Psychochirurgie je chirurgická operace, která ničí mozkovou tkáň za účelem zmírnění příznaků duševní poruchy. Léze jsou obvykle, ale ne vždy, vytvářeny ve frontálních lalokech. Tkáň může být zničena řezáním, pálením, zmrazením, elektrickým proudem nebo zářením.
První systematický pokus o psychochirurgii je běžně připisován švýcarskému psychiatrovi Gottliebu Burckhardtovi, který operoval šest pacientů. Ve 30. letech 20. století vyvinul portugalský neurolog Egas Moniz chirurgickou techniku pro léčbu duševních onemocnění a nazval ji „leukotomie“ nebo „psychochirurgie“. Monizovu techniku přizpůsobili a propagovali americký neurolog Walter Freeman a jeho neurochirurgický kolega James W. Jejich operace, při níž jsou do strany lebky vyvrtány otvory a bílá hmota je rozřezána, aby se přerušila spojení mezi čelními laloky a hlubšími strukturami v mozku, se stala známou jako standardní Freeman-Wattsova prefrontální leukotomie (lobotomie ve Spojených státech). Britský psychiatr William Sargant se s Freemanem setkal při návštěvě Spojených států a po návratu do Anglie vyzval lékaře Burden Neurological Institute v Bristolu, aby zahájili program psychochirurgie.
První britská psychochirurgická operace byla provedena v Bristolu v prosinci 1940 a do konce roku 1944 bylo provedeno asi 1000 operací ve Spojeném království. Do roku 1954 se toto číslo zvýšilo na asi 12 000 s maximem použití v roce 1949.
Od 40. let 20. století lékaři vymýšleli „modifikované operace“ s méně rozsáhlými řezy nebo konkrétnějšími cíli (například rostrální leukotomie a cingulotomie) ve snaze snížit škody, které operace napáchala. Během 50. let 20. století se počet operací snížil o více než polovinu, a to i přesto, že Moniz v roce 1949 obdržel Nobelovu cenu za psychochirurgii. Důvody tohoto poklesu zahrnovaly rostoucí obavy z úmrtí a škod způsobených operací, zavádění neuroleptických léků a měnící se představy o povaze a léčbě duševních onemocnění. Do poloviny 70. let 20. století se využití psychochirurgie ještě více snížilo na přibližně 100-150 operací ročně a téměř všechny byly modifikovaného typu. Zákon o duševním zdraví z roku 1983 stanovil, že psychochirurgii lze provádět pouze u pacientů, kteří s tím souhlasí, a to pouze se souhlasem komise pro zákon o duševním zdraví. Pokles psychochirurgie pokračoval až do roku 2007, přičemž poslední údaje komise zákona o duševním zdraví ukazují, že ve Walesu bylo ve dvouletém období 2005-2007 povoleno 5 operací. Několik operací ročně se provádí také ve skotském Dundee. V Anglii nebyly v letech 1999 až 2010 provedeny žádné psychochirurgické operace; jedna operace byla provedena v roce 2010 v Bristolu.
Ve Spojeném království podstoupilo psychochirurgické operace celkem přes 20 000 lidí. Ženy mají početní převahu nad muži (v prvních dnech asi o tři až dva, v posledních letech ještě více). Drtivá většina operací byla provedena u dospělých mladého a středního věku, i když někteří starší lidé a v minulosti velmi malý počet dětí a mladistvých byli operováni. V současnosti se operace používá při léčbě deprese, úzkosti a obsedantně-kompulzivní poruchy. V minulosti se používala také při léčbě schizofrenie a široké škály dalších poruch; někteří pacienti byli v psychiatrické léčebně již několik let před operací, jiní jen krátce nebo ne všichni.
