Bálintův syndrom je méně častá a neúplně pochopená trojice závažných neuropsychologických poruch zahrnujících prostorovou reprezentaci (vizuoprostorové zpracování). Jeho tři hlavní složky jsou 1) simultanagnosie, tj. neschopnost vnímat vizuální pole jako celek, 2) oční apraxie, deficit vizuálního skenování a 3) optická ataxie, porucha ukazování a dosahování pod vizuálním vedením. Syndrom byl pojmenován v roce 1909 podle rakousko-uherského neurologa Rezső Bálinta, který byl první, kdo ho identifikoval. Vzhledem k tomu, že představuje poruchu vizuálních i jazykových funkcí, jedná se o významné postižení, které může ovlivnit bezpečnost pacienta i ve vlastním domácím prostředí a může způsobit, že dotyčný není schopen udržet si zaměstnání. Nedostatečné povědomí o tomto syndromu může vést k chybné diagnóze a z toho vyplývající nevhodné nebo nedostatečné léčbě. Proto by lékaři měli být obeznámeni s Bálintovým syndromem a jeho různými etiologiemi.
Balintův syndrom se nejčastěji vyskytuje s akutním nástupem v důsledku mnohočetných oboustranných cévních mozkových příhod. Nejčastější příčinou úplného Balintova syndromu je podle některých náhlá a těžká hypotenze vedoucí k oboustrannému infarktu borderzonu v okcipito-parietální oblasti. Vzácněji byly případy progresivního Balintova syndromu zjištěny u degenerativních poruch, jako je Alzheimerova choroba nebo některá jiná traumatická poranění mozku na hranici parietálního a okcipitálního mozkového laloku.
Bálintův syndrom je charakterizován třemi visuo-očními příznaky, které se někdy objevují po bilaterálních lézích parieto-okcipitálního laloku. V mnoha případech nemusí být kompletní trojice příznaků zaznamenána, dokud není pacient v rehabilitaci. Terapeuti, kteří nejsou obeznámeni s Bálintovým syndromem, mohou chybně diagnostikovat neschopnost pacienta splnit očekávání pokroku v kterékoli z těchto symptomatických oblastí jako pouhý náznak neschopnosti mít prospěch z další tradiční terapie. Samotná podstata každého Bálintova příznaku maří pokrok rehabilitace v každém z ostatních příznaků. Mnohem více výzkumu je zapotřebí k vývoji terapeutických protokolů, které se zabývají Bálintovými příznaky jako skupinou, protože postižení jsou tak vzájemně provázaná.
Tři příznaky Bálintova syndromu:
Simultanagnosie je neschopnost vnímat simultánní události nebo objekty ve svém zorném poli. Oběti Bálintova syndromu vnímají svět nevyzpytatelně, jako sérii jednotlivých objektů, spíše než jako celistvost scény.
Tato prostorová porucha vizuální pozornosti – schopnost identifikovat lokální prvky scény, ale ne globální celek – bývá označována jako zúžení globálního gestaltního okna jedince – jeho vizuálního „okna“ pozornosti. Článek posiluje představu, že lidé upínají své oči ke konkrétním obrazům v sociálních scénách, protože jsou informativní pro smysl scény. Naznačuje, že jakékoli nadcházející oživení v simultanagnosii může souviset s nějakým rozšířením omezeného pozornostního okna, které tuto poruchu charakterizuje.
Simultanagnosie je hluboký vizuální deficit. Zhoršuje schopnost vnímat více položek ve vizuálním zobrazení, přičemž zachovává schopnost rozpoznat jednotlivé objekty. Jedna studie naznačuje, že simultanagnosie může být výsledkem extrémní formy soupeření mezi objekty, která ztěžuje odpoutání pozornosti od objektu, jakmile byl vybrán. Pacienti se simultanagnosií mají omezené prostorové okno vizuální pozornosti, nemohou vidět více než jeden objekt najednou. Vidí svůj svět nesourodým, flekatým způsobem. Proto si vyberou jediný objekt, nebo dokonce součásti jednotlivého objektu, aniž by byli schopni vidět globální „velký obraz“.
