Toxicita kyslíku je toxická porucha, která je důsledkem škodlivých účinků molekulárního kyslíku (O2) při zvýšených parciálních tlacích. Je také známá jako syndrom toxicity kyslíku, intoxikace kyslíkem a otrava kyslíkem. Historicky se stav centrálního nervového systému nazýval efekt Paula Berta a plicní stav Lorraina Smitha, podle badatelů, kteří byli průkopníky jeho objevu a popisu na konci 19. století. Závažné případy mohou mít za následek poškození buněk a smrt, přičemž účinky jsou nejčastěji pozorovány v centrálním nervovém systému, plicích a očích. Toxicita kyslíku se týká potápěčů, osob s vysokou koncentrací doplňkového kyslíku (zejména předčasně narozených dětí) a osob podstupujících hyperbarickou kyslíkovou terapii.
Výsledkem zvýšených koncentrací kyslíku při dýchání je hyperkyslík, tedy nadbytek kyslíku v tělesných tkáních. Tělo je ovlivněno různými způsoby v závislosti na typu expozice. Toxicita centrálního nervového systému je způsobena krátkou expozicí vysokým koncentracím kyslíku při vyšším než atmosférickém tlaku. Plicní a oční toxicita je důsledkem delší expozice zvýšeným hladinám kyslíku při normálním tlaku. Příznaky mohou zahrnovat dezorientaci, dýchací problémy a změny vidění, jako je krátkozrakost. Dlouhodobá nebo velmi vysoká koncentrace kyslíku může způsobit oxidační poškození buněčných membrán, kolaps plicních sklípků v plicích, odchlípení sítnice a záchvaty. Toxicita kyslíku je řízena snížením expozice zvýšeným hladinám kyslíku. Studie ukazují, že v dlouhodobém horizontu je možné robustní zotavení z většiny typů toxicity kyslíku.
Protokoly k zamezení hyperoxie existují v oblastech, kde je kyslík dýchán za vyšších než normálních parciálních tlaků, včetně podvodního potápění za použití stlačených dýchacích plynů, hyperbarické medicíny, péče o novorozence a kosmonautiky. Tyto protokoly mají za následek rostoucí vzácnost záchvatů v důsledku toxicity kyslíku, přičemž plicní a oční poškození je omezeno především na problémy zvládání předčasně narozených dětí.
V posledních letech je kyslík k dispozici pro rekreační použití v kyslíkových tyčinkách. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv varoval osoby trpící problémy, jako je onemocnění srdce nebo plic, aby nepoužívaly kyslíkové tyčinky. Potápěči používají dýchací plyny obsahující až 100% kyslíku a měli by mít zvláštní výcvik v používání těchto plynů.
Účinky toxicity kyslíku mohou být klasifikovány postiženými orgány, čímž vznikají tři hlavní formy:
Toxicita kyslíku v centrální nervové soustavě může způsobit záchvaty, krátkou dobu ztuhlosti následovanou křečemi a bezvědomím a vzbuzuje obavy u potápěčů, kteří se setkají s větším než atmosférickým tlakem. Toxicita plicního kyslíku má za následek poškození plic, což způsobuje bolest a potíže s dýcháním. Oxidační poškození oka může vést k krátkozrakosti nebo částečnému odchlípení sítnice. K plicnímu a očnímu poškození s největší pravděpodobností dojde při podávání doplňkového kyslíku v rámci léčby, zejména novorozencům, ale jsou také důvodem k obavám během léčby hyperbarickým kyslíkem.
Oxidační poškození může nastat v jakékoli buňce v těle, ale účinky na tři nejvíce citlivé orgány budou primární obavy. To může být také zapleten do zničení červených krvinek (hemolýza), poškození jater (jater), srdce (myokardu), endokrinní žlázy (nadledviny, pohlavní žlázy a štítná žláza), nebo ledviny (ledviny), a celkové poškození buněk.
Toxicita kyslíku je způsobena expozicí kyslíku při parciálních tlacích větších, než kterým je tělo normálně vystaveno. K tomu dochází ve třech hlavních prostředích: podvodní potápění, hyperbarická kyslíková terapie a poskytování doplňkového kyslíku, zejména nedonošeným dětem. V každém případě jsou rizikové faktory výrazně odlišné.
