Dyadická vývojová psychoterapie splňuje standardy Americké odborné společnosti pro zneužívání dětí, Americké akademie dětské psychiatrie, Americké psychologické asociace, Americké psychiatrické asociace, Národní asociace sociálních pracovníků a různých dalších skupin standardů pro hodnocení a léčbu dětí a dospívajících. Jedná se o nenáročnou léčbu. Principy a metodika Dyadické vývojové psychoterapie jsou založeny na dlouhodobých principech léčby podporovaných některými nerandomizovanými výzkumnými důkazy. Jedná se o nenáročnou léčbu.
Základní principy Dyadické vývojové psychoterapie jsou zakotveny v dobře zavedených léčebných principech léčby komplexního traumatu:
Dyadická vývojová terapie v zásadě zahrnuje vytvoření „hravého, akceptujícího, zvídavého a empatického“ prostředí, ve kterém terapeut ladí na „subjektivní zážitky“ dítěte a odráží je zpět k dítěti prostřednictvím očního kontaktu, výrazů obličeje, gest a pohybů, tónu hlasu, načasování a doteku, „spolureguluje“ emocionální vliv a „spoluvytváří“ alternativní autobiografické vyprávění s dítětem. Dyadická vývojová psychoterapie také využívá kognitivně-behaviorální strategie.
Dvě empirické studie dospěly k závěru, že léčba je pro léčbu poruchy reaktivních vazeb a emočního traumatu účinnější než „obvyklá léčba“, i když se objevila kritika výzkumu.
Mnoho složek Dyadické vývojové psychoterapie je navíc založeno na zdravých klinických principech výzkumu a léčby vývoje dítěte. Patří mezi ně respekt ke klientovi, naladění, rozvoj reflexních schopností a související složky.
Uvádí se, že jakmile jsou kojenci „safety meeds“ splněni (připoutáním), zaměřují se na učení a reakci na sociální a emocionální signály pečovatelů. (Schore, 2003ab). Hughes předpokládá, že toto „afektivní naladění“, popsané Sternem (1985), je klíčové pro rozvoj jak bezpečné vazby, tak i pozitivního, integrovaného pocitu sebe sama. Přiblížení je vnímáno především jako neverbální způsob komunikace mezi kojencem a pečovatelem. Hughes uvádí „Ať už se jedná o motivační systém oddělený od připoutání, jak navrhuje Stern (2004), nebo o ústřední aspekt bezpečné připoutání dyad, zůstává zásadní v celkovém vývoji dítěte.“ Prostřednictvím tohoto procesu děti spoluvytvářejí smysl svého prožívání a spoluregulují svou afektivní odezvu, se svým pečovatelem. To vede ke schopnosti sebeuvědomění a nakonec k rozvoji samostatnosti.
Terapie se pokouší napravit toto rané trauma tím, že pomáhá vytvářet intersubjektivní zážitky mezi rodičem a dítětem, které napraví toto dřívější trauma a napraví deformovanou vývojovou trajektorii.
Dyadic Developmental Psychoterapie je účinná a na důkazech založená léčba vyvinutá Arthur Becker-Weidman, PhD a Daniel Hughes, Ph.D., Její základní principy jsou popsány Hughes a shrnuty takto:
PACE odkazuje na terapeuta, který udává uzdravující tempo tím, že je hravý, přijímající, zvědavý a empatický. MÍSTO odkazuje na rodiče, který vytváří uzdravující prostředí tím, že je hravý, milující přijímající, zvědavý a empatický. Tyto myšlenky jsou podrobněji popsány níže.
Dyadic Developmental Psychoterapeutické intervence vycházejí z několika teoretických a empirických linií. Teorie příloh, vyvinutá Bowlbym, poskytuje teoretický základ pro Dyadic Developmental Psychoterapie.. Opírá se o zdravé principy léčby založené na empirických důkazech, jako je důležitost empatie, reflektivní funkce a další obecné principy léčby.
Bylo zjištěno, že tato léčba vede k měřitelnému a trvalému zlepšení u dětí s diagnostikovanou poruchou reaktivních vazeb. V této studii bylo zjištěno, že jiné formy léčby, jako je individuální terapie nebo hrací terapie, nevedly k žádnému zlepšení; což naznačuje, že dyadická vývojová psychoterapie je účinná, zatímco jiné formy léčby nejsou u této poruchy účinné. Hughes, uvedl, že děti, které jsou léčeny, jsou popsány jako děti, které mají „rigidní soběstačnost, která se stává nutkavou potřebou kontrolovat všechny aspekty svého okolí“ (str. 263). Hughes komentuje, že „takové děti představují diagnostickou hádanku“ (str. 263).
Dyadická vývojová psychoterapie zahrnuje vytvoření bezpečného prostředí, ve kterém klient může začít zkoumat, řešit a integrovat širokou škálu vzpomínek, emocí a aktuálních zážitků, které jsou děsivé, stresující, vyhýbají se nebo popírají. Bezpečnost je vytvořena pojištěním, že toto zkoumání probíhá s nonverbálním naladěním, reflexním, neodsuzujícím dialogem, spolu s empatií a uklidněním. Jak se proces odvíjí, klient vytváří souvislý životní příběh nebo autobiografické vyprávění, které je klíčové pro zabezpečení vztahu a je silným ochranným faktorem proti psychopatologii. Terapeutický pokrok nastává v rámci společných aktivit spoluregulujících vliv a spolubudujících význam.
Základním prvkem této léčby je intersubjektivita. Nenároční naladění se týká častých interakcí mezi rodičem a kojencem, při nichž se oba vzájemně ovlivňují a soustřeďují na sebe pozornost tak, že se posilují příjemné zážitky dítěte a jeho stresující zážitky jsou redukovány a potlačovány. Děje se tak prostřednictvím očního kontaktu, výrazů obličeje, gest a pohybů, tónu hlasu, načasování a doteku. Tytéž rané zážitky z vazby, které jsou zásadní pro zdravý emoční a sociální rozvoj, jsou využívány v terapii, aby se klient mohl spolehnout na terapeuta, že dokáže emocionální zážitky regulovat a začít tyto zážitky lépe chápat. Takové porozumění se dále rozvíjí zapojením do rozhovoru o těchto zážitcích, bez úsudku a kritiky. Terapeut zachová zvědavý postoj ke vzpomínkám a chování, povzbudí klienta, aby je prozkoumal, aby lépe porozuměl jejich hlubším významům v jeho životě a postupně rozvíjel souvislejší životní příběh. Tento proces může být pro klienta stresující, proto si terapeut často „odpočine“ od práce, poskytne empatii pro negativní emoce, které mohou být vyvolány, a ujistí klienta o jeho úsilí a terapeutickém vztahu.
Primárním terapeutickým postojem demonstrovaným v průběhu sezení je PACE.
Za účelem zvýšení bezpečnosti klienta, jeho připravenosti spolehnout se na významné osobnosti vazby v jeho životě a jeho schopnosti řešit a integrovat dysregulující zážitky, které jsou zkoumány, bude aktivně přítomna osoba, která je důležitou osobností vazby ke klientovi. Pokud je klientem dítě, bude to nejčastěji rodič nebo opatrovník dítěte. Pokud je klient dospělý, bude to nejčastěji partner dospělého.
Ústřední role intersubjektivity v lidském vývoji je stále více chápána vývojovými teoretiky (Trevarthen, 2001; Stern, 1985). Intersubjektivita je sdílená, reciproční zkušenost mezi rodičem a dítětem, kdy zkušenost každého z nich má vliv na zkušenost toho druhého. Děti například prožívají samy sebe jako milované, milované, ceněné, hodnotné a chytré, kdykoli je jejich rodiče prožívají jako projev těchto vlastností. Podobným způsobem prožívají rodiče sami sebe jako schopné a pečující, kdykoli je jejich děti prožívají jako projev těchto vlastností. Je velmi obtížné, ne-li nemožné prožívat sebe jako nositele těchto vlastností, pokud nás důležití lidé v našem životě nepociťují jako nositele těchto vlastností. Intersubjektivita není proces, kdy rodič (nebo terapeut) hodnotí dítě (nebo klienta) jako nositele určité vlastnosti a poté předkládá slovní shrnutí hodnocení. Intersubjektivita představuje komplexní emocionální, záměrnou/motivační, pozornou, reflexní a behaviorální zkušenost druhého. Vychází ze sdílených emocí (naladění), společné pozornosti a vědomí a shodných záměrů.
