Celková anestezie

V moderní lékařské praxi je celková anestezie (AmE: anesthesia) stav úplného bezvědomí, který je výsledkem působení celkových anestetik. Pacientovi jsou podávány různé léky, které mají různé účinky s celkovým cílem zajistit bezvědomí, amnézii a analgezii. Anesteziolog (AmE: anesthesiolog) volí optimální techniku pro daného pacienta a daný zákrok.

Celková anestezie je složitý zákrok, který zahrnuje:

Před operací anesteziolog provede pohovor s pacientem, aby určil nejvhodnější kombinaci léků a jejich dávkování a míru monitorování, které je nutné k zajištění bezpečného a účinného zákroku.

Relevantní informace jsou věk pacienta, jeho hmotnost, anamnéza, současné léky, předchozí anestezie a doba lačnění. Obvykle jsou pacienti požádáni, aby tyto informace vyplnili na samostatném formuláři během předoperačního vyšetření. V závislosti na nahlášených stávajících zdravotních potížích anesteziolog tyto informace s pacientem zkontroluje buď během předoperačního vyšetření, nebo v den operace.

Pravdivé a přesné zodpovězení otázek je důležité, aby anesteziolog mohl zvolit vhodné anestetikum. Například silný piják nebo uživatel drog, který své užívání chemikálií neoznámí, by mohl dostat nedostatečnou medikaci, což by pak mohlo vést k uvědomění si anestezie nebo nebezpečně vysokému krevnímu tlaku.

Důležitým aspektem tohoto hodnocení je posouzení dýchacích cest pacienta, které zahrnuje kontrolu ústního otvoru a vizualizaci měkkých tkání hltanu. Kontroluje se stav zubů a umístění zubních korunek a čepiček, sleduje se ohebnost krku a prodloužení hlavy. Pokud je indikováno zavedení endotracheální rourky a zajištění dýchacích cest je považováno za obtížné, mohou být použity alternativní metody zavedení, jako je například fibrooptická intubace.

Anesteziologové mohou několik hodin až několik minut před začátkem operace podat injekčně nebo ústy premedikaci, která navodí ospalost a uvolnění.

Nejčastěji se k premedikaci používají narkotika (opioidy, např. fentanyl) a sedativa (nejčastěji benzodiazepiny, např. midazolam).

Celková anestezie se podává buď přímo na operačním sále, nebo ve speciálním předsálí.

Celkovou anestezii lze navodit intravenózní injekcí nebo vdechnutím těkavého anestetika přes obličejovou masku (inhalační indukce). Nástup anestezie je při intravenózní injekci rychlejší než při inhalaci, k navození úplného bezvědomí je zapotřebí přibližně 10-20 sekund. [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] Výhodou je, že se tak vyhnete excitační fázi anestezie (viz níže), a tím se sníží počet komplikací spojených s úvodem do anestezie. Inhalační úvod může anesteziolog zvolit v případech, kdy je obtížné získat infuzní přístup, kdy se předpokládají obtíže s udržením dýchacích cest nebo z důvodu preferencí pacienta (např. u dětí).
Mezi běžně používané intravenózní indukční látky patří propofol, thiopental sodný, etomidát a ketamin. Nejčastěji používaným prostředkem pro inhalační indukci je sevofluran, protože způsobuje menší podráždění než jiné inhalační plyny.

Doba působení intravenózních indukčních látek je obvykle 5 až 10 minut, [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] po této době dojde ke spontánnímu obnovení vědomí. Aby se anestezie prodloužila na požadovanou dobu (obvykle na dobu trvání operace), je třeba anestezii udržovat. Obvykle se toho dosáhne tak, že se pacientovi umožní dýchat pečlivě kontrolovanou směs kyslíku, oxidu dusného a těkavého anestetika. Ta se prostřednictvím plic a krevního oběhu přenáší do mozku pacienta a ten zůstává v bezvědomí. Inhalační látky jsou často doplněny intravenózními anestetiky, jako jsou opioidy (obvykle fentanyl nebo jeho derivát) a sedativa-hypnotika (obvykle propofol nebo midazolam). Na konci operace se těkavé anestetikum vysadí. K obnovení vědomí dojde, když koncentrace anestetika v mozku klesne pod určitou úroveň (obvykle během 1 až 30 minut v závislosti na délce operace).

Doporučujeme:  Plicní tuberkulóza

V 90. letech 20. století byla v Glasgow ve Velké Británii vyvinuta nová metoda udržování anestezie. Tato metoda se nazývá totální nitrožilní anestezie (TIVA) a spočívá v použití počítačem řízené stříkačky (pumpy), která po celou dobu operace podává propofol, čímž odpadá potřeba těkavého anestetika. Mezi údajné výhody patří rychlejší zotavení z anestezie, nižší výskyt pooperační nevolnosti a zvracení a absence spouštěče maligní hypertermie.