Toxicita centrální nervové soustavy
Je známo, že předčasně narození novorozenci jsou vystaveni vyššímu riziku bronchopulmonální dysplazie s prodlouženou expozicí vysokým koncentracím kyslíku. Dalšími skupinami s vyšším rizikem toxicity kyslíku jsou pacienti na mechanické ventilaci s expozicí hladinám kyslíku vyšším než 50% a pacienti vystavení chemickým látkám, které zvyšují riziko toxicity kyslíku, jako je chemoterapeutická látka bleomycin. Proto současné pokyny pro pacienty na mechanické ventilaci na jednotce intenzivní péče doporučují udržovat koncentraci kyslíku nižší než 60%. Stejně tak potápěči, kteří podstupují léčbu dekompresní nemoci, jsou vystaveni zvýšenému riziku toxicity kyslíku, protože léčba zahrnuje expozici dlouhým obdobím dýchání kyslíku za hyperbarických podmínek, kromě jakékoliv expozice kyslíku během ponoru.
Dlouhodobé vystavení vysokým inspirovaným frakcím kyslíku způsobuje poškození sítnice. Poškození vyvíjejícího se oka kojenců vystavených za normálního tlaku vysoké kyslíkové frakci má jiný mechanismus a účinek než poškození oka, které zažívají dospělí potápěči za hyperbarických podmínek. Hyperoxie může být u kojenců přispívajícím faktorem pro poruchu zvanou retrolentální fibroplázie nebo retinopatie nedonošenosti (ROP). U předčasně narozených kojenců není sítnice často plně vaskularizovaná. Retinopatie nedonošenosti nastává, když je vývoj retinální vaskulatury zastaven a pak pokračuje abnormálně. S růstem těchto nových cév je spojena fibrózní tkáň (zjizvená tkáň), která se může smrštit a způsobit odchlípení sítnice. Doplňková expozice kyslíku, i když je rizikovým faktorem, není hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj tohoto onemocnění. Omezení doplňkového užívání kyslíku nutně nesnižuje míru retinopatie nedonošenosti a může zvýšit riziko systémových komplikací spojených s hypoxií.
Hyperoxická myopie se vyskytla u potápěčů s uzavřeným okruhem dýchacích přístrojů s prodlouženou expozicí. Vyskytuje se také často u těch, kteří podstupují opakovanou hyperbarickou kyslíkovou terapii. Je to způsobeno zvýšením refrakční síly čočky, protože axiální délka a hodnoty keratometrie neodhalují základ rohovky nebo délky pro krátkozraký posun. Obvykle je reverzibilní s časem.
Mechanismus peroxidace lipidů ukazuje, že jeden radikál iniciuje řetězovou reakci, která přeměňuje nenasycené lipidy na peroxidy lipidů,
Biochemickým základem toxicity kyslíku je částečná redukce kyslíku o jeden nebo dva elektrony za vzniku reaktivních druhů kyslíku, které jsou přirozenými vedlejšími produkty normálního metabolismu kyslíku a mají důležitou roli v buněčné signalizaci. Jeden druh produkovaný tělem, superoxidový anion (O2–), se možná podílí na získávání železa. Vyšší než normální koncentrace kyslíku vedou ke zvýšeným hladinám reaktivních druhů kyslíku. Kyslík je nezbytný pro buněčný metabolismus a krev jej dodává do všech částí těla. Když se kyslík dýchá za vysokých parciálních tlaků, rychle se rozšíří hyperoxický stav, přičemž nejvíce ohrožené jsou cévní tkáně. V době stresu prostředí se může dramaticky zvýšit hladina reaktivních druhů kyslíku, což může poškodit buněčné struktury a vyvolat oxidační stres.
I když všechny reakční mechanismy těchto druhů v těle ještě nejsou zcela objasněny, jedním z nejvíce reaktivních produktů oxidačního stresu je hydroxylový radikál (·OH), který může iniciovat poškozující řetězovou reakci peroxidace lipidů v nenasycených lipidech uvnitř buněčných membrán. Vysoké koncentrace kyslíku také zvyšují tvorbu dalších volných radikálů, jako je oxid dusnatý, peroxynitrit a trioxidan, které poškozují DNA a další biomolekuly. I když tělo má mnoho antioxidačních systémů, jako je glutathion, které chrání před oxidačním stresem, tyto systémy jsou nakonec zahlceny velmi vysokými koncentracemi volného kyslíku a rychlost poškození buněk převyšuje kapacitu systémů, které mu brání nebo ho opravují. Výsledkem je pak poškození buněk a buněčná smrt.
