Praxe založená na důkazech popisuje systém zdravotní péče, ve kterém jsou důkazy z publikovaných studií, často zprostředkované systematickými přezkumy nebo zpracované do lékařských pokynů, začleněny do klinické praxe. Tok informací je jednou z cest; z výzkumu do praxe. Nicméně mnoho zákroků zdravotnických systémů a léčebných postupů jejich zaměstnanců nikdy nebylo, nebo nemůže být snadno, předmětem výzkumné studie. Zbytek je poměrně hodně z výzkumu, který je hodnocen jako nízká kvalita. Všichni zdravotničtí pracovníci zasahují u svých pacientů jak na základě informací z výzkumných důkazů, tak z vlastní zkušenosti. Ta druhá je osobní, subjektivní a silně ovlivněná strohými případy, které nemusí být reprezentativní. Když jsou však informace o těchto zákrocích a jejich výsledcích shromažďovány systematicky, stávají se z nich „důkazy založené na praxi“ a mohou doplňovat důkazy z akademického výzkumu. Dosud byly takové iniciativy do značné míry omezeny na primární péči a revmatologii. Příklad důkazů vycházejících z praxe se nachází v hodnocení jednoduchého zákroku, jako je medikace. Účinnost je míra, s jakou může zlepšit pacienty v randomizovaných kontrolovaných studiích – ztělesnění praxe založené na důkazech. Účinnost je míra, s jakou stejný lék zlepšuje pacienty v nekontrolovaném zmatku každodenní praxe; údaje, které se získávají mnohem obtížněji. Běžné měření zdravotních výsledků má potenciál takové důkazy poskytnout.
Informace požadované pro důkazy založené na praxi jsou tří druhů: kontext (např. případová skladba), intervence (léčba) a výsledky (změna). Některé služby duševního zdraví rozvíjejí kulturu důkazů založenou na praxi s rutinním měřením klinických výsledků a vytvářením programů řízení výsledků behaviorálního zdraví.
Definice zdravotních výsledků
Existuje mnoho podobných, překrývajících se definic zdravotních výsledků. Všechny zahrnují změnu zdravotního stavu; některé stanoví, že populace nebo skupina musí být definována (různé výsledky se očekávají u různých lidí a podmínek), zatímco jiné také upřesňují, že zdravotní výsledky jsou výsledkem intervencí nebo jejich nedostatku, spíše než pouhou změnou v čase. Silným příkladem je australské ministerstvo zdravotnictví Nového Jižního Walesu: zdravotní výsledek je
„změna zdravotního stavu jedince, skupiny osob nebo populace, která vyplývá ze zásahu nebo série zásahů“
Měření zdravotních výsledků ve své nejčistší podobě znamená identifikaci kontextu (diagnózy, demografie apod.), měření zdravotního stavu před provedením zásahu, měření zásahu, měření zdravotního stavu znovu a pak věrohodně vztažení změny k zásahu.