Příležitostně budou anestezovaným pacientům podávány další léky k léčbě nežádoucích účinků nebo k prevenci komplikací. Mezi tyto léky patří antihypertenziva k léčbě vysokého krevního tlaku, léky jako efedrin a fenylefrin k léčbě nízkého krevního tlaku, léky jako albuterol k léčbě astmatu nebo laryngospasmu/bronchospasmu a léky jako adrenalin nebo difenhydramin k léčbě alergických reakcí. Někdy se podávají glukokortikoidy nebo antibiotika k prevenci zánětu, respektive infekce.

Navození paralýzy pomocí nervosvalového blokátoru je nedílnou součástí moderní anestezie. Prvním lékem používaným k tomuto účelu byl kurare, zavedený ve 40. letech 20. století, který byl nyní nahrazen léky s méně vedlejšími účinky a obecně kratší dobou účinku.

Paralýza umožňuje chirurgické zákroky ve velkých tělesných dutinách, např. v břiše a hrudníku, bez nutnosti velmi hluboké anestezie, a používá se také k usnadnění endotracheální intubace.

Acetylcholin, přirozený neurotransmiter na nervosvalovém spojení, způsobuje stahování svalů, když se uvolňuje z nervových zakončení. Svalová relaxancia působí tak, že brání acetylcholinu navázat se na jeho receptor.

Ochrnutí dýchacích svalů, tj. bránice a mezižeberních svalů hrudníku, vyžaduje zavedení nějaké formy umělého dýchání. Vzhledem k tomu, že jsou ochrnuty i svaly hrtanu, je obvykle nutné chránit dýchací cesty pomocí endotracheální rourky.

Monitorování ochrnutí lze nejsnáze zajistit pomocí periferního nervového stimulátoru. Tento přístroj vysílá krátké elektrické impulsy přes kůži na periferní nerv a zároveň sleduje kontrakci svalu, který je tímto nervem zásobován.

Účinky svalových relaxancií se po ukončení operace běžně ruší anticholinesterázovými léky.

Příklady dnes používaných relaxancií kosterního svalstva jsou pankuronium, rokuronium, vekuronium, atrakurium, mivakurium a sukcinylcholin.

Při ztrátě vědomí způsobené celkovou anestezií dochází ke ztrátě ochranných reflexů dýchacích cest (např. kašlání), ztrátě průchodnosti dýchacích cest a někdy i ke ztrátě pravidelného dýchání v důsledku působení anestetik, opioidů nebo svalových relaxancií. K udržení otevřených dýchacích cest a regulaci dýchání v přijatelných parametrech se do dýchacích cest po ztrátě vědomí pacienta zavádí určitá forma „dýchací trubice“. K umožnění mechanické ventilace se často používá endotracheální rourka (intubace), i když existují i alternativní zařízení, jako jsou obličejové masky nebo dýchací cesty s laryngeální maskou.

Doporučujeme:  Kontrola případů

Monitorování zahrnuje použití několika technologií, které umožňují kontrolované uvedení do celkové anestezie, její udržování a ukončení.

1. Kontinuální elektrokardiografie (EKG): Umístění elektrod, které monitorují srdeční frekvenci a rytmus. To může také pomoci anesteziologovi identifikovat časné známky srdeční ischemie.

2. Kontinuální pulzní oxymetrie (SpO2): Umístění tohoto přístroje (obvykle na jednom z prstů) umožňuje včas odhalit pokles saturace hemoglobinu kyslíkem (hypoxemii).

3. Monitorování krevního tlaku (NIBP nebo IBP): Existují dvě metody měření krevního tlaku pacienta. První a nejběžnější se nazývá neinvazivní monitorování krevního tlaku (NIBP). Jedná se o umístění manžety krevního tlaku na paži, předloktí nebo nohu pacienta. Přístroj na měření krevního tlaku provádí měření krevního tlaku v pravidelných, předem nastavených intervalech po celou dobu operace. Druhá metoda se nazývá invazivní monitorování krevního tlaku (IBP). Tato metoda je vyhrazena pro pacienty s významným onemocněním srdce nebo plic, kriticky nemocné, při velkých chirurgických zákrocích, jako je kardiochirurgie nebo transplantace, nebo v případě, že se očekávají velké krevní ztráty. Technika invazivního monitorování krevního tlaku spočívá v umístění speciálního typu plastové kanyly do tepny pacienta – obvykle na zápěstí nebo v třísle.

4. Měření koncentrace anestetika – běžné anestetické přístroje mají měřiče pro měření procenta použitého inhalačního anestetika (např. sevofluran, isofluran, desfluran, halothan atd.).