Studie, která přímo testovala vztah mezi omezením pozornosti okna v simultanagnosii v porovnání s vizí zdravých účastníků s normálními limity vizuálního zpracování, potvrdila omezení potíží pacientů se simultanagnosií.
Existují značné důkazy, že kůra člověka je v podstatě rozdělena na dva funkční proudy: okcipitálně-parietální-frontální dráha, která zpracovává informace „kde“ a okcipitálně-temporálně-frontální dráha, která poskytuje jednotlivci informace „co“.
Apraxie je neurologická porucha způsobená poškozením mozku. Příkladem je neschopnost vykonávat známé pohyby, když je o to požádán. Osoby s apraxií takovým příkazům rozumí, jsou ochotny je vykonávat, ale fyzicky nejsou schopny úkol vykonat.
Apraxie řeči, také známá jako verbální apraxie nebo dyspraxie, je porucha řeči, při které má člověk problém říct to, co chce říct správně a konzistentně. Apraxie řeči je často přítomna spolu s další poruchou řeči, která se nazývá afázie. Občas se používá úplně jiné slovo nebo čin než to, kterým chtěl člověk mluvit nebo udělat. Osoba si je často vědoma chyby.
Bálint o tom mluvil jako o „psychické paralýze pohledu“ – neschopnosti dobrovolně usměrňovat pohyby očí, měnit se na nové místo zrakové fixace. Nejčastějším a nejvíce zneschopňujícím deficitem je syndrom jednostranného prostorového zanedbání, který se projevuje jako zkreslení prostorové reprezentace a pozornosti na stejné straně jako léze. Významné je také to, že poruchy prostorové reprezentace jsou častější a závažnější po traumatickém poškození pravé hemisféry.
Neexistuje jediný faktor nebo test, který by mohl být použit k diagnostice apraxie. Odborníci na řeč se navíc neshodnou na tom, které specifické příznaky jsou součástí vývojové apraxie.
V některých případech si lidé se získanou apraxií řeči sami obnoví některé nebo všechny své řečové schopnosti. Jinak je často užitečná terapie řečovým jazykem, šitá na míru jednotlivci a navržená tak, aby léčila jiné řečové nebo jazykové problémy, které se mohou objevit společně s apraxií.
Optická ataxie je neschopnost vést ruku k předmětu pomocí vizuální informace, kdy neschopnost nelze vysvětlit motorickými, somatosenzorickými poruchami, poruchami zorného pole nebo poruchami ostrosti. Optická ataxie je pozorována u Balintova syndromu, kdy je charakterizována zhoršenou vizuální kontrolou směru dosahu ruky k vizuálnímu cíli, doprovázenou vadnou orientací ruky a tvorbou úchopu. Je považována za specifickou visuomotorickou poruchu, nezávislou na chybném vnímání vizuálního prostoru.
Dysmetrie odkazuje na nedostatek koordinace pohybu, charakterizovaný podstřelem nebo přestřelením zamýšlené polohy rukou, paží, nohou nebo okem. Někdy je popisována jako neschopnost posoudit vzdálenost nebo měřítko.
Jak uvádí Bálint, oční ataxie narušovala pacientovy každodenní činnosti, neboť „při krájení plátku masa…, který držel vidličkou v levé ruce, …hledal ho mimo talíř s nožem v pravé ruce“, nebo „…při zapalování cigarety si často zapaloval prostředek, a ne konec“. Bálint poukázal na systematickou povahu této poruchy, která se projevila v pacientově chování při hledání v prostoru. „Když byl tedy požádán, aby uchopil předmět pravou rukou, pravidelně ho minul a našel ho, až když o něj rukou zaklepal.
Změní se také schopnost pacienta dosáhnout. Trvá jim déle, než dosáhnou na předmět. Zhoršená je také jejich schopnost uchopit předmět. Ještě závažněji se zhoršuje výkonnost pacienta, pokud je znemožněno vidění buď ruky, nebo cíle.