Průkopníci psychochirurgie ve Velké Británii
Nemocnice Warlingham Park v Croydonu v hrabství Surrey začala experimentovat s psychochirurgií brzy poté, co Burden Neurological Institute zveřejnil výsledky svých prvních čtyř operací ve stejném čísle časopisu The Lancet. Jeden pacient zemřel. Chirurg John Crumbie navrhl svůj vlastní leukotom (nástroj pro řezání bílé hmoty v mozku), který sestrojil Warlinghamův pomocný úředník pro práce a Wylie McKissock, který operoval s Cushingovou mozkovou jehlou, ho označil za „mechanický vaječný šlehač“. Pokud se pacienti operaci bránili, dostali před anestezií elektrokonvulzivní šoky.
Poté, co byly zveřejněny výsledky Burden Neurological Institute a Warlingham Park, začaly psychiatrické léčebny v celé Velké Británii využívat psychochirurgii. Průkopnické nemocnice zahrnovaly:
Crichton Royal Hospital, Dumfries, Skotsko: 142 pacientů podstoupilo do konce roku 1945 chirurgický zákrok. Většina z nich byla hodnocena jako „beznadějní, chronicky nemocní“ a k chirurgickému zákroku byli vybráni kvůli sklonu k agresivnímu, destruktivnímu a impulzivnímu chování.
Graylingwell Hospital, Sussex: 200 pacientů bylo operováno v letech 1943 až 1945.
Belmont Hospital, Sutton, Surrey: Hlavně neurotičtí pacienti, kteří nikdy nebyli v psychiatrické léčebně, byli pod vedením Sarganta léčeni pro poruchy, jako je dermatitida, bitevní neuróza, anorexie a deprese.
Runwellova nemocnice, Essex: psychiatr Rolf Strom-Olsen a chirurg Geoffrey Knight vytvořili psychochirurgické partnerství, které mělo trvat třicet let. Do konce roku 1945 bylo provedeno 116 operací se šesti úmrtími. Prvních několik pacientů bylo vybráno pro to, co Knight nazval jejich „nízkým potenciálem“, aby mohly být zkoumány škodlivé účinky, než bude operace použita v případech „vyšší potenciality“.
Nemocnice Bexley, Kent: Do poloviny roku 1945 provedl McKissock 48 leukotomií se třemi úmrtími. McKissock vyvinul peripatetickou psychochirurgickou službu, v sobotu navštěvoval nemocnice po celé jižní Anglii (s výjimkou části Kentu, což bylo území Knight) a Walesu a prováděl tisíce leukotomií.
Nemocnice v severním Walesu, Denbigh: Leukotomie byla zavedena v roce 1942. První série 24 pacientů operovaných v letech 1942-1944 byla vybrána pro neschopnost reagovat na jinou léčbu (obvykle elektrokonvulzivní terapii) a nejméně v polovině případů pro požadavky, které kladli na ošetřující personál. Operace prováděl místní praktický lékař/všeobecný chirurg. Jeden pacient zemřel.
Nemocnice Netherne, Coulsdon, Surrey: v roce 1942 Eric Cunningham Dax, lékařský superintendant nemocnice Netherne, povolal chirurga Erica Radleyho Smithe, aby operoval pacienty. Před koncem roku podstoupilo operaci padesát pacientů a v dubnu 1943 byly výsledky publikovány v časopise Journal of Mental Science. Cunningham Dax popsal, jak vybíral pacienty:
„Operace byla provedena s primárním cílem ulevit nejvíce narušeným pacientům v nemocnici zcela nezávisle na jejich špatné prognóze. Tvořili velkou část nejnásilnějších, nepřátelských, hlučných, vzrušených, destruktivních nebo obscénních případů v nemocnici; typ, který trápí své příbuzné, rozčiluje ostatní pacienty a spotřebovává čas a energii, kterou by personál mohl věnovat mnohem lepšímu účelu.“
Dva zemřeli na krvácení do mozku, dva byli propuštěni (z toho jeden relaps); z těch, kteří zůstali v nemocnici, dvě třetiny vykazovaly alespoň určité zlepšení, potřebovaly méně času personálu a dohledu.
