Spouštěcí body, také známé jako spouštěcí místa nebo svalové uzly, jsou popsány jako hyperiritovatelná místa v kosterním svalstvu, která jsou spojena s hmatnými uzlíky v napjatých pásech svalových vláken. Praktici spouštěcích bodů se domnívají, že hmatné uzlíky jsou malé stahové uzlíky a běžnou příčinou bolesti. Komprese spouštěcího bodu může vyvolat lokální citlivost, odkázanou bolest nebo lokální reakci na záškuby. Lokální reakce na záškuby není stejná jako svalová křeč. Je to proto, že svalová křeč se vztahuje ke stažení celého svalu, zatímco lokální reakce na záškuby se vztahuje také na celý sval, ale zahrnuje pouze malý záškub, žádnou kontrakci.
Model spouštěcího bodu uvádí, že nevysvětlitelná bolest často vyzařuje z těchto bodů lokální citlivosti do širších oblastí, někdy vzdálených od samotného spouštěcího bodu. Praktici tvrdí, že identifikovali spolehlivé referenční vzorce bolesti, což umožňuje praktikům spojovat bolest v jednom místě se spouštěcími body jinde. Mnoho praktiků chiropraktické a masážní terapie považuje tento model za užitečný, ale lékařská komunita obecně nepřijala terapii spouštěcím bodem. Neexistuje žádná konzistentní metodika pro diagnostiku spouštěcích bodů a nedostatek teorie, která by vysvětlila, jak vznikají a proč produkují specifické vzorce zmíněné bolesti.
Praktici se nemusí nutně shodnout na tom, co je spouštěcím bodem.
Studie Gerwina a kol. zjistila, že nezávislí zkoušející byli obecně schopni identifikovat myofasciální spouštěcí body (MTrP), ale pouze s dostatečným vzděláním a souhlasem s definicí a rysy MTrP. Řekli:
Přezkum diagnostických kritérií používaných ve studiích spouštěcích bodů z roku 2007 dospěl k závěru, že
Hlavní inovací Travellovy práce bylo zavedení konceptu myofasciálního bolestivého syndromu (myofascial odkazující na kombinaci svalů a fascií). Ten je popisován jako fokální hyperiritabilita ve svalech, která může silně modulovat funkce centrálního nervového systému. Travell a následovníci to odlišují od fibromyalgie, která je charakterizována rozšířenou bolestí a citlivostí a je popisována jako centrální augmentace nocicepce vedoucí k hluboké tkáňové citlivosti, která zahrnuje svaly.
Studie odhadují, že v 75-95 procentech případů je myofasciální bolest primární příčinou regionální bolesti. Myofasciální bolest je spojena s svalovou citlivostí, která vzniká z spouštěcích bodů, fokálních bodů citlivosti, několika milimetrů v průměru, nalezených na více místech ve svalu a fascií svalové tkáně. Bioptické testy zjistily, že spouštěcími body jsou hyperiritabilní a elektricky aktivní svalová vřetena v celkové svalové tkáni.
Kvality spouštěcích bodů
Spouštěcí body mají řadu vlastností. Mohou být klasifikovány jako potenciální, aktivní/latentní a také jako klíčové/družicové a primární/sekundární.
Existuje několik více než 620 možných spouštěcích bodů v lidských svalech. Tyto spouštěcí body, když se stanou aktivními nebo latentními, se objeví na stejných místech ve svalech každého člověka. To znamená, že lze vytvořit mapy spouštěcích bodů, které jsou přesné pro každého.
Aktivní spouštěcí bod je takový, který aktivně odkazuje bolest buď lokálně, nebo na jiné místo (většina spouštěcích bodů odkazuje bolest jinde v těle podél nervových drah). Latentní spouštěcí bod je takový, který existuje, ale ještě neodkazuje na bolest aktivně, ale může tak učinit, když je tlak nebo napětí aplikováno na myoskeletální strukturu obsahující spouštěcí bod. Latentní spouštěcí body mohou ovlivnit svalové aktivační vzorce, což může mít za následek horší svalovou koordinaci a rovnováhu. Aktivní a latentní spouštěcí body jsou z pochopitelných důvodů také známé jako „Yipeho“ body.