Nedostatečná informovanost o tomto syndromu může vést k chybné diagnóze, jako je slepota, psychóza nebo demence. Příznaků Bálintova syndromu si s největší pravděpodobností všimnou nejdříve terapeuti poskytující rehabilitaci po lézích na mozku. Vzhledem k nedostatku obeznámenosti s tímto syndromem mezi praktickými lékaři jsou však příznaky často vysvětlovány nesprávně, aniž by byly považovány za možnou, a následovány lékařským potvrzením klinických a neuroradiologických nálezů. Jakákoli závažná porucha prostorové reprezentace, která se spontánně objeví po oboustranném parietálním poškození, silně naznačuje přítomnost Bálintova syndromu a měla by být jako taková vyšetřena.
Bálintův syndrom byl zjištěn u pacientů s oboustranným poškozením zadní parietální kůry. Primární příčinou poškození a syndromu může být mnohočetná mozková příhoda, Alzheimerova choroba, intrakraniální nádory nebo poranění mozku. Bylo také zjištěno, že tento druh poškození způsobuje multifokální leukoencefalopatie a Creutzfeldt-Jakobova choroba. Tento syndrom je způsoben poškozením zadních nadřazených oblastí povodí, také známých jako parietální-okcipitální vaskulární hraniční pásmo (Brodmannovy oblasti 19 a 7).
Pokud jde o specifickou rehabilitaci visuopercepčních
poruch, jako je Balintův syndrom, literatura
prakticky mlčí. Podle jedné studie by se rehabilitační trénink měl zaměřit na zlepšení vizuálního skenování,
rozvoj vizuálně řízených manuálních pohybů,
a zlepšení integrace vizuálních
prvků. Bylo navrženo jen velmi málo léčebných strategií a některé z nich byly kritizovány jako nedostatečně vyvinuté a hodnocené. Byly identifikovány tři přístupy k rehabilitaci percepčních deficitů, například ty, které byly pozorovány u Bálintova syndromu:
Příznaky Bálintova syndromu byly zjištěny u 29leté migrenózky. V auře před migrenózní bolestí hlavy se u ní objevila neschopnost vidět všechny předměty ve vizuálním poli současně, neschopnost koordinovat pohyby rukou a očí a neschopnost podívat se na předmět na povel. Příznaky se neobjevily před nástupem migrény ani po jejím odeznění.
Studie pacienta s kortikobasální ganglionickou degenerací (CGBD) rovněž prokázala rozvoj Bálintova syndromu. V důsledku CGBD se u pacienta objevila neschopnost pohybovat očima ke konkrétním vizuálním předmětům v periferních polích. Nebyl také schopen dosáhnout a dotknout se předmětů v periferních polích. Neschopnost rozeznat více než jednu věc najednou se objevila také při předložení snímku krádeže sušenek z bostonského diagnostického vyšetření afázie.
U pacientky s vrozenou hluchotou se projevily částečné příznaky Bálintova syndromu. U této pacientky se projevila neschopnost vnímat simultánní události ve svém zorném poli. Nebyla také schopna fixovat a sledovat objekt očima. Navíc byla narušena její schopnost ukazovat na cíle pod vizuálním vedením.
Bálintův syndrom je u dětí hlášen zřídka, ale některé nedávné studie poskytují důkazy, že se případy u dětí vyskytují. Byl hlášen případ desetiletého chlapce s Balintovým syndromem. Podobné výsledky byly pozorovány u sedmiletého chlapce. U dětí tento syndrom vede k různým pracovním obtížím, ale především k obtížím při školní práci, zejména při čtení. Vyšetřovatelé vyzývají k pečlivějšímu rozpoznání syndromu, aby byla umožněna přiměřená rehabilitace a adaptace na životní prostředí.
Platnost Bálintova syndromu byla některými zpochybňována. Složky v triádě defektů syndromu (simultanagnosie, oční apraxie, oční ataxie) mohou představovat různé kombinované defekty.