Nemocnice sv. Vavřince, Caterham, Surrey: v březnu 1944 byl zahájen program leukotomie „mentálních defektů“. Crumbie operoval jednoho pacienta, McKissocka a jeho asistenta McCalla, u dalších 43 (devět z nich mladších 21 let). Došlo k pěti úmrtím a většina pacientů vykazovala malé nebo žádné zlepšení, u dvanácti z nich se stav zhoršil. Lékaři v nemocnici sv. Vavřince se rozhodli od experimentu upustit. Ramptonská nemocnice, další ústav pro mentální poruchy, začal používat psychochirurgii v lednu 1947. Dvacet pacientů včetně čtrnáctiletého podstoupilo operaci za něco málo přes rok. Jeden pacient zemřel. Superintendant George Mackay shledal výsledky dostatečně povzbudivé, aby rozšířil program o „širší skupinu klinických typů“. Ukázalo se, že jedna mladá žena, která podstoupila leukotomii, byla zadržována nelegálně osmnáct let.
Do konce roku 1944 bylo ve Velké Británii provedeno asi 1000 psychochirurgických operací a kontrolní komise zveřejnila výsledky průzkumu ve třicetistránkové brožuře. Operaci popsala následujícím způsobem:
Hrubě popsaným účelem operace je přerušit spojení mezi pacientovými myšlenkami a jeho emocemi. Má uvolnit spojení mezi pacientovými myšlenkami a jeho emocemi. Má uvolnit duševní napětí, odstranit bodnutí ze zkušenosti a tím podpořit zlepšení nebo uspíšit zotavení z duševní poruchy.
Rizika byla uvedena jako úmrtí v důsledku krvácení do mozku nebo infekce, epilepsie a změny osobnosti. Učebnice dne se podrobněji zabývala změnami osobnosti a naznačovala, že k nim vždy docházelo ve větší či menší míře a pacient měl snížený úsudek, dětinské chování, neopatrnost, ztrátu ctižádosti a celkově žil na nižší úrovni než dříve. Existovala také možnost intelektuálního zhoršení. Celkově v průzkumu kontrolní komise zemřelo šest procent pacientů (polovina z nich přímo v důsledku operace), 36 procent opustilo nemocnici a 58 procent zůstalo v nemocnici (často popisováno jako tišší nebo snadněji ošetřovatelské). Pacienti, kteří byli v depresi a nebyli dlouho nemocní, opustili nemocnici mnohem častěji než ti, kteří trpěli schizofrenním onemocněním a byli v nemocnici déle.
Pokroky v chirurgické technice
Od počátku čtyřicátých let experimentovali psychiatři a chirurgové s různými technikami psychochirurgie, zejména s cílem snížit riziko úmrtí, komplikací a vážného poškození osobnosti spojené s operací a rozšířit tak její využití i na depresivní a neurotické pacienty.
Transorbitální leukotomie (transorbitální lobotomie v USA) byla technika vynalezená italským psychiatrem Amarrem Fiambertim a převzatá americkým neurologem Walterem Freemanem, s jehož jménem je zvláště spojována. Místo otvorů, které byly vyvrtány do lebky, byl ostrý nástroj proražen střechou očního důlku (orbitální deska) a pak se prohnal bílou hmotou ve frontálních lalokech. Výhody metody spočívaly v tom, že se bez služeb neurochirurga dalo obejít (Freeman se také obešel bez služeb anesteziologa, protože k vyvolání bezvědomí používal elektrokonvulzivní šok) a omezená řezná rána způsobila méně změn osobnosti.