Diagnóza bronchopulmonální dysplazie u novorozenců s dýchacími potížemi je v prvních týdnech obtížná. Pokud se však dýchání novorozence během této doby nezlepší, mohou být k potvrzení bronchopulmonální dysplazie použity krevní testy a rentgenové snímky. Echokardiogram může navíc pomoci odstranit další možné příčiny, jako jsou vrozené srdeční vady nebo plicní arteriální hypertenze.
Diagnózu retinopatie nedonošenosti u kojenců typicky naznačuje klinické prostředí. Hlavními ukazateli jsou předčasnost, nízká porodní hmotnost a anamnéza expozice kyslíku, přičemž nebylo prokázáno, že by hereditární faktory přinesly vzorec.
Štítek na potápěčském válci ukazuje, že obsahuje plyn bohatý na kyslík (36%) a je směle označen maximální provozní hloubkou 28 metrů.
Prevence toxicity kyslíku závisí výhradně na prostředí. Jak pod vodou, tak v prostoru mohou správná opatření eliminovat ty nejzhoubnější účinky. Předčasně narozené děti běžně potřebují doplňkový kyslík k léčbě komplikací předčasného porodu. V tomto případě musí být prevence bronchopulmonální dysplazie a retinopatie předčasně narozených dětí prováděna bez ohrožení dostatečného přísunu kyslíku pro zachování života dítěte.
Záchvat způsobený toxicitou kyslíku pro centrální nervový systém je smrtelná, ale při potápění se jí lze vyhnout. Potápěč nemusí zaznamenat žádné varovné příznaky. Důsledkem jsou náhlé křeče a bezvědomí, během nichž mohou oběti přijít o regulátor a utopit se. Jednou z výhod celoobličejové potápěčské masky je prevence ztráty regulátoru v případě záchvatu. Vzhledem k tomu, že při hlubokých ponorech, dlouhých ponorech a ponorech, při nichž se používají plyny bohaté na kyslík, existuje zvýšené riziko toxicity kyslíku pro centrální nervový systém, jsou potápěči naučeni vypočítat maximální provozní hloubku pro plyny bohaté na kyslík a tlakové lahve obsahující takové směsi musí být touto hloubkou zřetelně označeny.
Toxicita plicního kyslíku je při potápění událostí, které se lze zcela vyhnout. Vzhledem k omezenému trvání a přirozeně přerušované povaze většiny potápění je to pro potápěče poměrně vzácná (a i tehdy vratná) komplikace. Byly zavedeny pokyny, které umožňují potápěčům vypočítat, kdy jsou ohroženi plicní toxicitou.
Vitamin E a selen byly navrženy a později zamítnuty jako potenciální metoda ochrany proti plicní toxicitě kyslíku. Existují však určité experimentální důkazy u potkanů, že vitamin E a selen napomáhají v prevenci peroxidace lipidů in vivo a poškození volnými radikály, a proto zabraňují změnám sítnice po opakovaných expozicích hyperbarického kyslíku.[80]
Bronchopulmonální dysplazie je reverzibilní v časných stádiích použitím přestávek při nižším tlaku kyslíku, ale může nakonec vést k nevratnému poranění plic, pokud se nechá progredovat do závažného poškození. Ke způsobení takového poškození je zapotřebí jeden až dva dny expozice bez přestávek kyslíku.
Sítnice (červená) je oddělena v horní části oka.
Kolem oka je umístěn silikonový pásek (sklerotická spona, modrá). Tím se stěna oka dostane do kontaktu s odchlípenou sítnicí, což sítnici umožní znovu se připojit.
Záchvat pod vodou vyžaduje, aby byl potápěč co nejdříve vytažen na hladinu. Ačkoli se již mnoho let doporučuje potápěče během samotného záchvatu nevytahovat, vzhledem k nebezpečí arteriální plynové embolie[84] neexistuje důkaz o obstrukci výdechu během záchvatu a lze získat prospěch tím, že se potápěč během klonické fáze záchvatu vyzvedne.[85] Záchranáři musí zajistit, aby jejich vlastní bezpečnost nebyla během křečovité fáze ohrožena. Poté zajistí, aby byl zajištěn a udržován přísun vzduchu oběti, a provedou řízený vztlakový výtah. Zvedání bezvědomého těla se učí většina potápěčských výcvikových agentur. Po dosažení hladiny jsou vždy kontaktovány záchranné služby, protože existuje možnost dalších komplikací vyžadujících lékařské ošetření.[86] Námořnictvo USA má postupy pro dokončení dekompresních zastávek tam, kde není okamžitě k dispozici rekompresní komora.[87]
Výskyt příznaků bronchopulmonální dysplazie nebo syndromu akutní dechové tísně se léčí snížením podávané frakce kyslíku spolu se zkrácením doby expozice a prodloužením přestávek, kdy je dodáván normální vzduch. Pokud je pro léčbu jiného onemocnění (zejména u kojenců) zapotřebí doplňkový kyslík, může být zapotřebí ventilátor, který zajistí, že plicní tkáň zůstane nafouknutá. Postupně se bude snižovat tlak a expozice a mohou se používat léky, jako jsou bronchodilatancia a plicní povrchově aktivní látky.[88]
Retinopatie předčasně narozených dětí může spontánně vymizet, ale pokud by nemoc pokročila za práh (definovaný jako pět souvislých nebo osm kumulativních hodin retinopatie 3. stupně předčasně narozených), bylo prokázáno, že kryochirurgie i laserová operace snižují riziko slepoty jako výsledek. Tam, kde nemoc pokročila dále, mohou techniky jako vzpírání skléry a operace vitrektomie pomoci při opětovném uchycení sítnice.[89]
Ačkoli křeče způsobené toxicitou kyslíku v centrálním nervovém systému mohou vést k náhodnému poranění oběti, po mnoho let nebylo jisté, zda by mohlo dojít k poškození nervového systému po záchvatu, a několik studií pátralo po důkazech takového poškození. Přehled těchto studií společnosti Bitterman z roku 2004 dospěl k závěru, že po odstranění dýchacího plynu obsahujícího vysoké frakce kyslíku nezůstalo po záchvatu žádné dlouhodobé neurologické poškození.[90]
Většina kojenců, kteří přežili po výskytu bronchopulmonální dysplazie, se nakonec zotaví téměř normální plicní funkce, protože plíce během prvních 5–7 let dále rostou a poškození způsobené bronchopulmonální dysplazií je do určité míry reverzibilní (i u dospělých). Nicméně jsou pravděpodobně náchylnější k respiračním infekcím po zbytek života a závažnost pozdějších infekcí je často větší než u jejich vrstevníků.[91][92]
Retinopatie nedonošenosti (ROP) u kojenců často vymizí bez zásahu a zrak může být v pozdějších letech normální. Tam, kde nemoc postoupila do stadií vyžadujících chirurgický zákrok, jsou výsledky obecně dobré pro léčbu stadia 3 ROP, ale jsou mnohem horší pro pozdější stadia. Ačkoli chirurgický zákrok je obvykle úspěšný při obnově anatomie oka, poškození nervového systému progresí nemoci vede k poměrně horším výsledkům při obnově zraku. Přítomnost dalších komplikujících onemocnění také snižuje pravděpodobnost příznivého výsledku.[93]
Retinopatie nedonošených dětí (ROP) je častější v zemích se středními příjmy, kde se zvyšuje počet neonatálních intenzivních pečovatelských služeb; k většímu povědomí o tomto problému, které by vedlo k preventivním opatřením, však zatím nedošlo.[94]
Variabilita tolerance a další proměnné faktory, jako je pracovní zátěž, vedly k tomu, že americké námořnictvo upustilo od screeningu tolerance kyslíku. Z 6 250 testů tolerance kyslíku provedených v letech 1976 až 1997 bylo pozorováno pouze 6 epizod toxicity kyslíku (0,1%).[97][98]
Toxicita centrálního nervového systému kyslíkem u pacientů podstupujících hyperbarickou kyslíkovou terapii je vzácná a je ovlivněna řadou faktorů: individuální citlivostí a léčebným protokolem; a pravděpodobně i indikací terapie a použitým vybavením. Studie Welslaua z roku 1996 uvádí 16 případů z populace 107 264 pacientů (0,015%), zatímco Hampson a Atik v roce 2003 zjistili míru 0,03%.[99][100] Yildiz, Ay a Qyrdedi v souhrnu 36 500 pacientů léčených v letech 1996 až 2003 uvádějí pouze 3 případy toxicity kyslíkem, což dává míru 0,008%.[99] Pozdější přehled více než 80 000 pacientů léčených odhalil ještě nižší míru: 0,0024%. Snížení incidence může být částečně způsobeno používáním masky (spíše než kukly) k dodávce kyslíku.[101]
Bronchopulmonální dysplazie patří mezi nejčastější komplikace předčasně narozených dětí a její výskyt se zvyšoval s tím, jak se zvyšovalo přežití extrémně předčasně narozených dětí. Nicméně závažnost se snížila s tím, jak lepší nakládání s doplňkovým kyslíkem vedlo k tomu, že nemoc nyní souvisí hlavně s jinými faktory než s hyperoxií.
Francouzský fyziolog Paul Bert poprvé popsal toxicitu kyslíku v roce 1878.
Toxicita centrálního nervového systému byla poprvé popsána Paulem Bertem v roce 1878.[102][103] Ukázal, že kyslík byl toxický pro hmyz, arachnidy, myriapody, měkkýše, žížaly, houby, klíčící semena, ptáky a další živočichy. Toxicita centrálního nervového systému může být označována jako „efekt Paula Berta“.
V desetiletí následujícím po druhé světové válce Lambertsen a spol. učinili další objevy o účincích dýchání kyslíku pod tlakem a také o metodách prevence.[109][110] Jejich práce na přerušovaných expozicích pro prodloužení tolerance kyslíku a na modelu pro predikci plicní toxicity kyslíku na základě plicní funkce jsou klíčovými dokumenty při vývoji standardních operačních postupů při dýchání zvýšených tlaků kyslíku. Lambertsenova práce ukazující účinek oxidu uhličitého v klesajícím čase do nástupu symptomů centrálního nervového systému ovlivnila práci od současných expozičních pokynů k budoucímu návrhu dýchacích přístrojů.[111]
Retinopatie předčasně narozených dětí nebyla před druhou světovou válkou pozorována, ale s dostupností doplňkového kyslíku v následujícím desetiletí se rychle stala jednou z hlavních příčin slepoty kojenců ve vyspělých zemích. Do roku 1960 bylo používání kyslíku označeno za rizikový faktor a jeho podávání bylo omezeno. Výsledný pokles retinopatie předčasně narozených dětí byl doprovázen nárůstem dětské úmrtnosti a komplikacemi spojenými s hypoxií. Od té doby sofistikovanější monitorování a diagnostika vytvořily protokoly pro používání kyslíku, jejichž cílem je rovnováha mezi hypoxickými stavy a problémy retinopatie předčasně narozených dětí.[94]
Bronchopulmonální dysplazie byla poprvé popsána Northwayem v roce 1967, který nastínil podmínky, které by vedly k diagnóze.[112] To bylo později rozšířeno Bancalarim a v roce 1988 Shennanem, který navrhl, že potřeba doplňkového kyslíku v 36. týdnu by mohla předpovídat dlouhodobé výsledky.[113] Nicméně Palta a kol. v roce 1998 dospěli k závěru, že radiografický důkaz byl nejpřesnějším prediktorem dlouhodobých účinků.[114]
Bitterman a kol. v letech 1986 a 1995 ukázali, že tma a kofein zpozdí nástup změn elektrické aktivity mozku u potkanů. V následujících letech se výzkum toxicity centrálního nervového systému soustředil na metody prevence a bezpečného rozšíření tolerance.[115] Ukázalo se, že citlivost na toxicitu kyslíku centrálního nervového systému je ovlivněna faktory, jako je cirkadiánní rytmus, drogy, věk a pohlaví.[116][117][118][119] V roce 1988 Hamilton a kol. sepsali postupy pro Národní úřad pro oceán a atmosféru pro stanovení limitů expozice kyslíku pro provoz stanovišť. Ani dnes modely pro predikci toxicity plicního kyslíku nevysvětlují všechny výsledky expozice vysokým parciálním tlakům kyslíku.[120]
Rekreační potápěči běžně dýchají nitrox obsahující až 40% kyslíku, zatímco techničtí potápěči používají čistý kyslík nebo nitrox obsahující až 80% kyslíku. Potápěči, kteří dýchají kyslíkové frakce větší než ve vzduchu (21%), musí být vyškoleni v nebezpečnosti toxicity kyslíku a v tom, jak jim předcházet. Aby si mohl potápěč nitrox koupit, musí předložit důkaz o takové kvalifikaci.[121]