Klíčový spouštěcí bod je takový, který má podél nervové dráhy vzorec doporučení bolesti, který aktivuje latentní spouštěcí bod na dráze nebo jej vytvoří. Družicový spouštěcí bod je takový, který je aktivován klíčovým spouštěcím bodem. Úspěšné ošetření klíčového spouštěcího bodu často vyřeší družici a vrátí ji z aktivní do latentní, nebo ji úplně ošetří také.
Naopak primární spouštěcí bod v mnoha případech biomechanicky aktivuje sekundární spouštěcí bod v jiné struktuře. Ošetření primárního spouštěcího bodu neošetřuje sekundární spouštěcí bod.
Potenciální příčiny spouštěcích bodů
Aktivace spouštěcích bodů může být způsobena řadou faktorů, včetně akutního nebo chronického svalového přetížení, aktivace jinými spouštěcími body (klíčové/satelitní, primární/sekundární), onemocnění, psychického strádání (prostřednictvím systémového zánětu), homeostatické nerovnováhy, přímého traumatu do regionu, úrazového traumatu (například autonehoda, která namáhá mnoho svalů a způsobuje okamžité spouštěcí body), radikulopatie, infekcí a zdravotních problémů, jako je kouření.
Spouštěcí body se tvoří pouze ve svalech. Tvoří se jako lokální kontrakce v malém počtu svalových vláken ve větším svalu nebo svalovém svazku. Ty zase mohou natahovat šlachy a vazy spojené se svalem a mohou způsobit bolest hluboko v kloubu, kde nejsou svaly. Když se svalová vlákna stáhnou, používají biochemickou energii a vyčerpání těchto biochemických látek vede k hromadění únavových toxinů, jako je kyselina mléčná. Utažená svalová vlákna stahují kapiláry a brání jim v přenosu únavových toxinů do těla recyklačního systému (játra a ledviny)[citace nutná] . Hromadění těchto toxinů ve svalovém svazku nebo svalu působí jako napjatý sval – kluzký podlouhlý svazek.
Když jsou ve svalech přítomny spouštěcí body, často dochází k bolesti a slabosti v přidružených strukturách. Tyto vzorce bolesti ve svalech sledují specifické nervové dráhy a byly snadno zmapovány, aby umožnily identifikaci příčinného faktoru bolesti. Mnoho spouštěcích bodů má vzorce bolesti, které se překrývají, a některé vytvářejí reciproční cyklické vztahy, které je třeba rozsáhle léčit, aby se odstranily.
Diagnóza spouštěcích bodů
Spouštěcí body se diagnostikují vyšetřením známek, příznaků, bolestivých vzorců a ručním palpačním vyšetřením.
Z přezkumu devíti studií z roku 2009, které zkoumaly spolehlivost diagnostiky spouštěcího bodu, vyplynulo, že fyzikální vyšetření nelze pro diagnostiku spouštěcích bodů doporučit jako spolehlivé.
Obvykle je ve svalech obsahujících spouštěcí body napjatý pás a může být cítit tvrdá uzlina. Často lze reakci na záškuby pocítit ve svalu tak, že přejedete prstem kolmo na směr svalu; tato reakce na záškuby často aktivuje reakci „všechno nebo nic“ ve svalu, která způsobí jeho stažení. Zatlačení na postižený sval může často znamenat bolest. Shluky spouštěcích bodů nejsou neobvyklé v některých větších svalech, jako je skupina gluteus (gluteus maximus, gluteus medius a gluteus minimus). Často je v lokální oblasti spouštěcího bodu tepelný rozdíl a mnoho praktiků to vycítí. V roce 2007 byla prezentována práce popisující obrázky spouštěcích bodů pořízených modifikovanou MRI.
Demonstrace a identifikace myofasciálních spouštěcích bodů
Přehled dvou nedávných studií z roku 2008 v Archives of Physical Medicine and Rehabilitation dospěl k závěru, že předkládají průlomová zjištění, která mohou snížit některé kontroverze kolem příčiny a identifikace myofasciálních spouštěcích bodů (MTP). Chenova studie o použití magnetické rezonanční elastografie (MRE) zobrazování napnutého pásu MTP v horním trapézovém svalu může představovat přesvědčivou demonstraci příčiny symptomů MTP. MRE je modifikace stávajícího zobrazovacího zařízení magnetické rezonance tak, aby zobrazovalo stres produkovaný sousedními tkáněmi s různými stupni napětí. Tato zpráva představuje MRE obraz napnutého pásu, který ukazuje znak zvýšeného napětí ve tvaru V ve srovnání s okolními tkáněmi. Výsledky byly všechny v souladu s koncepcí, že napnuté pásy jsou detekovatelné a kvantifikovatelné pomocí MRE zobrazování. Zjištění u subjektů naznačují, že tuhost napnutých pásů u pacientů s myofasciální bolestí může být o 50% větší než tuhost okolní svalové tkáně. Zjištění naznačují, že MRE může kvantifikovat asymetrie v tonu svalů, které mohly být dříve identifikovány pouze subjektivně vyšetřením.