Při návštěvě Anglie v červenci 1948 přečetl Freeman v Burden Neurological Institute v Bristolu pojednání o své nové technice a v září bylo toto pojednání publikováno v časopise The Lancet. Transorbitální leukotomie se ve Velké Británii široce neužívala, ale několik psychiatrů s ní experimentovalo. John Walsh v Tone Vale Hospital v Somersetu operoval v roce 1949 osm žen, třikrát (včetně jedné jako ukázky na setkání jihozápadní divize Královské lékařsko-psychologické asociace) použil jako anestetikum elektrokonvulzivní šok. Walsh byl výsledky zklamán, u žádného z pacientů nenašel „žádné jednoznačné klinické zlepšení“. Psychiatr Alan Edwards v Napsbury Hospital v Hertfordshiru provedl transorbitální leukotomie s konvenční anestezií u 71 pacientů v období od února 1949 do února 1950 a zjistil, že je méně účinná než standardní leukotomie. Do poloviny roku 1952 bylo kontrolnímu výboru nahlášeno 7 úmrtí v důsledku krvácení do mozku během transorbitální leukotomie.
Rostrální leukotomii, při níž byly do horní části lebky vyvrtány otvory a řez proveden směrem dolů, vymyslel McKissock. Přestože se McKissock přiblížil z opačného směru, řez byl podobný Freemanově transorbitální leukotomii, která podřezávala Brodmannovy oblasti 9 a 10 čelní kůry. McKissock transorbitálními operacemi pohrdal a považoval je za přestupek „proti zavedeným aseptickým zásadám“. McKissock pokračoval v používání standardní prefrontální operace, jejímž cílem bylo kontrolovat chování narušených pacientů. V roce 1957 například provedl 125 rostrálních a 19 standardních leukotomií.
Cingulotomii, při níž je zničena část předního cingulového gyru, provedl v roce 1948 ve Velké Británii první nuffieldský profesor chirurgie na Oxfordské univerzitě Hugh Cairns. Podobné operace tvořily v polovině 70. let 10 procent psychochirurgických operací ve Velké Británii. V posledních letech provádělo stereotaktické přední cingulotomie psychochirurgické oddělení v Ninewells Hospital ve skotském Dundee.
V roce 1949 začal Knight v Runwellově nemocnici provádět operaci orbitálního podřezávání (v Británii nazývanou orbitální leukotomie), kterou vymyslel americký chirurg William Beecher Scoville a při níž byly dírami v čele řezány spodní kvadranty čelních laloků. Knight později upravil Scovilleovu operaci tak, aby řez byl omezen na spodní mediální kvadranty. Další úpravy z roku 1961 zahrnovaly použití stereotaktického rámu a snímků mozku pro snazší orientaci v čelních lalokech a použití radioaktivních semen (až 20) pro zničení tkáně v subkaudální oblasti. Operace se pak nazývala stereotaktická subkaudální traktotomie a v polovině 70. let, přestože byla používána pouze na dvou neurochirurgických odděleních (která do té doby nahradila psychiatrické léčebny jako místa pro psychochirurgické operace), představovala 30 procent operací ve Spojeném království. Knight operoval v Brook Hospital v jižním Londýně ve spolupráci s vysloužilým psychiatrem Strom-Olsenem a poté s psychiatrem Paulem Bridgesem. Knight odešel do důchodu počátkem 70. let (na jeho počest byla jednotka pojmenována psychochirurgická jednotka Geoffreyho Knighta) a byl nahrazen Johnem Bartlettem. Celkem bylo v Brook Hospital provedeno téměř 1300 subcaudatních traktotomií, přičemž jedno úmrtí bylo připsáno celé operaci. V průběhu 80. let tvořila jednotka přes 75 procent psychochirurgických operací prováděných v Británii. Jednotka přestala fungovat v roce 1994. Práci jednotky převzal tým v Kings College Hospital pod vedením psychiatra Stuarta Checkleyho, který během následujících pěti let provedl 23 stereotaktických subcaudatních traktotomií, pomocí radiofrekvence zničil mozkovou tkáň.
Kapsulotomie neboli přední kapsulotomie, při níž je zničena část vnitřní kapsle v čelním laloku, byla poprvé použita ve Francii koncem 40. let a hojně používána ve Švédsku. Od počátku 90. let 20. století byly stereotaktické přední kapsulotomie prováděny v nemocnici Ninewells v Dundee ve Skotsku a v nemocnici University of Wales v Cardiffu ve Walesu.
Limbickou leukotomii vyvinul na počátku 70. let chirurg Alan Richardson v nemocnici Atkinsona Morleyho. Operace kombinuje stereotaktickou subkaudální traktotomii a cingulotomii, přičemž v mozku vzniklo až 14 kryogenních lézí. Limbické leukotomie se v nemocnici Atkinsona Morleyho prováděly až do roku 1999.
Multifokální elektroleukoagulace
Multifokální elektroleukoagulace, při níž je bílá hmota postupně ničena průchodem elektrického proudu elektrodami implantovanými do čelních laloků, byla vynálezem lékařů v Burden Neurological Institute v roce 1959. Deset plášťů, z nichž každý obsahuje šest nebo sedm elektrod, bylo implantováno do mozku a připojeno k zásuvce na hlavě. Každý týden procházely 2-4 vybranými elektrodami po dobu asi 3 minut přímé proudy 10-20 mA, aby vznikly elektrolytické léze. Tyto experimenty pokračovaly po celá 60. a 70. léta. V polovině 90. let se plánovalo znovuzavedení multifokální elektrokoagulace, ale k ničemu nedošlo.
Psychosurgerie na spánkovém laloku
Ve většině psychochirurgických operací je záměrem zničit tkáň ve frontálních lalokech, ale několik operací bylo provedeno na spánkových lalokech.
Amygdalotomie, která ničí amygdalu, byla provedena na malém počtu lidí v Británii. Skupina skotských lékařů na počátku 70. let experimentovala s operací při léčbě agresivního chování. Jejich pacienti zahrnovali jednoho mladšího osmi let a několik dalších mladších 20 let. V Anglii bylo ze stejného důvodu provedeno několik hypothalamotomií, kde je hypotalamus cílem.
Využití psychochirurgie ve Velké Británii vyvrcholilo na přelomu 40. a 50. let 20. století s téměř 1500 operacemi ročně. Přestože některé psychiatrické léčebny nikdy psychochirurgii nevyužívaly nebo od ní po krátkém pokusu upustily, v lékařské literatuře se proti ní zvedlo jen několik hlasů. Profesor ve výslužbě James MacDonald připomněl psychiatrům na sympoziu Královské lékařsko-psychologické asociace o prefrontální leukotomii z března 1943, že čelní laloky představují nejvyšší formu evoluce, že neexistuje racionální základ pro leukotomii a že operace má pochybnou legalitu. Donald Winnicott v dopise listu The Lancet v počátcích leukotomie navrhl, aby ti, kdo chtějí provádět destruktivní operace, nejprve konstatovali, že duševní poruchy jsou ve skutečnosti „nemoci mozkové tkáně“. Clifford Allen zpochybnil etiku operování lidí, aby se snáze ošetřovali, a řekl, že operovat lidi, kteří byli mírně nebo teprve nedávno nemocní, je o něco méně než trestné.
Když kontrolní komise v roce 1961 zveřejnila svůj druhý průzkum, využití psychochirurgie pokleslo o více než polovinu; pokles byl připisován uvědomění si rizik nevratných účinků a zavedení neuroleptických léků v roce 1955. V roce 1961 již téměř polovina psychiatrických léčeben ve Spojeném království leukotomie neprováděla. Ročně bylo provedeno přibližně 500 operací a jejich rozložení po celé zemi bylo nerovnoměrné. U někoho hospitalizovaného v severovýchodní metropolitní oblasti byla více než patnáctkrát vyšší pravděpodobnost, že podstoupí psychochirurgický zákrok, než u někoho hospitalizovaného v sousední východoanglické oblasti. Byly také náhodné rozdíly v typu použité operace a typu léčeného onemocnění. Dvacet procent operací byly stále standardní předfrontální leukotomie; zbytek byly nové operace a několik center používalo stereotaktické techniky. Některé nemocnice stále používaly psychochirurgii k léčbě chronické schizofrenie, v jiných byly jedinými indikacemi deprese nebo obsesivní onemocnění.
Psychochirurgie pokračovala v poklesu během šedesátých a sedmdesátých let. V roce 1976 bylo ve Spojeném království provedeno asi 120 operací. Stále existovalo několik standardních leukotomií, ale v polovině sedmdesátých let stereotaktická subkaudální traktotomie, cingulotomie a stereotaktická limbická leukotomie tvořily více než 50 procent operací. Deprese byla nejčastější diagnózou; lidé byli také operováni kvůli úzkosti, násilí, obsedantně-kompulzivní poruše, schizofrenii, anorexii a dalším diagnózám.
Počátkem 80. let klesl počet psychochirurgických operací prováděných ročně ve Spojeném království na méně než 70. Většinou šlo o stereotaktické subkaudální traktotomie prováděné na psychochirurgickém oddělení Geoffreyho Knighta v nemocnici Brook v Londýně.
Zákon o duševním zdraví z roku 1983 (který se vztahuje na Anglii a Wales) klasifikoval psychochirurgii jako léčbu, která může být prováděna pouze se souhlasem pacienta. Podle paragrafu 57 zákona, který se vztahuje na zadržené i neformální pacienty, musí komise složená ze tří osob jmenovaných komisí pro zákon o duševním zdraví zjistit, že pacient souhlasí. Potom psychiatr v komisi povolí operaci, pokud je pravděpodobné, že zmírní nebo zabrání zhoršení stavu pacienta. Ve Skotsku podle paragrafu 234 zákona o duševním zdraví (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003) může být psychochirurgie provedena pouze na souhlasících pacientech, pokud komise pro duševní zdraví potvrdí, že souhlas pacienta je platný a že operace je v jejich nejlepším zájmu. Může být provedena také na neschopných pacientech, pokud nevznesou námitku, se souhlasem Nejvyššího soudu. Od doby, kdy zákon vstoupil v platnost, žádný pacient, který s tím nesouhlasí, psychochirurgii nepodstoupil.
Od zavedení zákona o duševním zdraví z roku 1983 nebylo ve Spojeném království v žádném roce provedeno více než 28 psychochirurgických operací. V Anglii nebyly v letech 1999 až 2010 provedeny žádné operace; ve Frenchay Hospital v Bristolu byla v roce 2010 provedena jedna přední cingulotomie. V nemocnici University of Wales v Cardiffu je každý rok provedeno několik stereotaktických předních kapsulotomií. Stereotaktické přední cingulotomie jsou prováděny v Dundee Royal Infirmary ve spolupráci s psychiatrickým oddělením v Ninewells Hospital v Dundee ve Skotsku. Jednotky Cardiff a Dundee zavedly psychochirurgické programy na počátku 90. let a využily psychochirurgii při léčbě deprese, obsedantně-kompulzivní poruchy a úzkosti.
Známí lidé, kteří ve Velké Británii podstoupili psychochirurgický zákrok
Americký termín lobotomie nebyl nikdy používán lékařskými spisovateli ve Velké Británii k popisu psychochirurgické operace čelního laloku. Standardní Freeman-Wattsova operace, v USA nazývaná lobotomie, byla ve Velké Británii nazývána leukotomií. Freeman později vyvinul psychochirurgickou techniku, při které je nástroj vložen přes oční důlek. Stala se známou jako transorbitální lobotomie v USA a transorbitální leukotomie ve Velké Británii (kde byla méně populární). Nicméně termín lobotomie je příležitostně používán britskými novináři jako synonymum pro leukotomii, buď k popisu standardních operací z dřívějších desetiletí, nebo příležitostně jako obecný termín pro všechny psychochirurgické operace.