Intersubjektivita a porucha reaktivních vazeb
Psychiatrická diagnóza Reaktivní porucha vazby (RAD) (DSM-IV-R 313.89) může být chápána jako důsledek významného zhoršení intersubjektivního sdílení zkušeností mezi pečovatelem a dítětem. Tato disharmonická intersubjektivita má za následek zhoršení základních sociálních, psychologických a interpersonálních oblastí. RAD může být nejlépe pochopena v rámci intersubjektivity (Trevarthen, C., 2001, Diamond, N., & Marrone, M., (2003), která má ústřední roli ve zdravém vývoji mozkových systémů (Shore, 1994), společenském fungování a interpersonálních vztazích. Proto by se léčba měla zaměřit na tyto oblasti zhoršení. Konkrétně by se dalo očekávat, že efektivní léčba se zaměří na intersubjektivní sdílení zkušeností a na procesy ve vztahu.
Děti s chronickou anamnézou časné malléčby v rámci pečovatelského vztahu jsou zvláště ohroženy rozvojem RAD a mají poruchu v několika oblastech, která byla široce definována jako komplexní trauma. Jako preferovaný přístup se navrhuje léčba RAD, která se zaměřuje na intersubjektivitu, která má ústřední roli ve vývoji mozkových a sociálních funkcí.
Intersubjektivita a účinná léčba
Role rodičů v léčbě
Role rodiče v psychoterapii jeho dítěte je následující:
Úlohou rodiče není kritizovat, poučovat, sekýrovat nebo zesilovat stud. Periodická konfrontace může být nezbytná a musí být integrována do celkového léčebného sezení. Rozhodující je uklidnění a náprava vztahu po konfrontaci. Dítě se nebude plně účastnit terapie a nebude mít z procesu velký prospěch, pokud se nebude cítit bezpečně v prostředí charakterizovaném primárně PACE.
Uvádí se, že příznaky člověka jsou neúspěšné způsoby regulace děsivých nebo studem podložených vzpomínek, emocí a aktuálních zážitků. Vzteklé napomenutí člověka, aby se přestal zabývat těmito příznaky, může ve skutečnosti zvýšit jejich základní příčiny. Tím, že pomáháme dítěti v terapii i doma regulovat vliv spojený s příznaky a pochopit hlubší významy příznaků, zvyšujeme pravděpodobnost, že se příznaky sníží. Zároveň může být jistě nutné řešit příznaky zvýšeným dohledem nebo aplikováním přirozených důsledků pro ně. Opět však budou problémy řešeny efektivněji, když se provádí s PACE, než obvyklým hněvem, odmítáním nebo jinými činy vyvolávajícími stud.
Když žádáme klienta, aby se zabýval děsivými nebo studem založenými vzpomínkami, emocemi a současnými zážitky, kdy ho žádáme, aby se zapojil do činnosti, která bude emocionálně bolestivá. Přitom je klíčové, abychom zachovali postoj charakterizovaný PACE, abychom si pojistili, že klient nebude při vstupu do tohoto bolestivého zážitku sám. Klientovi se vyvinuly významné příznaky a obranyschopnost proti této bolesti, nejčastěji proto, že byl sám, kdo jí čelil. Když pomáháme nést a ovládat bolest s ním, když ji s ním/ní spoluregulujeme, poskytujeme mu/jí bezpečí potřebné k prozkoumání, řešení a integraci zážitku. Nepřipomínáme bezpečnost, když podporujeme klientovo vyhýbání se bolesti, ale spíše když zůstáváme emocionálně přítomni, když řeší bolest.
Vlastnosti dyadické vývojové psychoterapie
Následující výroky odrážejí rutinní rysy dyadické vývojové psychoterapie:
Dyadická vývojová psychoterapie zahrnuje proces konverzace s klientem a jeho/její postavou o široké škále vzpomínek, emocí a aktuálních zážitků. Tato konverzace se odehrává v rámci bezpečnosti vytvořené nonverbálním naladěním, reflexním dialogem a interaktivní opravou.
Pro usnadnění tohoto procesu bude terapeut spočívat v udržování postoje, který zahrnuje komunikaci Hravost, Přijetí, Zvědavost a Empatie (PACE).
Významnou součástí dyadické vývojové psychoterapie je její zaměření na pomoc klientovi rozvíjet zvýšenou schopnost regulovat vliv. Afektivní nebo emoční dysregulace je charakteristickým znakem komplexní posttraumatické stresové poruchy. Afektivní regulace je relativní schopnost tolerovat bolestivý vliv, známý také jako tolerance vlivu, a ovlivňovat modulaci, což je schopnost vnitřně snížit tíseň bez využití obranných mechanismů.
Stadia dyadické vývojové psychoterapie
Dyadická vývojová psychoterapie splňuje standardy a je v rozporu s doporučeními pracovní skupiny Americké asociace pro zneužívání dětí (APSAC) a parametry praxe Americké akademie dětské a dospívající psychiatrie. Kromě toho je praxe Dyadické vývojové psychoterapie v souladu s praxí standardy Americké psychologické asociace a Národní asociace sociálních pracovníků.
Dyadická vývojová psychoterapie je popisována jako ne jako donucovací terapie.
Dyadická vývojová psychoterapie je léčba založená na důkazech . Společnost Craven & Lee (2006) stanovila, že DDP je podporovaná a přijatelná léčba (kategorie 3 v šestiúrovňovém
systému). Jejich přehled však zahrnoval pouze výsledky z částečné předběžné prezentace probíhající následné studie, která byla následně dokončena a zveřejněna v roce 2006. Tato úvodní studie porovnávala výsledky DDP s jinými formami léčby, „běžnou péčí“, 1 rok po ukončení léčby. Druhá studie tyto výsledky prodloužila na 4 roky po ukončení léčby. Na základě klasifikace Craven & Lee (Saunders a kol. 2004) by zařazení těchto studií vedlo k zařazení DDP do kategorie založené na důkazech 2, „Podporované a pravděpodobně účinné“.
Jedna studie zjistila, že u 34 dětí, kterým byla podávána dyadická vývojová psychoterapie, došlo ke klinicky a statisticky významnému zlepšení jejich fungování, jak bylo změřeno kontrolním seznamem chování dětí Achenbach, zatímco u 30 dětí v kontrolní skupině nedošlo rok po ukončení léčby k žádné změně.
Tato studie zkoumala účinky dyadické vývojové psychoterapie na děti s poruchami vazby na trauma, které splňují kritéria DSM IV pro reaktivní poruchu vazby. Byla porovnávána léčebná skupina složená z třiceti čtyř subjektů a skupina s obvyklou péčí složená z třiceti subjektů. Všechny děti byly v době zahájení studie ve věku od pěti do šestnácti let. Zkoumalo se sedm hypotéz. Byla vyslovena hypotéza, že dyadická vývojová psychoterapie sníží příznaky poruchy vazby, agresivního a delikventního chování, sociálních problémů a abstinenčních příznaků, úzkostných a depresivních problémů, problémů s myšlením a problémů s pozorností u dětí, které byly léčeny dyadickou vývojovou psychoterapií. Výrazného snížení bylo dosaženo u všech zkoumaných opatření. Výsledky byly dosaženy v průměru při třiadvaceti sezeních v průběhu jedenácti měsíců. Tyto nálezy pokračovaly v průměru 1,1 roku po ukončení léčby u dětí ve věku od šesti do patnácti let. U subjektů v obvyklé skupině péče, které byly znovu testovány v průměru 1,3 roku po ukončení hodnocení, nedošlo k žádným změnám. Výsledky jsou obzvláště výrazné, protože 82 % subjektů v léčebné skupině a 83 % subjektů v obvyklé skupině péče dříve podstoupilo léčbu s průměrem 3,2 epizod předchozí léčby. Tato minulá neúspěšná léčba dále podtrhuje význam těchto výsledků při prokazování účinnosti a účinnosti dyadické vývojové psychoterapie jako léčby dětí s traumatologickými problémy. Kromě toho 53 % subjektů v obvyklé skupině péče dostalo „obvyklou péči“, ale bez jakékoli měřitelné změny naměřených výsledných veličin. Děti s traumatologickými problémy jsou v dospělosti významně ohroženy vznikem závažných poruch, jako je posttraumatická stresová porucha, hraniční porucha osobnosti, narcistická porucha osobnosti a další poruchy osobnosti.
Tato studie podporuje několik závěrů a doporučení společnosti O’Connor & Zeanah týkajících se léčby. Uvádějí (s. 241), „léčba dětí s poruchami citové vazby by měla být podporována pouze tehdy, jsou-li založeny na důkazech.“ Výsledky této studie jsou začátkem k tomuto cíli. I když existuje řada omezení této studie, vzhledem k závažnosti dotyčných poruch, nedostatku účinné léčby a zoufalství pečovatelů hledajících pomoc, je to krok správným směrem. Dyadická vývojová psychoterapie není donucovací terapie, která může být nebezpečná. Dyadická vývojová psychoterapie poskytuje podporu pečovatelů jako nedílnou součást svých léčebných metodik. A konečně, Dyadická vývojová psychoterapie používá multimodální přístup postavený na ovlivnění naladění.
Tato studie dochází k závěru, že Dyadic Developmental Psychoterapie je účinný zásah pro děti s trauma-attachment problémy.
Druhá studie uváděla výsledky studie sledující tyto děti po dobu čtyř let po ukončení léčby.
Tato studie zkoumala účinky dyadické vývojové psychoterapie čtyři roky po ukončení léčby na děti s poruchami navazujícími na trauma, které splňují kritéria DSM IV pro poruchu reaktivních vazeb. Byla porovnávána léčebná skupina složená z třiceti čtyř subjektů a skupina s obvyklou péčí složená z třiceti subjektů. Všechny děti byly v době zahájení studie ve věku od pěti do šestnácti let. Byla vyslovena hypotéza, že dyadická vývojová psychoterapie omezí příznaky poruch navazujících na trauma, agresivního a delikátního chování, sociálních problémů a abstinenčních příznaků, úzkostných a depresivních problémů, problémů s myšlením a problémů s pozorností u dětí, kterým byla podávána dyadická vývojová psychoterapie. Výrazného snížení bylo dosaženo u všech zkoumaných opatření. Výsledky byly dosaženy v průměru při třiadvaceti sezeních v průběhu jedenácti měsíců. Tyto nálezy pokračovaly v průměru 3,9 roku po ukončení léčby u dětí ve věku od šesti do patnácti let. Nedošlo k žádným změnám u subjektů v obvyklé skupině péče, které byly znovu testovány v průměru 3,3 roku po ukončení hodnocení. Výsledky jsou obzvláště výrazné, protože 82 % subjektů v léčebné skupině a 83 % subjektů v obvyklé skupině péče dříve podstoupilo léčbu s průměrem 3,2 epizod předchozí léčby. Tato minulá neúspěšná léčba dále podtrhuje význam těchto výsledků při prokazování účinnosti a účinnosti dyadické vývojové psychoterapie jako léčby dětí s traumatologickými problémy. Kromě toho 100 % subjektů v obvyklé skupině péče dostalo „obvyklou péči“, ale bez jakékoli měřitelné změny naměřených výsledných veličin. Děti s traumatologickými problémy jsou v dospělosti významně ohroženy vznikem závažných poruch, jako je posttraumatická stresová porucha, hraniční porucha osobnosti, narcistická porucha osobnosti a další poruchy osobnosti.
Autor k jedné studii uvedl, že se jedná o předběžnou a průzkumnou studii . „I když jsou výsledky zajímavé, malá velikost vzorku a omezený počet rodin, které se v této době nacházejí, omezují sílu zjištění. (str.44)“ Druhá studie tyto výsledky rozšířila na čtyřleté období sledování a závěry posílila.
„Založený na důkazech“ není jednotný pojem a nedávné úvahy vedly k vytvoření řady navrhovaných kritérií pro posuzování klinických studií.
Ačkoli v současné době neexistuje žádná všeobecně přijímaná definice pojmu „založené na důkazech“, obecné chápání tohoto pojmu zahrnuje podporu bezpečnosti a účinnosti zásahu empirickým výzkumem podle specifických pravidel sběru dat, analýzy a vykazování. Byla navržena řada protokolů pro hodnocení důkazů z výsledkového výzkumu a výzkum vykázaný pro DDP může být vyhodnocen z hlediska různých kritérií odvozených z těchto protokolů i odjinud a je zjištěno, že tato kritéria splňuje.
2. Podrobnosti o shromažďování údajů.
a.Blinding. Výzkumné zprávy nenaznačují, že by před testováním a po něm nebo analýza dat byly prováděny zaměstnanci, kteří byli slepí k proměnným léčby. Toto preventivní opatření je žádoucí, protože zabraňuje nechtěným nebo záměrným chybám ve směru podpory léčby. Údaje před testem však byly shromážděny před zahájením studie, a tak zaměstnanci nevěděli, že údaje budou použity pro výzkum. Údaje byly navíc shromážděny od rodiny pomocí dotazníků vyplněných pečovateli. Rodiče, kteří odpovídali na dotazníky, samozřejmě věděli, jakou léčbu jejich děti podstoupily.
b. Diagnostická měřítka. V těchto studiích byl použit dobře validovaný kontrolní seznam chování dětí Achenbach. Šest ze sedmi stupnic na stupnici Achenbach (výsledná měřítka) vykazuje statisticky významné rozdíly mezi skupinou před léčbou a skupinou po léčbě pro léčebnou skupinu, ale ne pro kontrolní skupinu, a všech sedm stupnic vykazovalo klinicky významné snížení. Měření RADQ vykazovalo statisticky a klinicky významné snížení mezi dobou před léčbou a po léčbě pro léčebnou skupinu, ale ne pro kontrolní skupinu nebo skupinu „obvyklé péče“.
c. Zajištění věrnosti intervence. Existuje několik svazků, které popisují kroky a proces Dyadické vývojové psychoterapie
3.Analýza a interpretace dat.
a. Matoucí proměnné. Interpretace údajů z klinických kontrolovaných studií vyžaduje důkaz, že se léčebné skupiny nelišily, pokud jde o proměnné, jejichž účinky by mohly být zaměňovány s účinky léčby. Výzkumné studie Dyadic Developmental Psychoterapie zahrnovaly statistickou analýzu porovnávající léčebné a kontrolní skupiny podle demografických proměnných, měření psychopatologie před léčbou a ukazatelů předchozí léčby před léčbou a neprokázaly žádný rozdíl mezi skupinami.
b. Volba statistických testů. Interpretace údajů může být přesná pouze tehdy, pokud zahrnuje správnou volbu statistického testu a samozřejmě přesný výpočet. Volba více t-testů pro analýzu výsledných údajů se považuje za vhodnou, i když jednoduchá obousměrná analýza rozptylu by byla lepší volbou a mohla by zkoumat současně účinky léčby na výsledná měření a rozdíly mezi měřeními před léčbou a po ní. Složitější konstrukce ANOVA by se také mohly zabývat použitím opakovaných měření.
Celkově obě studie a skutečnost, že tento přístup využívá prvky s prokázanou a solidní empirickou oporou pro jejich účinnost, podporují závěr, že tento přístup je účinný a je založen na solidních empirických důkazech.