Ve studii Shah a spol. prokázali proveditelnost kontinuálního, in vivo zpětného získávání malých molekul z měkkých tkání bez škodlivých účinků. S touto technikou byli schopni zkoumat biochemické prostředí svalů u subjektů s aktivními, latentními nebo chybějícími spouštěcími body myofasciálních (MTrPs) a kontrastovat to s tím, že nezapojeného svalu.
V recenzi z června 2000 Chang-Zern Hong koreluje MTrP „tender points“ s akupunkturálními „ah shi“ („Oh Yes!“) body a „local twitch response“ s akupunkturním „de qi“ („pocit jehly“), na základě práce Melzacka a spol. z roku 1977. Peter Dorsher komentuje silnou korelaci mezi umístěním spouštěcích bodů a klasických akupunkturních bodů a zjišťuje, že 92% z 255 spouštěcích bodů odpovídá akupunkturním bodům, včetně 79,5% s podobnými indikacemi bolesti.
Terapeuti myofasciálního Trigger Pointu mohou používat myoterapii (hluboký tlak jako v přístupu Bonnie Pruddenové, masáž nebo tapotement jako v přístupu Dr. Grinera), mechanické vibrace, pulzní ultrazvuk, elektrostimulaci, ischemickou kompresi, injekci (viz níže), suché jehličkování, „sprej-a-protáhnout“ pomocí chladicího (parochlazovacího) spreje, nízkoúrovňovou laserovou terapii a protahovací techniky, které vyvolávají reciproční inhibici v rámci pohybového aparátu. Praktici používají lokty, chodidla nebo různé nástroje k přímému tlaku přímo na spouštěcí bod, aby si šetřili ruce.
Úspěšný léčebný protokol spoléhá na identifikaci spouštěcích bodů, jejich vyřešení, a pokud byly všechny spouštěcí body deaktivovány, prodloužení postižených struktur v jejich přirozeném rozsahu pohybu a délce. V případě svalů, kde dochází k většině léčby, to zahrnuje protažení svalu pomocí kombinací pasivních, aktivních, aktivních izolovaných (AIS), svalových energetických technik (MET) a proprioceptivního neuromuskulárního usnadnění (PNF) protažení, aby byl účinný. Fascie okolní svaly by také měly být léčeny, případně s myofasciálním uvolněním, aby se protáhly a vyřešily vzory napětí, jinak se svaly jednoduše vrátí do pozic, kde se pravděpodobně znovu vyvinou spouštěcí body.
Výsledky manuální terapie souvisí s úrovní dovedností terapeuta. Jsou-li spouštěcí body stisknuty příliš krátkou dobu, mohou se aktivovat nebo zůstat aktivní; jsou-li stisknuty příliš dlouho nebo silně, mohou být podrážděny nebo může dojít k pohmoždění svalu, což má za následek bolest v ošetřované oblasti. Tato pohmožděnina může přetrvávat 1-3 dny po ošetření a může mít pocit opožděného nástupu bolestivosti svalů (DOMS), bolest je pociťována několik dní po nadměrné námaze svalů. Bolest je také častá po masáži, pokud aplikující lékař používá tlak na nepozorované latentní nebo aktivní spouštěcí body, nebo není zkušený v terapii myofasciálních spouštěcích bodů.
Výzkumníci medicíny na základě důkazů došli v roce 2001 k závěru, že důkazy o užitečnosti spouštěcích bodů v diagnostice fibromyalgie jsou tenké. V poslední době byla vytvořena asociace mezi citlivými body fibromyalgie a aktivními spouštěcími body.