Od konce 90. let je rekreační používání kyslíku podporováno kyslíkovými tyčinkami, kde zákazníci dýchají kyslík přes nosní kanylu. Byla vznesena tvrzení, že to snižuje stres, zvyšuje energii a zmírňuje účinky kocoviny a bolestí hlavy, navzdory nedostatku jakýchkoli vědeckých důkazů na jejich podporu.[122] V prodeji jsou také zařízení, která nabízejí „kyslíkovou masáž“ a „detoxikaci kyslíkem“ s tvrzením o odstranění tělesných toxinů a snížení tělesného tuku.[123] Americká plicní asociace uvedla, že „neexistuje žádný důkaz, že kyslík při nízkých hladinách průtoku používaný v tyčinkách může být nebezpečný pro zdraví normálního člověka“, ale americké Centrum pro hodnocení a výzkum léčiv varuje, že lidé se srdečním nebo plicním onemocněním potřebují svůj doplňkový kyslík pečlivě regulovat a neměli by používat kyslíkové tyčinky.[122]
Viktoriánská společnost byla fascinována rychle se rozšiřujícím vědním oborem. V povídce „Dr. Ox’s Experiment“, kterou napsal Jules Verne v roce 1872, používá stejnojmenný doktor elektrolýzu vody k oddělení kyslíku a vodíku. Poté pumpuje čistý kyslík do celého města Quiquendone, což způsobuje, že se obvykle klidní obyvatelé a jejich zvířata stávají agresivními a rostliny rychle rostou. Výbuch vodíku a kyslíku v továrně Dr. Oxe jeho experiment ukončí. Verne svůj příběh shrnul vysvětlením, že účinky kyslíku popsané v příběhu byly jeho vlastním vynálezem.[124] V jeho knize „Ze Země na Měsíc“ je také krátká epizoda intoxikace kyslíkem.[125]
objem plic – vitální kapacita – funkční zbytková kapacita – respirační minutový objem – uzavírací kapacita – mrtvý prostor – spirometrie – pletyzmografie těla – průtokoměr vrcholu – objem nezávislý na hrudníku – zátěžový test průdušek
ventilace (V) (pozitivní tlak) – dech (inhalace, výdech) -dechová frekvence – respirometr – plicní povrchově aktivní látka – compliance – hysterezivita – odpor dýchacích cest
plicní oběh – perfuze (Q) – hypoxická plicní vazokonstrikce – plicní zkrat
poměr ventilace/perfuze (V/Q) a sken – zóny plic – výměna plynů – tlaky plicních plynů – rovnice alveolárního plynu – hemoglobin – křivka disociace kyslík-hemoglobin (2,3-DPG, Bohrův efekt, Haldanův efekt) – karboanhydráza (chloridový posun) – oxyhemoglobin – respirační kvocient – arteriální krevní plyn – difuzní kapacita – Dlco
pons (pneumotaxické centrum, apneustické centrum) – medulla (dorzální respirační skupina, ventrální respirační skupina) – chemoreceptory (centrální, periferní) – pulmonální stretch receptory – Hering-Breuerův reflex
vysoká nadmořská výška – toxicita kyslíku – hypoxie
Olovo · Rtuť · Kadmium · Stříbro · Thallium · Cín · Beryllium
Mangan · měď · železo · chrom · zinek · selen · kobalt
Salicylát · Paracetamol · Opioidy · Barbiturát · Benzodiazepiny · TCA · Anticholinesteráza
Digoxinová toxicita · Dipyridamol
Vitamin A ·Vitamin D ·Vitamin E
Otrava měkkýšů (Paralytická otrava měkkýšů, Průjmová otrava měkkýšů, Amnesická otrava měkkýšů, Neurotoxická otrava měkkýšů) · Ciguatera · Ichthyoallyeinotoxismus · Scombroid · Haffova choroba
Otrava houbami · Lathyrismus · Ergotismus · Otrava stroychninem · Cinchonismus ·Locoismus (hrachový úder)