní strach, bezmoc nebo hrůzu“. Kritérium DSM-IV A se podstatně liší od předchozího kritéria stresoru DSM-III-R, které specifikovalo, že traumatická událost by měla být typu, který by způsobil „významné příznaky úzkosti téměř u každého“ a že událost byla „mimo rozsah obvyklé lidské zkušenosti“. Od zavedení DSM-IV se počet možných PTSD-traumat zvýšil a jedna studie naznačuje, že nárůst je kolem 50% (Breslau & Kessler 2001).
Příznaky a jejich možná vysvětlení
Příznaky mohou zahrnovat celkový neklid, nespavost, agresivitu, depresi, disociaci, citovou odtažitost a noční můry. Potenciálním příznakem je ztráta paměti o některém aspektu traumatické události. Může se také objevit zesílení jiných základních psychických stavů. Malé děti trpící PTSD si často vybaví aspekty traumatu prostřednictvím své hry a často mohou mít noční můry, které postrádají rozpoznatelný obsah.
Jedním z patopsychologických způsobů vysvětlení PTSD je pohled na stav jako sekundární k nedostatečnému emocionálnímu nebo kognitivnímu zpracování traumatu (Cordova 2001). Tento pohled také pomáhá vysvětlit tři symptomy seskupení poruchy (Shalev 2001):
Intrusion: Vzhledem k tomu, že postižený není schopen zpracovat extrémní emoce vyvolané traumatem, jsou sužováni opakujícími se nočními můrami nebo denními flashbacky, během kterých graficky prožívá trauma znovu. Tyto re-zkušenosti jsou charakterizovány vysokou úrovní úzkosti a tvoří jednu část PTSD symptom cluster triády zvané dotěrné symptomy.
Hypervzrušení: PTSD je také charakterizována stavem nervozity, kdy je pacient připraven na „boj nebo útěk“. Typická hyperaktivní úleková reakce, charakterizovaná „lekavostí“ ve spojení s vysokými zvuky nebo rychlými pohyby, je typická pro jinou část PTSD clusteru nazývanou hypervzrušující symptomy a může být také sekundární k neúplnému zpracování.
Vyhýbání se: Hypervzrušení a dotěrné symptomy jsou nakonec tak stresující, že se jedinec snaží vyhnout kontaktu se vším a s každým, dokonce i se svými vlastními myšlenkami, které mohou vzbudit vzpomínky na trauma a vyvolat tak dotěrné a hypervzrušující stavy. Postižený se izoluje, stává se odtažitým ve svých pocitech s omezeným rozsahem emocionální reakce a může zažít tzv. emocionální odtažitost („znecitlivění“). Toto vyhýbavé chování je třetí částí symptomatické triády, která tvoří kritéria PTSD.
Disociace: Disociace je další „obrana“, která zahrnuje celou řadu příznaků, včetně pocitů depersonalizace a derealizace, odpojení paměti a vlivu tak, aby se osoba nacházela „v jiném světě“ a v extrémních formách může zahrnovat zjevné mnohočetné osobnosti a jednání bez jakékoliv paměti („ztráta času“).
PTSD vykazuje biochemické změny v mozku a těle, které se liší od jiných psychiatrických poruch, jako je deprese.
U pacientů s PTSD je suprese kortizolu dexamethasonem silná, zatímco u pacientů s těžkou depresí je slabá. U většiny pacientů s PTSD je sekrece kortizolu v moči nízká, zároveň je sekrece katecholaminu vysoká a poměr norepinefrin/kortizol je zvýšený. Hladiny katecholaminu v mozku jsou nízké a koncentrace faktoru uvolňujícího kortikotropin (CRF) jsou vysoké. Dochází také ke zvýšené citlivosti osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) se silnou negativní zpětnou vazbou kortizolu, a to kvůli obecně zvýšené citlivosti kortizolových receptorů (Yehuda, 2001).
Reakce na stres u PTSD je abnormální s dlouhodobě vysokými hladinami norepinefrinu, zároveň s nízkou hladinou kortizolu, což je vzorec spojený s usnadněným učením u zvířat. Přeložení této reakce na lidské stavy dává patofyziologické vysvětlení pro PTSD maladaptivní cestou učení ke strachu z reakce (Yehuda 2002). S touto dedukcí vyplývá, že klinický obraz hyperreaktivity a hyperreaktivity u PTSD je v souladu s citlivou osou HPA.
Švédští vojáci OSN sloužící v Bosně s nízkou hladinou kortizolu ve slinách před službou měli po válečném traumatu vyšší riziko reakce s příznaky PTSD než vojáci s normální úrovní před službou (Aardal-Eriksson 2001).
Dalším možným faktorem u PTSD je, že přetrvávání depresivních příznaků může být způsobeno základní biochemickou poruchou, spojenou s inzulínovou rezistencí (dysglykémií), která může být léčena hypoglykemickou dietou.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Je důležité poznamenat, že můžete najít zdánlivě protichůdné informace týkající se fyziologických procesů PTSD, protože v lékařské komunitě existuje značná polemika týkající se biologie PTSD. Například, jen mírná většina studií zjistila pokles hladiny kortizolu; mnoho dalších nezjistilo žádný účinek nebo dokonce zvýšení.
Ve výzkumu na zvířatech i ve studiích na lidech bylo prokázáno, že se amygdala silně podílí na tvorbě emočních vzpomínek, zejména vzpomínek souvisejících se strachem. Neurozobrazovací studie u lidí odhalily morfologické i funkční aspekty PTSD. Amygdalocentrický model PTSD navrhuje, že je spojena s hypervzrušením amygdaly a nedostatečnou kontrolou shora dolů mediální prefrontální kůrou a hipokampem. Další zvířecí a klinický výzkum amygdaly a podmiňování strachem může navrhnout další léčbu tohoto stavu.