Historie rutinního měření zdravotních výsledků
Raný příklad systému rutinních klinických výsledků založila Florence Nightingaleová v krymské válce. Výsledkem studie byla smrt. Kontextem bylo roční období a příčina smrti – zranění, infekce a jakákoli jiná příčina. Zákroky byly ošetřovatelské a administrativní. Dorazila těsně předtím, než kasárna ve Scutari přijímala první vojáky zraněné v bitvě u Inkermanu v listopadu 1854 a úmrtnost byla již vysoká. Byla zděšena dezorganizací a hygienickými normami a pustila se do úklidu a reorganizace. Úmrtnost však stále rostla. Úmrtnost klesla až poté, co byly v březnu 1856 vyčištěny stoky a zlepšila se ventilace. Po návratu do Velké Británie se nad těmito údaji zamyslela a vytvořila nové druhy grafů (raději se vzdělávala v matematice než v „česané práci a praktikování kvadril“), aby ukázala, že je nejpravděpodobnější, že tato nadměrná úmrtí byla způsobena spíše životními podmínkami než, jak se původně domnívala, špatnou výživou. Ukázala také, že vojáci v době míru měli také nadměrnou úmrtnost oproti jiným mladým mužům, pravděpodobně ze stejných příčin. Její pověst však byla poškozena, když spolupracovala s Williamem Farrem, generálním tajemníkem, na vytvoření tabulky, která podle všeho ukazovala úmrtnost v londýnských nemocnicích přes 90% ve srovnání s méně než 13% v Margate. Udělali elementární chybu ve jmenovateli; skutečná míra pro londýnské nemocnice byla ve skutečnosti 9% pro přijaté pacienty. Stejně nikdy nebyla příliš horlivá na údaje o úmrtnosti v nemocnicích jako na výsledná měřítka:
„Pokud by funkce nemocnice spočívala v usmrcení nemocných, statistická srovnání tohoto druhu by byla přípustná. Jelikož však její správnou funkcí je co nejrychlejší uzdravení nemocných, jsou prvky, které skutečně poskytují informaci o tom, zda se tak děje či nikoliv, takové, které ukazují podíl nemocných uzdravených a průměrnou dobu, která byla pro tento předmět požadována…“
Zde předznamenala další klíčovou postavu ve vývoji rutinního měření výsledků
Codman byl bostonský ortoped, který vyvinul „nápad konečného výsledku“. V jeho jádru byl
„Názor zdravého rozumu, že každá nemocnice by měla sledovat každého pacienta, kterého léčí, dost dlouho na to, aby zjistila, zda byla léčba úspěšná, a pak se zeptala ‚pokud ne, proč ne?‘ s cílem zabránit podobným selháním v budoucnu.“
Říká se, že tuto myšlenku poprvé formuloval svému gynekologickému kolegovi a Chicagoanovi Franklinu H Martinovi, který později založil American College of Surgeons, při cestě Hansom Cab z Frimley Parku v Surrey ve Velké Británii v létě 1910. Tuto myšlenku uvedl do praxe v Massachusettské všeobecné nemocnici.
„Každý pacient, který vstoupil na operační sál, byl vybaven kartou o rozměrech 5 palců a 8 palců, na které operační chirurg vyplnil detaily případu před operací a po ní. Tato karta byla předložena o rok později, pacient byl vyšetřen a léčba v předchozích letech byla poté vyhodnocena na základě stavu pacienta. Tento systém umožnil nemocnici a veřejnosti vyhodnotit výsledky léčby a poskytnout srovnání mezi jednotlivými chirurgy a různými nemocnicemi.“
Byl schopen demonstrovat výsledky svých vlastních pacientů a některých svých kolegů, ale tento systém jeho kolegové nepochopitelně nepřijali. Frustrovaný jejich odporem vyvolal pozdvižení na veřejném zasedání a tak dramaticky upadl v nemilost v nemocnici a na Harvardu, kde zastával učitelské místo, a byl schopen plně realizovat myšlenku pouze ve své vlastní, bojující malé soukromé nemocnici, i když někteří kolegové s ní pokračovali ve větších nemocnicích. Zemřel v roce 1940 zklamán, že jeho sen o veřejně dostupných výsledcích dat nebyl ani na obzoru, ale doufal, že příští generace ho ospravedlní.
Avedis Donabedian, renomovaný průkopník v oblasti veřejného zdraví, popsal v klasické studii z roku 1966 tři odlišné aspekty kvality ve zdravotnictví: výsledek, proces a strukturu (v tomto pořadí v původní studii). Měl pochybnosti o tom, že by se výsledky měly používat pouze jako měřítko kvality, ale dospěl k závěru, že
„Konečným potvrzením efektivity a kvality lékařské péče zůstávají obecně výstupy.“
Možná trochu zamlžil vodu, když diskutoval o spokojenosti pacientů s léčbou (obvykle považovanou za měřítko procesu) jako o výsledku, ale co je důležitější, ukázalo se, že jeho třírozměrný model byl rozvrácen do toho, co se nazývá model „struktura-proces-výsledky“, směrový, domněle kauzální řetězec, který nikdy původně nepopsal. Tato subverze byla ospravedlněním opakovaných pokusů o zlepšení procesu a tím i výsledků reorganizací struktury zdravotní péče, vtipně popsané Oxmanem a spol. Donabedian sám upozornil, že měření výsledků nemůže odlišit účinnost od účinnosti: (výsledky mohou být špatné, protože správná léčba je špatně aplikována nebo špatná léčba je provedena dobře), že měření výsledků musí vždy brát v úvahu kontext (jiné faktory než intervence mohou být velmi důležité při určování výsledků, a také, že nejdůležitější výsledky mohou být nejméně snadno měřitelné, takže snadno měřitelné, ale irelevantní výsledky jsou zvoleny (např. úmrtnost místo invalidity).
Úmrtnost jako měřítko výsledku
Možná kvůli případům skandálně špatné péče (například na Bristol Royal Infirmary 1984-1995) jsou údaje o úmrtnosti stále otevřeněji dostupné jako zástupný ukazatel pro jiné zdravotní výsledky v nemocnicích, a dokonce i pro jednotlivé chirurgy. Nicméně svíravý úsudek Florence Nightingaleové a Donabedianovy výhrady si zachovávají plnou sílu pro většinu zdravotnických služeb, kde rutinní měření výsledků v nesmrtelném zdraví zůstává nejvhodnější metodou.
Principy rutinního měření zdravotních výsledků
Současný stav rutinního měření zdravotních výsledků
Zprávy o rutinním měření zdravotních výsledků lze nalézt v mnoha lékařských specializacích a v mnoha zemích. Převážná většina těchto zpráv je však od nadšenců nebo o nich, kteří zřídili v podstatě lokální systémy, s malým napojením na jiné podobné systémy jinde, dokonce i na ulici. Abychom mohli plně využít přínosů systému měření výsledků, potřebujeme rozsáhlé zavádění pomocí standardizovaných metod, v nichž budou zachyceny údaje z vysokých podílů vhodných epizod zdravotní péče. Abychom mohli analyzovat změnu zdravotního stavu (zdravotních výsledků), potřebujeme také údaje o souvislostech, jak doporučuje Donabedian a další, a údaje o používaných zákrocích, a to vše standardizovaným způsobem. Takto rozsáhlé systémy jsou v současnosti patrné pouze v oblasti služeb duševního zdraví a dobře vyvinuté pouze ve dvou lokalitách: v Ohiu a v Austrálii, přestože v obou těchto údajích o souvislostech a zákrocích jsou mnohem méně výrazné než údaje o výsledcích. Hlavní výzvou pro měření výsledků v oblasti zdraví je nyní vývoj použitelných a diskriminačních kategorií intervencí a léčebných postupů, zejména v oblasti duševního zdraví.
Přínosy rutinního měření zdravotních výsledků
Aspirace zahrnují následující výhody
Rizika rutinního měření zdravotních výsledků
Praktické otázky při rutinním měření zdravotních výsledků
Zkušenosti naznačují, že pro rutinní měření zdravotních výsledků jsou nezbytné následující faktory
Rutinní měření zdravotních výsledků je v plenkách, ale technologický pokrok v klinických informačních systémech znamená, že je nyní proveditelné. Stále je možné, že bude realizováno špatně (např. bez zpětné vazby) nebo pro nesprávné účely (např. nákup nebo uvedení služeb do provozu) nebo obojí, ale pokud se těmto účelům vyhneme, slibuje to velký přínos pro jednotlivé pacienty, kliniky a nakonec i pro zdravotní péči celkově. Pacienti to silně podporují.