Smrtící injekce

Smrtící injekce se používá také při eutanazii k usnadnění dobrovolného úmrtí u pacientů s terminálními nebo chronicky bolestivými stavy. Obě aplikace používají podobné kombinace léků.

Historie smrtící injekce a zákony v USA Barevný klíč: ██ Pouze smrtící injekce ██ Primární nebo výchozí metoda, ale zachovává si sekundární ██ Kdysi použitá smrtící injekce, ale dnes už ne [pochybné — viz diskusní stránka] ██ Nikdy nepoužil smrtící injekci

Koncept smrtící injekce byl poprvé navržen v roce 1888 Juliem Mount Bleyerem, newyorským lékařem, který ho chválil jako levnější a humánnější než oběšení. Bleyerův nápad však nebyl nikdy použit. Britská královská komise pro trest smrti (1949-53) také zvažovala smrtící injekci, ale nakonec ji po nátlaku Britské lékařské asociace (BMA) odmítla.

V roce 1977 oklahomský státní soudní lékař Jay Chapman navrhl novou, „humánnější“ metodu popravy, známou jako Chapmanův protokol: „Do paže vězně se zavede nitrožilní infuze fyziologického roztoku, do které se zavede smrtící injekce sestávající z ultra-krátkodobě působícího barbiturátu v kombinaci s chemickým paralytikem.“ Poté, co ji schválil anesteziolog Stanley Deutsch, zavedl reverend Bill Wiseman tuto metodu do oklahomského zákonodárného sboru, kde prošla a byla rychle přijata (hlava 22, paragraf 1014(A)). Od té doby zavedlo třicet sedm z třiceti osmi států používajících trest smrti zákony o smrtící injekci. (Jedinou výjimkou je Nebraska, která pokračuje v usmrcování odsouzených elektrickým proudem.) Dne 7. prosince 1982 se Texas stal prvním státem, který použil smrtící injekci jako trest smrti za popravu Charlese Brookse mladšího.

Čínská lidová republika začala tuto metodu používat v roce 1997, Guatemala v roce 1998 a Filipíny v roce 1999; mnoho dalších zemí tuto metodu také právně, ale prakticky nepřijalo.

Program eutanázie T-4 nacistického Německa používal smrtící injekci (s léky, které se lišily od moderní metody) jako jednu z několika metod, jak zničit „život nehodný života“.

Poprava dusíkovou asfyxií byla navržena v roce 1995 jako alternativa smrtící injekce a objevuje se příležitostně v internetových diskusích, ale od roku 2022 není používána žádným národem.

Postup při popravách v USA

Poté, co je odsouzený připevněn na popravčí stůl, jsou zavedeny dvě nitrožilní kanyly („kapačky“), jedna do každého ramene. Pouze jedna je použita pro provedení, druhá je vyhrazena jako záloha pro případ selhání primární linky.

Před zavedením kanyly je paže subjektu potřena alkoholem. Použité jehly a pomůcky jsou také sterilizovány. Jedním z důvodů je, že kanyly jsou standardní lékařské výrobky, které jsou sterilizovány během výroby. Za druhé existuje šance, že by vězeň mohl po zavedení kanyl dostat odklad popravy, jak se stalo v případě Jamese Autryho v říjnu 1983 (popraven byl nakonec 14. března 1984).

Intravenózní injekce je obvykle sekvencí sloučenin, určených k vyvolání rychlého bezvědomí následovaného smrtí v důsledku ochrnutí dýchacích svalů a/nebo navození srdeční zástavy depolarizací srdečních svalových buněk. Poprava odsouzeného ve většině stavů zahrnuje tři samostatné injekce:

Léky se nemíchají navenek, protože to může způsobit jejich precipitaci.

Intravenózní hadičky vedou do místnosti vedle popravčí komory, obvykle oddělené od subjektu závěsem nebo zdí. Obvykle technik vyškolený v venepunkci vkládá injekční stříkačku, zatímco druhý technik, který je obvykle členem vězeňského personálu, nařizuje, připravuje a nakládá léky do infuzní pumpy. Po rozepnutí závěsu, aby svědci mohli nahlédnout do komory, bude odsouzené osobě umožněno učinit závěrečné prohlášení. Po něm dá ředitel pokyn k zahájení popravy a popravčí (buď vězeňský personál nebo soukromníci v závislosti na jurisdikci) pak aktivují infuzní pumpu, která mechanicky dodává tři léky v pořadí. Během popravy je sledován srdeční rytmus subjektu. Smrt je vyslovena po zástavě srdeční činnosti. Smrt nastává obvykle do sedmi minut, i když celá procedura může trvat až 2 hodiny, jako tomu bylo v případě popravy Christophera Newtona 24. května 2007. Podle státního práva, pokud je účast na popravě lékařům zakázána, vynáší rozsudek o smrti státní úřad soudního lékaře. Po potvrzení, že došlo k úmrtí, podepíše koroner úmrtní list popraveného.