5. Alarm nízkého obsahu kyslíku – téměř všechny okruhy mají záložní alarm pro případ, že by došlo k ohrožení dodávky kyslíku pacientovi. Ten varuje, pokud frakce vdechovaného kyslíku klesne pod pokojový vzduch (21 %), a umožňuje anesteziologovi přijmout okamžitá nápravná opatření.

6. Alarm odpojení okruhu – signalizuje, že okruh nedosahuje daného tlaku při mechanické ventilaci.

7. Měření oxidu uhličitého (kapnografie) – měří množství oxidu uhličitého vydechovaného plícemi pacienta. Umožňuje anesteziologovi posoudit adekvátnost ventilace.

8. Měření teploty k rozpoznání podchlazení nebo horečky a k včasnému odhalení maligní hypertermie.

9. Lze použít také EEG nebo jiný systém k ověření hloubky anestezie. Tím se snižuje pravděpodobnost, že pacient bude psychicky při vědomí, ačkoli se kvůli paralytickým látkám nebude moci hýbat. Snižuje se tím také pravděpodobnost, že pacient dostane podstatně více amnestizujících léků, než je skutečně nutné k provedení úkonu.

Doporučujeme:  Vstřikování do depozitů

První fáze anestezie, známá také jako „indukce“, je období mezi prvním podáním indukčních léků a ztrátou vědomí. Během této fáze přechází pacient z analgezie bez amnézie do analgezie s amnézií. Pacienti mohou v této době vést konverzaci.

Druhé stadium anestezie, známé také jako „stadium vzrušení“, je období následující po ztrátě vědomí a vyznačuje se vzrušenou a delirantní aktivitou. Během této fáze může být dýchání a srdeční frekvence nepravidelná. Kromě toho se mohou objevit nekontrolované pohyby, zvracení, zadržování dechu a rozšíření zornic. Vzhledem k tomu, že kombinace křečovitých pohybů, zvracení a nepravidelného dýchání může vést k ohrožení dýchacích cest, používají se rychle působící léky, aby se minimalizoval čas v tomto stadiu a co nejrychleji se dosáhlo stadia č. 3.

Třetí fáze anestezie, známá také jako „chirurgická rovina“, následuje po fázi vzrušení a vyznačuje se obnovením pravidelného dýchání. Toto stadium se dělí na 4 roviny podle změn očních reflexů, pohybů očí a velikosti zornic. Ideální rovinou pro operaci je rovina 3, kdy pacient minimálně používá dýchací svaly. Hlavními ukazateli jednotlivých fází anestezie jsou respirační a kardiovaskulární reakce pacienta na stimulaci.

Anestezie 4, známá také jako „předávkování“, je stádium, kdy bylo podáno příliš mnoho léků a pacient má těžkou depresi mozkového kmene nebo dřeně. To má za následek zástavu dýchání a možný kardiovaskulární kolaps. Toto stadium je bez kardiovaskulární a respirační podpory smrtelné.

Anestezie je zakončena plánem léčby pooperační bolesti.

Ta může mít podobu regionální analgezie, perorální, transdermální nebo parenterální medikace.

U menších chirurgických zákroků lze použít perorální léky proti bolesti, jako je paracetamol a NSAID, např. ibuprofen.

Středně silné bolesti vyžadují přidání slabých opiátů, jako je kodein.

Velké chirurgické zákroky mohou vyžadovat kombinaci různých modalit, aby se dosáhlo dostatečné úlevy od bolesti. Parenterální metody zahrnují systém pacientem řízené analgezie (PCAS), který zahrnuje morfin, silný opiát. V tomto případě pacient stisknutím tlačítka aktivuje pumpu obsahující morfin. Tím se podává předem nastavená dávka léku. Protože je pumpa naprogramována tak, aby nepřekročila bezpečné množství léku, nemůže si pacient sám podat toxickou dávku.

Celkově se úmrtnost při celkové anestezii pohybuje kolem pěti úmrtí na milion anestezií.

Úmrtí během anestezie nejčastěji souvisí s chirurgickými faktory nebo již existujícími zdravotními potížemi. Patří mezi ně závažné krvácení, sepse a selhání orgánů (např. srdce, plic, ledvin, jater).

Hexobarbital, methohexital, narkobarbital, thiopental

Diethylether, Desfluran, Enfluran, Isofluran, Methoxyfluran, Methoxypropan, Sevofluran, Vinylether.

Chloroform, halotan, trichlorethylen

Alfentanil, Anileridin, Fentanyl, Fenoperidin, Remifentanil, Sufentanil

Alfaxalon, Droperidol, Etomidát, kyselina gama-hydroxymáselná, Ketamin/Esketamin, Minaxolon, Oxid dusný, Propanidid, Propofol, Xenon.