Turnerův syndrom nebo Ullrichův-Turnerův syndrom (také známý jako „Gonadálova dysgeneze“:550) zahrnuje několik onemocnění, z nichž nejčastější je monosomie X (absence celého pohlavního chromozomu, Barrova těla). Jedná se o chromozomální abnormalitu, při které chybí celý nebo část jednoho z pohlavních chromozomů (nepostižení lidé mají 46 chromozomů, z toho dva jsou pohlavní chromozomy). Typické ženy mají dva chromozomy X, ale u Turnerova syndromu jeden z těchto pohlavních chromozomů chybí nebo má jiné abnormality. V některých případech chybí chromozom v některých buňkách, ale v jiných ne, což je stav označovaný jako mozaika nebo „Turnerův mozaikovitost“.
Turnerův syndrom je pojmenován po Henrym H.
Lymfodémy, oteklé nohy novorozence s Turnerovým syndromem
Mezi další příznaky může patřit malá spodní čelist (mikrognathia), kubitus valgus (otočené lokty), měkké vzhůru obrácené nehty, palmární rýha a svěšená víčka. Méně časté jsou pigmentovaná znaménka, ztráta sluchu a vysoký oblouk patra (úzká maxilla). Turnerův syndrom se projevuje odlišně u každé ženy postižené tímto stavem a žádné dvě osoby nebudou sdílet stejné příznaky.
Rizikové faktory pro Turnerův syndrom nejsou dobře známy. Nejčastěji se objevuje genetická mozaika (46XX/45XO) spolu s nerozdělením (45XO) a částečnou monosomií (46XX). Nondisjuncie se zvyšují s věkem matky, například u Downova syndromu, ale tento efekt není u Turnerova syndromu jasný. Není také známo, zda je přítomna genetická predispozice, která způsobuje abnormalitu, ačkoli většina výzkumníků a lékařů ošetřujících Turnerovy ženy se shoduje, že je to velmi nepravděpodobné. V 75% případů je inaktivovaný chromozom X otcovského původu.
V současné době není známa žádná příčina Turnerova syndromu, ačkoli existuje několik teorií, které toto téma obklopují. Jediný solidní fakt, který je dnes znám, je, že během početí se část nebo celý druhý pohlavní chromozom nepřenáší na plod. Jinými slovy, tyto ženy nemají Barrova těla, což jsou ty chromozomy X, které jsou inaktivovány buňkou.
45,X karyotyp, znázorňující nepárové X vpravo dole
Turnerův syndrom může být diagnostikován amniocentézou během těhotenství. Někdy jsou plody s Turnerovým syndromem identifikovány abnormálními ultrazvukovými nálezy (tj. srdeční vada, abnormalita ledvin, cystický hygrom, ascites). Ačkoli riziko recidivy není zvýšené, genetické poradenství je často doporučováno rodinám, které měly těhotenství nebo dítě s Turnerovým syndromem.
Test, nazývaný karyotyp nebo analýza chromozomů, analyzuje chromozomální složení jedince. Toto je test volby pro diagnostiku Turnerova syndromu.
I když většina fyzických nálezů je neškodná, mohou s tímto syndromem souviset významné zdravotní problémy.
Price a kol. (studie z roku 1986, která zahrnovala 156 pacientek s Turnerovým syndromem) prokázali výrazně vyšší počet úmrtí na onemocnění oběhového systému, než se očekávalo, z toho polovinu v důsledku vrozených srdečních vad – většinou šlo o predukční koarktaci aorty. Když byli ze vzorku studie vynecháni pacienti s vrozeným srdečním onemocněním, mortalita na onemocnění oběhového systému se významně nezvýšila.
Vážným problémem jsou kardiovaskulární malformace, které jsou nejčastější příčinou úmrtí u dospělých s Turnerovým syndromem. Významně se podílejí na trojnásobném zvýšení celkové úmrtnosti a zkrácení střední délky života (až o 13 let) spojené s Turnerovým syndromem.
Podle Syberta jsou údaje z roku 1998 nedostatečné k tomu, aby bylo možné učinit závěry o korelacích fenotypu a karyotypu s ohledem na kardiovaskulární malformace u Turnerova syndromu, protože počet jedinců studovaných v rámci méně častých karyotypových skupin je příliš malý. Jiné studie také naznačují přítomnost skrytých mozaik, které nejsou diagnostikovány na základě obvyklých karyotypových analýz u některých pacientů s 45,X karyotypem.
Závěrem lze konstatovat, že souvislost mezi karyotypem a fenotypovými charakteristikami, včetně kardiovaskulárních malformací, zůstává sporná.
Prevalence kardiovaskulárních malformací
Prevalence kardiovaskulárních malformací u pacientů s Turnerovým syndromem se pohybuje od 17% (Landin-Wilhelmsen et al., 2001) do 45% (Dawson-Falk et al., 1992).
Odchylky zjištěné v různých studiích lze připsat především odchylkám neinvazivních metod používaných pro screening a typům lézí, které mohou charakterizovat (Ho et al., 2004). Sybert, 1998 však naznačuje, že by to mohlo být jednoduše připsáno malému počtu subjektů ve většině studií.
Různé karyotypy mohou mít různou prevalenci kardiovaskulárních malformací. Dvě studie zjistily prevalenci kardiovaskulárních malformací 30% a 38% ve skupině čisté 45,X monosomie. Ale s ohledem na jiné karyotypové skupiny, uvedly prevalenci 24,3% a 11% u pacientů s mozaikovou X monosomií a prevalenci 11% u pacientů s chromozomálními strukturálními abnormalitami X.
Vyšší prevalence ve skupině čisté 45,X monosomie je primárně způsobena významným rozdílem v prevalenci abnormalit aortální chlopně a koarktace aorty, dvou nejčastějších kardiovaskulárních malformací.
Nejčastěji pozorované jsou vrozené obstrukční léze levé části srdce, vedoucí ke sníženému průtoku na této straně srdce. Patří sem bicuspidní aortální chlopeň a koarktace (zúžení) aorty. Sybertová, 1998 zjistila, že více než 50% kardiovaskulárních malformací pozorovaných v její studii u jedinců s Turnerovým syndromem byly bicuspidní aortální chlopně nebo koarktace aorty, samostatně nebo v kombinaci.
Jiné vrozené kardiovaskulární malformace, jako je parciální anomální žilní drenáž a stenóza aortální chlopně nebo aortální regurgitace, jsou také častější u Turnerova syndromu než u běžné populace. Hypoplastický syndrom levého srdce představuje nejzávažnější redukci levostranných struktur
Až 15% dospělých s Turnerovým syndromem má bicuspidní aortální chlopně, což znamená, že jsou pouze dvě, místo tří, části chlopní v hlavní cévě vedoucí ze srdce. Vzhledem k tomu, že bicuspidní chlopně jsou schopny správně regulovat průtok krve, může tento stav zůstat nezjištěn bez pravidelného screeningu. Nicméně, bicuspidní chlopně jsou více pravděpodobné, že se zhorší a později selžou. Kalcifikace se vyskytuje také v chlopních, což může vést k progresivní dysfunkci chlopní, o čemž svědčí aortální stenóza nebo regurgitace.
S prevalencí od 12,5% do 17,5% (Dawson-Falk et al., 1992), bicuspid aortální chlopeň je nejčastější vrozená malformace postihující srdce v tomto syndromu. To je obvykle izolované, ale může být viděn v kombinaci s dalšími anomáliemi, zejména koarktace aorty.
Mezi 5% a 10% těch narozených s Turnerovým syndromem mají koarktaci aorty, vrozené zúžení sestupné aorty, obvykle jen distálně k původu levé podklíčkové tepny (tepny, která se větví z oblouku aorty do levého ramene) a naproti kanálu (a tak zvané „juxtaduktální“). Odhady prevalence této malformace u pacientů s Turnerovým syndromem se pohybuje od 6,9% do 12,5% (Dawson-Falk et al., 1992). Koarktace aorty u ženy je sugestivní pro Turnerův syndrom, a naznačuje potřebu dalších testů, jako je karyotyp.
Částečná anomální žilní drenáž
Tato abnormalita je poměrně vzácné vrozené srdeční onemocnění v běžné populaci. Prevalence této abnormality je také nízká (kolem 2,9%) u Turnerova syndromu. Jeho relativní riziko je však 320 ve srovnání s běžnou populací. Kupodivu se zdá, že Turnerův syndrom je spojen s neobvyklými formami částečné anomální žilní drenáže.
Při léčbě pacienta s Turnerovým syndromem je nezbytné mít na paměti, že tyto levostranné kardiovaskulární malformace u Turnerova syndromu mají za následek zvýšenou náchylnost k bakteriální endokarditidě. Proto je třeba při provádění zákroků s vysokým rizikem endokarditidy, jako je čištění zubů, zvážit profylaktická antibiotika.
Turnerův syndrom je často spojován s přetrvávající hypertenzí, někdy v dětství. U většiny pacientů s Turnerovým syndromem s hypertenzí, není tam žádná specifická příčina. Ve zbytku, to je obvykle spojeno s kardiovaskulární nebo ledvinové abnormality, včetně koarktace aorty.
Aortální dilatace, disekce, a prasknutí
Dvě studie naznačily aortální dilatace u Turnerova syndromu, typicky zahrnující kořen vzestupné aorty a občas se rozšiřuje přes aortální oblouk do sestupné aorty, nebo v místě předchozí koarktace aorty opravy.
Sybert, 1998 poukazuje na to, že zůstává neprokázané, že průměry aortálních kořenů, které jsou relativně velké pro plochu povrchu těla, ale stále dobře v normálních mezích znamenají riziko progresivní dilatace.
Prevalence aortálních abnormalit
Prevalence dilatace aortálního kořene se pohybuje od 8,8% do 42% u pacientů s Turnerovým syndromem. I když ne každá dilatace aortálního kořene nutně pokračuje na disekci aorty (obvodová nebo příčná trhlina intimy), mohou nastat komplikace, jako je disekce, ruptura aorty s následkem smrti. Přirozená historie dilatace aortálního kořene je stále neznámá, ale je fakt, že je spojena s disekcí aorty a rupturou, která má vysokou úmrtnost.
Disekce aorty postihuje 1% až 2% pacientů s Turnerovým syndromem. V důsledku toho by měla být vážně brána v úvahu jakákoli dilatace aortálního kořene, protože by se mohla stát fatální disekcí aorty. Důrazně se doporučuje rutinní dohled.
Rizikové faktory pro rupturu aorty
Je dobře prokázáno, že kardiovaskulární malformace (typicky bicuspidní aortální chlopeň, koarktace aorty a některé další levostranné kardiální malformace) a hypertenze predisponují k dilataci aorty a disekci v obecné populaci. Zároveň bylo prokázáno, že tyto rizikové faktory jsou časté u Turnerova syndromu. Tyto stejné rizikové faktory se skutečně vyskytují u více než 90% pacientů s Turnerovým syndromem, u kterých dojde k dilataci aorty. Pouze malý počet pacientů (kolem 10%) nemá žádné zjevné predisponující rizikové faktory. Je důležité poznamenat, že riziko hypertenze je u pacientů s Turnerovým syndromem zvýšeno trojnásobně. Vzhledem k jeho vztahu k disekci aorty je třeba pravidelně monitorovat krevní tlak a k hypertenzi přistupovat agresivně s cílem udržet krevní tlak pod 140/80 mmHg. Je třeba si uvědomit, že stejně jako u ostatních kardiovaskulárních malformací jsou komplikace dilatace aorty běžně spojovány s 45,X karyotypem.
Patogeneze disekce aorty a ruptury
Přesná role, kterou všechny tyto rizikové faktory hrají v procesu, který vede k takovým fatálním komplikacím, je stále poměrně nejasná. Aortální kořen dilatace je myšlenka být způsobena mezenchymální defekt jako patologický důkaz cystické mediální nekrózy bylo zjištěno několika studií. Souvislost mezi podobnou vadou a aortální dilatace je dobře stanovena v takových podmínkách, jako je Marfanův syndrom. Také abnormality v jiných mezenchymálních tkání (kostní matrix a lymfatické cévy) naznačuje podobnou primární mezenchymální defekt u pacientů s Turnerovým syndromem. Nicméně neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval, že pacienti s Turnerovým syndromem mají výrazně vyšší riziko aortální dilatace a disekce při absenci predispozičních faktorů. Takže riziko aortální disekce u Turnerova syndromu se zdá být důsledkem strukturálních kardiovaskulárních malformací a hemodynamických rizikových faktorů spíše než odrazem vlastní abnormality v pojivové tkáni (Sybert, 1998). Přirozená historie dilatace aortálního kořene není známa, ale kvůli jeho smrtícímu potenciálu, tato aortální abnormalita musí být pečlivě sledována.
Turnerův syndrom je charakterizován primární amenoreou, předčasným selháním vaječníků, pruhovanými gonádami a neplodností. Technologie (zejména darování oocytů) však u těchto pacientek poskytuje možnost otěhotnění.
Vzhledem k tomu, že více žen s Turnerovým syndromem dokončí těhotenství díky moderním technikám léčby neplodnosti, je třeba poznamenat, že těhotenství může být pro matku rizikem kardiovaskulárních komplikací. Několik studií skutečně naznačilo zvýšené riziko disekce aorty v těhotenství. Byla dokonce hlášena tři úmrtí. Vliv estrogenu byl zkoumán, ale zůstává nejasný. Zdá se, že vysoké riziko disekce aorty v těhotenství u žen s Turnerovým syndromem může být způsobeno spíše zvýšenou hemodynamickou zátěží než vysokou estrogenovou rychlostí. Tyto nálezy jsou samozřejmě důležité a je třeba na ně pamatovat při sledování těhotné pacientky s Turnerovým syndromem.
Velmi závažné jsou také kardiovaskulární malformace u Turnerova syndromu, a to nejen kvůli jejich vysokému výskytu v této konkrétní populaci, ale především kvůli jejich vysokému letálnímu potenciálu a velkému vlivu na zvýšenou mortalitu zjištěnou u pacientů s Turnerovým syndromem. Vrozené srdeční onemocnění je třeba zkoumat u každé ženy, u níž byl nově diagnostikován Turnerův syndrom. Vzhledem k tomu, že se jedná o dospělé, je třeba pečlivě sledovat krevní tlak, aby se zabránilo vysokému riziku fatálních komplikací v důsledku disekce aorty a ruptury.
Normální vývoj skeletu je inhibován kvůli velké škále faktorů, většinou hormonálních. Průměrná výška ženy s Turnerovým syndromem je při absenci léčby růstovým hormonem 4 stopy 7 palce (140 cm). Pacienti s Turnerovou mozaikou mohou dosáhnout normální průměrné výšky.
Čtvrtá metakarpální kost (čtvrtý prst a prsteníček) může být neobvykle krátká, stejně jako pátá.
V důsledku nedostatečné produkce estrogenu se u mnoha nemocných s Turnerovým syndromem rozvine osteoporóza. Ta může dále snižovat výšku a také zhoršovat zakřivení páteře, což může vést ke skolióze. Je také spojena se zvýšeným rizikem zlomenin kostí.
Některé z těchto stavů mohou být upraveny chirurgicky. I s těmito abnormalitami fungují ledviny většiny žen s Turnerovým syndromem normálně. Nicméně, jak je uvedeno výše, problémy s ledvinami mohou být spojeny s hypertenzí.
Přibližně jedna třetina všech žen s Turnerovým syndromem má poruchu štítné žlázy. [citace nutná] Obvykle je to hypotyreóza, konkrétně Hashimotova tyroiditida. Pokud je zjištěna, lze ji snadno léčit hormonálními doplňky štítné žlázy.
U žen s Turnerovým syndromem je mírně zvýšené riziko vzniku diabetu 1. typu v dětství a podstatně zvýšené riziko vzniku diabetu 2. typu v dospělém věku. Riziko vzniku diabetu 2. typu lze podstatně snížit udržením normální hmotnosti.
Turnerův syndrom obvykle nezpůsobuje mentální retardaci nebo poruchu poznávání. Potíže s učením jsou však u žen s Turnerovým syndromem běžné, zejména specifické potíže s vnímáním prostorových vztahů, jako je například porucha neverbálního učení. Ta se může projevit také jako potíže s motorickým ovládáním nebo s matematikou. I když je neopravitelná, ve většině případů nezpůsobuje potíže v každodenním životě. Většina pacientů s Turnerovým syndromem je zaměstnána jako dospělí a vede produktivní život.
Existuje také vzácná odrůda Turnerova syndromu, známá jako „Ring-X Turnerův syndrom“, která má přibližně 60% spojitost s mentální retardací. Tato odrůda tvoří přibližně 2-4% všech případů Turnerova syndromu.
Ženy s Turnerovým syndromem jsou téměř všeobecně neplodné. I když některé ženy s Turnerovým syndromem úspěšně otěhotněly a dovedly své těhotenství do termínu, je to velmi vzácné a je to obecně omezeno na ty ženy, jejichž karyotypy nejsou 45,X. I když k takovému těhotenství dojde, je zde vyšší než průměrné riziko potratu nebo vrozených vad, včetně Turnerova syndromu nebo Downova syndromu. Některé ženy s Turnerovým syndromem, které nemohou otěhotnět bez lékařského zásahu, mohou být schopny užívat IVF nebo jinou léčbu neplodnosti.
Obvykle se estrogenová substituční terapie používá k urychlení růstu sekundárních pohlavních znaků v době, kdy by měla začít puberta. Zatímco velmi málo žen s Turnerovým syndromem menstruuje spontánně, estrogenová terapie vyžaduje pravidelné prolévání děložní sliznice („krvácení z vysazení“), aby se zabránilo jejímu přerůstání. Krvácení z vysazení může být indukováno měsíčně, jako menstruace, nebo méně často, obvykle každé tři měsíce, pokud si to pacientka přeje. Estrogenová terapie neudělá ženu s nefunkčními vaječníky plodnou, ale hraje důležitou roli v asistované reprodukci; zdraví dělohy musí být udrženo estrogenem, pokud si vhodná žena s Turnerovým syndromem přeje používat IVF (pomocí darovaných oocytů).
Turnerův syndrom je příčinou primární amenorey, předčasného selhání vaječníků (hypergonadotropní hypogonadismus), pruhovaných pohlavních žláz a neplodnosti. Typické je selhání vývoje sekundárních pohlavních znaků (sexuální infantilismus).
Zejména u mozaikových případů Turnerova syndromu, který obsahuje chromozom Y (např. 45,X0/46,XY) vzhledem k riziku rozvoje malignity ovarií (nejčastější je gonadoblastom) se doporučuje gonadektomie.[citace nutná]
Jako chromozomální stav, neexistuje žádný lék na Turnerův syndrom. Nicméně, lze udělat mnoho pro minimalizaci příznaků. Například:
Přibližně 99 procent všech plodů s Turnerovým syndromem má za následek spontánní ukončení těhotenství během prvního trimestru. Turnerův syndrom představuje asi 10 procent z celkového počtu spontánních potratů ve Spojených státech.[citace nutná] Výskyt Turnerova syndromu u živě narozených žen se předpokládá kolem 1 v roce 2000.
Syndrom je pojmenován po Henrym Hubertu Turnerovi, endokrinologovi z Illinois, který ho popsal v roce 1938. V Evropě se často nazývá Ullrich-Turnerův syndrom nebo dokonce Bonnevie-Ullrich-Turnerův syndrom, aby se potvrdilo, že dřívější případy byly popsány také evropskými lékaři.
První zveřejněná zpráva o ženě s karyotypem 45,X byla v roce 1959 doktorem Charlesem Fordem a kolegy z Harwellu, Oxfordshiru a Guyovy nemocnice v Londýně. Byla nalezena u čtrnáctileté dívky se známkami Turnerova syndromu.