PTSD může nastat po jakémkoli traumatickém zážitku, nebo po sérii zážitků, které splňují kritéria a neumožňují oběti snadno se zotavit z škodlivých účinků stresu. Předpokládá se, že u osob vystavených traumatickým stavům se PTSD rozvine u 5 až 80 % v závislosti na závažnosti traumatu a osobní zranitelnosti.
National Comorbidity Survey Report poskytla následující informace o PTSD v obecné dospělé populaci: Odhadovaná celoživotní prevalence PTSD mezi dospělými Američany je 7,8%, přičemž u žen (10,4%) je dvakrát větší pravděpodobnost než u mužů (5%) výskytu PTSD v určitém okamžiku jejich života.
Katastrofa způsobená cunami v Indickém oceánu v roce 2004, která se odehrála 26. prosince 2004 a vyžádala si statisíce životů, stejně jako útoky na Světové obchodní centrum v New Yorku a na WS Pentagon ve Washingtonu DC z 11. září 2001 mohly způsobit PTSD u mnoha přeživších a záchranářů. Dnes humanitární pracovníci organizací jako Mezinárodní červený kříž a Hnutí červeného půlměsíce a Armáda spásy poskytují poradenství po velkých katastrofách jako součást svých standardních postupů k omezení závažných případů posttraumatické stresové poruchy.
Podobné speciální programy vytvořily i další agentury, například Národní meditační centrum pro světový mír. NMC školí agentury, jako jsou krizová centra nevládní organizace, a spolupracuje s mezinárodními agenturami na prevenci traumat dětí.
Další informace týkající se prevalence PTSD je, že ženy mají vyšší výskyt PTSD než muži a Hispánci mají vyšší výskyt PTSD než jiné etnikum.
Veteráni a politika PTSD
Pocit úlevy, který zažívali někteří veteráni a zkušení obhájci, však neměl dlouhého trvání. Brzy nato ministerstvo pro záležitosti veteránů oznámilo, že uzavřelo smlouvu s Institutem medicíny (IOM) na provedení studie o PTSD. Výbor přezkoumá a vyjádří se k objektivním opatřením používaným v diagnostice PTSD a známým rizikovým faktorům pro rozvoj PTSD. Rovněž „přezkoumá užitečnost a objektivitu kritérií v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM-IV) a vyjádří se k platnosti současných screeningových nástrojů a jejich predikční schopnosti pro přesné diagnózy“. Výbor také „přezkoumá literaturu o různých léčebných modalitách (včetně farmakoterapie a psychoterapie) a cílech léčby u jedinců s PTSD a vyjádří se k prognóze jedinců s diagnózou PTSD a existujícími komorbiditami“. Někteří zastánci veteránů vyjádřili obavu, že se jedná pouze o zadní vrátka, jak snížit dávky veteránům, kteří sloužili a v současnosti slouží v Iráku a Perském zálivu. Na druhou stranu konzervativní skupiny, jako je psychiatrička Sally Satelová, která je spojená s konzervativním American Enterprise Institute, říkají, že „podzemní síť radí veteránům, kam jít, aby měli největší šanci být prohlášeni za invalidy“. Ústav zorganizoval nedávné setkání, kde se o PTSD mezi veterány diskutovalo.
Zatímco symptomy podobné PTSD byly rozpoznány u bojových veteránů po mnoha historických konfliktech, moderní chápání tohoto stavu se datuje do 80. let minulého století. Hlášené OEF/OIF případy incidentů s PTSD v boji jsou v současné době sestavovány v PTSD časové ose společnosti ePluribus Media
PTSD je normálně spojována s traumaty, jako jsou násilné trestné činy, znásilnění a válečné zkušenosti. Nicméně roste počet hlášení o PTSD mezi lidmi, kteří přežili rakovinu, a jejich příbuznými (Smith 1999, Kangas 2002). Většina studií se zabývá lidmi, kteří přežili rakovinu prsu (Green 1998, Cordova 2000, Amir & Ramati 2002) a rakovinu u dětí a jejich rodičů (Landolt 1998, Stuber 1998), a ukazuje prevalenci mezi pěti a 20%. Charakteristické rušivé a vyhýbací příznaky byly popsány u pacientů s rakovinou s traumatickými vzpomínkami na zranění, léčbu a smrt (Brewin 1998). Dosud existuje neshoda v tom, zda traumata spojená s různými stresujícími událostmi, které se týkají diagnózy a léčby rakoviny, skutečně splňují kritéria stresorů PTSD (Green 1998). Rakovina jako trauma je mnohostranná, zahrnuje více událostí, které mohou způsobit tíseň, a stejně jako boj, je často charakterizována prodlouženou dobou trvání s potenciálem opakování a různou bezprostředností ohrožení života (Smith 1999).
Včasný zásah po traumatickém incidentu, známý jako Critical Incident Stress Management (CISM) je často používán ke snížení traumatických účinků incidentu, a potenciálně zabránit plnohodnotný výskyt PTSD. Nicméně nedávné studie týkající se CISM zdá se naznačují iatrogenní účinky (Carlier, Lamberts, van Uchelen & Gersons 1998) (Mayou, Ehlers & Hobbs 2000).
Existují desítky léčebných postupů navržených pro léčbu PTSD. Nejvíce zkoumanou (nelékařskou) psychoterapeutickou metodou, specificky zaměřenou na poruchu PTSD, je Desenzifikace a reparace očního pohybu (EMDR) (Devilly & Spence, 1999) „Relativní účinnost a léčebná tíseň EMDR a protokol léčby kognitivního chování při zmírnění posttraumatické stresové poruchy“. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157.