Následující drogy představují typickou smrtící injekci, jak je praktikována ve Spojených státech pro trest smrti.

Thiopental sodný (obchodní název USA: Pentothal sodný) je ultrakrátkodobě působící barbiturát, často používaný k navození anestezie a k medicínsky navozenému kómatu. Typická dávka k navození anestezie je 3-5 mg/kg (člověk, který váží 200 liber, tedy 91 kilogramů, by dostal dávku asi 300 mg). Ztráta vědomí je navozena během 30-45 sekund při typické dávce, zatímco 5 gramová dávka – 14násobek normální dávky – pravděpodobně navodí bezvědomí během 10 sekund.

Thiopental se dostane do mozku během několika sekund a vrcholové koncentrace v mozku ve výši asi 60% celkové dávky dosáhne asi za 30 sekund. Při této úrovni je subjekt v bezvědomí. Během 5 až 20 minut procento v mozku klesne na asi 15% celkové dávky, protože lék se redistribuuje do zbytku těla. Při této koncentraci v mozku odezní anestetické účinky a vrátí se vědomí. To je typická farmakokinetika indukční dávky.

Poločas tohoto léku je asi 11,5 hodiny a koncentrace v mozku zůstává během této doby přibližně na 5-10% celkové dávky. Při podání „megadávky“, jako při smrtící injekci, zůstává koncentrace v mozku během koncové fáze distribuce vyšší než maximální koncentrace zjištěná v indukční dávce pro anestezii. To je důvod, proč lze k dlouhodobému navození lékařského kómatu použít ultra-krátkodobě působící barbiturát, jako je thiopental.

Po 5 gramech dávky se vědomí obnoví asi za 5 až 6 poločasů, které nastávají asi za 57-69 hodin. Mezi účinky takto vysoké dávky však patří hluboká respirační deprese (deprese respiračního centra mozkového kmene) a vaskulární kolaps (vasodilatace a deprese myokardu), který je sám o sobě smrtelný.

Historicky byl thiopental jedním z nejčastěji používaných a studovaných léků na navození kómatu. Protokoly se liší podle toho, jak je lék podáván, ale typické dávky se pohybují od 500 mg do 1,5 gramu. Je pravděpodobné, že tyto údaje byly použity k vývoji počátečních protokolů pro smrtící injekci podání 1 gramu thiopentalu k navození kómatu. Nyní většina stavů používá 5 gramů, aby si byla absolutně jistá jeho účinností.

Barbituráty jsou stejnou třídou léků používaných při medicínsky asistované sebevraždě. V protokolech o eutanazii je typická dávka thiopentalu 20 mg/kg a muž vážící 91 kilogramů by dostal 1,82 gramu. Smrtelná injekční dávka používaná při trestu smrti je tedy asi 3krát vyšší než dávka používaná při eutanazii.

Doporučujeme:  Syndrom citlivosti na Scotopic

Pankuronium-bromid (obchodní název: Pavulon) je nedepolarizující svalový relaxant (paralytická látka), který blokuje působení acetylcholinu na motorické koncové desce neuromuskulárního spojení. Vazba acetylcholinu na receptory na koncové desce způsobuje depolarizaci a kontrakci svalového vlákna; nedepolarizující neuromuskulární blokátory jako pancuronium zabraňují této vazbě.

Typická dávka pankuronium-bromidu je 0,2 mg/kg (člověk, který váží 200 liber, tedy 91 kilogramů, by dostal dávku kolem 9 mg). Při dávce 100 miligramů nastupuje ochrnutí přibližně za 15 až 30 sekund a trvání ochrnutí je přibližně 4 až 8 hodin. Ochrnutí dýchacích svalů povede k úmrtí v podstatně kratším čase.

Pankuronium-bromid je derivát alkaloidu malouetinu z rostliny Malouetia bequaertiana.

Draslík je elektrolyt, který je z 98% v buňkách. Zbývající 2% mimo buňku mají velké důsledky pro buňky, které vytvářejí akční potenciály. Lékaři obvykle podávají pacientům draslík, když je v krvi nedostatek draslíku, tzv. hypokalémie. Draslík může být podáván perorálně, což je nejbezpečnější cesta; nebo může být podáván intravenózně, v takovém případě existují přísná pravidla a nemocniční protokoly o rychlosti, v jaké je podáván.

Obvyklá intravenózní dávka je 10-20 mEq za hodinu a podává se pomalu, protože nějakou dobu trvá, než se elektrolyt ustálí v buňkách. Při použití v letální injekci ovlivňuje bolusová injekce draslíku elektrickou vodivost srdečního svalu. Zvýšená hladina draslíku neboli hyperkalemie způsobuje, že klidový elektrický potenciál buněk srdečního svalu je vyšší než normální. Bez negativního klidového potenciálu nemohou srdeční buňky vytvářet impulzy, které vedou ke kontrakci.

Depolarizace svalové buňky inhibuje její schopnost vystřelovat snížením dostupného počtu Na kanálů (jsou umístěny v inaktivovaném stavu). Změny EKG zahrnují rychlejší repolarizaci (vrcholové T-vlny), prodloužení PR intervalu, rozšíření QRS a případnou tvorbu sinusových vln a asystolii. Srdce nakonec pukne v diastolii. Případy pacientů umírajících na hyperkalemii (obvykle sekundárně na selhání ledvin) jsou dobře známy v lékařské komunitě, kde je známo, že pacienti umírají velmi rychle, protože se dříve zdálo, že jsou normální.

Eutanazie může být provedena buď perorálním, intravenózním nebo intramuskulárním podáním léků. U jedinců, kteří nejsou schopni spolknout letální dávky léků, je preferována intravenózní cesta. Následuje nizozemský protokol pro parenterální (intravenózní) podání za účelem dosažení eutanazie, přičemž na prvním místě je uveden starý protokol a na druhém místě nový protokol:

Ústavnost v USA

V roce 2006 Nejvyšší soud rozhodl v případu Hill vs. McDonough, že vězni v celách smrti ve Spojených státech mohou napadnout ústavnost postupů států týkajících se smrtících injekcí prostřednictvím federálního soudního sporu o občanská práva. Od té doby řada vězňů v celách smrti vznesla takové námitky u nižších soudů a tvrdila, že smrtící injekce tak, jak je v současnosti praktikována, porušuje zákaz „krutého a neobvyklého trestu“ obsažený v osmém dodatku Ústavy Spojených států. Nižší soudy, které tyto námitky vyhodnocují, dospěly k protichůdným závěrům. Například soudy shledaly, že smrtící injekce tak, jak je praktikována v Kalifornii, na Floridě a v Tennessee, je protiústavní. Na druhou stranu soudy shledaly, že smrtící injekce tak, jak je praktikována v Missouri, Arizoně a Oklahomě, je ústavně přijatelná. 25. září 2007 Nejvyšší soud Spojených států souhlasil s projednáním námitky smrtící injekce, která vzešla z případu Kentucky, Baze vs. Rees. V Baze se Nejvyšší soud bude zabývat tím, zda konkrétní postup Kentucky pro smrtící injekci je v souladu s osmým dodatkem a určí správný právní standard, podle kterého by měly být žaloby proti smrtící injekci obecně posuzovány, to vše ve snaze vnést určitou jednotnost do způsobu, jakým tyto žaloby řeší soudy nižších stupňů. Od konce září 2007 panuje nejistota ohledně toho, zda budou popravy ve Spojených státech pozastaveny během období, ve kterém Nejvyšší soud Spojených států zvažuje ústavnost smrtící injekce.

Etika smrtící injekce

Americká lékařská asociace se domnívá, že názor lékaře na trest smrti je osobním rozhodnutím. Vzhledem k tomu, že AMA je založena na zachování života, tvrdí, že lékař „by neměl být účastníkem“ poprav v jakékoli formě s výjimkou „potvrzení smrti, za předpokladu, že odsouzený byl prohlášen za mrtvého jinou osobou“. Amnesty International tvrdí, že postoj AMA v podstatě „zakazuje lékařům účastnit se poprav“. AMA ale nemá pravomoc zakázat lékařům účast na smrtící injekci, ani nemá pravomoc odebírat lékařské licence, protože to je odpovědnost jednotlivých států.

Většina států obvykle nevyžaduje, aby lékaři podávali léky pro smrtící injekci, ale mnoho států vyžaduje, aby lékaři byli přítomni při vyslovení nebo potvrzení smrti.

Polemika: Argumenty proti

Odpůrci smrtící injekce se domnívají, že ve skutečnosti není humánní, jak se praktikuje ve Spojených státech. Odpůrci tvrdí, že thiopental je ultrakrátkodobě působící barbiturát, který může odeznít (uvědomění si anestezie) a vést k vědomí a nesnesitelně bolestivé smrti, kdy chovanec není schopen vyjádřit svou bolest, protože byl paralyzován paralytickou látkou.

Odpůrci poukazují na skutečnost, že thiopental sodný se typicky používá jako indukční činidlo a nepoužívá se v udržovací fázi operace kvůli jeho krátkodobě působícímu charakteru. Po podání thiopentalu se podává pankuronium-bromid. Odpůrci tvrdí, že pankuronium-bromid nejenže ředí thiopental, ale (vzhledem k tomu, že vězeň je ochrnutý) také zabraňuje chovanci projevovat bolest. Další obavy byly vzneseny ohledně toho, zda je chovancům podávána odpovídající hladina thiopentalu vzhledem ke schopnosti těla rychle metabolizovat lék i po popravě. Teresa Zimmersová, molekulární bioložka z lékařské fakulty Univerzity v Miami Miller, se vyjádřila, že množství thiopentalu podávané popravovaným „by bylo nepřijatelně nízkou dávkou, pokud by byl chovanec prasetem určeným k eutanazii“.

Odpůrci navíc tvrdí, že chybný je i způsob podání. Uvádějí, že vzhledem k tomu, že personál podávající smrtící injekci nemá odborné znalosti v oblasti anestezie, riziko selhání navození bezvědomí se výrazně zvyšuje. Tvrdí také, že dávka thiopentalu sodného musí být přizpůsobena každému jednotlivému pacientovi, nesmí se omezovat na stanovený protokol. A konečně, dálkové podání vede ke zvýšenému riziku, že se do krevního oběhu nedostane dostatečné množství smrtících injekčních léků.

Celkově odpůrci argumentují, že důsledkem ředění nebo nesprávného podání thiopentalu je, že vězeň umírá mučivou smrtí udušením v důsledku paralytických účinků pankuronium-bromidu a intenzivního pálení způsobeného chloridem draselným.

Doporučujeme:  Řízená péče

Odpůrci smrtící injekce, jak je v současné době praktikována, tvrdí, že použitý postup je zcela zbytečný a je zaměřen spíše na vytvoření zdání vyrovnanosti a humánní smrti než na skutečně humánní smrt. Konkrétněji odpůrci namítají proti použití Pankuronium bromidu. Tvrdí, že jeho použití v smrtící injekci neslouží žádnému účelu, protože není nutné vězně zcela znehybnit, když je vězeň fyzicky znehybněn. Skutečnou funkcí pankuronium bromidu v postupu smrtící injekce je potlačení autonomního nervového systému, konkrétně zastavení dýchání, nikoli jako funkce omezení, jak se tvrdí.

V roce 2005 zveřejnili výzkumníci Miamské univerzity ve spolupráci s advokátem zastupujícím odsouzence k trestu smrti výzkumný dopis v lékařském časopise The Lancet. Článek prezentoval informace o protokolu z Texasu a Virginie, které ukázaly, že popravčí neměli žádný výcvik v anestezii, léky byly podávány na dálku bez monitorování anestezie, údaje nebyly zaznamenány a nebyl proveden odborný posudek. Jejich analýza toxikologických zpráv z Arizony, Georgie, Severní Karolíny a Jižní Karolíny ukázala, že posmrtné koncentrace thiopentalu v krvi byly nižší než koncentrace potřebné pro chirurgický zákrok u 43 ze 49 popravených vězňů (88%); u 21 (43%) vězňů byly koncentrace odpovídající uvědomění. To vedlo autory k závěru, že existuje podstatná pravděpodobnost, že někteří vězni byli při vědomí a během popravy trpěli extrémní bolestí a stresem. Autoři přisuzovali riziko vědomí mezi vězni nedostatečnému školení a sledování v průběhu procesu, ale pečlivě nevydávali žádná doporučení, jak protokol změnit nebo jak proces zlepšit. Autoři skutečně dospívají k závěru, že „vzhledem k tomu, že účast lékařů na návrhu nebo provedení protokolu je eticky zakázána, nemůže být přiměřená anestezie jistá. Aby se tedy předešlo zbytečné krutosti a utrpení, je na místě zastavení a veřejné přezkoumání smrtících injekcí.“

Placení odborní konzultanti na obou stranách debaty o smrtící injekci si našli příležitost kritizovat článek v Lancetu. Po úvodním zveřejnění v Lancetu tři dopisy redaktorovi a odpověď autorů analýzu rozšířily. Sporným tématem je, zda může být thiopental, stejně jako mnoho jiných léků rozpustných v tucích, po smrti redistribuován z krve do tkání, což v čase účinně snižuje koncentrace thiopentalu, nebo zda může být thiopental distribuován z tkání do krve, což v čase účinně zvyšuje koncentrace v posmrtné krvi. Vzhledem k téměř neexistenci vědeckých, odborně přezkoumaných údajů na téma posmrtné farmakokinetiky thiopentalu spory v komunitě o smrtící injekci pokračují a v důsledku toho mnoho právních námitek proti smrtící injekci článek v Lancetu nepoužilo.

V roce 2007 stejná skupina, která je autorem studie Lancet, rozšířila svou studii o procesu smrtící injekce o kritické zkoumání farmakologie thiopentalu barbiturátu. Tato studie zveřejněná v on-line časopise PloS Medicine potvrdila a rozšířila závěry uvedené v článku Lancet a jde ještě dál, aby vyvrátila tvrzení, že proces smrtící injekce je humánní. Dosud tyto dvě studie týmu Miamské univerzity slouží jako jediné kritické recenzované zkoumání farmakologie procesu smrtící injekce. Zdá se, že tato zjištění jsou dále podpořena zvýšeným hlášením problematických smrtících injekcí ve Spojených státech.

Odpůrci tvrdí, že protože smrt může být bezbolestně dokonána bez rizika vědomí injekcí jedné velké dávky barbiturátu, je použití jakýchkoli jiných chemikálií zcela nadbytečné a slouží pouze ke zbytečnému zvýšení rizika mučení během popravy.
Další možností by bylo použití rychle působícího narkotika, jako je fentanyl, které se široce používá k navození anestezie po celou dobu krátké operace. Aby se vězeň neprobudil příliš brzy, injekce by se mohla opakovat dříve, než klesne hladina krve.

Příležitostně se objevují i potíže se zavedením intravenózních jehel, někdy trvá nalezení vhodné žíly přes půl hodiny. Obvykle se tyto potíže vyskytují u trestanců, kteří v minulosti zneužívali intravenózní drogy. Odpůrci tvrdí, že zavedení intravenózních hadiček, které trvají nadměrné množství času, se rovná krutému a neobvyklému trestu. Odpůrci navíc poukazují na případy, kdy intravenózní hadička selhala nebo kdy došlo k nežádoucím reakcím na drogy nebo ke zbytečným prodlevám v průběhu popravy.

13. prosince 2006 nebyl Angel Nieves Diaz na Floridě úspěšně popraven za použití standardní dávky smrtící injekce. Diazovi bylo 55 let a byl odsouzen k trestu smrti za vraždu. Diaz nepodlehl smrtící dávce ani po 35 minutách, k dokončení popravy potřeboval druhou dávku léků. Mluvčí věznice nejprve popřel, že Diaz trpěl bolestí a tvrdil, že druhá dávka byla potřebná, protože Diaz trpěl nějakým onemocněním jater. Po provedení pitvy soudní lékař, doktor William Hamilton, uvedl, že Diazova játra vypadala normálně, ale že jehla byla propíchnuta Diazovou žílou do jeho masa. Smrtelné chemikálie byly následně vpíchnuty do měkké tkáně, nikoliv do žíly. Dva dny po popravě guvernér Jeb Bush pozastavil všechny popravy ve státě a jmenoval komisi „pro zvážení lidskosti a ústavnosti smrtících injekcí“.

Studie publikovaná v roce 2007 v recenzovaném časopise PLoS Medicine naznačila, že „konvenční pohled na smrtící injekci vedoucí k neměnně pokojné a bezbolestné smrti je sporný“.

Polemika: Argumenty na podporu

Kombinace barbiturátového indukčního činidla a nedepolarizujícího paralytického činidla se používá v tisících anestetik každý den. Zastánci trestu smrti argumentují, že pokud se anesteziologové v posledních 40 letech nemýlí, je použití pentotalu a pancuronia bezpečné a účinné. Ve skutečnosti se draslík podává při operacích srdečního bypassu k vyvolání kardioplegie. Proto se kombinace těchto tří léků používá dodnes. Zastánci trestu smrti spekulují, že tvůrci protokolů smrtících injekcí záměrně používali stejné léky, jaké se používají při každodenních operacích, aby se předešlo sporům. Jedinou úpravou je, že se podává masivní dávka barbiturátů vyvolávající kóma. Kromě toho se podobné protokoly používají v zemích, které podporují eutanazii nebo asistovanou sebevraždu lékařem.

Thiopental je rychlý a účinný lék na navození bezvědomí, protože díky své vysoké lipofilitě způsobuje ztrátu vědomí při jednom oběhu mozkem. Pouze několik dalších léků, jako je methohexital, etomidát, propofol nebo fentanyl, má schopnost vyvolat anestezii tak rychle. Zastánci argumentují, že vzhledem k tomu, že se thiopental podává v mnohem vyšší dávce než u medicínsky navozených protokolů kómatu, je prakticky nemožné, aby se pacient probudil.

K uvědomění si anestezie dochází při nedostatečném udržování celkové anestezie, a to z řady důvodů. Obvykle se anestezie navozuje intravenózním lékem, ale udržuje se inhalačním anestetikem podávaným anesteziologem (všimněte si, že existuje několik dalších metod bezpečného a účinného udržování anestezie). Barbituráty se používají pouze k navození anestezie a tyto léky rychle a spolehlivě navozují anestezii, ale rychle odeznívají. Pak může být podán neuromuskulární blokátor, který způsobí ochrnutí, což usnadní intubaci, i když to není vždy nutné. Anesteziolog je zodpovědný za to, že udržovací technika (typicky inhalační) je zahájena brzy po indukci, aby se pacient neprobudil.

Doporučujeme:  Cattell

Celková anestezie se pomocí barbiturátových léků neudrží. Indukční dávka thiopentalu odezní po několika minutách, protože thiopental se velmi rychle přerozděluje z mozku do zbytku těla. Má však dlouhý poločas rozpadu, což znamená, že trvá dlouho, než se lék z těla vyloučí. Pokud se podává velmi velká počáteční dávka, dochází k malé nebo žádné redistribuci (protože tělo je lékem nasyceno), což znamená, že obnova vědomí vyžaduje, aby byl lék z těla vyloučen, což je nejen pomalé (trvá to mnoho hodin nebo dní), ale i nepředvídatelné, což činí barbituráty velmi neuspokojivými pro udržení anestezie.

„Ultra-krátkodobě“ působící thiopental má poločas přibližně 11,5 hodiny (nicméně působení jednorázové dávky je ukončeno během několika minut redistribucí léku z mozku do periferních tkání) a dlouhodobě působící fenobarbital má poločas přibližně 4-5 dní. Oproti inhalačním anestetikům má extrémně krátké poločasy a umožňuje pacientovi se po operaci rychle a předvídatelně probudit.

Průměrná doba do smrti po zahájení protokolu smrtící injekce je asi 7-11 minut. Vzhledem k tomu, že thiopentalu trvá pouze asi 30 sekund, než vyvolá anestezii, 30-45 sekund, než pankuronium způsobí ochrnutí, a asi 30 sekund, než draslík zastaví srdce, může být smrti teoreticky dosaženo již za 90 sekund. Vzhledem k tomu, že podání léků přes infuzi trvá nějaký čas, doba na spláchnutí fronty, doba na změnu podávaného léku a doba na ujištění, že došlo k úmrtí, trvá celý zákrok asi 7-11 minut. Procesní aspekty při vyslovování smrti také přispívají k oddálení, a proto je odsouzený obvykle prohlášen za mrtvého do 10 až 20 minut od zahájení podávání léků. Zastánci trestu smrti říkají, že obrovská dávka thiopentalu, která je mezi 14-20násobkem dávky při vyvolání anestezie a která má potenciál vyvolat lékařské kóma trvající 60 hodin, by nikdy nemohla odeznít za pouhých 10 až 20 minut.

Zastánci trestu smrti uvádějí, že tvrzení, že pankuronium ředí pentotalní dávku, je chybné. Zastánci argumentují tím, že pankuronium a thiopental se běžně používají v chirurgii každý den společně a pokud by došlo k ředění, jednalo by se o známou lékovou interakci.

Lékové interakce jsou složité téma. Některé lékové interakce mohou být zjednodušeně klasifikovány buď jako synergické nebo inhibiční interakce. Kromě toho se lékové interakce mohou objevit přímo v místě účinku, běžnými cestami nebo nepřímo prostřednictvím metabolismu léku v játrech nebo prostřednictvím eliminace v ledvinách. Pankuronium a thiopental mají různá místa účinku, jedno v mozku a jedno v neuromuskulárním spojení. Vzhledem k tomu, že poločas thiopentalu je 11,5 hodiny, metabolismus léků není problémem při řešení krátkého časového rámce u smrtících injekcí. Jedinou další hodnověrnou interpretací by byla přímá interpretace, nebo interpretace, ve které se obě sloučeniny vzájemně ovlivňují. Zastánci trestu smrti tvrdí, že tato teorie neplatí. Uvádějí, že i kdyby 100 mg pankuronia přímo zabránilo působení 500 mg thiopentalu, bylo by dostatek thiopentalu k vyvolání kómatu po dobu 50 hodin. Navíc, pokud by k této interakci došlo, pak by pancuronium nebylo schopné způsobit ochrnutí.

Zastánci trestu smrti uvádějí, že tvrzení, že pancuronium brání thiopentalu v činnosti, a přesto je stále schopno způsobit paralýzu, není založeno na žádném vědeckém důkazu a jedná se o lékovou interakci, která nikdy předtím nebyla zdokumentována pro žádné jiné léky. Zastánci trestu smrti si kladou otázku, zda se jedná o vymyšlené nepravdivé tvrzení.

Amnesty International, Human Rights Watch, Death Penalty Information Center a další skupiny bojující proti trestu smrti nenavrhly protokol o smrtící injekci, který je podle nich humánnější. Zastánci trestu smrti tvrdí, že neexistence alternativního navrženého protokolu je důkazem toho, že humánnost protokolu o smrtící injekci není problémem. Zastánci naopak tvrdí, že problémem je další existence trestu smrti, protože pokud by jediným problémem byla humánnost postupu, pak by Amnesty International, HRW nebo DPIC již měly navrhnout humánnější metodu.

Bez ohledu na alternativní protokol někteří odpůrci trestu smrti tvrdili, že poprava může být humánnější podáním jediné smrtící dávky barbiturátu. Zastánci trestu smrti však uvádějí, že teorie jediného léku je chybná koncepce. Nemocní pacienti v Oregonu, kteří požádali o sebevraždu za asistence lékaře, dostali smrtící dávky barbiturátů. Protokol byl vysoce účinný při vyvolání humánní smrti, ale doba způsobení smrti může být prodloužena. Některým pacientům trvalo dny, než zemřeli, a několik pacientů proces přežilo a znovu nabylo vědomí až tři dny po užití smrtící dávky. V kalifornském právním řízení, které se zabývalo otázkou koktejlu smrtící injekce jako „krutého a neobvyklého“, státní orgány uvedly, že doba do smrti po jediné injekci barbiturátu je přibližně 45 minut.

Vědecky je to snadno vysvětleno. Předávkování barbituráty obvykle způsobí smrt depresí respiračního centra, ale účinek je proměnlivý. Někteří pacienti mohou mít úplnou zástavu dýchacích cest, zatímco jiní mohou mít pouze depresi respirační funkce. Navíc srdeční aktivita může trvat dlouhou dobu po zástavě dýchání. Vzhledem k tomu, že smrt je vyslovena po asystolii a vzhledem k tomu, že se očekává rychlá smrt smrtící injekcí, je zapotřebí více léků; konkrétně chlorid draselný k zastavení srdce. V případě Clarence Raye Allena byla k získání asystolie zapotřebí druhá dávka chloridu draselného. Postoj zastánců trestu smrti je takový, že smrt by měla být dosažena v rozumném množství času.

Zastánci trestu smrti se shodují v tom, že použití bromidu pancuronium není v protokolu o smrtící injekci absolutně nezbytné. Někteří příznivci se domnívají, že lék může snížit svalové fascikulace při podávání draslíku, ale to se zatím neprokázalo.

Lethal Injection Web-Based Clearinghouse