Vzhledem k tomu, že Bálintův syndrom není běžný a je obtížně hodnotitelný standardními klinickými nástroji, literatuře dominují kazuistiky a je zmatená selekcí případů, nejednotnou aplikací operačních definic, nedostatečným studiem základního vidění, špatnou lokalizací lézí a neschopností rozlišovat mezi deficity v akutní a chronické fázi uzdravení.
oční víčko: zánět (Stye, Chalazion, Blefaritida) – Entropion – Ektrofie – Lagophthalmos – Blefarokaláza – Ptóza – Blefarofosymóza – Xanthelasma – Trichiáza – Madaróza
slzný systém: Dakryoadenitida – Epifora – Dakryocystitida
orbit: Exophthalmos – Enophthalmos
Zánět spojivek (alergický zánět spojivek) – Pterygium – Pinguecula – Subkonjunktivální krvácení
skleróza: skleróza rohovka: Keratitida – vřed rohovky – sněžná slepota – Thygesonova povrchová tečkovitá keratopatie – Fuchsova dystrofie – Keratokonus – Keratoconjunctivitis sicca – obloukové oko – Keratoconjunctivitis – rohovková neovaskularizace – Kayser-Fleischerův kruh – Arcus senilis – pásová keratopatie
Iritida – Uveitida – Iridocyklitida – Hyfém – Perzistující pupilární membrána – Iridodialýza – Synechie
Katarakta – Afakie – Ectopia lentis
Choroidermie – Choroiditida (Chorioretinitida)
Retinitida (chorioretinitida) – odchlípení sítnice – retinoschiza – retinopatie (Biettiho krystalická dystrofie, Coatsova choroba, diabetická retinopatie, hypertenzní retinopatie, retinopatie nedonošenosti) – makulární degenerace – retinitida pigmentosa – retinální krvácení – centrální serózní retinopatie – makulární edém – epileptická membrána – makulární svraštělost – Vitelliformní makulární dystrofie – Leberova vrozená amauróza – Birdshotova chorioretinopatie
Optická neuritida – Papilledema – Optická atrofie – Leberova hereditární optická neuropatie – Dominantní optická atrofie – Optický disk drusen – Glaukom – Toxická a nutriční optická neuropatie – Anterior ischemická optická neuropatie
Paralytický strabismus: Oftalmoparéza – progresivní zevní oftalmologie – paréza (III, IV, VI) – Kearnsův-Sayrův syndrom
Jiný strabismus: Esotropie/Exotropie – hypertrofie – heteroforie (Esoforie, Exoforie) – Brownův syndrom – Duanův syndrom
Jiný binokulární: Konjugovaná křečová obrna – Konvergenční nedostatečnost – Internukleární oftalmologie – Jeden a půl syndrom
Refrakční chyba: Hyperopie/Myopie – Astigmatismus – Anisometropie/Aniseikonie – Presbyopie
Amblyopie – Leberova vrozená amauróza – subjektivní (Astenopie, Hemeralopie, Fotofobie, Scintilující skotom) – Diplopie – Skotoma – Anopsie (Binasal hemianopsia, Bitemporal hemianopsia, Homonymous hemianopsia, Quadrantanopia) – Barevná slepota (Achromatopsia, Dichromacy, Monochromacy) – Nyctalopia (Oguchiho nemoc) – Slepota/Nízké vidění
Anisocoria – Argyll Robertson pupil – Marcus Gunn pupil/Marcus Gunn phenomenon – Adie syndrom – Mióza – Mydriáza – Cykloplegie
Trachoma – Onchocerciáza
Nystagmus – glaukom/oční hypertenze – floater – Leberova hereditární optická neuropatie – červené oko – keratomykóza – xeroftalmie – phthisis bulbi
anat (n/s/m/p/4/e/b/d/c/a/f/l/g)/phys/devp
noco (m/d/e/h/v/s)/cong/tumr, sysi/epon, injr
proc, lék (N1A/2AB/C/3/4/7A/B/C/D)