Injekce, včetně fyziologického roztoku, lokálních anestetik, jako je prokain hydrochlorid (Novocain), steroidy a botulotoxin poskytují okamžitější úlevu a mohou být účinné, když jiné metody selžou. Doporučuje se lokální anestetikum s nízkou koncentrací, krátkodobě působící, jako je prokain 0,5% bez steroidů nebo adrenalinu. Vysoké koncentrace nebo dlouhodobě působící lokální anestetika stejně jako epinefrin mohou způsobit nekrózu svalů, zatímco užívání steroidů může způsobit poškození tkáně. Suché jehličkování může být stejně účinné, ale způsobuje větší bolestivost po injekci. Botulotoxin je indikován zřídka.
Navzdory obavám z dlouhodobě působících látek je často používána směs lidokainu a marcainu. Směs 1 díl 2% lidokainu se 3 díly 0,5% bupivakainu (obchodní název:Marcaine) poskytuje 0,5% lidokainu a 0,375% bupivakainu. To má výhody okamžité anestezie lidokainem během injekce pro minimalizaci injekční bolesti při současném zajištění delšího trvání účinku při snížené koncentraci bupivakainu.
Zdravotní pojišťovny v USA jako Blue Cross, Medica a HealthPartners začaly hradit injekce do spouštěcích bodů v roce 2005.
Existuje celá řada způsobů, jak samoléčbu spouštěcích bodů a tyto metody jsou popsány v mnoha textech. Základem každého pokusu o samoléčbu by měla být pracovní znalost oblasti, která má být léčena, zejména s ohledem na svalovinu, nervy, žlázy a cévy.
Dosavadní studie o účinnosti suchého jehlení byly neprůkazné, ale slabě podpůrné, což vedlo k plánům na rozsáhlejší klinické hodnocení fáze III s větší statistickou významností.
Spouštěcí body jsou předmětem studia malého počtu lékařů po několik desetiletí, i když se to nestalo součástí běžné medicíny. Existence citlivých oblastí a zón indurace ve svalech je v medicíně uznávána již mnoho let a v angličtině byla popsána jako svalový revmatismus nebo fibrozitida; německé termíny zahrnovaly myogelosu a myalgii. O tom, co znamenají, však panovala jen malá shoda. Důležitou práci vykonal J. H. Kellgren v University College Hospital v Londýně ve 30. letech a nezávisle na něm Michael Gutstein v Berlíně a Michael Kelly v Austrálii. Poslední dva pracovníci pokračovali v publikování do 50. a 60. let. Kellgren prováděl experimenty, při nichž aplikoval hypertonický fyziologický roztok zdravým dobrovolníkům a ukázal, že to vyvolalo zóny zmíněné bolesti končetin.
Dnes se o velkou část léčby spouštěcích bodů a jejich bolestivých komplexů starají myofasciální terapeuti spouštěcích bodů, masážní terapeuti, fyzioterapeuti, osteopatičtí lékaři (DO), ergoterapeuti, myoterapeuti, Certifikovaný atletický trenér někteří naturopati, chiropraktici, zubaři a akupunkturisté a další praktičtí somatičtí lékaři, kteří mají zkušenosti nebo školení v oblasti neuromuskulární terapie (NMT).
Byla to však americká lékařka Janet G. Travell, která byla zodpovědná za nejpodrobnější a nejdůležitější práci. Její práce léčící bolest zad amerického prezidenta Johna F. Kennedyho byla tak úspěšná, že byla požádána, aby se stala první ženskou osobní lékařkou prezidenta. V letech 1942 až 1990 publikovala více než 40 prací a v roce 1983 vyšel první díl příručky Trigger Point; v roce 1992 následoval druhý díl. V pozdějších letech Travell rozsáhle spolupracovala se svým kolegou Davidem Simonsem. Třetí vydání vydali Simons a jeho manželka, oba přežili Travell.
Pojem spouštěcího bodu zůstává pro většinu lékařů neznámý a není obecně vyučován v alopatických (MD) studijních plánech lékařských fakult. Mezi MD jsou obvykle v diagnostice a terapii spouštěcího bodu zběhlí pouze fyzioterapeuti (lékaři specializující se na fyzikální medicínu a rehabilitaci). Osteopatické lékařské fakulty však zahrnují spouštěcí body do svého výcviku v osteopatické manipulativní medicíně a DO ošetřují spouštěcí body v klinické praxi. Tyto nápady znají i další zdravotníci, například fyzioterapeuti, chiropraktici, akupunkturisté, masážní terapeuti a strukturální integrátoři, a mnozí z nich využívají spouštěcí body i ve své klinické práci.
Travell a Simons‘ zásadní práce na toto téma, Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, uvádí následující: