Chronická bolest byla původně definována jako bolest, která trvala 6 měsíců nebo déle. V poslední době byla definována jako bolest, která přetrvává déle než časový průběh přirozeného hojení, spojená s určitým typem poranění nebo onemocněním.
Mezinárodní asociace pro studium bolesti definuje bolest jako „nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popsaný ve smyslu takového poškození“. Je důležité poznamenat, že bolest je subjektivní povahy a je definována osobou, která ji prožívá, a chápání chronické bolesti lékařskou komunitou nyní zahrnuje dopad, který má mysl při zpracování a interpretaci signálů bolesti.
Anatomie nociceptivního systému může být hrubě rozdělena na periferní a centrální nervový systém. Periferní nervový systém se skládá z malých myelinizovaných a nemyelinizovaných nervových vláken. Tato nervová vlákna se sbíhají do oblasti míchy označované jako dorzální roh. Dorzální roh je první přenosovou stanicí v přenosu signálu bolesti. Další prvek přenosu bolesti zahrnuje nervová vlákna, která pak putují do thalamu. Z thalamu další pořadí neuronů vystupuje do limbického systému a smyslové kůry mozkové. To vysvětluje afektivní prvky, respektive rozlišuje bolest.
Zkušenost s bolestí biologicky se označuje jako nocicepce. Nocicepce se vyskytuje v jakékoli tkáni nebo orgánu, ve kterém bolest signály vznikají sekundárně k chorobnému procesu nebo traumatu. Nokcicepce může také dojít, pokud je dysfunkce nebo poškození samotných nervů.
Při perzistentní aktivaci může nociceptivní přenos na hřbetní roh vyvolat tzv. wind up fenomén. Ten vyvolává patologické změny, které snižují práh přenosu signálů bolesti. Navíc může vytvářet nonnociceptivní nervová vlákna, která reagují na signály bolesti. Nonnociceptivní nervová vlákna mohou být také schopna generovat a přenášet signály bolesti. U chronické bolesti je tento proces obtížné zvrátit nebo vymýtit, jakmile je jednou zaveden.
Nocicepce (bolest) může vzniknout poraněním nebo onemocněním viscerálních, somatických a nervových struktur v těle. Obecněji je bolest popisována jako maligní nebo nezhoubného původu.
Bolest může být reakcí na zranění nebo libovolný počet stavů onemocnění, které vyvolávají nocicepci. Pokroky ve zobrazovacích studiích a elektrofyziologických studiích nám umožňují získat hlubší vhled do charakteristik a vlastností spojených s fenoménem chronické bolesti.
Chronická bolest může způsobit další příznaky nebo stavy, včetně deprese a úzkosti. Může také přispět ke snížení fyzické aktivity vzhledem k obavám z prohloubení bolesti. A naopak může mít sama psychosomatickou nebo psychogenní složku své příčiny.
Zcela dosáhnout absolutní a trvalé úlevy od bolesti je vzácné. Klinickým cílem je tedy zvládání bolesti. Zvládání bolesti má často multidisciplinární charakter. Nedávný článek Gatchella a Okifudžiho v časopise uznává význam komplexních programů léčby bolesti (CPP) při zvládání chronické bolesti. Shrnují svá zjištění takto: „CPP nabízejí nejúčinnější a nákladově nejefektivnější léčbu pro osoby s chronickou bolestí ve srovnání s řadou široce používaných konvenčních léčebných postupů.“
Při léčbě chronické bolesti, ať už v důsledku zhoubných nebo nezhoubných procesů, se často používá třístupňový analytický žebříček WHO. Ten poskytuje pokyny pro zvýšení množství analgezie a zachovává obecný základ, který se používá v řadě zemí světa ke zvládání chronických bolestivých stavů. Přesné doporučené léky se budou lišit podle země a jednotlivých léčebných středisek, ale následující příklad přístupu k léčbě chronické bolesti pomocí léků. Pokud v kterémkoli okamžiku léčba neposkytne dostatečnou úlevu od bolesti, pak lékař a pacient přecházejí na další krok.
Paracetamol (acetaminofen) nebo nesteroidní protizánětlivé léčivo, jako je ibuprofen
Paracetamol, NSAID a/nebo paracetamol v kombinovaném přípravku se slabým opioidem, jako je hydrokodon, používaný v kombinaci, může přinést větší úlevu než jejich samostatné použití.
Morfin je zlatá standardní volba, následuje Oxycodon, Fentanyl ve formě transdermální náplasti určené pro léčbu chronické bolesti, Diamorfin, hydromorfon nebo metadon se používají méně často.
Pethidin se nedoporučuje k léčbě chronické bolesti kvůli jeho nízké účinnosti, krátkému trvání účinku a toxicitě spojené s opakovaným použitím.
Opioidní léky mohou poskytnout krátkou, střednědobě nebo dlouhodobě působící analgezii v závislosti na specifických vlastnostech léku a na tom, zda je formulován jako lék s prodlouženým uvolňováním. Opioidní léky mohou být podávány perorálně, injekčně, přes nosní sliznici nebo ústní sliznici, rektálně, transdermálně, intravenózně, epidurálně a intratekálně. U chronických bolestivých stavů, které jsou opioidní citlivé, je často předepsána kombinace dlouhodobě působícího nebo léku s prodlouženým uvolňováním ve spojení s kratším účinkem léku na průlomové bolesti (exacerbace).
Většina léčby opioidy je ústní (tableta, tobolka nebo tekutina), ale čípky a kožní náplasti mohou být předepsány. Opioidní injekce je zřídka potřeba u pacientů s chronickou bolestí.
Přestože jsou opioidy silnými analgetiky, nezajišťují kompletní analgezii bez ohledu na to, zda je bolest akutního nebo chronického původu. Opioidy jsou účinnými analgetiky při chronické maligní bolesti a mírně účinnými neléčenými bolestmi. Existují však různé přidružené nežádoucí účinky, zejména při zahájení léčby nebo změně dávkování a podávání. Při dlouhodobém užívání opioidů se může objevit tolerance léků, chemická závislost a (vzácně) závislost. Chemická závislost je všudypřítomná mezi opioidní terapií po nepřetržitém podávání; u pacientů dlouhodobě léčených opioidy však není tolerance léků dobře studována. Závislost se v důsledku předepisování opioidů objevuje jen zřídka, někteří jedinci ji však zneužívají, což může poskytovatele zdravotní péče znepokojovat. Dalším problémem poskytovatelů zdravotní péče je diverzifikace opioidních léků.
Nesteroidní protizánětlivé léky
Další hlavní skupinou analgetik jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Do této skupiny léků nepatří acetaminofen, který má minimální protizánětlivé vlastnosti. acetaminofen však může být podáván jako jediný lék nebo v kombinaci s jinými analgetiky (NSAID i opioidy). Alternativně předepisovaná NSAID, jako je ketoprofen a piroxikam, mají omezený přínos při chronických bolestivých poruchách a při dlouhodobém užívání je spojeno s významnými nežádoucími účinky. Použití selektivních NSAID označených jako selektivní inhibitory COX-2 má významná kardiovaskulární a cerebrovaskulární rizika, která omezila jejich využití.
Antidepresiva a antiepileptika
Některá antidepresiva a antiepileptika se používají při léčbě chronické bolesti a působí primárně v rámci bolestivých drah centrálního nervového systému, i když periferní mechanismy byly také přisuzovány. Tyto mechanismy se liší a obecně jsou účinnější u neuropatických bolestivých poruch a také u komplexního regionálního bolestivého syndromu. Léky jako Gabapentin byly široce předepisovány pro použití mimo schválené indikace k léčbě bolesti. Seznam vedlejších účinků u těchto tříd léků je obvykle mnohem delší než opiátová nebo NSAID léčba chronické bolesti a mnohá antiepileptika nelze náhle vysadit bez rizika záchvatu.
Intratekální pumpa používaná k dodávce velmi malého množství léků přímo do míšního moku. To je podobné epidurálním infuzím používaným při porodu a po operaci. Hlavní rozdíly jsou v tom, že je mnohem častější, že lék je dodán do míšního moku (intratekálně) spíše než epidurálně a pumpa může být plně implantována pod kůži. Tento přístup umožňuje, aby lék byl dodán přímo do místa působení, tj. míchy, a tak umožňuje vyšší dávku podávat s menšími systémovými vedlejšími účinky.
Stimulátor míchy je implantabilní zdravotnický prostředek, který vytváří elektrické impulzy a aplikuje je poblíž dorzálního povrchu míchy poskytuje parestézii („brnění“) pocit, který mění vnímání bolesti pacientem.
Aplikovaná analýza chování pro léčbu chronické bolesti
Z oblasti aplikované analýzy chování vznikl behaviorální model chronické bolesti. Tento model vnímá bolest jako směs operantního a respondentova chování. Prostřednictvím procesu učení se normální tkáň učí vystřelovat reakce bolesti za přítomnosti specifických environmentálních předchůdců a následků. Model byl poprvé navržen firmou Fordyce . Behaviorální model získal velkou podporu výzkumu. Behaviorální intervence často nazývané behaviorální terapie nebo modifikace chování mají rostoucí podporu výzkumu Dalším operantem a respondentem behaviorální intervence je EMG bifeedback. Biofeedback založený na behaviorálních principech prokázal úspěch u chronické bolesti
ca:Dolor crònic
nl:Chronische pijn